Condiciones de Asistencia - Programa de Asistencia en Viaje Nacional - MetLife Colombia Seguros de Vida S.A.

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No. COBERTURAS PLAN A PLAN B COBERTURAS EN PESOS COLOMBIANOS (COP)

Condiciones de Asistencia -

Programa de Asistencia en Viaje Nacional - MetLife Colombia Seguros de Vida S.A.

CÓDIGO: 01/04/2021-1413-A-31-DMKAPGANACASSIST-DRCI

Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI

1 Gastos médicos por accidente o enfermedad $ 4.000.000 $ 10.000.000

2 Orientación médica básica Ilimitada Ilimitada

3 Gastos odontológicos por accidente o enfermedad $ 500.000 $ 1.000.000

4 Medicamentos $ 500.000 $ 1.000.000

5 Recuperación en hotel $ 600.000 $ 1.400.000

6 Repatriación de restos mortales Traslado en vuelo regular aerolínea comercial 7 Repatriación por enfermedad o accidente Gastos de traslado hasta domicilio en vuelo regular

aerolínea comercial

8 Gastos de acompañamiento de un familiar Pasaje clase económica más gastos por 15 días 9 Localización y transporte de efectos personales Ilimitada Ilimitada

10 Pérdida definitiva del equipaje $ 1.000.000 $ 1.600.000

11 Interrupción del viaje Tiquete de regreso vuelo regular aerolínea comercial 12 Traslados médicos de emergencia Incluido dentro del monto de gastos médicos por

accidente o enfermedad 13 Traslados urbanos de emergencia Incluido dentro del monto de gastos médicos por

accidente o enfermedad

14 Visita médica domiciliaria Ilimitada Ilimitada

15 Retorno y acompañamiento de menores Tiquete de regreso del menor, vuelo comercial clase económica o tiquete de regreso clase económica

para el acompañante.

16 Contacto con el médico de cabecera Ilimitada Ilimitada

17 Transmisión de mensajes urgentes Ilimitada Ilimitada

* Valores descritos en pesos colombianos

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Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI Código de nota técnica: 01/03/2012-1413-NT-P-31-MAITPADES0001

Condiciones de Asistencia -

Programa de Asistencia de Viaje Nacional - MetLife Colombia Seguros de Vida S.A.

CÓDIGO: 01/04/2021-1413-A-31-DMKAPGANACASSIST-DRCI

Con ocasión del seguro emitido por METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. (en ade- lante “MetLife Colombia”), entidad vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia, se prestará un servicio de asistencia (en adelante el (los) “Servicio (s)”) al beneficiario del seguro, que haya sido expresamente contratado por el tomador y/o asegurado. El servicio de asistencia será prestado al beneficiario del seguro, bajo las condiciones que se indican en el presente documento, los cuales serán prestados o coordinados a través del Provee- dor designado por MetLife Colombia para la prestación del Servicio, denominado en adelante “EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA”.

Central de alarma: Tenga en cuenta que, en caso de ocurrencia de un Accidente cubierto por el presente condicionado de Servicios, us- ted deberá solicitar siempre la asistencia a la central telefónica de EL PROVEEDOR DE ASIS- TENCIA (AXA) a los números 6446188 o 018000913188, en adelante “Central de alar- ma”.

Importante: Sólo se asistirán los servicios acá descritos, cualquier servicio adicional o que no se encuentre definido en estas condiciones no será asistido. EL PROVEEDOR DE ASISTEN- CIA prestará los servicios directamente o a tra- vés de sus contratistas o subcontratistas, en todo caso la prestación del servicio de asistencia debe ser autorizada y coordinada por la compañía de asistencia. Cualquier actividad llevada a cabo por el asegurado que sea dife- rente a las enunciadas como asistencias, no podrán ser reconocidas a su favor. En casos excepcionales cuando el servicio no pueda prestarse directamente por EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA el asegurado podrá auto asistirse y después recobrar el valor ante la compañía de asistencia, para esto siempre deberá existir la autorización previa de EL PRO- VEEDOR DE ASISTENCIA y en ningún caso ex- cederá el valor señalado en la póliza.

1. EXCLUSIONES GENERALES DE LOS SERVICIOS.

Las siguientes son las exclusiones generales a los servicios descritos en los numeral 4:

1.1. Las asistencias que no estén conside- radas para EL PROVEEDOR DE ASISTEN- CIA como una emergencia.

1.2. Los gastos pagados por el Beneficia- rio que no hayan sido previamente aproba- dos por EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA.

Para este caso se indica que en los casos en que el beneficiario de la asistencia se auto asista y no solicite autorización para esto a EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA, no tendrá derecho al reembolso.

