Nuevas guías en hipertensión arterial

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(1)Nuevas guías en hipertensión arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios [email protected].

(2) Caso clínico  Mujer de 67 años, no fuma ni toma licor..  Camina 30 minutos cuatro veces a la semana.  Es diabética tipo 2 desde hace 7 años, en tratamiento con metformina 500 mg tid. Tiene diagnosticada hipertensión arterial desde hace 15 años, en tratamiento con atenolol 50 mg.  Examen físico. PA: 170/80. Peso: 78 kg. Talla: 1.58 m. IMC: 31 kg/m2. Cintura: 96 cm.  Laboratorio: Glicemia en ayunas en 160 mg/dl. HbA1c 7.8%. Albuminuria: 100 mg/24 horas..

(3) Preguntas 1. Cuál es la meta óptima de tratamiento de la hipertensión arterial? a. < 150/90 b. < 140/90 c. <140/85 d. <140/80 e. <130/80.

(4) Preguntas 2. Qué modificaciones le haría al tratamiento antihipertensivo? a. Aumenta la dosis del atenolol b. Cambia el atenolol por otro clase de antihipertensivo c. Tratamiento combinado I-ECA o ARA II + CA d. Tratamiento combinado I-ECA o ARA II + tiazida.

(5) Ranking of 10 selected risk factors of cause of death. World Health Organization. Global health risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, WHO, 2009...

(6) Hipertensión arterial  Factor de riesgo mayor de AVC, infarto al miocardio,. falla cardiaca, enfermedad renal crónica, deterioro intelectual y muerte prematura  Cada 2 mmHg que aumenta la PAS se asocia a un. incremento en el riesgo de muerte de:  7% por cardiopatía  10% por AVC Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913..

(7) PREVALENCIA DE HIPERTENSION (%) EN ADULTOS. J Hypertens 2004;22:11-19. Vigilancia de los factores de riesgo CV. CCSS, 2011.

(8) Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) • Medición de la tensión arterial en 153.000 individuos de 528 poblaciones urbanas y rurales de 17 países de cinco continentes. • La media de edad de los participantes fue 50,4 años, 60% eran mujeres y 46% provenían de poblaciones rurales. • La prevalencia de la hipertensión fue más baja en los países con más bajos ingresos (alrededor de 30%) y más alta en los países con ingresos medios altos (alrededor de 50%), teniendo un nivel intermedio (alrededor del 40%) en los países con altos y bajos ingresos. • Del 40% con hipertensión, 46% de estos individuos estaban al tanto de su condición, 40% recibían tratamiento pero sólo 13% tenían controlada su enfermedad. Dr. Rafael Díaz, Instituto Cardiovascular de Rosario, Argentina, ESC 2012.

(9) Prevalencia de hipertensión arterial Costa Rica, 2010. Fuente: Encuesta Enfermedades Crónicas y Factores de Riesgo Cardiovascular. Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica, CCSS. Costa Rica..

(10) Pre e hipertensión arterial Costa Rica, 2010 Costa Rica Población 2010 Población > 20 años. 4 300 000 58%. Personas hipertensas. 942 732. Personas prehipertensas. 668 392. Total. 1 611 124. Fuente: Encuesta Enfermedades Crónicas y Factores de Riesgo Cardiovascular. Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica. CCSS, Costa Rica..

(11) Porcentaje disminución. Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por EAC, sexo y raza: USA, 1970-2000. Año T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos..

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(13) Guías.

(14) Porcentaje de médicos que sigue las guías Cánada. USA. Francia. España. Alemania. Inglaterra. México. JNC 7. 4. 41. 4. 8. 16. 0. 21. ESC/ESH. 3. 0. 36. 13. 9. 1. 12. WHO/ISH. 1. 0. 0. 1. 5. 0. 0. Locales. 75. 23. 16. 16. 53. 95. 14. Otras. 0. 4. 3. 11. 0. 0. 21. Ninguna. 0. 1. 9. 8. 3. 0. 6. No sabe. 8. 16. 11. 31. 3. 3. 17. Close the Gap Survey 2006.

