Implementación del nuevo sistema TEDEF para el procesamiento de tramas en la Positiva Seguros

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(1)FACULTAD DE INGENIERÍA Carrera de Ingeniería Informática y de Sistemas. IMPLEMENTACIÓN DEL NUEVO SISTEMA TEDEF PARA EL PROCESAMIENTO DE TRAMAS EN LA POSITIVA SEGUROS. Tesis para optar el Título Profesional de Ingeniero Informático y de Sistemas. JUAN CARLOS YDROGO CARHUAJULCA Asesor: Lizardo Silva Ubaldo Lima – Perú 2016.

(2) DEDICATORIAS. A Dios Que siempre está presente en todos los momentos de mi vida.. A mi Familia Mis padres, Avelino y Lucy, por el esfuerzo y sacrificio que hicieron para brindarme mi educación. A mi hermana Soledad que siempre me apoyó en mi carrera universitaria.. A mi Esposa Que ha sido el impulso de toda mi carrera y el pilar principal para la culminación de la misma, que con su apoyo constante y amor incondicional ha sido amiga y compañera inseparable..

(3) AGRADECIMIENTOS. A mi Asesor Lizardo Silva, por el tiempo, dedicación y paciencia que me brindo para la realización de mi tesis.. A La Positiva A todas las personas que de alguna manera me ayudaron con la elaboración de mi tesis..

(4) RESUMEN La presente tesis describe una solución a un problema que se presenta en La Positiva Seguros, con respecto al pago de facturas a las Clínicas que prestan servicios de salud a sus asegurados. La Positiva recibe las facturas mediante tramas TEDEF (Transacción Electrónica de Datos Estandarizados de Facturación) las cuales contienen información de las atenciones de sus asegurados en las Clínicas. Estas tramas están reguladas por SUSALUD (Superintendencia Nacional de Salud) y son enviadas a la Positiva vía correo electrónico, las cuales son las entradas al proceso de recepción y liquidación de las mismas. El problema radica en el retraso que actualmente existe con el pago de las facturas a las Clínicas, por los siguientes motivos: el sistema actual carece de una interfaz automática, ausencia de controles y por último SUSALUD ha emitido una nueva resolución donde se exige una nueva estructura específica para el envío de tramas. Dada la situación descrita se ha visto conveniente implementar un nuevo sistema que soporte el registro de tramas, con la finalidad de lograr el ingreso de información correcta y oportuna, reduciendo errores, tiempo y beneficiando a las Clínicas, asegurados y usuarios internos. La estructura de la tesis consta de cinco capítulos: En el Capítulo I, se detalla la justificación de la implementación de la solución, definición del problema, el objetivo general y los específicos, mi contribución, el alcance y limitaciones, finalmente un resumen de las fases de desarrollo. En el Capítulo II, se presenta a la organización, los macro procesos, el área funcional el cual presenta el problema y las tendencias de La Positiva. En el Capítulo III, se describe el Marco Conceptual en donde se presentarán los conceptos más relevantes para entender la tesis. En el Capítulo IV, se detalla la metodología utilizada por La Positiva para implementar la solución propuesta. Aquí se contempla las etapas que se siguieron para implementar la solución..

(5) En el Capítulo V, se presentará el desarrollo del proyecto, donde se describirá las actividades previas, el análisis y diseño, la construcción, el control de calidad, la implementación y cierre. Asimismo el costo del proyecto, y finalmente las conclusiones y recomendaciones. Palabras Clave: Clínicas, La Positiva, SUSALUD, tramas TEDEF, pagos de facturas..

(6) ÍNDICE Capítulo I : Introducción ......................................................................................... 1 1.1 Justificación ................................................................................................ 1 1.2 Definición del Problema .............................................................................. 2 1.3 Objetivos ...................................................................................................... 6 1.3.1 Objetivo General ................................................................................. 6 1.3.2 Objetivos Específicos ........................................................................ 6 1.4 Contribución ................................................................................................ 7 1.5 Alcance, Limitaciones y Suposiciones ...................................................... 8 1.5.1 Alcance ............................................................................................... 8 1.5.2 Limitaciones ....................................................................................... 8 1.5.2 Suposiciones ...................................................................................... 8. 1.6 Resumen de las Fases de Desarrollo ........................................................ 9 Capítulo II : Marco Contextual ............................................................................... 9 2.1 Presentación de la Organización ............................................................... 9 2.1.1 Reseña Histórica ................................................................................ 9 2.1.2 Visión ................................................................................................ 10 2.1.3 Misión ................................................................................................ 10 2.1.4 Valores .............................................................................................. 10 2.1.5 Participación de Mercado ................................................................ 11 2.2 Macro procesos de la Positiva ................................................................. 12 2.2.1 Procesos de Gestión ........................................................................ 13 2.2.2 Procesos Productivos ...................................................................... 13 2.2.2 Procesos de Apoyo .......................................................................... 14 2.3 Presentación del Área Funcional ............................................................. 15 2.4 Tendencias de La Positiva ........................................................................ 18. Capítulo III : Marco Conceptual ........................................................................... 18 Capítulo IV : Marco Metodológico ....................................................................... 24.

(7) 4.1 Metodología para el Desarrollo de la Tesis ............................................. 24 4.1.1 Actividades Previas .......................................................................... 25 4.1.2 Análisis y Diseño .............................................................................. 25 4.1.3 Construcción .................................................................................... 25 4.1.4 Control de Calidad ............................................................................ 25 4.1.5 Implementación y Cierre .................................................................. 25. Capítulo V : Desarrollo del Proyecto ................................................................... 25 5.1 Actividades Previas................................................................................... 25 5.2 Análisis y Diseño....................................................................................... 29 5.3 Construcción ............................................................................................. 38 5.4 Control de Calidad .................................................................................... 41 5.5 Implementación y Cierre ........................................................................... 42 5.6 Costo del Proyecto .................................................................................... 43 5.7 Indicadores de Mejora............................................................................... 45 Conclusiones ........................................................................................................ 49 Recomendaciones ................................................................................................ 50 Bibliografía ............................................................................................................ 51 Anexos .................................................................................................................. 53.

(8) ÍNDICE DE TABLAS Tabla 5.1 Regla de Negocios por Producto ........................................................... 35 Tabla 5.2 Costos identificados en La Positiva ........................................................ 43 Tabla 5.3 Costo Total del Proyecto ........................................................................ 44 Tabla 5.4 Evaluación Financiera del Proyecto ........................................................ 44. ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1.1 Proceso para el ingreso de documentos a través de Tramas .................. 3 Figura 1.2 Árbol de Problemas................................................................................. 4 Figura 1.3 Número de Services Desk por errores de Tramas TEDEF año 2014 ...... 5 Figura 1.4 Evaluación del pago de Facturas a las Clínicas en el año 2014 .............. 5 Figura 1.5 Árbol de Objetivos ................................................................................... 7 Figura 2.1 Participación de Mercado ...................................................................... 12 Figura 2.2 Mapa de Procesos de La Positiva ......................................................... 12 Figura 2.3 Procesos de Apoyo ............................................................................... 15 Figura 2.4 Organigrama de La Positiva .................................................................. 15 Figura 2.5 Proceso general de la atención de los asegurados en las Clínicas y TEDEF .................................................................................................................... 17 Figura 5.1 Antiguo TEDEF ..................................................................................... 28 Figura 5.2 Cronograma para el desarrollo del Proyecto ......................................... 28 Figura 5.3 Casos de Uso Gestionar Lotes.............................................................. 30 Figura 5.4 Casos de Usos Generar Trama............................................................. 30 Figura 5.5 Diagrama de paquetes del sistema ....................................................... 31 Figura 5.6 Proceso General de la atención de los asegurados en las Clínicas y TEDEF Web ........................................................................................................... 35 Figura 5.7 Nuevo Flujo de TEDEF Web ................................................................. 36 Figura 5.8 Pantalla para el ingreso al Sistema ....................................................... 38 Figura 5.9 Pantalla para gestionar lotes ................................................................. 39 Figura 5.10 Pantalla para cargar tramas ................................................................ 39 Figura 5.11 Pantalla para generar tramas .............................................................. 40 Figura 5.12 Monto de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 .............................. 45 Figura 5.13 Cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 .......................... 45 Figura 5.14 Monto de facturas ingresadas por el TEDEF Web 2015 ...................... 46 Figura 5.15 Cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF Web 2015 ................. 46 Figura 5.16 Comparativo sobre montos de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015 ............................................................................................ 47.

