URGENCIAS ANO-RECTALES
fisura - hematoma anal- hemorroides - fístula
Abraham Kestenberg*
María Elena Velásquez**
*Cirujano de Colon y Recto, **Cirujana General
FISURA ANAL
• Desgarro longitudinal en el canal anal distal a la línea dentada
– 90% posteriores
Colon And Rectal Surgery (2007) ASCRS Diseases of the colon & rectum volume 53: 8 (2010)
• Agudas
– Desgarro simple del anodermo – Desgarro superficial
• Crónicas (síntomas 8-12 semanas)
– Pliegue cutáneo centinela – Papila anal hipertrófica
– Visualización de las fibras del esfínter interno en la base
• Etiología
– Debatida
– Trauma por paso de materia fecal dura por canal anal
– Hipertonía en reposo del esfínter anal – Isquemia del ano posterior
• Síntomas
– Dolor SEVERO durante y después de la deposición en la mayoría de los pacientes
– Sangrado rectal
• Diagnóstico
– Visible al examen físico (algunas veces ocultas entre los pliegues anales)
• Tratamiento
– 1º paso en el tratamiento (IB)
• Baños de asiento
• Dieta rica en fibra (mejoría de síntomas y menor recurrencia)
• NO jabón, NO papel higiénico
• Aseo con agua
– Bloqueadores de canales de cálcio tópicos
• NIFEDIPINO. Cápsulas por 10mg. Mezclar el polvo de 1 capsula con 2cc de Lubriderm® y frotar en el ano 3
veces al día después de los baños de asiento
• Cirugía
– Esfinterotomía lateral interna
• En fisuras crónicas
HEMATOMA ANAL
• No son hemorroides externas
• Fisiopatología
– Venas alrededor del ano son frágiles
– Pujar por estreñimiento o diarrea produce ruptura de estas venas que ocasionan coágulos debajo de la piel
• Aparición súbita de nódulo violáceo y doloroso alrededor del ano
– Se puede acompañar de edema perianal
• Dolor severo que aumenta en intensidad por 72 horas
– Coagulo se reabsorbe en semanas – Sensación de cuerpo extraño
– También ardor, prurito y sangrado ocasional
• Tratamiento
– Analgésicos orales y antiinflamatorios
– Baños de asiento (relajar músculo estriado)
– NIFEDIPINO. Cápsulas por 10mg. Mezclar el polvo de 1 capsula con 2cc de Lubriderm® y frotar en el ano 3 veces al día después de los baños de asiento
HEMORROIDES
• Hemorroides sintomáticas
– 4.4% de la población EEUU (pico 45-65 años) – 1/3 de pacientes buscan al médico
• Son estructuras anatómicas normales
• Son parte importante del aparato continente
Almohadillas hemorroidales: Cojines fibro-vasculares en el espacio subepitelial del canal anal.
Contienen comunicaciones arterio-venosas. Sostenidas por músculo liso (Treitz).
Son estructuras anatómicas normales.. Son parte importante del aparato continente
• Aumento de presión intraabdominal
cojines crecen y mantiene cerrado el canal anal
• Representan 15-20% de presión en reposo del esfínter interno
• 3 paquetes hemorroidales
• Hemorroides NO son várices
• Enfermedad hemorroidal
– Cambios patológicos que produzcan sangrado, prolapso (humedad en anodermo y prurito), trombosis
• Causas
• Estreñimiento
• Hábito intestinal irregular
• Diarrea
• Embarazo
• Aumento de presión intra-abdominal
• Herencia
– Sangrado (arterial): cojines fibro-vasculares se
deslizan al canal anal Mucosa delgada y friable Trauma por paso de heces Sangrado
indoloro
• Anemia por sangrado hemorroidal 0.5/1.000.000
– Prolapso: disrrupción de músculo de Treitz sensación de masa perianal
• Prolapso irreductible (edema de cojines y espasmo del esfínter) Hemorroides trombozadas Necrosis
• Valoración clínica
– Historia clínica
– Examen físico con anoscopia
– Colonoscopia / rectosigmoidoscopia para descartar otra causa de sangrado
I: Sangran pero no prolapsan. II: Reducción espontánea. III: Reducción digital. IV: No reducen
• Tratamiento
– Manejo conservador
• Dieta rica en fibra (25-30 gr/día) y líquido
• Baños de asiento para reducir dolor y mantener higiene
• Anestésicos locales, esterioides, antisépticos No ECC que apoyen su uso
– Ligadura con bandas:
• Tejido se infarta y se desprende (7-10 días) Úlcera que al cicatrizar fija el tejido residual al canal anal
• Mejora síntomas 65-86% de pacientes
– Cirugía
• Solo casos seleccionados
• Muy ocasionalmente
• Opciones de cirugía
– Resección y sutura (hemorroidectomía Hill-Ferguson) – PPH (grapadora)
– THD (Ligadura guiada por doppler)
ABSCESO ANAL
• Etiología 90% por infecciones inespecíficas de glándulas anorectales
Surg Clin N Am 90 (2010) 45–68
• Causas infrecuentes de abscesos
– EII – TBC
– Actinomicosis
– Linfogranuloma venéreo – Trauma por empalamiento – Cuerpo extraño
– Cirugía ano-rectal previa – Malignidad
– Radioterapia
Perianal Mas frecuentes (42%). Postanal Pueden disemirarse por espacio interesfinteriano, isquio-rectal o supraelevadores Absceso en herradura (22%). Interesfinteriano (21%).