1.3. La muerte producida por suicidio, o las lesiones y/o secuelas que se ocasionen en su tentativa.

1.4. La muerte o lesiones originadas direc- ta o indirectamente por hechos punibles o acciones dolosas iniciadas por el Benefi- ciario y/o en contra de él.

1.5. El tratamiento de Enfermedades, de- fectos o lesiones derivadas de padecimien- tos crónicos, preexistente y/o congénita, conocidas o no por el Beneficiario.

1.6. La asistencia y gastos por Enfermeda- des o estados patológicos producidos por la ingestión voluntaria de drogas, sustan- cias tóxicas, bebidas alcohólicas, narcóti- cos o medicamentos adquiridos sin pres- cripción médica, ni por enfermedades mentales y/o eventos de orden psiquiátrico de carácter agudo crónico.

1.7. Lo relativo y derivado de prótesis y an- teojos.

1.8. Lo relativo y derivado de gastos de asis- tencia por embarazo, el parto y/o sus complicaciones.

1.9. Las asistencias y gastos derivados de prácticas deportivas en competición profesional, (solo aplica para actividades deportivas recreativas y amateur.

1.10. La intoxicación alimentaria.

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Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI 1.11. Patologías preexistentes al viaje o

dolencias crónicas o congénitas o recurren- tes, conocidas o no por el Beneficiario antes o durante el viaje, así como también sus consecuencias y agudizaciones, aun cuando las mismas aparezcan por primera vez durante el viaje. La determinación de la patología preexistente se hará mediante la evaluación del estado clínico del paciente y estará a cargo del Equipo médico de EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA. En estos eventos se cubrirán hasta la urgencia vital.

1.12. No se cubrirá enfermedades car- diacas, coronarias ni cardiovasculares, así como sus complicaciones tal es el caso del infarto agudo al miocardio. En estos eventos no se cubrirá la urgencia vital.

1.13. Cálculos o litos del árbol urinario o del árbol hepático.

1.14. Enfermedades mentales o alienación.

1.15. Neumonía y sus complicaciones, pa- tologías de la vía aérea inferior. El manejo intrahospitalario de dicha patología se encuentra por fuera de la cobertura. En estos eventos no se cubrirá la urgencia vital.

1.16. Enfermedades cerebro vasculares ni sus complicaciones tales como accidente isquémico transitorio, hemorragias intra- craneanas de cualquier localización, ni eventos isquémicos. En estos eventos no se cubrirá la urgencia vital.

1.17. Patologías neoplásicas ni sus com- plicaciones y/o agudizaciones, sean o no conocidas por el Beneficiario.

1.18. Asistencia por afecciones o lesiones consecuentes de la exposición del sol.

1.19. Controles de tensión, hipertensión e hipotensión arterial y sus consecuencias.

1.20. Cáncer y todos sus tratamientos.

1.21. Elementos protésicos (Sillas de Rue- das, Muletas, Bastones, Férulas, etc.) 1.22. Para la asistencia odontológica, que- dan excluidas las prótesis dentales, tratamientos estéticos y cualquier otro tratamien- to que no esté encaminado a superar la urgencia y hacer un adecuado manejo del dolor.

1.23. Autolesiones.

1.24. Enfermedad ocurrida durante un viaje realizado contra la prescripción médica.

1.25. SIDA y las enfermedades derivadas.

1.26. Los causados por mala fe del Asegu- rado.

1.27. Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de hechos de las Fuerzas o Cuerpos de Seguridad.

1.28. Los derivados de la energía nuclear radiactiva.

1.29. Los que se produzcan con ocasión de la participación del Asegurado en apues- tas, riñas o desafíos.

1.30. Guerra, invasiones, actos de enemi- gos extranjeros, hostilidades (con o sin de- claración de guerra), guerra civil, rebelión, insurrección, actos de terrorismo o pronun- ciamientos, manifestaciones y movimien- tos populares.

1.31. Liberación de calor, irradiaciones o explosiones provenientes de fusión de áto- mos o radioactividad e incluso de las ra- diaciones provocadas por la aceleración artificial de partículas.

1.32. Los fenómenos de la naturaleza de carácter catastrófico tales como inundacio- nes, terremoto, maremoto, granizo, vientos fuertes, erupciones volcánicas, tempesta- des ciclónicas, caída de cuerpos siderales y aerolitos, etc.

1.33. Las asistencias solicitadas cuando el objeto del viaje sea para recibir tratamiento médico programado o no, salvo que se acredite debidamente por el asegurado o sus responsables que la enfermedad, accidente o fallecimiento en su caso no guarda relación alguna con el tratamiento médico origen del viaje.