(9) Figura 5.17 Comparativo sobre cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015 ............................................................................................ 47 Figura 5.18 Comparativo sobre cantidad de Services Desk generados por errores tramas del TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015 .................................................... 48 Figura 5.19 Comparativo sobre la Evaluación del pago de Facturas a las Clínicas en el año 2014 y 2015 ............................................................................................ 48.

(10) CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 1.1 Justificación Actualmente La Positiva presenta retrasos en el pago de las facturas a la Clínicas que atienden a sus asegurados, lo que viene generando malestar en dichas Clínicas, motivo por el cual algunas de ellas ya no quieren trabajar con La Positiva. Esta situación ha originado la reducción de la cantidad de Clínicas disponibles en la Red que se ofrece a los asegurados y a potenciales clientes. El tener disponible una menor cartera de Clínicas que ofrecer deteriora la imagen como aseguradora y con lleva a la migración de los actuales asegurados a otras compañías y a los potenciales clientes, optar por la competencia. Además, para el caso de pagos de las Pólizas de SOAT se está excediendo el plazo que por ley tenemos para pagar y esto genera multas a la empresa. Adicionalmente, el proceso actual de registro de facturas ha originado quejas por parte del área usuaria y un incremento de atenciones reportadas en el Sevices Desk; este malestar está menoscabando la imagen de la Gerencia de Sistemas, motivo por el cual es necesario implementar mejoras sustanciales. Además, según la nueva regulación de SUSALUD mediante Resolución N°026-2014, se exige una nueva estructura específica para el envío de las tramas de facturas y el sistema actual no contempla estas especificaciones. La reducción de nuestros asegurados por estar insatisfechos por nuestro servicio y el pago de las multas está generando pérdidas económicas a la empresa. Por todo lo expuesto se ha visto por conveniente reestructurar el sistema que soporta el registro de las tramas que ingresan las facturas de las Clínicas para cumplir con el pago a tiempo y disminuir el malestar de las Clínicas, asegurados y los usuarios internos.. 1.

(11) 1.2 Definición del Problema La Positiva Seguros está presentando constantes atrasos en los pagos de facturas a las Clínicas que atienden a sus asegurados, el promedio de incumplimiento es de 4 a 5 días aproximadamente (Ver Figura 1.4); asimismo, el actual sistema no soporta la reestructuración de las tramas (mayor. detalle. de. datos. del. asegurado,. seguros,. validaciones. adicionales y envió de tramas) que SUSALUD ha modificado en una nueva normativa. Se ha identificado que el problema está asociado a que el Sistema actual de TEDEF presenta los siguientes inconvenientes: a) Ausencia de una interfaz automática para el ingreso de tramas al sistema por lo que las Clínicas realizan el envío por correo electrónico y muchas veces los archivos adjuntos están corruptos y no pueden ser procesados. b) Ausencia de controles para el ingreso de tramas al sistema, lo que conlleva a recibir tramas con información errada o incompleta. c) Actualmente el sistema no valida las tramas que ingresan las Clínicas, según los nuevos lineamientos normados por SUSALUD.. A continuación presentamos el flujo del proceso de tramas, el árbol de problemas un cuadro estadístico sobre la cantidad de Services Desk generados por errores de procesamiento de tramas TEDEF en La Positiva y la evaluación del pago de facturas a las Clínicas:. 2.

(12) Figura 1.1 Proceso para el ingreso de documentos a través de Tramas Fuente: La Positiva. 3.

(13) Figura 1.2 Árbol de Problemas Fuente: Propia. 4.

(14) Figura 1.3 Número de Services Desk por errores de Tramas TEDEF año 2014 Fuente: Propia. Figura 1.4 Evaluación del pago de Facturas a las Clínicas en el año 2014 Fuente: Propia. En la presente figura se puede apreciar que se presenta un retraso de 4 a 5 días en promedio sobre el cumplimiento del pago de las facturas a las Clínicas en el año 2014.. 5.

(15) 1.3 Objetivos 1.3.1. Objetivo General Implementar un nuevo sistema TEDEF que ayude al oportuno pago de las facturas a las Clínicas y que permita cumplir los lineamientos de la nueva normativa de SUSALUD.. 1.3.2. Objetivos Específicos a) Implementar una Interfaz Web amigable donde las Clínicas puedan cargar masivamente las tramas de facturas. b). Validar las tramas ingresadas por las Clínicas conforme a los lineamientos establecidos por SUSALUD y La Positiva, impidiendo el ingreso de tramas erradas; asimismo visualizar los errores encontrados en el ingreso de sus tramas, de ser el caso, antes del envío a La Positiva.. c) Permitir el seguimiento del estado de la trama ingresada a través de la implementación de un módulo para gestionar lotes. d) Implementar un módulo que permite la generación de tramas de pagos y su posterior envío a SUSALUD. e) Mejorar la imagen de la empresa en relación con las Clínicas. f). Cumplir con las fechas de pagos a las Clínicas en un máximo de 25 días de recibidas las facturas, según el convenio firmado con ellas.. A continuación presentamos el árbol de Objetivos. 6.

(16) Figura 1.5 Árbol de Objetivos Fuente: Propia. 1.4 Contribución He participado en la elaboración de las estrategias para la etapa de planeamiento de la solución, brindado asesoría al equipo encargado del desarrollo de la nueva aplicación en relación a la funcionalidad que debe implementarse en el nuevo TEDEF, a fin que soporte los procesos de gestión de tramas de facturas. La automatización de dichos procesos optimizará los tiempos de atención de los pagos de las facturas generando un ahorro de dinero y mejorando la atención de nuestros clientes internos y externos, dándole valor a la imagen de La Positiva.. 7.

(17) 1.5 Alcance, Limitaciones y Suposiciones 1.5.1. Alcance. a) Implementar un nuevo Sistema TEDEF para automatizar los procesos de envío y recepción de facturas. Este sistema contará con una plataforma de transferencia electrónica mediante una interfaz web, permitiendo validar las especificaciones indicadas por SUSALUD y las requeridas por la Positiva, además podrá informar sobre errores encontrados en las tramas enviadas por las Clínicas y permitirá que estas le den seguimiento al estado de los lotes ingresados al TEDEF, por último se tendrá un módulo para generar tramas de pagos y ser enviadas a SUSALUD, según normativa vigente. 1.5.2. Limitaciones a) Abarcará solo la parte de recepción y procesamiento de las tramas que envían las Clínicas a La Positiva, y no será materia de investigación como las Clínicas generan dichas tramas. b) El proceso interno de La Positiva en cuanto a la liquidación de siniestros y su posterior pago a las Clínicas. No será materia de esta tesis.. 1.5.3. Suposiciones a) Las Clínicas cuentan con la infraestructura necesaria para soportar el nuevo sistema TEDEF. b) Las Clínicas se alinearan a la nueva estructura de tramas indicada por SUSALUD. c) Existe la disponibilidad de las partes interesadas para reuniones, acuerdos, consultas, etc.. 8.

