UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POSTGRADO

MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO EN EL HOSPITAL NACIONAL

DANIEL A. CARRIÓN DEL CALLAO

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título Profesional de : ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

AUTORES

ELENA HARUMI MIYAGI YONAMINE DANIEL NEPTALÍ CAMPOS BRICEÑO

LIMA – PERÚ

2003

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A nuestras familias, por su apoyo

incondicional durante

todos estos años

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ÍNDICE

Resumen I. Introducción II. Marco Teórico III. Material y Métodos

IV. Resultados

V. Discusión y Comentarios VI. Conclusiones y Recomendaciones

VII. Bibliografía VIII. Anexos 1. Ficha de Recolección de Datos 2. Protocolo propuesto

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Manejo no Operatorio del Trauma Abdominal Cerrado en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao. Miyagi Yonamine, Elena Harumi ; Campos Briceño, Daniel Neptalí.

RESUMEN

Con el objetivo de determinar que el Manejo No Operatorio del Trauma Abdominal Cerrado es una alternativa válida de tratamiento en paciente seleccionados, se revisa la casuística del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, entre Mayo del 2001 y Mayo del 2003, donde vemos que de un total de 142 pacientes atendidos por Trauma Abdominal, 60 de éstos corresponden a trauma cerrado y de éstos últimos, 18 fueron manejados bajo esta modalidad terapéutica. Del estudio se desprende que el manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado es seguro en pacientes hemodinámicamente estables, que la víscera intraabdominal más afectada es el hígado, que es indispensable contar con métodos de diagnóstico auxiliares (v.g. TAC, laboratorio), y controles clínicos estrictos para detectar tempranamente complicaciones y resolverlas inmediatamente.

Se adjunta además una propuesta de Protocolo de Manejo del trauma abdominal cerrado que podría ser de utilidad en nuestro hospital.

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I.- INTRODUCCIÓN

El trauma es actualmente la enfermedad que más muertes ocasiona en el mundo; es mas, cada día aumenta de manera exponencial. Esto es debido al desarrollo de los viajes a alta velocidad y al incremento de la violencia de las ciudades con el uso de armas cada vez más letales, el trauma es no solo la enfermedad que más muertes causa sino que también ocasiona miles de millones de dólares en pérdidas, referidas estas a pérdidas humanas, pérdida de horas de trabajo y además por la incapacidad que genera.

Por ejemplo, en los Estados Unidos, solo en el año 2000 hubo 60 millones de lesiones, de estas el 50% requiere atención medica y 3,6 millones(12% de 30 millones) requiere hospitalización, cerca de 9 millones de estas lesiones causan invalidez y, de estas, 300000 son permanentes, el gasto total en trauma asciende por encima de los 400000 millones de dólares anuales^{( 1 )} Otro país que ostenta el record en atenciones por accidentes es Colombia, allí se sabe que la tasa de violencia es de unos 111 por cada 100000 habitantes varones y de 8 por cada 100000 hab. Mujeres, en Colombia ocurren diariamente 20 muertes por accidentes de tránsito^{( 2 )} .

Aquí en nuestro país, si bien es cierto no existen cifras exactas al respecto, se sabe que entre el año 2000 y el año 2002, la cifra de

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accidentes de tránsito se ha duplicado, solo en la ciudad de Lima hay aprox. 5 accidentes de tránsito por día^{( 3 )} .

En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, hospital que actualmente es referencia para aproximadamente un millón y medio de personas, se reciben anualmente un alto número de víctimas de trauma, principalmente accidentes de tránsito, ocasionando, como ya dijimos, pérdidas económicas y de vidas humanas. El año 2002, hubieron aprox. 50,000 atenciones de emergencia, de ellas 5,470 (10,95%) fueron por accidentes de tránsito.

El trauma abdominal está presente en mas o menos 13 al 15% de todos los accidentes fatales y no sorprendentemente contribuye en forma significativa a las muertes tardías por sepsis. El trauma abdominal cerrado es bastante frecuente, especialmente en los accidentes de tránsito, evidentemente, muchos de estos pacientes se intervienen quirúrgicamente de emergencia, así, sabemos los autores que la tasa de laparotomías no terapéuticas en el Hospital es de aprox. 35%, ello principalmente debido a la falta de protocolos y normas de manejo para la atención del trauma, esto entonces es motivo del presente trabajo, con el fin de exponer nuestra experiencia y proponer un protocolo de manejo para el trauma abdominal cerrado, enfatizando claramente quienes, según la mejor evidencia disponible, deben ser candidatos al manejo no operatorio.

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II . – MARCO TEÓRICO

El trauma abdominal es una causa importante de morbimortalidad en los pacientes, como ya se mencionó, 13 al 15% de los accidentes fatales presentan trauma abdominal. El trauma abdominal cerrado afecta principalmente a vísceras sólidas, en primer lugar al hígado, luego el bazo, después le siguen intestino delgado y el colon;

obviamente, el manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado está dirigido al grupo de pacientes que presentan lesión hepática y/o esplénica, puesto que las lesiones de víscera hueca generalmente son motivo de intervención quirúrgica temprana.