1.34. No se prestará asistencia médica - hospitalaria si el gasto médico se lleva a cabo en contra de la opinión de un médico, o cuando se trate de chequeos médicos de rutina o que corresponda a tratamientos cosméticos, estéticos o de disminución de peso.

1.35. Se excluyen los gastos médicos incu- rridos después de doce (12) meses de inicio del primer gasto médico - hospitalario, así como los gastos médicos dentro de Co- lombia aun cuando los mismos se generen por un tratamiento médico iniciado y am- parado en el exterior.

2. EXCLUSIONES PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE ASISTENCIA DE EQUIPAJE

2.1. Este beneficio no aplicará cuando se presente retención / aprehensión de adua- nas u otras autoridades gubernamentales.

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Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI Código de nota técnica: 01/03/2012-1413-NT-P-31-MAITPADES0001 2.2. EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA rea-

lizará compensaciones por demora o pér- dida del equipaje por Evento y no por nú- mero de maletas.

2.3. En el caso de familias viajando juntas, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA sólo cu- brirá un máximo de dos Eventos por viaje y por familia.

3. COBERTURAS

EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA estará a cargo de prestar o coordinar los Servicios exclusivamente en la República de Colom- bia y dentro del Ámbito de territorialidad definido más adelante.

Los Servicios que estarán a su disposición serán los siguientes:

1. Gastos médicos por accidente o enfer- medad.

2. Orientación médica básica.

3. Gastos odontológicos por accidente o enfermedad.

4. Medicamentos.

5. Recuperación en hotel.

6. Repatriación de restos mortales.

7. Repatriación por enfermedad o acciden- te.

8. Gastos de acompañamiento de un fami- liar.

9. Localización y transporte de efectos per- sonales.

10. Pérdida definitiva del equipaje.

11. Interrupción del viaje.

12. Traslados médicos de emergencia.

13. Traslados urbanos de emergencia.

14. Visita médica domiciliaria.

15. Retorno y acompañamiento de menores.

16. Contacto con el médico de cabecera.

17. Transmisión de mensajes urgentes.

4. SERVICIOS DE ASISTENCIA

Los siguientes son los Servicios de asistencia amparados bajo el presente texto.

4.1. Gastos médicos por accidente o en- fermedad:

Si durante el viaje el Asegurado sufre un Accidente o Enfermedad amparada por la póliza, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA se encargará de organizar y asumir los gastos que se generen por:

• Hospitalización o Intervención Quirúrgica.

• Honorarios Médicos.

• Productos Farmacéuticos hospitalarios prescritos por el médico tratante.

• Terapias de recuperación física hasta un máximo de 10 sesiones según prescrip- ción médica (fisioterapia, Kinesiterapia, Quiropráctica).

El valor Asegurado cubierto bajo este am- paro opera por evento, y por el tiempo de vigencia de la póliza según el plan contratado

4.2. Asistencia médica básica telefónica de urgencias

EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA recibe la llamada y según la sintomatología dada por el Asegurado, el profesional del área de la salud hará un diagnóstico con las claves internacionales de servicios prehospita- larios de emergencia médica, así:

Nivel 1: Es aquella situación de peligro in- minente de muerte. La respuesta debe ser inmediata pues el paciente corre serio riesgo (real o potencial) de perder la vida. Re- quiere de desplazamiento de unidades de alta complejidad.

Nivel 2: Es toda aquella situación en la que, si bien no existe riesgo inminente de muerte, se requiere una rápida intervención mé- dica, ya sea para calmar los síntomas o para prevenir complicaciones de mayor im- portancia.

Nivel 3: El diagnóstico indica que no existe peligro inminente para el paciente; no obs- tante, se realizará un seguimiento telefóni- co, antes de realizar la visita médica domiciliaria.

El operador médico orientará al Beneficia- rio o quien solicite el servicio respecto de las conductas provisionales que deben asumir, mientras se produce el contacto profesional médico-paciente.

4.3. Gastos odontológicos por enfermedad o accidente:

Si durante la urgencia el Asegurado requiere de atención odontológica de urgencia de- rivada de una enfermedad o un accidente en su dentadura natural, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA cubrirá los gastos genera- dos por dicha atención hasta el límite establecido en el cuadro de coberturas y de acuerdo con el plan contratado.

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Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI 4.4. Gastos para medicamentos:

Si durante la vigencia del viaje el Asegura- do sufre un accidente o una enfermedad que no requiera de su hospitalización, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA cubrirá el valor del medicamento prescrito por el mé- dico tratante hasta el límite establecido en el cuadro de coberturas y de acuerdo con el plan contratado.