(18) d) La Positiva cuenta con la infraestructura necesaria para poner en marcha esta implementación. 1.6 Resumen de las Fases de Desarrollo 1.6.1. Actividades Previas. 1.6.2. Análisis y diseño. 1.6.3. Construcción. 1.6.4. Control de Calidad. 1.6.5. Implementación y Cierre. 1.6.6. Soporte Post Producción. CAPÍTULO II: MARCO CONTEXTUAL 2.1 Presentación de la organización 2.1.1. Reseña Histórica. Fundada en 1937, La Positiva Seguros tiene más de 77 años de operación ininterrumpida en el Perú, con amplia experiencia en el mercado asegurador peruano y con más de 4 millones de asegurados a nivel nacional. Entre las décadas 60 y 90 se incorporaron importantes accionistas como: Insurance Company of North America (actualmente Ace Internacional), Ferreyros S.A.A. (representante de Caterpillar en el Perú), Corporación Cervesur, el Grupo Suramericana de Colombia (perteneciente al Grupo Empresarial Antioqueño). Asimismo, La Positiva Invierte como accionista de Seguros Alianza en Bolivia, Seguros América de Nicaragua, Interoceánica de Seguros de Panamá (hoy SURA). Conjuntamente con Cervesur y Citigroup funda AFP Profuturo. En el año 2006 es accionista de MiBanco (Banco de la Microempresa). La innovación es una característica de La Positiva, siendo líder en el desarrollo de nuevos productos. Así tenemos que en el año 1988 La Positiva desarrolló el primer microseguro dirigido a los ahorristas del 9.

(19) sistema mutual, bancario y cooperativo del Perú. En el año 1995, La Positiva fue la primera empresa en lanzar un microseguro de salud y gastos de sepelio para personas del sistema cooperativo del Perú; en el año 2002 lanza el seguro obligatorio SOAT, ramo en el que La Positiva continúa siendo líder en el mercado; en el año 2008 gana el premio de la Fundación Bill Gates por el desarrollo del Microseguro Agrario y en el año 2009 lanza el primer seguro para interrupción de negocios debido al Fenómeno del Niño. Uno de los objetivos más importantes para La Positiva es brindar un servicio de excelencia a sus clientes y en el año 2007 logra ser la primera Compañía de Seguros del Perú en obtener la Certificación ISO 9001:2000 en sus procesos de Atención de Siniestros y Servicio al Cliente. En el año 2010 se amplía el alcance a los procesos de Comercialización, Suscripción y Emisión de Pólizas, logrando obtener la Certificación ISO 9001:2008. [La Positiva] 2.1.2. Visión Ser la mejor opción del mercado asegurador. [La Positiva]. 2.1.3. Misión Somos una empresa experta en gestión de riesgos enfocada en lograr una alta penetración de mercado a través de nuestros productos innovadores, utilizando múltiples canales de acceso, con excelencia y rapidez de respuesta en nuestro servicio. [La Positiva]. 2.1.4. Valores •. Vida. y. Felicidad:. Promover. la. conservación. y. mejoramiento de la vida es nuestro valor supremo; junto con ello estimulamos las acciones que permitan a nuestros colaboradores tener un balance entre su vida laboral y personal. [La Positiva]. •. Integridad y Profesionalismo: Actuamos siempre con transparencia y congruencia entre el pensamiento y la acción. Reconocemos que somos parte de un equipo. 10.

(20) donde cada quien juega un rol pensando en los objetivos comunes, para ofrecer un mejor servicio a nuestros clientes. [La Positiva] •. Respeto y Sensibilidad: Valoramos a las personas considerando el respeto como base de la convivencia. Escuchamos a los demás y reconocemos sus derechos a través de un trato educado, correcto y justo. [La Positiva]. •. Excelencia y Agilidad: Fomentamos la iniciativa y rapidez en la toma de decisiones. Actuamos de forma oportuna. y. logramos. una. gestión. con. procesos. dinámicos, flexibles y sobresalientes para maximizar la creación de valor. [La Positiva] •. Liderazgo. y. Sustentabilidad:. Construimos. una. compañía sostenible a través del Modelo de Liderazgo Extraordinario, desarrollamos líderes con capacidad de inspirar en otros energía, pasión y entusiasmo. [La Positiva] •. Innovación: Incentivamos la mejora continua de nuestros procesos y la creación de nuevos productos generando valor para nuestra compañía. [La Positiva]. 2.1.5. Participación en el mercado. Cuadro donde se ve reflejado la participación de La Positiva Seguros en el mercado asegurador ocupando el cuarto lugar.. 11.

(21) Figura 2.1 Participación de Mercado Fuente: La Positiva. 2.2 Macro procesos de la Positiva. MACROPROCESOS. PROCESOS DE GESTIÓN Gestión Estratégica y de Direccíón. Gestión Financiera. Gestión Técnica. PROCESOS PRODUCTIVOS Gestión Comercial. Gestión de Suscripción. Gestión de Siniestros. Gestión de Emisión. Gestión de Servicio al Cliente. Gestión de Comisiones. Gestión de Caja. PROCESOS DE APOYO Gestión de Marketing. Gestión del Riesgo. Gestión de Auditorías. Gestión de la Calidad. Gestión de Continuidad del Negocio. Gestión y Desarrollo Humano. Gestión de TI. Gestión Legal. Gestión de Contabilidad. Gestión Logística y Compras. Gestión de Cobranzas. Figura 2.2 Mapa de Procesos de La Positiva Fuente: La Positiva. 12.

(22) 2.2.1. Procesos de Gestión. Los procesos de gestión de la empresa están orientados a la planificación, definición de las estrategias necesarias para el cumplimiento de los objetivos, así como el seguimiento del cumplimiento de dichos objetivos. Del mismo modo, es parte de estos procesos de gestión, verificar el cumplimiento del Plan Estratégico, la rentabilidad de los nuevos productos y efectuar el control de la gestión financiera a nivel nacional. Los procesos de gestión son los siguientes:. 2.2.2. •. Gestión Estratégica y de Dirección. •. Gestión Técnica. •. Gestión Financiera. Procesos Productivos. Los procesos productivos se orientan a la ejecución de las actividades que permitan lograr los resultados esperados, las metas a través de la colocación de los seguros, que los productos en relación a costos y cobertura sean los requeridos por los clientes, asegurando la rentabilidad. Del mismo modo, estos procesos guardan relación con el cumplimiento de las políticas de suscripción de pólizas, para asegurar su oportuna emisión, mantener los intereses de la compañía teniendo en cuenta la calidad de atención de los asegurados, solucionando oportunamente sus inquietudes y garantizando el cumplimiento oportuno con ellos. Los procesos productivos son los siguientes:. •. Gestión Comercial. •. Gestión de Suscripción. •. Gestión de Emisión. •. Gestión de Comisiones 13.

(23) 2.2.3. •. Gestión de Siniestro. •. Gestión de Servicio al Cliente. •. Gestión de Caja. Procesos de Apoyo. Los diferentes procesos de apoyo brindan el soporte a nivel transversal de toda la organización, permiten impulsar los productos minimizando las pérdidas a través de la identificación de los riesgos, asegurando la eficacia de los sistemas de gestión de la organización y tener una respuesta oportuna para la continuidad del negocio ante algún evento que genere interrupción en las actividades. También se preocupa de mejorar el desempeño del personal, gestionar las compras y atender los pedidos de mantenimiento, efectuar la recaudación (cobranzas) y atender los requerimientos informáticos de todas las áreas de la organización. Los procesos de apoyo son los siguientes:. •. Gestión de Marketing. •. Gestión del Riesgo. •. Gestión de Auditorías. •. Gestión de la Calidad. •. Gestión de Continuidad del Negocio. •. Gestión y Desarrollo Humano. •. Gestión Legal. •. Gestión de Contabilidad. •. Gestión Logística y Compras. •. Gestión de Cobranzas. •. Gestión de TI. 14.