La historia del hombre es muy rica en episodios de trauma, desde tiempos inmemorables se sabe que el hombre tuvo que hacer frente a las vicisitudes del medio en que vivía, y con esto, también se sabe que el conocimiento acerca de determinado tipo de lesión u órga no, aunque empírico, no estaba alejado de la realidad, en la mitología griega se cuenta el episodio de Prometeo, a quien los dioses del Olimpo condenaron - por haber entregado a los mortales el beneficio del fuego- a que eternamente un ave le devorara el hígado, episodio que se repetía cada vez que este órgano se regeneraba. En el tiempo transcurrido hasta nuestros días, son muchos los autores que han

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contribuido al entendimiento y manejo del trauma de víscera sólida, especialmente del hígado, así Bruns, en el año 1800^{( 4 )} describe la primera resección exitosa de un segmento hepático lesionado, posteriormente Larrey, cirujano de los ejércitos de Napoleón, ^{( 5 )} describe el manejo exitoso de un trauma hepático penetrante; pero puede asegurarse que para la época, predominó el manejo expectante de las lesiones hepáticas, con mortalidades descritas hasta del 67%, como lo plantea Elder et al^{( 6 )} en su reporte de casos.

Desde inicios del siglo pasado, se reconocía que el control de la hemorragia era trascendental en el manejo de estos pacientes y desde entonces se plantea el empaquetamiento como una solución al problema, pero es a este respecto, el aporte de J.H. Pringle^{( 7 )} quien describe en su ya clásico artículo, en 1908, la maniobra de oclusión del porta hepatis, que hasta ahora es el procedimiento mas frecuentemente utilizado para el control de la hemorragia hepática.

El estado del arte no se modificó ni en sus estrategias ni en sus resultados durante la primera guerra mundial, permaneciendo la mortalidad en un 60%; a partir de la segunda guerra mundial, Madding et al^{( 8 )} hacen los aportes más importantes en el tratamiento de las lesiones hepáticas, con planteamientos como la laparotomía temprana, el rechazo al empaquetamiento, la colocación rutinaria de drenajes y la ligadura de la arteria hepática en casos severos, con

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todo esto, la mortalidad disminuyó hasta un 30%. En el caso del Bazo, otrora órgano vapuleado por que se pensaba que era rudimentario y sin ningún mérito a lo largo de los siglos, la realidad era muy similar, el manejo no operatorio de las lesiones esplénicas se acercaba al 100% de mortalidad, y entonces, a nadie se le ocurría pensar siquiera en la posibilidad de no intervenir quirúrgicamente, además, como ya dijimos, no pasaría nada en hacer una esplenectomía.

Así pues, durante muchos años el trauma cerrado de víscera sólida siempre recibió tratamiento quirúrgico, la laparotomía temprana era el “goldstandard”, pues para ese momento se asumía que todo sangrado hepático y/o esplénico tenía que ser cohibido quirúrgicamente, pues no cedería espontáneamente; en ese momento a nadie le interesaba el estado clínico del paciente, si estaba o no hemodinámicamente estable, bastaba encontrar algo de liquido libre intraabdominal para que el paciente sea operado.

Como ya dijimos, el manejo durante las guerras mundiales no cambió mucho, hasta que en el año 1951, King y Shumacher^{( 9 )}, describieron 5 casos de infecciones fatales en niños esplenectomizados, esto hizo pensar entonces que el Bazo, no solo era pues un órga no más, y algunos cirujanos pediatras comenzaron poco tiempo después a plantear la posibilidad de que algunos

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pacientes con trauma esplénico podían ser tratados de manera conservadora, solo con reposo en cama.

Esto, que en su momento no fue bien recibido por muchos médicos, cambio completamente el tratamiento de este tipo de lesiones y ganó rápidamente terreno, al aparecer nuevas técnicas de diagnóstico (Ecografía de alta resolución, TAC, TAC helicoidal, etc.), tanto así fue, que se comenzó a ver pacientes adultos que también se beneficiaban del manejo no operatorio, y lo que era mejor, el bazo de estos pacientes sanaba casi completamente. A principios de los años 80, se extendieron estos principios de manejo al trauma hepático cerrado, con también buenos resultados. En el caso del trauma renal, la tasa de éxito para el manejo no operatorio se acerca al 90%^{( 2 2 )} , siendo el mejor tratamiento para los pacientes estables .

Es en la década del 80 también que la American Association Surgery of Trauma (AAST), unifica criterios anteriores y publica un nuevo sistema de clasificación del trauma hepático, esplénico y renal, posteriormente, en 1994 se hace una revisión y se actualizan algunos conceptos, quedando establecidas así las escalas:

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CLASIFICACION DEL TRAUMA HEPATICO (AAST)

CLASE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I

Hematoma Laceración

Subcapsular < 10% de superficie, sin expansión

Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1 cm de profundidad

II

Subcapsular < 10 – 50% de superficie, sin expansión

Desgarro capsular con sangrado activo, 1-3cm de profundidad, <

10cm de longitud

III

Subcapsular > 50% de superficie Desgarro de > 3cm de profundidad

IV

Sangrado por ruptura de hematoma intraparenquimatoso

Desprendimiento de parénquima de un lóbulo hepático, 25-50%

V

Laceración Lesión vascular

Destrucción de mas del 50% de un lóbulo hepático

Lesión de venas yuxtahepáticas, incluyendo porción de cava retrohepática

VI Lesión vascular Avulsión hepática

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CLASIFICACION DEL TRAUMA ESPLENICO (AAST)

CLASE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I

Subcapsular sin expansión, ocupando < 10% del área total De la cápsula sin sangrado activo, no >1cm de profundidad