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(16) Cuadro No. 40. Entrevista a Prestatarios(as): conocimiento de la definición de hipertensión arterial, según tipo de personal. Costa Rica, 2005.. Definición de hipertensión Si conocen. Total. No conocen. Personal de salud. No.. %. No.. %. No.. %. ªATAP Auxiliar de enfermería Enfermera(o) Médico (a) general Médico (a) especialista Total. 22 42 13 25 43 145. 49 52 33 78 66 56. 23 38 26 7 22 116. 51 48 67 22 34 44. 45 80 39 32 65 261. 100 100 100 100 100 100. ª ATAP: Asistente Técnico en Atención Primaria. Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.. Sistólica mayor o igual de 140 y diastólica mayor o igual de 90 o está tomando medicamentos antihipertensivos..

(17) Detección. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009..

(18) Tipo de prestatarios(as) que conocen la técnica de toma de la presión arterial. Costa Rica, 2005..

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(20) Riesgo Muerte cardiovascular. El riesgo de Mortalidad Cardiovascular se duplica por cada incremento de 20/10 mmHg de PA * 8 7. 6. 8x. 5. 4. 4X. 3. 2. 2x. 1. 0 115/75. 135/85. 155/95. 175/105. PAS/PAD (mm Hg) *Individuos de 40-69 años, inicio de PA de 115/75 mmHg Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-2572. Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13.

(21) Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009..

(22) Guías europeas 2013: Estratificación de riesgo cardiovascular total en categorías Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, DOB o enfermedad. Normal alta. Sin factores de riesgo. Grado 1. Grado 2. Grado 3. Bajo riesgo. Moderado riesgo. Alto riesgo. 1-2 factores de riesgo. Bajo riesgo. Moderado riesgo. Moderado a alto riesgo. Alto riesgo.  3 factores de riesgo. Bajo a moderado. Moderado a alto riesgo. Alto riesgo. Alto riesgo. Moderado a alto riesgo. Alto riesgo. Alto riesgo. Alto a muy alto riesgo. Muy alto riesgo. Muy alto riesgo. Muy alto riesgo. Muy alto riesgo. DOB , nefropatía estadio 3 o diabetes ECV sintomática, nefropatía estadio o renal establecida ≥4 o diabetes con DOB/FR. J Hypertens 2013;31:1281-1357.

(23) Inicio del tratamiento (meta PA <140/90) Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, DOB o enfermedad. Normal alta. Grado 1. Grado 2. Grado 3. Sin factores de riesgo. No intervención. CEV por varios meses. CEV por varias semanas. CEV y TF. 1-2 factores de riesgo. CEV. CEV por varias semanas. CEV por varias semanas. CEV y TF.  3 factores de riesgo,. CEV. CEV por varias semanas. CEV y TF. CEV y TF. DOB , nefropatía estadio 3 o diabetes. CEV. CEV y TF. CEV y TF. CEV y TF. ECV sintomática, nefropatía estadio ≥4 o diabetes con DOB/FR. CEV y TF. CEV y TF. CEV y TF. CEV y TF. J Hypertens 2013;31:1281-1357.

(24) Tratamiento no farmacológico. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009..

(25) Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009..

(26) Aged under 55 years. Aged over 55 years or black person of African or Caribbean family origin of any age. C2. A. A+. C2. Summary of antihypertensive drug treatment Step 1. Step 2. A+C+D. Step 3. Resistant hypertension. Step 4. A + C + D + consider further diuretic3, 4 or alpha- or beta-blocker5 Consider seeking expert advice. Key A – ACE inhibitor or low-cost angiotensin II receptor blocker (ARB)1 C – Calcium-channel blocker (CCB) D – Thiazide-like diuretic.

(27) Guías europeas 2013: Monoterapia vs tx combinado Elevación marcada PA Riesgo CV alto/muy alto. Elevación leve PA Riesgo CV levemoderado. Escogencia medicamentos. Monoterapia. Cambie a droga diferente. Monoterapia a dosis plena. Combinación dos drogas. Droga previa a dosis plena. Combinación dos drogas a dosis plena. Tx combinado, dosis plena. Cambiar a una combinación de dos drogas diferrente. Adicionar un tercer antihipertensivo. Combinación tres drogas a dosis plena. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013;31:1281-1357.