4.5. Gastos de hotel por convalecencia:

Si durante el viaje y por prescripción médi- ca de incapacidad que impida la continua- ción del viaje, el Asegurado tuviera que pro- longar su estadía, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA se hará cargo de los gastos de alojamiento y alimentación en un hotel hasta el límite establecido en el cuadro de coberturas y de acuerdo con el plan contratado.

4.6. Traslado de restos mortales:

En caso de fallecimiento del Asegurado durante el viaje EL PROVEEDOR DE ASISTEN- CIA efectuará los trámites para el transporte y traslado de los restos mortales o ceni- zas y asumirá los gastos de traslado de estos desde el sitio de defunción hasta su ciudad de residencia. En aerolínea comercial vuelo regular. Quedan expresamente ex- cluidos de esta prestación los servicios re- ligiosos, funerales y ataúdes especiales.

4.7. Transporte por enfermedad o acciden- te:

En caso de enfermedad o accidente del Ase- gurado durante el viaje, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA efectuará los trámites para su transporte y traslado y asumirá los gastos de traslado desde el sitio donde se encuentre hasta su domicilio habitual, en vuelo regular de aerolínea comercial.

4.8. Gastos para acompañamiento de un familiar por enfermedad o accidente:

En caso de accidente o enfermedad crítica del Asegurado que haga necesaria su hos- pitalización por un mínimo de diez (10) días, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA cubrirá los gastos de desplazamiento en clase eco- nómica de un familiar del Asegurado, más los gastos de hotel y de alimentación en el mismo por un máximo de ocho (8) días, siempre y cuando el Asegurado se encuentre solo en el lugar de hospitalización.

4.9. Localización y transporte de efectos personales:

EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA asesora- rá al Asegurado para la denuncia del hurto

o extravío de su equipaje y efectos personales en vuelo regular de aerolínea comercial. En caso de su recuperación se encar- gará de su traslado hasta su lugar de destino o hasta el domicilio del Asegurado, según las circunstancias de tiempo y de lugar.

Importante:

• Esta asistencia aplica para trayectos na- cionales realizados en aerolíneas comer- ciales.

• El Servicio de asistencia aplica siempre y cuando la aerolínea se haya hecho responsable del traslado del equipaje, que en este caso se refiere a todos aquellos artículos y efectos personales que el pasajero no lleva consigo; los cuales se demoren en lle- gar a la ciudad de destino del Beneficiario o que se extravíen o pierdan en su traslado

• Las coberturas serán aplicables durante los viajes que realice el Beneficiario dentro del Período de vigencia.

4.10. Pérdida definitiva del equipaje:

Si el Asegurado sufriera la pérdida definitiva de su equipaje durante su transporte en aerolínea comercial, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA le reconocerá como indemni- zación según el peso del equipaje aforado hasta el límite establecido en el cuadro de coberturas y de acuerdo con el plan contratado.

Importante:

• Esta asistencia aplica para trayectos na- cionales realizados en aerolíneas comer- ciales.

• El Servicio de asistencia aplica siempre y cuando la aerolínea se haya hecho responsable del traslado del equipaje, que en este caso se refiere a todos aquellos artículos y efectos personales que el pasajero no lleva consigo; los cuales se demoren en lle- gar a la ciudad de destino del Beneficiario o que se extravíen o pierdan en su traslado

• Las coberturas serán aplicables durante los viajes que realice el Beneficiario dentro del Período de vigencia.

4.11. Interrupción del viaje:

Cuando con ocasión de un accidente o de enfermedad o muerte del acompañante de viaje o con ocasión de muerte del cónyuge, padre, madre, o hijos, el Asegurado deba interrumpir su viaje, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA se hará cargo del tiquete de regreso en aerolínea comercial clase eco-

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Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI Código de nota técnica: 01/03/2012-1413-NT-P-31-MAITPADES0001 nómica, hasta su ciudad de residencia,

siempre y cuando el Asegurado no pueda efectuar tal regreso con el boleto aéreo original.

4.12. Traslado médico de emergencia:

Coordinación para el traslado del Benefi- ciario al centro hospitalario más cercano a la red, en caso de Accidente o Enfermedad del Beneficiario sufrido dentro del Ámbito de territorialidad.