II

Hematoma

Laceración

-Subcapsular sin expansión, ocupando un área de 10-50%

-Intraparenquimatoso sin expansión, < 2cm de diámetro

-De la cápsula o del parénquima con sangrado activo, de 1- 3cm de profundidad, sin envolver vasos trabeculares

III

Hematoma

Laceración

-Subcapsular o intraparenquimatoso con expansión

-Subcapsular con sangrado activo o hematoma subcapsular

>50% del área total

-Intraparenquimatoso > 2cm de diámetro

Del parénquima > 3cm de profundidad o envolviendo vasos trabeculares

IV

-Intraparenquimatoso roto con sangrado activo

-De vaso sanguíneo secundario o lobar, causando desvascularización severa ( >25% del volumen esplénico )

V Lesión vascular

-Bazo pulverizado o separado completamente del pedículo vascular

-Laceración del pedículo vascular que desvasculariza el bazo completamente

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CLASIFICACION DEL TRAUMA RENAL (AAST)

GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I

Contusión

Hematoma

Hematuria macroscópica o microscópica; estudios urológicos normales

Subcapsular, no expansivo, sin laceración parenquimatosa

II

Hematoma perirrenal no expansivo limitado al retroperitoneo renal

< 1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal sin extravasación urinaria

III Laceración > 1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal sin rotura del sistema colector ni extravasación urinaria

IV

Laceración

Lesión vascular

Laceración parenquimatosa que se extiende a través de la corteza renal, la medula y el sistema colector.

Lesión arterial o venosa renal principal con hemorragia contenida.

V

Laceración Lesión vascular

Riñón completamente destruido

Arrancamiento del hilio renal que desvasculariza al riñón

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El éxito anticipado con el manejo no operatorio en niños es de aprox. 97%, a pesar de la severidad de la injuria, aunque en adultos, inicialmente no hubo mayor éxito, no se supo bien del porqué de estas diferencias, y ningún estudio pudo dar la respuesta, sin embargo se cree que lo más probable es que la injuria total recibida era mayor en los adultos. Pacht et al^{( 9 )}, informaron su experiencia con 190 pacientes adultos con lesiones esplénicas, en una sola institución. Su manejo incluyó un periodo de tratamiento no operatorio en todos los pacientes hemodinámicamente estables, sin tener en cuenta la calidad de la lesión. Se tomaron exámenes de hematocrito, si se encontraban en baja, se realizaban tomografías de control, para ver si la lesión había progresado. Los candidatos para observación fueron dejados en reposo en cama para un periodo de observación de entre 3 a 5 días. De los 102 pacientes que inicialmente se manejaron así, solo 2(2%) requirieron esplenectomía luego, el 85% no recibió transfusiones. En esta serie, se incluyó pacientes con patología esplénica. En total, 65% de los pacientes adultos fueron manejados con éxito sin laparotomía, incluyendo 53% de lesiones grado II, 29% con grado III, 4% con grado IV y 1%

con grado V, Estos investigadores también recomiendan la angioembolización para los pacientes que tienen exámenes tomograficos con evidencia de lesiones hiperdensas (lo cual es

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sugestivo de sangrado arterial activo), como previamente defendió Davis et al^{( 9 )}. En el año 1990, Knudson et al^{( 9 )}, describieron 52 pacientes con trauma hepático cerrado seguidos cuidadosamente con tomografía, con ningún fracaso. La más larga experiencia con manejo no operatorio de trauma hepático fue compilada por Knudson y Patcher, e incluyó 404 pacientes. Aproximadamente el 19% tenían lesión grado I, 31% grado II, 36% grado III, 10% grado IV y 4% grado V, se documentaron complicaciones en 21 pacientes(5%), muchos de ellos fueron transfundidos, 4 fueron embolizados.

Para los casos de trauma renal, como ya dijimos, el mejor manejo es el no operatorio, existiendo algunos criterios para la laparotomía, como: Hematomas expansivos, necrosis del parénquima renal, injuria vascular renal, extravasación urinaria mayor y desarrollo de hipertensión arterial renovascular^{( 2 2 )}.

El trauma cerrado de abdomen es una patología que se presenta en el mundo entero y es responsable - como ya se ha mencionado - de una gran cantidad de muertes cada año, es por eso que su identificación y manejo adecuados pueden contribuir a la disminución de muertes previsibles por esta causa, convirtiéndose en un reto para los médicos que diariamente estamos enfrentados a ésta.

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El trauma cerrado abdominal se produce por una combinación de fuerzas de choque, deformación estiramiento y desgarramiento

;

la magnitud de estas fuerzas está en relación con la masa de los objetos involucrados, la velocidad de aceleración o desaceleración y su dirección relativa durante el impacto.

Las lesiones ocurren cuando la suma de estas fuerzas excede la fuerza cohesiva de los tejidos y órganos involucrados; así, las lesiones que se producen son una constelación de contusiones, abrasiones, fracturas y roturas de tejidos y órganos.