(24) 2.3 Presentación del Área Funcional El área funcional involucrada en el proceso del análisis es la Gerencia de Administración y Finanzas, adicional a esta se encuentran involucradas la Gerencia de Siniestros y la Gerencia de Tecnología de Información.. Figura 2.3 Procesos de Apoyo Fuente: La Positiva. Figura 2.4 Organigrama de La Positiva Fuente: La Positiva. 15.

(25) Gerencia de Administración y Finanzas Es el área encargada de asegurar el cumplimiento oportuno y confiable de las obligaciones formales y sustanciales señaladas por ley, la recaudación de ingresos a través de diversos medios y canales de cobranzas. Al mismo tiempo, administrar, atender y supervisar los flujos de ingreso y egresos diarios de la compañía, requerimientos de seguridad, telecomunicaciones, mantenimiento, mensajería y logística. Como parte de la operatividad de la Gerencia, se encuentra el área de COA, que es el área encargada de la recepción de los comprobantes de pagos y/o documentos autorizados, para ser ingresados al sistema contable de la compañía, ya sea por gastos técnicos relacionados al pago de siniestros o por gastos administrativos por servicios prestados a La Positiva. En esta área se realiza la recepción de las tramas recibidas por los Clínicas a través correos electrónicos y se efectúa la descarga “manual” para su posterior almacenamiento en las carpetas asignadas. Esta área es la que identifica si las tramas enviadas por las Clínicas se encuentran con error o no pueden ser procesadas debido a archivos corruptos, no cumplimiento de estándares, errores de las clínicas en el envío de la información, entre otros, puesto que las facturas recibidas no pueden ser verificadas en el TEDEF. Una vez validada y procesada la información de las facturas recibidas, son enviadas al Área de Siniestros para su respectiva liquidación. A continuación se presenta el proceso general de atención del asegurado en la Clínica y como interactúa con el Actual TEDEF La Positiva Seguros. 16.

(26) Figura 2.5 Proceso general de la atención de los asegurados en las Clínicas y TEDEF Fuente: Propia. Gerencia de Siniestros Es el área encargada de administrar de forma eficiente y eficaz la atención de los siniestros con la finalidad de salvaguardar los intereses de la compañía y lograr la satisfacción de los asegurados asimismo garantizar el pago a proveedores. El área de siniestros recibe las facturas enviadas por el área de COA y se encarga de gestionar los pagos a las clínicas y/o asegurados. Gerencia de Tecnología de la Información Es el área encargada de atender de forma oportuna, eficaz y eficiente los requerimientos de desarrollo, mantenimiento y reparación del soporte informático de las todas las áreas de la organización Como parte de la operatividad de la Gerencia se encuentra el área de Service Desk que es la encargada de resolver el mayor número de incidentes reportados por los usuarios, realizar el escalamiento adecuado,. 17.

(27) mantener a los usuarios informados del status de su incidente o solicitud y cumplir los acuerdos de niveles de servicios. El área de Services Desk recibe las llamadas del área de COA por los inconvenientes presentados con las tramas y realizan las coordinaciones con las Clínicas para el reenvío de la trama o la regularización de los errores encontrados. 2.4 Tendencias de la Positiva Seguros La Positiva Seguros se viene enfocando en grandes desafíos; a través de la continua innovación, en la creación de seguros sencillos, económicos y de fácil acceso para las grandes mayorías, en el perfeccionamiento de procesos internos para elevar permanentemente el nivel de eficiencia y en el enfoque continuo de mejorar el servicio a sus clientes.. CAPÍTULO III: MARCO CONCEPTUAL La presente tesis se sustenta en base a las siguientes bases teóricas: TEDEF Transacción electrónica de datos estandarizados de facturación. TRANSACCION ELECTRONICA Cualquier actividad que involucra la trasferencia de información digital para propósitos específicos. TRAMAS TEDEF Archivos planos de texto en los cuales contienen la información de la atención de los asegurados en las Clínicas, estos se conforman por 5 archivos de textos comprimidos: Cabecera de documento facturador Características generales de la prestación Detalle de los procedimientos y servicios de la prestación Detalle de los productos de farmacia 18.

(28) Detalle del servicio odontológico LOTES Es el número asignado por la Clínica para identificar la trama. Un Lote puede tener uno o más facturas. SUSALUD La Superintendencia Nacional de Salud - SUSALUD- es un Organismo Público Técnico Especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera y encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud así como supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su competencia. También supervisa que el valor de las prestaciones y contraprestaciones interinstitucionales por el intercambio de los servicios proteja los intereses de los asegurados. Para ejercer sus funciones la Superintendencia Nacional de Salud goza de facultades sancionadoras. [SUSALUD] COA Área de recepción de los comprobantes de pagos y/o documentos autorizados, para ser ingresados al Sistema contable de la compañía. SEGURO Es una protección ante un evento, contingencia o suceso desfavorable e imprevisible. A cambio de este servicio, el asegurado paga al asegurador una suma de dinero conocida como prima. [APESEG] SOAT Es el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, cubre los gastos médicos de atención de ocupantes o terceros no ocupantes de un vehículo, por lesiones corporales, muerte o invalidez permanente en caso de un accidente de tránsito. [APESEG]. 19.

(29) ASEGURADOR Es la compañía de seguros debidamente autorizada por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, quien emite la póliza y se compromete a cubrir el riesgo con el objetivo de indemnizar o reparar el daño o la pérdida, cuándo ésta ocurra. [APESEG] RIESGO Es la incertidumbre que genera el que se presente un evento desfavorable. El riesgo está presente cuando existe la posibilidad de una pérdida. [APESEG] SOLICITUD DE SEGURO Es un documento previo a la suscripción del contrato de seguro (Póliza) y que contempla la voluntad del Asegurado de adquirir una Póliza. POLIZA Es un contrato de seguro mediante el cual una de las partes (Compañía de Seguros o Asegurador) se compromete a proteger un bien, una propiedad, o la vida de una persona. Partes fundamentales: Condicionado general Coberturas Recargos / Descuentos Intermediación Datos particulares del bien / interés asegurable Exclusiones Anexos / endosos / cláusulas [APESEG] COBERTURA Es la definición de los riesgos cubiertos y representa el amparo ante un daño o pérdida. [APESEG] CONDICIONES GENERALES Términos y condiciones registrados ante la SBS, que detallan las condiciones, exclusiones y demás características de una póliza. Asimismo,. 20.

(30) establecen las obligaciones y derechos del asegurador y el asegurado. [APESEG] CONDICIONES PARTICULARES Términos específicos que forman parte de la póliza para aclarar o complementar las condiciones generales y comprende datos particulares, tales como los valores asegurados, las primas, vigencia, entre otros datos. [APESEG] SUMA ASEGURADA Es la cantidad de dinero que figura en la póliza como límite de responsabilidad del asegurador en caso de un siniestro. [APESEG] ASEGURADO Es la persona que en si misma está expuesta al riesgo y que necesita la protección del seguro. [APESEG] BENEFICIARIO Es la persona o entidad designada por el asegurado o contratante como titular de la indemnización en caso de siniestro o pérdida. [APESEG] CONTRATANTE Es quien solicita el seguro a favor de otra persona asegurada. En algunos casos la condición de Asegurado y contratante coincide en la misma persona. [APESEG] VIGENCIA DE SEGUROS Es la duración o plazo del seguro. Como regla general, los seguros son contratados por un año, indicándose el día y la hora de inicio y término. RESOLUCIÓN DE PÓLIZA Es la decisión del cliente (asegurado) o de la compañía de seguros (asegurador) mediante la cual una póliza es dejada sin efecto. [APESEG]. 21.

