Paciente de 33 años a consulta por pérdida p transitoria del conocimiento...

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Paciente de 33 a

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consulta por p é é rdida rdida

transitoria del conocimiento...

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1er ingreso 1er ingreso : :

AF: AF:

Madre diabética y con sospecha de patología sistémica en estudio (amiloidosis vs PMR), padre fallecido a los 39 años por IAM, hermana hipotiroidea, hijo fenilcetonúrico.

AP: AP:

- Soldador/encargado de obra.

- Fumador (15 cig/d), bebedor ocasional.

- No HTA ni DM conocidas. Hipertrigliceridemia.

- 1 único episodio sincopal hace 10 años que no fue estudiado.

- No cardiopatía ni otra patología conocida.

I.qxs: astigmatismo, implante dental.

Situación basal: vive con esposa e hijos, vida activa con alta carga de trabajo, roncador+pausas de apnea+hipersomnia diurna.

Tratamiento domiciliario: no.

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EA: EA:

-Mientras almorzaba (sedestación) en el domicilio perdió bruscamente el conocimiento sin presentar síntomas prodrómicos, cayendo al suelo.

-Traumatismo en zona supraorbitaria izquierda y occipital.

-Duración: 1 minuto.

-Pérdida del control del esfínter urinario.

-Dolor abdominal tipo cólico con 1 episodio de despeño diarreico posterior.

-Recuperación progresiva ad integrum.

-Intensa astenia posterior.

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Acude a Urgencias...

EF sin hallazgos.

PPCC:

Hg: 3 series normales.

Bq: glu 179; función renal, iones y troponinas normales.

GSV: ph 7'39.

Orina: 1-5 hematíes/c, 1-5 leucos/c, glucosuria 50mg/dl, no proteinuria significativa, cuerpos cetónicos 25mg/dl.

ECG: ritmo sinusal, eje a 45º, PR normal.

Rx de tórax y cráneo normales.

Se cursa ingreso en MIN...

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MIN: MIN:

EF:

-BEG. COC. BHP. Normocoloreado. Eupneico en reposo.

-TA: en decúbito, 120/70; en sedestación; 122/75; en bipedestación, 115/72.

-No soplos carotídeos, no IY.

-ACP: rítmico a 71 lpm, no soplos ni extratonos. MVC sin estertores.

-Abdomen: mínima hepatomegalia de 1-2 traveses.

-MMII: sin edemas ni signos de TVP, pulsos pedios palpables.

-Neurológica: PC normales, PINLA, MOEC, no nistagmo, no dismetría ni adiadococinesia, marcha sin alteraciones, Romberg -, reflejo cutáneo plantar flexor, fuerza 5/5 bilateral, sensibilidad conservada y simétrica, ROTs + .

JC: P

JC: P É É RDIDA TRANSITORIA DEL RDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTO

CONOCIMIENTO

( ( ¿ ¿ S S Í Í NCOPE DE PERFIL NCOPE DE PERFIL CARDIOG

CARDIOG É É NICO?) NICO?)

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PPCC en planta:

- Bq: glu 179, CT 153, LDL 89, HDL 25, TG 195; HbA1c 5'4%. Hormonas tiroideas normales.

- ECG en planta: ritmo sinusal a 90lpm, eje normal, PR 0'2, intervalo QT corregido 0'33s, no datos de isquemia aguda, no ondas Q patológicas, no alteraciones de la repolarización.

- ETT: cavidades cardíacas, válvulas, FE y pericardio normales, no se aprecian trombos intracavitarios.

- HolterEKG 24h: algunos episodios de bradicardia y pausas sinusales menores de 2 segundos, todo ello únicamente durante el período nocturno, coincidiendo con el sueño.

- Telemetría: ( - )

- Ergometría: clínica y eléctricamente negativa a alta carga.

Respuesta cronotrópica y hemodinámica normales.

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JC AL ALTA (4/3/11):

- Episodio sincopal único con pruebas cardiológicas normales. Probable etiología deglutoria.

- Glucemia basal alterada.

- HipoHDL.

TTMTO:

- Recomendaciones higienico-dietéticas (abandono del tabaco, evitar alcohol, dieta equilibrada...).

- Glu en ayunas 1 vez al mes, HbA1c cada 6 meses.

- Control por MAP y observación domiciliaria.

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5 d 5 d í í as m as m á á s tarde... s tarde...

2 2 º º ingreso ingreso : : EA: EA:

Nuevo episodio de pérdida de conciencia de similares características al previo: brusco, sin pródromos, sedestación, segundos de duración, tx occipital y en rodilla derecha, recuperación espontánea sin pérdida del control esfinteriano.

Posteriormente, episodio transitorio de desorientación t-e y confusión.

Reinterrogamos al paciente (y esposa, testigo presencial) sobre el primer episodio: destacan intensa astenia y tendencia al sueño...

¿estupor postcrítico? ¿crisis atónica?