La evaluación de pacientes con trauma abdominal cerrado puede significar un gran desafío para los cirujanos . El trauma cerrado produce un gran espectro de lesiones, desde las mas simples hasta las mas devastadores, con trauma multisistémico. Así, los cirujanos de trauma pueden haber desarrollado una gran habilidad para detectar clínicamente la presencia de injuria intraabdominal de entre todo este espectro de lesiones. Mientras que se sabe que el examen físico representa uno de los mas importantes métodos para determinar le necesidad de laparotomía exploratoria, esto no tiene un buen nivel de evidencia que lo sustente. En efecto, el examen físico prácticamente no tiene valor (sensibilidad < 40%) cuando el paciente presenta un abdomen “no valorable”, y esto ocurre en el contexto del trauma miltisistémico, injuria neurológica, uso previo

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de alcohol y drogas, que está por demás decir, representan gran parte de los pacientes que pudieran presentar trauma cerrado de abdomen.

Comentemos entonces ahora los métodos diagnósticos usados para la detección de lesiones en trauma cerrado de abdomen, pues es menester comentar cada uno de ellos y ver su verdadera utilidad en estos casos. Sabemos que en el trauma cerrado, se han usado el Lavado peritoneal diagnóstico, la ecografía, la tomografía axial computada y últimamente la Laparoscopía diagnóstica.

Inicialmente, era el Lavado peritoneal diagnóstico (Root, 1965) el método diagnóstico de elección para seleccionar de aquellos hemodinámicamente estables, con abdomen inevaluable, los tributarios de cirugía. Velanovich le otorga en su metaanálisis una alta exactitud, atribuyéndole en la predicción de injurias abdominales un valor predictivo positivo y negativo del 98,9% y 98,3% respectivamente^{( 1 0 )}, con el tiempo y fundamentalmente después de 1980, empiezan a publicarse estudios que lo cuestionan, hasta conformarse un cuerpo importante de evidencia, demostrando en el paciente estable, que su empleo para discriminar la necesidad de cirugía termina en una proporción de laparotomías no terapéuticas de mas o menos el 67%, obedeciendo a su extrema sensibilidad e incapacidad para determinar la persistencia de

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sangrado activo o la fuente del mismo; y, como ya sabemos, en la gran mayoría de casos y por múltiples mecanismos el sangrado termina cesando. Así, su utilidad en el trauma cerrado y paciente estable, en algunas oportunidades es secuencial y complementaría a la TAC. En el trauma cerrado de abdomen, la visión actual del papel de la ecografía abdominal reposa en la necesidad de tener un método rápido, que permita, en el paciente hemodinámicamente inestable, discriminar la presencia de liquido libre en cavidad, que justifique su comportamiento clínico, en lo que ahora ha tenido bien en llamarse ECO FAST (focused abdominal sonography for trauma), y de cuya eficiencia dan fe los trabajos de Tso y Rodríguez^{( 1 1 )} y otros como Rozycki( 1 2 )

.

Pero es sin lugar a dudas, la TAC el método diagnóstico que se impone en el trauma cerrado con paciente estable por supuesto, pues permite ver en detalle tanto el hígado como el bazo, con la ventaja adicional de observar el retroperitoneo. Sin embargo, y a pesar de los beneficios conocidos, se debe aclarar que en la practica los hallazgos tomograficos de injuria hepática no correlacionan con los hallazgos operatorios en aquellos pacientes que son intervenidos, a quienes por alguna razón se le practicó una TAC de abdomen. Sobre este particular existen varios reportes retrospectivos^{( 1 3 )} De manera prospectiva, Croce et al publicaron en 1991, un estudio de 37

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pacientes, en el que se contrastó los hallazgos por TAC preoperatoria y su grado según la AAST, con la gradación intraoperatoria por la misma escala; encontrando que la TAC no correlacionaba hasta en el 84% de las veces, sobreestimando la lesión en muchos casos y subestimándolas en otras pocas veces^{( 1 4 )}.

Finalmente, la Laparoscopía es el último de los mé todos que se han introducido para el diagnóstico del trauma abdominal cerrado, ya Lamy, en el año 1956 describe dos casos de trauma esplénico diagnosticado por laparoscopia, Carnevale en el año 1977, describe que de 12 pacientes de entre 20 que fueron some tidos a Laparoscopía, no fueron a laparotomía, con buena evolución. Berci en el año 1983 redujo en 25% las laparotomías en blanco, en su revisión de 150 pacientes con trauma abdominal cerrado.

Actualmente hay gran cantidad de información acerca del manejo no operatorio del trauma de víscera sólida, y ya está universalmente aceptado que éste manejo es razonablemente seguro, y es la clínica y, fundamentalmente la estabilidad hemodinámica de los pacientes la que decide el manejo no operatorio.

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III . - MATER IAL Y MÉTODOS

El presente trabajo se realizó en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”

del Callao, entre Mayo del 2001 y Mayo del 2003; el estudio es descriptivo, retrospectivo, de corte transversal.

Se incluyó en la muestra del estudio todo paciente con diagnóstico de trauma abdominal cerrado admitido en el servicio de emergencia de nuestro Hospital. Se revisaron entonces 60 historias clínicas de pacientes con dicho diagnóstico (42,25% del total de traumas abdominales – ver Tabla 01).

Se hizo una segunda selección de los casos que cumplían con los siguientes criterios de inclusión:

- Pacientes mayores de 15 años - Hemodinámicamente estables

- Ausencia de signos peritoneales

Por otro lado se excluyeron los siguientes pacientes.

- Pacientes menores de 15 años - Inestabilidad hemodinámica

- Necesidad de laparotomía por otras causas - Mujeres embarazadas

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Para la recolección de datos se utilizó como instrumento una ficha elaborada por los autores, (Anexo 1), que fue llenada en base a las historias clínicas de los archivos del Hospital.