(31) SINIESTRO Es la aparición, acontecimiento, suceso o materialización del riesgo cubierto por el seguro. [APESEG] INDEMNIZACIÓN Es el importe que está obligado a pagar el asegurador en caso de producirse un siniestro con el objetivo de resarcir al asegurado, ya sea a través de la reposición del bien dañado o mediante la entrega de una cantidad de dinero equivalente. [APESEG] DEDUCIBLE Es una cantidad fija o porcentaje de la suma asegurada o del monto indemnizable que corre a cargo del Asegurado en cada reclamo de éste. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Empresas que brindan atención médica, como Clínicas, Hospitales, Centros de Salud, Centros Odontológicos, Centros Oftalmológicos y Centros Especializados. SOLICITUD DE BENEFICIOS Formulario diseñado por La Positiva mediante el cual autoriza la atención del asegurado con determinado proveedor, previa verificación de sus datos. Se debe contar con este documento para la atención del asegurado, salvo en casos de emergencia. CARTA DE GARANTÍA Documento mediante el cual La Positiva garantiza ante el proveedor el pago de la hospitalización y cirugía ambulatoria del asegurado previo V°B° del Médico Auditor o Coordinadora Externa, según niveles de autorización. AUTORIZACIONES Documento mediante el cual La Positiva garantiza ante el proveedor el pago de los exámenes especiales efectuados al asegurado previo V°B° del Médico Auditor o Coordinadora Externa, según niveles de autorización.. 22.

(32) CASOS AMBULATORIOS Son las atenciones que se les otorga a nuestros asegurados para los casos de consulta ambulatoria, emergencia médica, emergencia accidental, control pre y post natal y control de niño sano en los establecimientos de salud preestablecidos por la organización. CIRUGÍA AMBULATORIA Son todas aquellas intervenciones quirúrgicas menores, que no requieran hospitalización y que son realizadas en un consultorio. PAGO A PROVEEDORES Proceso mediante el cual se carga en el sistema, las facturas presentadas por los proveedores, previo V°B° del Departamento de Auditoria Médica y Apoderado y/o Analista de Siniestro. MÉDICO AUDITOR Profesional Médico que evalúa, analiza y autoriza las atenciones de los asegurados en los establecimientos de salud elegidos por los mismos, de acuerdo a las condiciones de su póliza. ETHICAL HACKING Explora las vulnerabilidades existentes en el sistema de "interés" valiéndose del test de intrusión, que verifican y evalúan la seguridad física y lógica de los sistemas de información, redes de computadoras, aplicaciones web, bases de datos, servidores, etc. Con la intención de ganar acceso y "demostrar" que un sistema es vulnerable, esta información es de gran ayuda a las organizaciones al momento de tomar las medidas preventivas en contra de posibles ataques malintencionados. [UNAM, 2010]. 23.

(33) CAPÍTULO IV: MARCO METODOLÓGICO 4.1 Metodología para el Desarrollo de la Tesis. Consciente de la importancia de optimizar la gestión de nuestros proyectos, La Positiva ha comenzado a poner en práctica una metodología de gestión de proyectos, la cual está alineada a buenas prácticas internacionales dadas por el PMI (Project Management Institute) y con ello contribuir al éxito de los mismos. Para una óptima gestión se ha definido 5 etapas, que cubrirán el ciclo de vida del proyecto: Iniciación: Tiene como objetivo formalizar el inicio del proyecto y autorizar su conducción y/o gestión al Apoderado o Supervisor del proyecto. Planeamiento: Se determina cómo se va a realizar el trabajo en detalle. Implica elaborar un plan de trabajo, donde se establece el alcance, tiempo y costo del proyecto y se diseña la línea de acción para alcanzar los objetivos. Ejecución: Se llevan a cabo las actividades del proyecto identificadas durante la etapa de planeamiento con la intención de lograr los entregables aprobados para el proyecto. Seguimiento y control: Tiene por objetivo supervisar, analizar y regular el progreso y desempeño del proyecto, identificando oportunamente las desviaciones que podrían comprometer su éxito y generando las acciones de mejoras requeridas. Cierre: Tiene como objetivo culminar formalmente el proyecto verificando el cumplimiento de los objetivos y la entrega del producto final.. 24.

(34) La implantación del TEDEF Web, se realizó en base a esta metodología y consta de las siguientes fases: 4.1.1. Actividades Previas. 4.1.2. Análisis y diseño 4.1.2.1 Elaboración de Casos de Uso 4.1.2.2 Elaboración del Documento Funcional 4.1.2.3 Elaboración del Documento RDI (Requerimiento de Infraestructura) 4.1.2.4 Elaboración de Documento Técnico. 4.1.3. Construcción: 4.1.3.1 Desarrollo de Pantallas de Módulo de Seguridad 4.1.3.2 Desarrollo de Pantallas de Módulo de Gestión de Lotes. 4.1.4. Control de Calidad 4.1.4.1 Definición, preparación y ejecución de data para casos de prueba.. 4.1.5. Implementación y Cierre. CAPÍTULO V: DESARROLLO DEL PROYECTO 5.1 Actividades Previas Para el desarrollo de este proyecto se realizaran las siguientes actividades:. •. Presentación de Kick Off. Como parte de la metodología de La Positiva, en la fase de iniciación,. se. ejecuta. el. lanzamiento. del. proyecto. o. presentación de Kick Off, el cual es una reunión entre las 25.

(35) diferentes personas involucradas en el proyecto. El Objetivo de este encuentro es el de recabar la mayor cantidad de información posible sobre el proyecto y definir claramente los objetivos que se pretenden conseguir en el mismo, sus etapas, así como las funciones y responsabilidades de cada miembro del equipo. Esta actividad tuvo mi participación donde realicé en conjunto con el apoderado del proyecto el levantamiento de información con los usuarios de siniestros y COA.. •. Contratación de Proveedores El desarrollo de todos los proyectos de software que son implementados en La Positiva se realizan a través de la contratación de servicios (tercerización). Para dichos proyectos de software La Positiva cuenta con Jefes de Proyectos y Analistas Funcionales que se encargan de la supervisión de los mismos; asimismo, con un área de Control de Calidad que realiza únicamente las pruebas funcionales al producto final.. •. Inducción de la metodología utilizada por La Positiva al proveedor. Se describe la guía para la gestión, modelado y diseño de aplicaciones. Este marco de trabajo común define un camino para diseñar e implementar aplicaciones empresariales de envergadura, con un volumen importante de lógica de negocio, y con una vida y evolución de larga duración. Para La Positiva esta guía ofrece importantes beneficios en cuanto a calidad, estabilidad y especialmente, un incremento en la facilidad del mantenimiento futuro de las aplicaciones.. •. Revisión de los estándares de programación. Se describe en forma detallada las convenciones a utilizar al momento de escribir el código, las que se convierten en una norma de estándares de programación para los proyectos de 26.