Dependiendo del criterio del Equipo médi- co y técnico del EL PROVEEDOR DE ASIS- TENCIA, el traslado podrá realizarse por cualquiera de los siguientes medios:

i. Traslado básico: Cuando la situación mé- dica presentada por el Beneficiario no re- viste ningún tipo de severidad o compromi- so al estado vital y no requiera acompaña- miento médico, MetLife Colombia y EL PRO- VEEDOR DE ASISTENCIA pondrá a dispo- sición del Beneficiario un vehículo terrestre para que lo traslade desde el lugar de ocurrencia del Accidente, hasta el centro hospitalario más cercano a la red. El vehículo podrá ser un vehículo de transporte de pa- sajeros terrestre o una unidad médica de emergencia básica.

ii. Traslado médico en unidad médica es- pecializada: Una vez clasificada la situa- ción médica del paciente de acuerdo con el concepto médico de MetLife Colombia y EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA, MetLife Co- lombia y EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA coordinará, contactará y hará seguimiento del arribo de unidades médicas especializadas de alta complejidad, para transportar al paciente hasta el centro médico asistencial más cercano.

iii. Traslado interinstitucional: Si el Benefi- ciario requiere un traslado médico interinstitucional o secundario por prescripción del médico tratante, previa validación del Equipo médico de MetLife Colombia y EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA y de los topes de cobertura de la póliza, MetLife Co- lombia y EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA coordinará, contactará y hará seguimiento del arribo de la unidad de traslado de acuerdo a la complejidad requerida, para transportar al paciente hasta el centro médico asistencial de referencia que haya acepta- do al paciente.

Importante:

• El Beneficiario será responsable de realizar la notificación del Accidente y su Pro- veedor de Asistencia.

• El traslado se realizará siguiendo el criterio del Equipo médico y técnico de MetLife Colombia y EL PROVEEDOR DE ASISTEN- CIA.

• MetLife Colombia y EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA adelantará todos los trámites y contactos necesarios para realizar una co- ordinación efectiva del traslado.

• MetLife Colombia y EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA será encargado de orientar al Beneficiario, respecto de las conductas mé- dicas provisionales que se deben asumir, mientras se produce el contacto profesional médico-paciente.

• El traslado del Beneficiario se llevará a cabo, exclusivamente por vía terrestre, o flu- vial sujeto a las circunstancias de tiempo, modo y lugar, y a la situación médica del Beneficiario.

• La determinación de pertinencia será rea- lizada por el Equipo médico y técnico de MetLife Colombia y EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA.

4.13. Traslados urbanos de emergencia:

Una vez clasificada la situación, en cualquier caso, de ser requerida una interven- ción médica hospitalaria, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA coordinará, contactará y hará un seguimiento 100% del arribo de unidades médicas especializadas (de alta, media o baja complejidad según el caso y el lugar), para transportar el beneficiario hasta el centro asistencial adecuado.

4.14. Visita médica domiciliaria:

En caso de enfermedad, y una vez determinada que no tipifica emergencia o urgencia médica, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA coordinará el envío al domicilio de un mé- dico que evaluará el estado del paciente y defina las conductas a seguir.

4.15. Retorno y acompañamiento de me- nores:

Si los menores de quince (15) años que viajan con el Asegurado y por causa de un accidente o enfermedad o traslado de éste quedan desatendidos y no pudieran continuar el viaje, EL PROVEEDOR DE ASISTEN- CIA organizará su regreso y pagará la tarifa aérea en clase económica para su retorno a la ciudad de residencia, proporcionando una persona que los acompañe, siempre y cuando los menores no puedan efectuar tal regreso con el boleto aéreo original. Si fuese necesario continuar el viaje EL PRO- VEEDOR DE ASISTENCIA pagará un pasa-

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Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI je en clase económica, más los gastos que

genere dicho regreso, para que un familiar se haga cargo del menor y lo regrese a la ciudad de residencia.

4.16. Contacto con médico de cabecera:

Si por solicitud del Asegurado que, habien- do sufrido un accidente o una enfermedad, originada o no por una preexistencia, requiere un contacto con su médico de cabecera EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA pon- drá a su disposición la central de alarma para localizarlo y cubrirá los gastos origi- nados para efectuar el contacto telefónico.

4.17. Transmisión de mensajes urgentes:

EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA se encar- gará de transmitir los mensajes urgentes o justificados del Asegurado, relativos a cualquiera de los eventos cubiertos.

5. CONDICIONES PRELIMINARES- DEFI- NICIONES

Siempre que se utilice con la primera letra mayúscula, en femenino o masculino, plu- ral o singular, en el presente documento, los términos definidos a continuación ten- drán el significado que se le atribuye en la siguiente condición:

Para los efectos de este Anexo se entende- rá por:

5.1. Ámbito de territorialidad:

• Las coberturas referidas a las personas se extenderán a todo el territorio de la Re- pública de Colombia a partir del km 15 de la ciudad de domicilio del Asegurado, siempre que la permanencia del viaje del Bene- ficiario/Asegurado no sea superior a 90 días.