Los resultados se presentan en cuadros de distribución de frecuencias absolutas y porcentuales.

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IV . - RESULTADOS

TABLA Nº O1

TRAUMA ABDOMINAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION,

MAYO 2001 A MAYO 2003 - CAUSAS DE LESIONES

“MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO, EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN – CALLAO,

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Tipo Nº de pacientes

% Causas Nº %

Arma blanca 54 38.03 Trauma

Abierto

82 57.75

Arma de fuego 28 19.72 Accidente de tránsito 39 27.46 Caída de altura 5 3.53 Aplastamiento 3 2.11 Golpe directo 12 8.45 Trauma

Cerrado

60 42.25

Explosión 1 0.70

Total 142 100.00 142 100.00

Se observa una mayor admisión de pacientes con trauma abierto 82 (57:75%), de los cuales 54 corresponden a lesiones por arma blanca. De los traumatismos cerrados 60 (42.25%) 39 corresponden a accidentes de tránsito.

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TABLA N° 02

PERFIL DEMOGRAFICO

MAYO 2001 A MAYO 2003”

PARAMETROS PACIENTES

Edad Promedio: 37.94 años Rango: 18 a 60 años Sexo (masculino) 13 pac. (72.2%) Estado de shock al ingreso

(PAS < 90 mmHg)

2 pac. (11.1%) Frecuencia cardiaca al

ingreso

90.33 x minuto Estancia hospitalaria

emergencia

Promedio: 33 horas Estancia hospitalaria en piso Promedio: 11.28 días Transfusiones sanguíneas (nº

de Paquetes globulares)

Promedio: 1.6 Complicaciones (% de pac.) 5 (27.77%) Complicaciones que

requirieron cirugía

2 (11.11%))

La edad promedio de los pacientes con manejo no operatorio del Trauma Abdominal cerrado fue de 37.94 años, 72.2% de sexo masculino, 2 pacientes ingresaron en estado de shock, que se estabilizaron en emergencia. La estancia hospitalaria en emergencia fue de 33 horas promedio y 11.28 días en piso. El promedio de transfusiones 1.6 paquetes globulares por

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TABLA Nº 03

DISTRIBUCION SEGUN EDAD Y SEXO

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Masculino Femenino Total Sexo

Edad Nº % Nº % Nº %

14 – 19 - 0.0 1 5.55 1 5.55

20 –29 3 16.67 - - 3 16.67

30 – 39 4 22.22 2 11.11 6 33.33 40 – 49 3 16.67 2 11.11 5 27.78 50 – 59 2 11.11 - - 2 11.11

60 – 69 1 5.56 - - 1 5.56

Total 13 72.23 5 27.77 18 100.00

El mayor número de pacientes afectados se encuentra entre los 30 a 49 años de edad con un total de 11 pacientes ( 61.11%), lo que nos hace ver el impacto que tiene sobre la población económicamente activa.

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TABLA Nº 04

MECANISMO DE LESION

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Pacientes Mecanismo de lesión Nº % Accidente de tránsito 13 72.22

Golpe directo 4 22.22

Caída de altura 1 5.56

Total 18 100.00

Los accidentes de tránsito son la causa más importante en el trauma abdominal cerrado con un 72.22% de los casos.

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TABLA Nº 05

MÉTODO DIAGNÓSTICO UTILIZADO

“MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO, EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN –

CALLAO, MAYO 2001 A MAYO 2003”

Examen Diagnóstico Número Porcentaje

Ecografía Abdominal 18 100.00%

Tomografía axial computarizada

13 72.22 %

Vemos que en el 100% de pacientes se hizo el diagnóstico inicial con ecografía abdominal, y solamente en 13 de ellos (72.22%) se realizó TAC, debido esto principalmente a falta de medios económicos.

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TABLA Nº O6

DISTRIBUCION SEGUN ORGANO LESIONADO

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Pacientes Órgano lesionado

Nº %

Hígado 11 61.11

Bazo 3 16.67

Hígado + Bazo 3 16.67

Riñón + Bazo 1 5.55

Total 18 100.00

Observamos que la víscera más lesionada es el hígado, seguida del bazo, que en 4 casos lo vemos con lesiones asociadas con el hígado y riñón

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TABLA Nº O7

DISTRIBUCION POR GRADO DE LESION SEGUN LA AAST

MAYO 2001 A MAYO 2003”

HIGADO BAZO RIÑON Total

Órgano

Grado Nº % Nº % Nº % Nº %

I 2 9.09 2 9.09 - - 4 18.18 II 9 40.91 3 13.63 1 4.55 13 59.09 III 2 9.09 2 9.09 - - 4 18.18

IV 1 4.55 - - - - 1 4.55

Total 14 63.64 7 31.81 1 4.55 22 100.00

En este cuadro consignamos un total de 22 lesiones debido a que 4 pacientes tuvieron lesiones dobles (ver cuadro 6). Por otro lado vemos que el 59.09% de las lesiones fueron de grado II según la American Association for Surgery of Trauma

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TABLA Nº 08

PROMEDIO DE TRANSFUSIONES SANGUINEAS RECIBIDAS

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Pacientes Transfusión de Paquete