(36) La Positiva. Es la intención que todo el código del software escrito para La Positiva se adhiera a estos estándares. Tener un estándar consistente para nombrar a los distintos objetos en los programas ahorrará una enorme cantidad de tiempo, tanto durante el propio proceso de desarrollo, como durante los trabajos de mantenimiento posteriores. Además, se describen un conjunto de buenas prácticas que buscan prevenir errores de ejecución y problemas de rendimiento.. •. Revisión de la Resolución emitida por SUSALUD En esta etapa se revisarán en conjunto con el proveedor los cambios que se requieren para poder cumplir con la nueva normativa según Resolución de Superintendencia N° 0262014-SUSALUD/S, con la finalidad de cumplir estrictamente los requerimientos del Ministerio de Salud, definidos a través de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD). La. Resolución. emitida. por. SUSALUD. establece. los. estándares para el envío de la información de las Clínicas a las compañías de seguro y de las compañías de seguro a SUSALUD. En esta actividad nos reunimos con la parte técnica de SUSALUD y nos dio los lineamientos a detalle sobre la modificación de sus tramas y la nueva funcionalidad sobre el envío de pagos de siniestros.. •. Revisión del Antiguo TEDEF (Funcional y Técnico). En esta etapa el proveedor revisará a nivel funcional y técnico el funcionamiento del actual TEDEF para poder identificar cuáles son los cambios y el impacto operativo con respecto a la. solución. propuesta,. así. como. la. reutilización. de. componentes, uso de base de datos, entre otros. En esta actividad capacité al proveedor sobre el funcionamiento del aplicativo y como se guarda la información de las tramas en la base de datos.. 27.

(37) Figura 5.1 Antiguo TEDEF Fuente: La Positiva. •. Cronograma del Proyecto. Figura 5.2 Cronograma para el desarrollo del Proyecto Fuente: La Positiva. 28.

(38) 5.2 Análisis y diseño En esta etapa se realizará la elaboración de casos de uso, el documento funcional, el RDI (Requerimiento de Infraestructura) y por último el documento técnico. 5.2.1. Elaboración de Casos de Uso Especificación de los Actores del Sistema. •. Asistente de Clínica Rol encargado de ingresar, anular y consultar lotes así como de reportar y exportar los posibles errores que éstos tuvieran antes de ser enviados a La Positiva.. •. Asistente de COA Rol encargado de consultar, aprobar u observar lotes.. •. Asistente de Siniestros Rol encargado de generar tramas de liquidación para su posterior envío a SUSALUD.. 29.

(39) Gestionar Lotes. Exportar Errores. <<extend>>. <<extend>> Reportar Errores. Ingresar Trama. <<include>>. Asistente de Clínica Imprimir Constancia Anular Lote. Aprobar Lote. Asistente de COA Observar Lote. Figura 5.3 Casos de Uso Gestionar Lotes Fuente: Propia. Generar Tramas. Generar Trama de Liquidación Asistente de Siniestro. Figura 5.4 Casos de Uso Generar Trama Fuente: Propia. 30.

(40) Diagrama de Paquetes del Sistema. Gestionar Lotes. Generar Tramas. Seguridad. Figura 5.5 Diagrama de paquetes del sistema Fuente: Propia. Especificaciones de Alto Nivel de los Casos de Uso del Sistema. Caso de uso:. Ingresar Trama. Actor del Sistema:. Asistente de Clínica.. Propósito:. Permite cargar las tramas generadas por las Clínicas.. Descripción:. Mediante este caso de uso el Asistente de Clínica podrá cargar las tramas al sistema. Esta información es cargada desde un archivo comprimido, específicamente un .Zip. Caso de uso:. Exportar Errores (Extend). Actor del Sistema: Propósito:. Permite exportar los errores. Descripción:. El caso de uso inicia cuando se selecciona una trama con error. El caso de uso termina cuando se exporta los errores en un archivo Excel.. 31.

(41) Caso de uso:. Reportar Errores (Extend). Actor del Sistema: Propósito:. Permite el envío de un correo electrónico para comunicar los errores encontrados al cargar una trama. Descripción:. El caso de uso inicia cuando se carga una trama con error. El caso de uso termina cuando se genera el envío de un correo electrónico al Asistente de Clínica, y/o Personal TI de la Clínica indicando que se ha intentado cargar una trama con error.. Caso de uso:. Anular Lote. Actor del Sistema:. Asistente de Clínica. Propósito:. Anular lote generado por la clínicas. Descripción:. Mediante este caso de uso se anulara los lotes generados por las clínicas.. Caso de uso:. Aprobar Lote. Actor del Sistema:. Asistente de COA. Propósito:. Aprobar lotes enviados por las clínicas. Descripción:. Mediante este caso de uso se aprobaran los lotes enviados por las clínicas.. Caso de uso:. Observar Lote. Actor del Sistema:. Asistente de COA. Propósito:. Observar lotes enviados por las clínicas. Descripción:. Mediante este caso de uso se observaran los lotes enviados por las clínicas.. 32.

(42) Caso de uso:. Generar Trama de Liquidación. Actor del Sistema:. Asistente de Siniestro. Propósito:. Generar trama de Liquidación. Descripción:. Mediante este caso de uso se generaran las tramas que contienen los documentos liquidados contablemente, todos de un mismo periodo en forma mensual.. 5.2.2. Elaboración del Documento Funcional El documento funcional está compuesto por: Los requerimientos del sistema, el impacto operativo y las reglas de negocio.. Requerimientos Funcionales del Sistema A continuación se detallan los principales requerimientos funcionales del sistema que permiten el acceso al sistema por parte de las Clínicas y La Positiva vía web, la gestión de lotes (carga y envió), las validaciones necesarias para la transmisión de la información de acuerdo a la normativa vigente y permitir finalmente, el envío de las tramas con la información a SUSALUD. •. RSIS01: Acceso al sistema.. •. RSIS02: Bandeja de lotes según su estado para la gestión de las mismas.. •. RSIS03: La carga de información de los archivos deben cumplir con las normas emitidas en la Resolución de Superintendencia No 026-2014-SUSALUD/CD y las reglas de negocio de La Positiva (ver tabla 5.1). Debe. 33.

(43) permitir mostrar el resultado de la carga así como el reporte de la carga satisfactoria.. •. RSIS04: Se debe generar los archivos de envío de acuerdo con las normas emitidas en la Resolución de Superintendencia No aquellos. 026-2014-SUSALUD/CD. documentos. liquidados. y de. contablemente. (cancelados), todos de un mismo periodo (mensual). Impacto Operativo Como resultado de la implementación del proyecto (Nuevo TEDEF Web) se podrán evidenciar mejoras en los procesos de envío de la información (desde las Clínicas hacia La Positiva y desde La Positiva a SUSALUD), así como en la recepción de la documentación física, a continuación se detalla el impacto positivo que se tendrá a partir del pase a producción del nuevo sistema:. •. El envío de los lotes por parte de las clínicas se realizarán a través del nuevo sistema TEDEF Web dejando de lado el correo electrónico, permitiendo el ingreso de tramas libre de errores con información correcta y oportuna para su posterior liquidación.. •. El nuevo sistema permitirá a La Positiva realizar controles mediante el personal designado por el área de COA verificando. las. facturas. físicas. enviadas. con. la. información cargada a través del sistema TEDEF Web para su posterior aprobación.. •. El personal designado por el área de Siniestros realizará la generación y envío de las tramas TEDEF, cumpliendo los lineamientos establecidos por SUSALUD.. 34.

(44) Resumen de reglas del negocio por producto: Tabla 5.1 Regla de Negocio por Producto. Fuente: La Positiva. Proceso general de atención del asegurado en la Clínica y como interactúa con el Nuevo TEDEF Web.. Figura 5.6 Proceso general de la atención de los asegurados en las Clínicas y TEDEF Web Fuente: Propia. 35.