5.2. Beneficiarios: Se entenderá como “Be- neficiario” toda aquella persona natural a quien se le extienden los Servicios de asistencia, dentro del Ámbito de territorialidad, en este caso el tomador de una póliza (Ase- gurado).

5.3. Evento de asistencia: Acontecimiento o suceso que implique una emergencia y responda a los términos, características y limitaciones establecidas en el presente programa de asistencia.

5.4. Servicios de asistencia: Los servicios asistenciales que presta EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA a los Beneficiarios en los términos y condiciones del presente documento.

5.5. Equipo técnico y médico de EL PRO- VEEDOR DE ASISTENCIA: El personal asistencial apropiado que esté prestando el Servicio a un Beneficiario, quien en este caso debe encontrarse en el Ámbito de territorialidad.

5.6. Enfermedad: Corresponde a esta defi- nición todas las dolencias o desórdenes, súbitas e imprevisibles, que se hayan ma- nifestado por primera vez después de la fecha de inicio de la vigencia de la póliza y mientras la misma se mantenga vigente.

De cualquier manera, enfermedad corres- ponderá a toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido durante la vigencia de la póliza y que no esté comprendida dentro de los dos grupos siguientes:

• Enfermedad congénita: Es aquella que existe en el momento del nacimiento como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación.

• Enfermedad preexistente: Es la padeci- da por el Asegurado con anterioridad a la fecha de contratación de la póliza.

Las enfermedades amparadas por el presente contrato deben ser diagnosticadas y confirmadas por un médico legalmente reconocido.

5.7. Accidente: Todo suceso súbito e im- previsto que ocurra dentro del periodo de vigencia de la póliza y siempre durante el transcurso del viaje, que ocasione en el Ase- gurado una lesión corporal. La lesión corporal sufrida durante la vigencia del contra- to, que derive de una causa violenta, súbi- ta, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. También se considerarán como accidentes:

a) La asfixia o lesiones a consecuencia de gases o vapores, inmersión o sumersión, o por ingestión de materias líquidas o sóli- das no alimenticias.

b) Las infecciones derivadas de un acci- dente cubierto por la póliza.

c) Las lesiones que sean consecuencia de intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos motivados por un accidente cubier- to por la póliza.

d) Las lesiones sufridas a consecuencia de legítima defensa.

5.8. Prótesis: Todo elemento de cualquier naturaleza, que reemplaza temporal o per- manentemente la ausencia de un órgano,

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Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI Código de nota técnica: 01/03/2012-1413-NT-P-31-MAITPADES0001 tejido, fluido orgánico, miembro o parte de

alguno de éstos. A título de ejemplo, tienen esa consideración los elementos mecáni- cos o biológicos tales como recambios valvulares cardiacos, sustituciones articu- lares, piel sintética, lentes intraoculares, los materiales biológicos (córnea), los fluidos, geles y líquidos sintéticos o semisintéticos sustitutivos de humores o líquidos orgáni- cos, reservorios de medicamentos, sistema de oxigenoterapia ambulantes, etc.

5.9. Emergencia: Será cualquier evento accidental e imprevisto al normal transcu- rrir de las actividades ordinarias de un beneficiario que ocasione una urgencia

6. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD

DEL SERVICIO DE ASISTENCIA

En caso de presentarse requerir y antes de iniciar cualquier acción o cualquier pago, el Beneficiario/tomador deberá ponerse en contacto con la Central de Alarma de EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA prevista, la cual cuenta con servicio las veinticuatro (24) horas del día, y proporcionar los siguientes datos:

• Nombre, edad y número de identificación del Beneficiario.

• Dirección de ocurrencia del evento.

• El lugar donde se encuentra y el número de teléfono donde MetLife Colombia y EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA podrá contactar al Beneficiario.

• Descripción del problema y del tipo de ayu- da que necesita.

• Y los demás que solicite EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA en la llamada que se rela- cionen con la prestación del Servicio.

Antes de prestar los Servicios de asistencia, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA po- drá comprobar la veracidad de los anterio- res datos. Para el debido cumplimiento del servicio contratado. El equipo médico de EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA deberá estar autorizado para tener libre acceso a la historia clínica de la persona beneficiaria del servicio para enterarse de su condición y tomar conocimiento de sus antecedentes médicos.

Si no hubiere justificación razonable del Be- neficiario para negar a EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA el acceso necesario para dicha comprobación, se podrá negar la pres- tación del servicio por tratarse de documen-

tos indispensables para el análisis del estado de salud del asegurado y/o beneficiario.