Globular Nº %

0 5 27.78

1 4 22.22

2 4 22.22

3 3 16.67

4 o más 2 11.11

Total 18 100.00

TABLA Nº 09 COMPLICACIONES

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Pacientes Complicaciones

Nº %

Hemorragias tardías* 3 16.67

Lesiones inadvertidas** 1 5.55

Urinoma 1 5.55

Total 5 27.77

* De estas 3 hemorragias tardías sólo una requirió cirugía, ** La lesión inadvertida correspondió a colon

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TABLA Nº 10

LESIONES ASOCIADAS

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Lesiones asociadas Número Porcentaje

TEC leve 5 27.78

Hemotórax 2 11.11

Contusión Pulmonar 1 5.56 Fractura Miembro superior 2 11.11 Fractura Miembro inferior 4 22.22

Fractura Pelvis 1 5.56

Fractura Costal 6 33.33

Dentro de las lesiones asociadas tenemos que 5 presentaron traumatismos encéfalocraneanos, todos de grado leve. La lesión asociada más frecuente fue la fractura de parrilla costal, asociado a hemotórax en 2 casos y contusión pulmonar en uno.

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TABLA Nº 11

TIEMPO DE HOSPITALIZACION EN EMERGENCIA

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Pacientes Tiempo de Hospitalización

en emergencia (horas) Nº %

0 – 24 8 44.44

25 – 72 10 55.56

Total 18 100.00

TABLA Nº 12

TIEMPO DE HOSPITALIZACION EN PISO

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Pacientes Tiempo de

Hospitalización en piso (días)

Nº %

1 – 5 3 16.66

6 – 10 9 50.00

11 – 15 4 22.22

16 – 20 1 5.56

21 a más 1 5.56

Total 18 100.00

El promedio de hospitalización en piso fue de 11.28 días

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V . - DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

En este trabajo, se presentan 18 casos de trauma abdominal cerrado que fueron manejados de manera no operatoria durante el periodo comprendido entre mayo 2001 y mayo 2003.

Consideramos que el número de casos presentado es significativo, teniendo en cuenta que la experiencia previa en el hospital era nula y porque, no habiendo ningún protocolo de manejo, puede servir de punto de partida para formularlo.

En el estudio, tenemos que como principal causa de trauma abdominal cerrado aparecen los accidentes de tránsito: 65% del total de causas en el global y 72% en el caso de los que fueron sometidos a manejo no operatorio (ver tablas 01 y 04). Esto es coincidente con lo que se ha mencionado, los accidentes de tránsito son pues, la principal causa de trauma abdominal cerrado y evidentemente estos pacientes en su mayoría resultan con trauma múltiple, y también en general, estos pacientes con frecuencia se encuentran bajo efectos del alcohol o de sustancias alucinógenas, lo cual hace más difícil el diagnostico, obligando al uso necesario de exámenes complementarios y obviamente aumentando los costos de la atención.

(33)

En la tabla 02 se muestran datos al ingreso de los pacientes, la mayoría son de sexo masculino, en dos(2) casos se constató estado de shock al ingreso; siguiendo las normas expuestas en el ATLS ^{( 1 )} , los pacientes inicialmente se reanimaron con 2000cc de ClNa al 0,9%, con lo cual se estabilizaron. Nuestro promedio de estadía en el servicio de emergencia fue de 33 horas, lo cual es mucho tiempo, pero aquí hay que mencionar algunos aspectos relevantes:

• Nuestro Hospital es estatal, en dond e los pacientes tienen que solventar en gran parte el tratamiento, por lo cual – y sabiendo la situación económica del país – se retarda mucho la realización de exámenes complementarios, sumado a la falta de protocolos, hace que el resultado sea el que vemos.

• La experiencia previa en el manejo es importante, y la nuestra y la del hospital era nula, lo que hace que se haya retardado más la conducta a seguir.

El mayor número de pacientes afectados está entre las edades 30 – 49 años (ver tabla 03), lo cual ha ce ver el impacto socioeconómico del trauma, al ser ésta la población económicamente activa.

La víscera más lesionada es el Hígado (ver tabla 06) con un total de 14 casos, habiendo en 3 casos lesión asociada del Bazo; le siguen

(34)

las lesiones esplénicas con 7 casos en total, en 4 de estos últimos casos hay lesiones asociadas con el Hígado y riñón.

Pasemos ahora a comentar las lesiones específicas. Como se puede ver en la tabla 07, la mayor cantidad de lesiones son de grado II (AAST), esto es coincidente con una serie de estudios al respecto

( 9 , 1 5 , 1 7 , 1 9 , 2 9 , 3 2 , 4 1 )

; también sabemos que las lesiones de mayor grado tienen un porcentaje más grande de falla en el manejo global, sin que esto signifique que el manejo no operatorio dependa del grado de la lesión. Peitzman et al ^{( 4 1 )} en su estudio que incluyó 6308 pacientes con trauma esplénico atendidos en 27 centros de trauma entre 1993 y 1997, concluye que la estabilidad hemodinámica es el parámetro mas importante para decidir si el paciente pasa a manejo no operatorio. EVIDENCIA NIVEL II. No interesa el grado de lesión entonces, pero un ISS (Index severity score) alto y un grado de injuria mayor (AAST), representa un mayor riesgo de falla en este manejo. EVIDENCIA NIVEL II.