(45) Nuevo Flujo con el TEDEF Web Flujo de Trabajo TEDEF WEB Clinica. Área COA. Área de Siniestros. SUSALUD. Inicio. Generar tramas en Validador de SUSALUD. Carga tramas en TEDEF Web. Es Valido?. NO SI. Imprimir constancia de resumen de Lote. Envía notificación por correo electrónico. Enviar Bandeja de Lotes válidos. Almacenamiento temporal. Preparar Lote Físico. Recepción de Lote Físico. Enviar lote físico a LPG COA. NO. Es Válido? SI Actualizar el estado del Lote en TEDEF Web. Generar trama TEDEF. Registra información en el TEDEF Web. Registrar información en el Sistema Administrativo. Envío a SUSALUD. Recepción de trama TEDEF. Fin Almacenamiento temporal. Figura 5.7 Nuevo Flujo del TEDEF Web Fuente: Propia. 36.

(46) 5.2.3. Elaboración del Documento RDI (Requerimiento de Infraestructura) El Jefe de Proyecto y Analista Funcional de La Positiva realizan las coordinaciones respectivas con el proveedor que brinda el servicio de desarrollo del software, a fin de determinar los requerimientos de infraestructura que serán necesarios para el proyecto. Dicho documento deberá ser evaluado y aprobado por el Arquitecto de Aplicaciones, Arquitecto de Infraestructura y por el Oficial de Seguridad de la Información con el objetivo de determinar su conformidad respecto a la necesidad real del software, así como el cumplimiento de las políticas de seguridad de la información de La Positiva, respectivamente. (Ver Anexo C). 5.2.4. Elaboración del Documento Técnico El documento técnico detalla información diversa como el lenguaje de programación a utilizar, motor de base de datos, las capas en las cuales se va a desarrollar; asimismo, el desarrollo de los requerimientos del sistema, considerando sus objetos, diagramas de secuencia, validaciones de las reglas de negocio, según corresponda, así como los prototipos de pantalla. Finalmente, este documento incluye también el modelo de base de datos, la lista de componentes de la aplicación, los objetos de base de datos y el detalle de las tablas a utilizar. (Ver Anexo D). 37.

(47) 5.3 Construcción Como parte del proceso de desarrollo del nuevo TEDEF Web, se han implementado nuevas interfaces para uso de los usuarios externos (Clínicas), así como para uso de los usuarios internos (personal de La Positiva), por lo que se muestran a continuación son las principales formularios y el detalle de la funcionalidad de los mismos.. 5.3.1. Desarrollo de Formulario de Módulo de Seguridad Ingreso al sistema de TEDEF La Positiva. Figura 5.8 Pantalla para el ingreso al Sistema Fuente: La Positiva. Funcionalidad Este formulario permite a los usuarios de las Clínicas y La Positiva acceso al nuevo TEDEF Web.. 38.

(48) 5.3.2. Desarrollo de Formularios de Módulo de Gestión de Lotes Formulario para la gestión de los lotes.. Figura 5.9 Pantalla para gestionar lotes Fuente: La Positiva. Formulario para cargar tramas. Figura 5.10 Pantalla para cargar tramas Fuente: La Positiva. 39.

(49) Formulario para generar tramas para SUSALUD. Figura 5.11 Pantalla para generar tramas Fuente: La Positiva. Funcionalidad El “Formulario para la Gestión de Lotes”, permitirá la gestión de lotes por parte de las Clínicas y de La Positiva. Las Clínicas podrán ingresar las tramas a través del “Formulario para Cargar Tramas”, para lo cual el sistema validará que estén conforme a los lineamientos establecidos por SUSALUD y La Positiva, impidiendo el ingreso de tramas erradas; de presentarse algún error la Clínica podrá visualizar, exportar y/o reportar estos errores. De estar todo conforme podrá imprimir la constancia con el detalle de cada documento, listo para ser enviado a La Positiva. Por otro lado La Positiva podrá aprobar u observar las tramas enviadas por las Clínicas utilizando el “Formulario para la Gestión de Lotes”. Por último, La Positiva podrá generar los archivos de envío a través del “Formulario para generar tramas para SUSALUD” de acuerdo con las normas emitidas por SUSALUD de 40.

(50) aquellos documentos liquidados contablemente (cancelados), todos de un mismo período en formal mensual.. En el “Formulario para la Gestión de Lotes” se definen los estados de los lotes, los cuales se detallan a continuación: Cargado: Es cuando el lote ha sido cargado correctamente, habiendo superado las validaciones de estructura y negocio. Aprobado COA: Es cuando el personal de La Positiva (COA) da la aprobación del lote una vez haya sido ingresado y verificado de forma física y el lote (en el sistema) tenga estado Cargado. Anulado: Es cuando alguna área de La Positiva o la misma clínica anula el lote correspondiente. No conforme: Es cuando el lote ha sido cargado pero con errores, no habiéndose superado las validaciones de estructura y/o negocio. Observado: Es cuando el usuario de COA detecta un faltante en las facturas físicas permitiéndole ingresar una observación. 5.4 Control de Calidad 5.4.1. Definición, preparación y ejecución de data para casos de prueba. Esta etapa del proyecto es muy importante ya que permite comprobar que la aplicación cumple con los requisitos de negocio. El control de calidad en La Positiva se realiza a. 41.

(51) nivel funcional, pues no se considera la revisión del código fuente, procedimientos u otros. Entre las principales pruebas se considera revisar los siguientes puntos:. •. Verificar. que. la. pantalla. de. logue. funcione. correctamente. •. Verificar que los filtros de búsqueda funcionen correctamente.. •. Verificar. que. las. acciones. “Exportar. Errores”,. “Observar”, “Anular”, “Cargar” y “Nuevo Lote” se ejecuten correctamente. •. Verificar que la opción “Nuevo Lote” inserte un nuevo lote correctamente.. •. Verificar que se realicen correctamente la validación de reglas de negocio. (siniestros válidos, consistencia de los documentos). •. Verificar que la opción “Carga Vt/In” realice la correcta. inserción. de. data. en. los. sistemas. administrativos de la Positiva Seguros. •. Verificar que los usuarios de La Positiva tengan acceso a “Observar” y “Consultar” en el listado de lotes.. •. Verificar que los usuarios de La Positiva tengan acceso a “Generar” y “Aprobar” en la generación de la trama.. •. Verificar la generación de tramas del periodo seleccionado.. 5.5 Implementación y Cierre Como parte final de los proyectos de software, La Positiva verifica que se cumpla con la documentación que debe ser elaborada durante el proyecto, entre las cuales se detallan algunas de ellas:. 42.

(52) •. Actas de Capacitación: Se detallan las acciones realizadas para instruir al personal de La Positiva y las clínicas, que les permitan la operatividad del nuevo aplicativo.. •. Manual de Usuario: Documento necesario como herramienta de consulta y apoyo en el uso de la aplicación implementada por La Positiva.. •. Acta de Cierre del Proyecto: Este documento contiene la información respecto a la aceptación del proyecto, los logros del mismo, así como una lista de los entregables.. •. Lecciones Aprendidas: Se detallan las situaciones positivas y negativas del proyecto para la mejora continua de los mismos.. •. Cumplimiento de Aseguramiento de Calidad: Valida el cierre, para que todo lo documentado este completo y cumple los lineamientos de la metodología.. 5.6 Costo del Proyecto A continuación se describen los costos identificados en el ciclo de vida del proyecto. Tabla 5.2: Costos identificados en La Positiva. Fuente: Propia. Esta tabla presenta parte de los costos que se han identificado en este proyecto, el cual muestra los gastos del personal propio de La Positiva. 43.