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¿ ¿ Qu Qu é é hicimos?: hicimos?:

Se enfoca el caso desde el punto de vista neurológico ante la sospecha de crisis comicial.

- EEG: sin alteraciones.

- TAC craneal: engrosamiento de la mucosa del seno esfenoidal izquierdo (sinusopatía). Probable otomastoiditis crónica izquierda.

Hay que tener en cuenta que:

a) 30-40% de EEG intercríticos de pacientes epilépticos son normales

b) RMN sería la técnica de elección (mayor S para detectar alteraciones estructurales del SNC).

Comentamos el caso con Neurolog

Neurologíía...a...

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...SEGUIMOS POR LA V

...SEGUIMOS POR LA V Í Í A CARDIOL A CARDIOL Ó Ó GICA... GICA...

- RMN cardíaca: normal, sin datos de displasia arritmogénica de VD.

- Se programó test de flecainida, para descartar Síndrome de Brugada con ECG normal...

Presenciamos nuevo episodio durante el ingreso!!!:

decúbito, sensación de malestar previa a la pérdida de conciencia, torpeza motora con las manos, desconexión del medio con mirada fija durante segundos y recuperación posterior completa, astenia.

TELEMETRÍA: bradicardia sinusal extrema a

35lpm. ¿ ¿ DISFUNCI DISFUNCI Ó Ó N DEL NODO SINUSAL? N DEL NODO SINUSAL?

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Se comenta el caso con Cardiolog Cardiolog í í a: a:

- Implantación de marcapasos definitivo DDDR.

- Se comprueba normofunción y normocolocación tras intervención.

JC al alta (28/3/11):

JC al alta (28/3/11): ENFERMEDAD DEL NODO

SINUSAL SINTOMÁTICA.

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Ese mismo d Ese mismo d í í a por la noche... a por la noche...

Episodio de pérdida de conciencia de instauración súbita (bipedestación, no pródromos) con caída al suelo y movimientos tonico-clónicos (más de 3 minutos) + estupor postcrítico. No mordedura de lengua. No incontinencia esfinteriana.

- DCCU traslada al paciente al Hospital de Jerez.

- EF: algo desorientado a su llegada con rápida recuperación.

Neurológica normal.

- Pasa a Observación: GSV con acidosis metabólica. ECG a ritmo de marcapasos. Se comprueba normofuncionamiento del MP.

- Ingreso en Neurología y evolución: el paciente es dado de alta con tratamiento anticonvulsivante (levetiracetam 500mg/8h) ¿Síncope convulsivo?

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Se nos plantean las siguientes dudas...

a)¿Bradicardia sinusal 2aria a la crisis epiléptica, es decir, se trataba de una bradicardia ictal?

b)¿Astenia/confusión: estupor postcrítico vs bajo gasto?

c)¿Hay algo más que no hayamos visto? (RM cerebral, EEF...)

d)¿Podrá continuar con su trabajo?

e)¿Momento de retirada del marcapasos? (antes

de los 6 meses...).

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ALTERACIONES DEL RITMO CARD

ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍÍACO&EPILEPSIA:ACO&EPILEPSIA:

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CONCLUSIONES:

- Importancia de la anamnesis rigurosa: papel de los testigos.

- Huir de los dogmas en Medicina: “ El síncope nunca es neurológico”.

- Importancia de los internistas en los casos frontera.

- Planteamiento sistemático...la mejor forma de no dejar nada atrás.

- Prudencia. No ceder a presiones por parte de pacientes.

- Alteraciones del ritmo cardíaco & epilepsia.

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¿ ¿ Y desde marzo 2011, qu Y desde marzo 2011, qu é é ha ha ocurrido con el paciente?

ocurrido con el paciente?

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BIBLIOGRAF BIBLIOGRAFÍÍA:A:

-ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.

-Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Rev Esp Cardiol (2009).

-Autonomic alterations and cardiac changes in epilepsy. Cristian Sevcencu, Johannes J. Struijk. Epilepsia, 51 (5): 725-737, 2010.

-Generalized tonic-clonic seizures detected by implantable loop recorder devices:

diagnosing more than cardiac arrhytmias. Reginald T. Ho, Tammi Wicks, Dale Wyeth, Maromi Nei. Heart Rhythm, 3 (7), 2006.

-Cardiac arrhythmias in focal epilepsy: a prospective long-term study.

-Crisis convulsivas: concepto, clasificación y etiología. A. Yusta Izquierdo.

Emergencias 2005; 17: 68-73.

-Miocardiopatía/displasia arritmogénica de ventrículo derecho:

revisión de diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Raul J. Francés. Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 334-343

-Manual de diagnóstico y terapéutica médica (H.Univ. 12 de Octubre). MSD. 6ª edición.

-Principios de Medicina Interna. Harrison. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser et al.

Mc GrawHill. 16ª edición.

-Neurología Clínica: diagnóstico y tratamiento. Jamie Weir, Walter G. Bradley et al.