A.K. Malhotra, T. Fabián et al ^{( 1 5 )} y M.A. Croce, T. Fabián et al ^{( 1 7 )} , en sendos estudios sobre trauma hepático, al igual que otros estudios ( 4 1 , 4 2 , 4 3 )

, concluyen también en que el manejo no operatorio tiene como ventajas:

• Menor morbilidad

• Menor cantidad de transfusiones

(35)

• Menor estancia hospitalaria

• El trauma encéfalo craneal, la edad y el ISS no predicen éxito ni fracaso (vistas como variables independientes), y no son contraindicaciones absolutas para el manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado.

• El manejo no operatorio es razonable en pacientes hemodinámicamente estables. NIVEL DE EVIDENCIA III, GRADO C DE RECOMENDACIÓN.

En la tabla 08 se muestra el promedio de transfusiones recibidas por paciente, observamos que 13 de ellos (72%), recibieron 2 unidades o menos, esto también está avalado en los estudios al respecto

( 1 5 , 1 7 , 4 1 , 4 2 , 4 3 )

, de hecho, el manejo operatorio en los casos en que no está indicado, la cantidad de transfusiones aumenta muchísimo, tal como lo ha demostrado Pachter et al( 4 3 ) .

Analizando la tabla 09, en donde están descritas las complicaciones, tenemos que 5 pacientes de 18 en total (27,7%) las tuvieron, pero sólo 2 requirieron de cirugía: Un paciente con sangrado en “second time” y que era un paciente con trauma Hepático grado II, con fractura de miembro superior como lesión asociada, que se intervino con éxito y el otro paciente tuvo lesión de víscera hueca (colon), en éste paciente hubo demora de aproximadamente 12 horas en el diagnóstico de dicha lesión, revisando la historia clínica, tal vez

(36)

por error en las reevaluaciones, por lo que es necesario remarcar que para un manejo no operatorio, el paciente debe ser evaluado de forma permanente, inicialmente por el mismo equipo de guardia y posteriormente en forma conjunta con el equipo siguiente.

Nosotros en el Hospital Carrión, a todos los pacientes que se manejaron de manera no operatoria se les realizó primero ecografía abdominal y solamente en 13 (72.22%) TAC con contraste, debido principalmente a problemas económicas que ya fueron expuestas;

sin embargo sabemos que es el estudio que debe de realizarse a todo paciente para definir bien el grado de lesión y entonces

proponer, según los resultados, el manejo no operatorio.

En años recientes, el ECO FAST (Focused abdominal Sonography for trauma), ha emergido como una prueba diagnóstica útil en la evaluación del trauma abdominal cerrado, con ventajas claramente definidas, como lo son el hecho de no ser invasivo, fácil de hacer y se puede realizar durante la revisión primaria (ATLS); en muchos casos se pue de realizar en 3- 4 minutos, aunque se requiere de personal entrenado, actualmente el campo principal de este método es el paciente con inestabilidad hemodinámica. Este método no debe ser usado para “graduar” la injuria (AAST), esto se hace con muchas más ventajas con la TAC.

(37)

Dentro del armamentario de exámenes diagnósticos, nosotros no empleamos el Lavado peritoneal diagnostico (LPD), porque ya en el Hospital existía la tendencia a abandonar dicho procedimiento en aras de la Ecografía y la TAC, tendencia que se manifiesta en varios reportes( 1 6 , 2 0 , 2 3 , 2 7 )

. Sin embargo, otros autores como Blows et al^{( 3 6 )} y reportes sobre calidad de evidencia( 3 9 , 4 0 )

, demuestran que el LPD es un arma útil en determinados pacientes, evaluados en su contexto clínico y modificando los valores previamente establecidos como positivos para éste método (25,000 – 75,0000 glóbulos rojos, en lugar de 10⁵ ), pues un LPD positivo no es necesariamente indicación de laparotomía exploratoria, los falsos positivos con éste método se incrementan en casos de fractura de pelvis o de hematoma retroperitoneal; además, el LPD es el mejor método para detectar lesión de víscera hueca.

Así, tenemos los siguientes cuadros que resumen en gran medida la

1 . - LPD – ECO – TAC. Calidad de evidencia en trauma abdominal ^(39,40)

PRUEBA Líquido libre Daño Visceral Nivel de Recomendación

LPD II III C

ECOGRAFIA I III B

TOMOGRAFIA II I A

(38)

2 . - Las pruebas integradas reducen el tiempo de observación y los falsos negativos. NIVEL DE EVIDENCIA III, GRADO C DE RECOMENDACIÓN ^(39,40) :

LPD + TAC TAC Tiempo de Observación en

Emergencia

41 minutos 150 minutos

Daño no reconocido 0 casos 7 casos Falsos Negativos 0 casos 2 casos Costo / Beneficio $650 $ 1611

3 .- Comparación de pruebas: LPD / ECO / TOMOGRAFIA ^(39,40)

LPD ECO TAC

Rápido de hacer + ++

Portable + ++

No invasivo ++ ++

Fácil de integrarse + ++

Sensibilidad +

Especificidad + ++

Medible + ++

Localiza Injuria + ++

Evalúa retroperitoneo ++

Evalúa pericardio ++ +

Fácil de interpretar ++ ++

Fácil de repetir ++ +

No exposición a Rx ++ ++

Aceptación del paciente ++ +

Costos + ++

(39)

El último de los métodos utilizados para el diagnóstico y eventualmente para el tratamiento del trauma abdominal cerrado es la Laparoscopía, ya se han comentado algunas experiencias respecto al uso de éste método; además, se sabe que ayuda a seleccionar pacientes para el manejo no operatorio y reduce la tasa de laparotomías no terapéuticas ^(44,45)