Supraelevadores Raros. Diagnóstico por imágenes. Por patología pélvica (4%)
• Clínica
– Dolor
– Tumefacción (abscesos superficiales) – Fiebre (ocasional)
– Absceso supraelevadores Dolor difuso mal localizado
– Isquiorectal o perianal Eritema y tumefacción – Postanal Síntomas mal localizados, difíciles de
diagnosticar
• Tratamiento
– Antibioticos sin drenaje
• Tratamiento
– Drenaje sin antibioticos
• Tratamiento
– Antibiótico Enfermedad valvular cardiaca, válvulas protésicas, celulitis severa de partes blandas, DM, inmunocompromiso
FISTULA PERIANAL
• Comunicación entre 2 superficies
epitelizadas
– Origen en línea
dentada Orificio primario
– Desembocadura en piel perianal
Orificio secundario
• Etapa crónica
– 1/3 de pacientes a quienes se les drenaron abscesos anales
Interesfintéricas: Atraviezan el esfínter interno y se drenan a través del espacio interesfintérico.
No comprometen el esfínter anal externo. Fistulotomía sin riesgo de incontinencia. 70%
Transesfintérica 23% (por abscesos isquirectales). Bajas Comprometen 1/3 distal del esfínter externo
Supraesfintéricas: Cruzan esfínter externo por debajo del pubo-rectal. 5%. Por absceso supraelevador
Extraesfintéricas: No comprometen el complejo esfinteriano. No tiene origen criptogénico. 2%
• Sintomatología
– Drenaje seroso o purulento
– Sangrado – Dolor
– Granuloma
• Diagnóstico
– Clínica + Anoscopia y rectosigmoidoscopia para localizar orificio primario
– EII y fístulas múltiples Colonoscopia – Fistulografía Poco útil
– Endosonografía transanal o RMN de pelvis Trayectos ocultos, fístulas complejas
• Tratamiento
– Eliminar fístula y preservar función esfinteriana
– Éxito lo determina identificar orificio primario
• Explorador
• Agua oxigenada
• Fistulotomía
– Destechar trayecto en fístulas inter y transesfintéricas bajas
• Alternativas de tratamiento en fístulas complejas
– Seton (sedal)
– Pegante biológico – Tapón de colágeno
– Colgajos de avance mucosos o de piel – Otros
CONDILOMAS PERIANALES
• Papovavirus DNA. 100 subtipos
• Transmisión
– Contacto con individuos contaminados con o sin lesiones macroscópicas
• Compromiso perianal puede ocurrir en ausencia de relaciones sexuales anales
• A través de tejido muco-cutáneo por lesiones
provocadas por relaciones sexuales o capas epiteliales delgadas (zona de transición)
Virus se establece en membrana basal del epitelio no diferenciado. Se replica en células del huésped (infecta célula y expresa oncoproteínas para mantener queratinocito madura
multiplicándose)
• Tratamiento
– Remover enfermedad macroscópica para
disminuir morbilidad Tasa de remoción 60- 90%, recurrencia 20-30%
• Escisión tangencial
• Crioterapia
• Fulguración
• Electro-desecación
• Tratamiento de mantenimiento
– Podofilina Gel 0.5% o solución. Aplicar 3 días, descansar 4 días hasta completar 1 mes. Tasa de remoción 35-80%, recidiva 10-20%
– Imiquimod Modifica respuesta inmune y aumenta producción local de interferon. Éxito
50%, recurrencia 11%. Aplicar 3 veces por semana dejando 6-8 horas y remover con agua por 16
semanas