Se establece que para todos los Servicios de asistencia el Ámbito de territorialidad es- tará limitado a la existencia de carretera transitable y lugares de zona roja.

Importante:

• Se recomienda que el asegurado cuente con una afiliación al Sistema de Salud.

7. OBLIGACIONES GENERALES DEL BE- NEFICIARIO Y DERECHO A REEMBOL- SO DE GASTOS.

En caso de ocurrencia de un Accidente cubierto por el presente Anexo el Beneficiario deberá solicitar siempre la asistencia a la central telefónica de EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA a los números 6446188 o 018000913188, “Central de alarma”.

EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA solo pres- tará los Servicios cuando el Beneficiario se comunique con la central de asistencia mencionada. En ningún caso EL PROVEE- DOR DE ASISTENCIA asumirá reembolsos o entrega de dinero relacionado con algún tipo de Servicios que no cuenten con apro- bación previa de EL PROVEEDOR DE ASIS- TENCIA.

De la misma forma, no podrán ser atendi- dos los reembolsos de asistencias presta- das por Servicios que no sean coordinados o prestados por EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA.

En cuanto se produzca una emergencia que pueda motivar una intervención asistencial, el Beneficiario deberá tomar todas las me- didas necesarias para limitar sus consecuencias.

El Beneficiario cooperará siempre con EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA a fin de permitir el buen desarrollo de la asistencia.

Dicha cooperación incluirá, en caso de ser necesario, la entrega de los documentos y recibos relacionados con la asistencia para dichos efectos.

En el supuesto de que el Beneficiario con- trate profesionales no autorizados previamente por EL PROVEEDOR DE ASISTEN- CIA, es decir se “auto asista” éste último quedará eximido de cualquier responsabilidad monetaria o, de hecho, que se genere.

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Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI Sin embargo, a lo anterior, EL PROVEEDOR

DE ASISTENCIA podrá reembolsar hasta el límite de cobertura de cada asistencia, en los casos de “auto asistencia” del Benefi- ciario, cuando por eventos de fuerza mayor, o grave peligro de la vida, debidamente pro- bados, le haya resultado imposible al Be- neficiario comunicarse con EL PROVEE- DOR DE ASISTENCIA, para solicitar la asistencia. Para esto el Beneficiario deberá:

Comunicación a la Central de Alarma: Den- tro de las 24 horas de ocurrido el Accidente, el Beneficiario y/o un representante, debe- rá comunicar a la Central de alarma de EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA los datos relativos al profesional y/o establecimien- tos sanitarios contratado y los motivos que le han impedido formular la previa solicitud de asistencia.

Autorización de la Central de Alarma: Los servicios que se contraten deberán ser expresamente autorizados por la Central de Alarma de EL PROVEEDOR DE ASISTEN- CIA y adecuarse a la naturaleza del accidente sufrido y a las demás circunstancias del caso. EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA de cualquier manera se reserva el derecho de dar autorización o no al caso.

En cualquier caso, no podrán ser atendi- dos los reembolsos de asistencias presta- das por Servicios que no sean coordinados o prestados por EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA.

En cuanto se produzca un incidente que pueda motivar una intervención asistencial, el Beneficiario deberá tomar todas las medi- das necesarias para limitar sus consecuencias. De igual forma, el Beneficiario coope- rará siempre con MetLife y EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA con el fin de permitir el buen desarrollo de la asistencia prevista.

8. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE REEMBOLSOS

8.1. Documentación:

En caso de que los gastos amparados en el presente Anexo se paguen antes de que el Beneficiario pueda ponerse en contacto con la Central de alarma de EL PROVEE- DOR DE ASISTENCIA, única y exclusivamente en caso de presentarse la situación determinada en el numeral 8 de este Anexo, la solicitud de reembolso tendrá que ser presentada a EL PROVEEDOR DE ASIS- TENCIA para su aprobación junto con los documentos siguientes:

• Carta de solicitud del reembolso indican- do nombre completo del Beneficiario, cé- dula, fecha de ocurrencia del Evento, telé- fonos y dirección.

• Facturas originales de la atención presta- da.

• Cualquier otro documento relacionado con el Evento de asistencia, y en general con la emergencia presentada, que soporte los gastos en los que el Beneficiario incurrió, para la aprobación del reembolso solicitado por el Beneficiario. Los cuales pueden ser facturas con los comprobantes de pago, extractos, etc.