Los siguientes cuadros muestran algunas diferencias entre la Ecografía, el LPD, la TAC y la Laparoscopía Diagnóstica (LD):

Líquido libre

Hemoperitoneo Lesión de víscera sólida

Lesión de Intestino

Lesión de Diafragma

Lesión de Retroperitoneo

ECO + - +/- - - -

TAC + - + - - +++

LPD + + - + +/- -

LD + + + ++ +++ -

Factibilidad Costo Movilización del paciente

Sensibilidad Especificidad Morbilidad

ECO

⁺⁺ ⁺⁺ ⁺⁺ ^80% ^75% ^0%

TAC

+/- - - 90% 83% 0,4%

LPD

⁺⁺⁺ ⁺⁺⁺ ⁺⁺⁺ ^97% ^80% ^1,9%

LD

⁺ ⁺ ⁺⁺ ^94% ^98% ^2,2%

Finalmente podemos apreciar en las tablas 11 y 12 los tiempos de observación en emergencia con 56.56% entre 25 y 72 horas, y los tiempos de hospitalización en piso con un promedio de 11.28 días.

(40)

Faltan más estudios para determinar si es indispensable o no mantener en estricto reposo en cama a los pacientes tributarios de este manejo, mucho mas controversial aún, resulta el hecho de que no hay estudio alguno aun que muestre - con suficiente evidencia -, cuantos días deben permanecer hospitalizados los pacientes; pero la bibliografía consultada y nuestro estudio muestra que es conveniente mantener en reposo a los pacientes y que el tiempo promedio de hospitalización puede ir entre 7-10 días.

(41)

VI . - CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES:

1. El manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado con lesión de víscera sólida, es seguro en pacientes hemodinámicamente estables.

2. El sexo masculino fue el más afectado, la mayoría entre la tercera y cuarta década de la vida.

3. La causa más frecuente de trauma abdominal cerrado fue el Accidente de Tránsito.

4. La víscera sólida más afectada fue el Hígado, seguida del Bazo.

5. La mayor parte de lesiones fueron de Grado II (59.09%), y se presentaron 3 traumas severos (Grado III y IV)

6. En pacientes con trauma abdominal cerrado, hemodinámicamente estables, sin signos peritoneales, el estudio diagnóstico debe iniciarse con la TAC.

7. El seguimiento de los pacientes se realizó con el examen físico, hematocrito seriado, ecografía y/o TAC control.

8. Se presentaron 3 complicaciones, 2 requirieron cirugía, por lo que la evaluación constante es imprescindible.

(42)

9. Es conveniente mantener en reposo a los pacientes y el tiempo promedio de hospitalización mínimo sería una semana.

RECOMENDACIONES:

1. Se requiere la implementación de un protocolo de manejo, que debe ser seguido por todo el personal involucrado en la atención del paciente. (Ver anexo 2).

2. Se sugieren estudios futuros para determinar:

• Análisis de costos: manejo operatorio vs, manejo no operatorio.

• Evaluación de los costos/beneficios de los análisis radiológicos complementarios en la evaluación de la injuria hepática y esplénica.

• Uso y desarrollo de parámetros clínicos, hemodinámicos, radiológicos y de laboratorio para identificar pacientes que requieren manejo estricto en unidades de cuidados intensivos.

(43)

VII . - REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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(48)

VIII . - ANEXOSv Anexo Nº 1: Ficha de Reconocimiento de Datos

Nº Nº H. Cl.

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS TRAUMA ABDOMINAL

Nombre: ...

Edad Sexo

Tipo de Traumatismo

Abierto Cerrado

Mecanismo de Lesión

Arma blanca Caída de altura Arma de fuego Aplastamiento

Accidente de Tránsito Golpe Directo

Otro:... ... Explosión

Lesión Hepática:

Segmento afectado ...

Grado de Lesión ...

Lesión Esplénica:

Grado de Lesión ...

Lesiones asociadas:

Diagnóstico realizado con:

Estabilidad hemodinámica

Grado O Sin Hipotensión

Grado 1 Hipotensión no confirmada en EMG

Grado 2 Hipotensión se estabiliza con menos de 2 Lts de solución

Grado 3 Hipotensión se estabiliza con más de 2 Lts de solución y permanece estable Grado 4 Requiere más de 2 lt y más de 250 ml/hr para estabilizarse

Grado 5 Hipotensión no responde a administración de fluidos

Número de Transfusiones :

Complicaciones:

Hemorragia tardía

Lesiones inadvertidas

Otras

Tiempo de Hospitalización:

EMG ... Piso ...

Paciente hospitalizado en: UCIN UCI Cx

Tiempo ... ... ...

Hallazgo quirúrgico:

Cirugía Realizada:

Evolución:

(49)

PROTOCOLO PROPUESTO PARA EL MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

PACIENTE TRAUMATIZADO

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

PACIENTE ESTABLE PACIENTE INESTABLE

EXAMEN FISICO

NORMAL DUDOSO

COMPROMISO DEL SENSORIO

ECOFAST ABDOMEN

BENIGNO

LPD, ECO LAPAROTOMIA

LPD, ECO, TAC, LD OBSERVACION

(+) Pero bajo requerimientos

MANEJO NO OPERATORIO

Descompensación y/o falta de medios

BUSCAR OTRAS CAUSAS

NO SI --

+

+ Para víscera hueca --