(53) Tabla5.3: Costo Total del Proyecto. Fuente: Propia. Esta tabla presenta los costos totales del Proyecto donde se incluyen los costos por parte del proveedor que desarrollo el aplicativo más los costos del personal de La Positiva.. Tabla5.4: Evaluación Financiera del Proyecto. Fuente: Propia. Esta tabla presenta la evaluación financiera del proyecto, en el cual se muestra el flujo de caja y se puede apreciar un retorno de la inversión en 12 meses.. 44.

(54) 5.7 Indicadores de Mejora A continuación se presentan algunos indicadores donde se ve reflejada la mejora después de la puesta en producción del TEDEF Web.. Figura 5.12 Monto de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 Fuente: Propia. En la presente figura se puede apreciar los montos del total de facturas ingresadas por el TEDEF mes a mes en todo el año 2014.. Figura 5.13 Cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 Fuente: Propia. En la presente figura se puede apreciar la cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF mes a mes en todo el año 2014. 45.

(55) Figura 5.14 Monto de facturas ingresadas por el TEDEF Web 2015 Fuente: Propia. En la presente figura se puede apreciar los montos del total de facturas ingresadas por el TEDEF Web concerniente al primer trimestre del año 2015.. Figura 5.15 Cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF Web 2015 Fuente: Propia. En la presente figura se puede apreciar la cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF Web concernientes al primer trimestre del año 2015.. 46.

(56) Figura 5.16 Comparativo sobre montos de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015 Fuente: Propia. En la presente figura se compara los montos de facturas ingresadas en el primer trimestre de los años 2014 y 2015 los cuales han sido procesados por el TEDEF y el TEDEF web respectivamente, donde se ve una mejora significativa en el año 2015. Figura 5.17 Comparativo sobre cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015 Fuente: Propia. En la presente figura se compara la cantidad de facturas ingresadas en el primer trimestre de los años 2014 y 2015 los cuales han sido procesados por el TEDEF y el TEDEF web respectivamente, donde se ve una mejora significativa en el año 2015. 47.

(57) Figura 5.18 Comparativo sobre cantidad de Services Desk generados por errores tramas del TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015 Fuente: Propia. En la presente figura se compara la cantidad de Services Desk generados por errores de tramas en los años 2014 y 2015 los cuales han sido procesados por el TEDEF y el TEDEF web respectivamente, donde se ve una disminución significativa de errores en el año 2015, la tendencia es a la baja, llevándolo a cero errores, en los meses de Mayo a Diciembre 2015.. Figura 5.19 Comparativo sobre la Evaluación del pago de Facturas a las Clínicas en el año 2014 y 2015 Fuente: Propia. En la presente figura se puede apreciar el cumplimiento del pago de facturas a las Clínicas en el año 2015 en comparación al 2014, esto gracias a las facturas procesadas por el TEDEF web.. 48.

(58) Conclusiones a) Se implementó el nuevo sistema TEDEF Web el cual cuenta con una interfaz amigable donde las Clínicas pueden cargar sus tramas, dejando de lado el correo electrónico. b) El nuevo sistema permite realizar validaciones a las tramas conforme a los lineamientos establecidos por SUSALUD y La Positiva impidiendo el ingreso de tramas erradas, logrando el registro de información correcta y oportuna, reduciendo errores, tiempo y beneficiando a las Clínicas, asegurados y usuarios internos. Asimismo el nuevo sistema permite a Las Clínicas visualizar los errores presentados en el ingreso de sus tramas, de esta manera se les facilita la identificación y corrección de los mismas. c) Las Clínicas y La Positiva podrán realizar un seguimiento a las tramas ya que el actual sistema cuenta con un módulo para gestionar lotes, permitiendo conocer el estado de los lotes en tiempo real. d) Se implementó un módulo para generar tramas correspondientes a los documentos liquidados contablemente todos de un mismo periodo de forma mensual, para su posterior envío a SUSALUD, cumpliendo con la normativa vigente. e) El cumplimiento normativo ha permitido estandarizar el proceso de recepción y pago de facturas permitiendo reducción de tiempos en las inclusiones de nuevas Clínicas que desean automatizar la liquidación de facturas con La Positiva, asimismo la aplicación ha permitido mejorar la imagen de la empresa y del área de TI con relación a las Clínicas y usuarios internos. f). Con la implantación del TEDEF WEB se procesan una mayor cantidad de las facturas enviadas por las Clínicas, asimismo está permitiendo el pago oportuno dentro de los 25 días de plazo acordados en el convenio, mejorando así la confianza y satisfacción de las Clínicas con La Positiva.. 49.

(59) Recomendaciones a) Realizar en una segunda fase el despliegue a nivel nacional, ya que actualmente el flujo está funcionando para las Clínicas de Lima, tal cual el alcance del proyecto. b) Automatizar el proceso de liquidación, dentro del área de Siniestros, ya que teniendo el detalle de las atenciones de los asegurados y facturas en forma de tramas, se podría optimizar dicho proceso. c) Se recomienda en estos primeros meses de implementación realizar el seguimiento a las Clínicas reforzando las capacitaciones sobre el manejo del aplicativo. d) Para garantizar la disponibilidad del servicio se recomienda realizar un Ethical Hacking al menos una vez al año. e) Se recomienda realizar un estudio de dimensionamiento de sus capacidades en función su demanda, debido a que La Positiva va a realizar más convenios con nuevas Clínicas a nivel nacional.. 50.

(60) Bibliografía Libros. •. Guía de los Fundamentos para la Dirección de Proyectos (Guía del PMBOK), quinta edición publicada por: Project Management Institute,. Inc.,. 14. Campus. Boulevard. Newtown. Square,. Pennsylvania 19073-3299 USA. Páginas Web. •. Resolución de la Superintendencia N°094-2013-SUSALUD/S. Disponible en. http://app3.susalud.gob.pe/ES/50/74/3/Publicacion-721.aspx?b=TEDEF [Consulta: 15 Febrero 2015]. •. Resolución de la Superintendencia N°026-2014-SUSALUD/S. Disponible en. http://app3.susalud.gob.pe/Temp/23.07.2014_R_026-2014-SUSALUD.pdf [Consulta: 15 Febrero 2015]. •. UNAM. Universidad Nacional Autónoma de México. 2010 Coordinación de Seguridad de la Información/UNAM-CERT. http://www.seguridad.unam.mx/documento/?id=7 [Consulta: 16 Enero 2016]. •. APESEG. Asociación Peruana de Empresas de Seguros. Terminología de Seguros. http://www.apeseg.org.pe/glosario.html [Consulta: 16 Enero 2016].. 51.

(61) •. La Positiva.. https://www.lapositiva.com.pe [Consulta: 18 Febrero 2016]. •. SUSALUD. Superintendencia Nacional de Salud. http://portales.susalud.gob.pe/web/portal/nosotros [Consulta: 18 Febrero 2016].. 52.

(62) Anexo A: Resolución de la Superintendencia N°026-2014-SUSALUD/S. 53.

(63) 54.

(64) 55.

(65) Anexo B: Resolución de la Superintendencia N°094-2013-SUSALUD/S. 56.

(66) 57.

(67) 58.

(68) 59.

(69) 60.

(70) 61.

(71) 62.

(72) Anexo C: Documento RDI (Requerimiento de Infraestructura). 63.

(73) 64.

(74) 65.

(75) Anexo D: Documento Técnico. 66.

(76) 67.

(77) 68.

(78) 69.

(79) 70.

(80) 71.

(81) 72.

(82)