8.2. Tiempos establecidos:

El Beneficiario tendrá un tiempo máximo de treinta (30) días calendario para el envío a EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA de la to- talidad de los documentos solicitados descritos en el numeral anterior, tiempo conta- do a partir de la fecha de ocurrencia del Accidente. Si transcurrido este período el Beneficiario no envía la documentación requerida, no tendrá derecho a ningún reembolso por parte de EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA.

EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA iniciará el estudio de reembolso una vez haya reci- bido por parte del Beneficiario la documen- tación mencionada. La recepción de los documentos no implica aceptación por parte de EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA para la realización del reembolso de los gastos en que incurrió el Beneficiario. Cuando EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA reciba la do- cumentación incompleta, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA se pondrá en contacto con el Beneficiario, y a partir de la notificación, el Beneficiario tendrá ocho (8) días hábiles adicionales para completar la documenta- ción, una vez transcurrido dicho plazo, EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA podrá negar la solicitud de reembolso.

8.3. Estipulaciones adicionales:

• En el estudio por parte de EL PROVEE- DOR DE ASISTENCIA sobre el reembolso solicitado por el Beneficiario, en los servicios donde no se expresa un límite en costos, se estima el valor de acuerdo con la situación que genere el Servicio de asistencia.

• En ningún caso EL PROVEEDOR DE ASIS- TENCIA asumirá los costos de las transa- cciones bancarias.

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Código de clausulado: 17012018-1413-P-31-DMKAPGACCPER 001-DRCI Código de nota técnica: 01/03/2012-1413-NT-P-31-MAITPADES0001

• El Beneficiario tendrá derecho al reembolso de los diversos gastos cubiertos, según las estipulaciones indicadas en el presente Anexo.

• No serán garantizados, en ningún caso por parte de EL PROVEEDOR DE ASISTEN- CIA, los gastos que el Beneficiario tenga que soportar por consecuencia directa o in- directa de:

Reclamaciones en las que impida expresa o implícitamente, la debida tramitación del Servicio de asistencia, cuando el impedi- mento provenga del Beneficiario afectado, de personas u órganos con poder público u otras personas, grupos u órganos con el poder legal o coacción del hecho.

9. LIMITES DE RESPONSABILIDAD

Tanto MetLife Colombia como EL PROVEE- DOR DE ASISTENCIA, no serán responsables, cuando por causa de fuerza mayor o por decisión autónoma del Beneficiario o de sus responsables, no pueda prestar el servicio de asistencia.

Los costos de los Servicios de asistencia adicionales no discriminados en este condicionado, así como los pagos de excedentes necesarios para la culminación de los Servicios, serán responsabilidad exclusiva del Beneficiario. Para lo anterior, EL PRO- VEEDOR DE ASISTENCIA indicará al Bene- ficiario, previamente a la prestación del Servicio, dichos costos y/o excedentes.

10 EXCEDENTES

Los costos de Servicios de asistencia adicionales no discriminados en el presente Programa de asistencia o pagos de excedentes necesarios para la culminación de los servicios, cubriendo EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA los topes establecidos en las coberturas de los Servicios de asistencia serán a cargo del Beneficiario. EL PRO- VEEDOR DE ASISTENCIA indicará al Bene- ficiario, previamente a la prestación del servicio, dichos costos y/o excedentes.

11 EVENTO DE ASISTENCIA

Las garantías en el presente condicionado expresadas con límite de Eventos, se apli- carán según número de sucesos ocurridos en mes calendario y/o termino de vigencia de la póliza de la cual hace parte el presente Anexo.

12 REVOCACIÓN DE LOS SERVICIOS

La revocación o la terminación de la Póliza de Seguro a la que accede el presente Anexo implica la revocación o terminación de este, por lo tanto, los amparos de asistencia se suspenderán en los mismos tér- minos y condiciones previstas en la póliza.

13 DECLARACIÓN

El uso del Servicio de Asistencia implica la conformidad con el presente condicionado de asistencia y el Beneficiario declara acep- tar sus términos y condiciones.

14 TÉRMINO MÁXIMO PARA SOLICITUD DE REEMBOLSOS

Todos los documentos que solicite EL PRO- VEEDOR DE ASISTENCIA para comprobar los gastos incurridos por el Beneficiario relacionados con reembolsos autorizados deben ser presentados dentro de noventa (90) días siguientes a la fecha en que se produzca dicha solicitud de información a el Beneficiario, lo anterior, en cumplimiento de los términos mencionados en el presente condicionado, prescribiendo cualquier acción legal transcurrido dicho plazo.

Importante: Estas condiciones aplican úni- ca y exclusivamente para los servicios prestados y/o coordinados por EL PROVEEDOR DE ASISTENCIA DE METLIFE.