(28) Guías europeas 2013 Tratamiento de la HTA Diuréticos tiazídicos. -bloqueadores. ARA II. Otros antihipertensivos. Calcioantagonistas. IECA. J Hypertens 2013;31:1281-1357.

(29) Metas de PA en pacientes hipertensos Guías europeas 2013. J Hypertens 2013;31:1281-1357.

(30) Estadio 2 Preferir dos drogas. Estadio 1 •CEV como ensayo •Considerar tiazida. •CEV y •Tiazida y I-ECA, BRA o CA •O considerar I-ECA y CA. Rechequear y revisar lecturas en 3 meses. No. Rechequear y revisar lecturas en 2-4 sem. PA en la meta? < 140/90. Si. Tiazida para la mayoría o I-ECA, BRA, CA o combo Rechequear y revisar lecturas en 2-4 sem. PA en la meta? No Optimizar dosis y medicamentos. Si. •Automonitoreo y adherencia •Vigilar por aumento PA y efectos secundarios •Seguimiento clínico. Considerar referir a un especialista HTA AHA/ACC/CDC Science Advisory. J Am Coll Cardiol 2013.

(31) JNC 8: Algoritmo Tratamiento para Hipertensión. JAMA. Published online December 18, 2013.

(32) Recommendations: Hypertension/Blood Pressure Control Goals • People with diabetes and hypertension should be treated to a systolic blood pressure goal of <140 mmHg B • Lower systolic targets, such as <130 mmHg, may be appropriate for certain individuals, such as younger patients, if it can be achieved without undue treatment burden C • Patients with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure <80 mmHg B. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES—2014. ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(S 1):S36.

(33) Recommended Treatment Targets Treatment consists of health behaviour ±pharmacological management. Population. SBP. DBP. Diabetes. <130. <80. All others < 80 y.a. (including CKD). <140. <90. Very elderly (≥ 80 years). <150*. NA. *This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis.. 2014.

(34) Risk of Adverse Outcomes by Age and Blood Pressure. American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, et al. J Am Coll Cardiol 2011.

(35) Múltiples antihipertensivos son necesarios para alcanzar la meta de PA Trial (PAS alcanzada) MDRD (132 mmHg)1 HOT (138 mmHg)1 RENAAL (141 mmHg)1. AASK (128 mmHg)1 ABCD (132 mmHg)1 IDNT (138 mmHg)1 UKPDS (144 mmHg)1. ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)2 ALLHAT (138 mmHg)1 ACCOMPLISH (132 mmHg)3, 4 Initial 2-drug combination therapy 1 PAS = presión arterial sistólica. 2 3 No. promedio de antihipertensivos. 4. et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; 2Dahlöf, et al. Lancet 2005;366:895–906 3Jamerson, et al. Blood Press 2007;16:806; 4Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:241728 1Bakris,.

(36) Múltiples antihipertensivos son necesarios para alcanzar la meta de PA ESTUDIOS EN PACIENTES DIABÉTICOS. Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646-61.

(37) Tasas mundiales de control de la PA PA<140/90mmHg. Canadá 66. Inglaterra 28 España. E.U.A.. Cuba 23 40 Portugal. 35. Costa Rica, 2006 48.4%. China 8. 11 India. Barbados 38. Tanzania. 6. 7 Australia. Ayala Díaz N et al. Control de la HTA en las personas atendidas en la Caja Costarricense de Seguro Social. Marzo, 2010. Mohan S, Campbell NRC Hypertension 2009;:53:450. Banegas JR et al. Hypertension 2012;60:898. 24.

(38) Conclusiones “Las guías son un mal necesario” y no reemplazan el juicio clínico del médico La HTA es un problema de salud pública y es un factor de riesgo mayor tanto para hombres como para mujeres El tratamiento es a largo plazo, implementando estrategias basadas en evidencia, que reduzcan el riesgo de IC, AVC, EAC y muerte La detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial continúan siendo un reto para los sistemas de salud en el mundo.

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