DICTAMEN Nº. 64/2005, de 11 de mayo.*
Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administra- ción Pública iniciado a instancia de Dª. X como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en el Complejo Hospitalario de Y, centro sanitario dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM)”.
ANTECEDENTES
El 28 de septiembre de 2001 Dª. X dirigió carta al Complejo Hospitalario de Y -con fecha de entrada 3 de octubre de 2001-, con el fin de solicitar una indemnización de daños y perjuicios.
Las actuaciones médicas de las que fue objeto la interesada, relacionadas con la causa de su reclamación, fueron las siguientes:
El 24 de septiembre de 2000 fue atendida en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de V por médico y ATS.
El 13 de octubre de 2000, es remitida al Servicio de Traumatología por dolor en muñe- ca derecha postraumático. En la anamnesis refiere que la paciente sufrió “caída con apoyo de antebrazo derecho hace aproximadamente tres semanas, desde entonces dolor a la pro- nosupinación que no cede con AINES. En la Rx aprecia pequeño defecto cortical en vertien- te inferior de metáfisis radial”. Dicha interconsulta se devuelve con el diagnóstico de frac- tura de radio, y pauta de tratamiento de férula.
El día 16 de octubre, la reclamante es atendida a los 23 días de la caída. Se anota que sufre caída el día 23 de septiembre de 2000, se diagnostica de fractura metafisaria de radio derecho. Se trata con inmovilización y se remite para nuevo control a los quince días.
El día 6 de noviembre de 2000, se retira la férula y la paciente se remite a rehabilita- ción.
Con fecha 29 de noviembre de 2000, se inician hojas de anamnesis y exploración del Servicio de Rehabilitación del Centro de Salud de V.
Según la Hoja del Historial médico de consulta de Atención Primaria de la paciente, de datos de evolución, comprendida entre las fechas 18 de abril de 2000 y 1 de abril de 2003, sólo hay una reseña en relación con la muñeca derecha. Esta se hace el día 12 de diciembre de 2000 y en ella se indica que “se deriva a rehabilitación para mejorar fractura de Colles no desplazada de muñeca derecha”.
El día 31 de enero de 2001, según hoja de evolución de rehabilitación, se aprecia me- joría tras el tratamiento aunque persiste punto doloroso en cara radial de muñeca, por lo que la Dra. M de Rehabilitación, remite a la paciente al Servicio de Traumatología del Complejo Hospitalario de Y.
* Ponente: Juan Martínez Martínez
El día 7 de febrero de 2001 según hoja de evolución de Traumatología del Centro de Salud de V, se reseña que clínicamente es normal, con movilidad completa de muñeca dere- cha y con “no Watson positivo”. Asimismo refiere dolor en ligamento escafo-sl-radio. Indi- ca mantener observación y solicita radiografía para valorar semilunar y escafoides.
El día 14 de febrero de 2001, según hoja de evolución de rehabilitación, la paciente no asiste a consulta de rehabilitación pese a tener revisión. Se le da de alta y se emite informe.
El día 5 de marzo de 2001, según hoja de evolución de Traumatología, se informa la radiografía como “no se aprecian alteraciones”, y ante la persistencia del dolor solicitan RMN.
El día 26 de junio de 2001 se practica a la reclamante una RMN de muñeca derecha en la que se describe como hallazgos “no se visualiza correctamente la inserción cubital del ligamento triangular existiendo líquido en la radiocubital distal por posible rotura. Hay una imagen lineal en la metáfisis distal del radio que llega a ambas superficies articulares en relación con fractura subaguda y/o crónica”. En las conclusiones se refieren “hallazgos compatibles con fractura distal de radio y posible rotura de ligamento triangular en la inser- ción cubital”.
El día 11 de julio de 2001, ante el resultado de la RMN y la no mejoría clínica, se re- mite a la paciente a la Unidad de la Mano para su valoración.
El día 17 de febrero de 2002, la interesada ingresa de forma programada en el Servicio de Traumatología del Complejo Hospitalario de Y, para realizar intervención quirúrgica de tipo Sauve Kapandji por presentar inestabilidad radiocubital distal en muñeca derecha. Cur- sando sin incidencias el postoperatorio. Es citada para revisión el día 27 de febrero en con- sultas externas de Traumatología, previo control radiográfico.
Con fecha 6 de mayo de 2002 la reclamante es remitida a rehabilitación desde el Servi- cio de Traumatología tras la indicada intervención, pautando tratamiento con ultrasonidos y potenciación muscular.
Con fecha 16 de mayo de 2002, según parece constar en el diario médico del Servicio de Rehabilitación, en consulta de evolución se refiere que “ha mejorado la fuerza en mano.
Calambres en dorso de muñeca”.
El día 28 de octubre de 2002, la interesada solicita segunda opinión ante el Complejo Hospitalario Universitario de Y. Dicha solicitud es concedida para valoración por Servicio de Cirugía de la Mano del Hospital “Z” de Madrid.
Con fecha 23 de septiembre de 2003 el Hospital “Z” emite informe donde refiere como tratamiento la retirada de material óseo y ligamentroplastia de Breen Júpiter, además de indicar que las molestias de la paciente se deben a las secuelas previsibles de una recons- trucción de Sauve Kapandji.
Con fecha 28 de abril de 2004, la paciente es intervenida en el Hospital “Z” por pre- sentar secuela de fractura de radio derecha, inestabilidad radiocubital tras intervención de Sauve Kapandji.
Instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial se propuso la desestimación de la reclamación, al entender que en el presente caso la actuación de los
servicios médicos fue conforme a la “lex artis” como acredita el informe de la Inspección Médica.
EXTRACTO DE LA DOCTRINA
“En lo concerniente a la legitimación pasiva de la Administración Regional es preciso traer a colación la doctrina mantenida por este Consejo en numerosas ocasiones en rela- ción a los supuestos en que el hecho lesivo se produce en un centro sanitario transferido a la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, pero con anterioridad a la efectividad del traspaso de funciones y servicios del INSALUD producido en virtud del Real Decreto 1476/2001, de 27 de diciembre, señalando al efecto que la alteración subjetiva que produce un traspaso competencial como el operado da lugar a una subrogación de la Administra- ción adquirente en la posición jurídica de la cedente que hace recaer sobre ella determina- dos derechos y obligaciones pretéritos o latentes.
La posición enunciada recoge la doctrina mantenida por el Tribunal Supremo en rela- ción a los efectos derivados de las transferencias de competencias en el ámbito de la res- ponsabilidad patrimonial, de la que cabe destacar que, “en virtud del traspaso de bienes, derechos y obligaciones, la responsabilidad patrimonial debe soportarla la Administración a la que se hubiesen transferido los servicios aunque el hecho determinante de aquélla hubiese acaecido antes de producirse la transferencia” -Sentencias de 21 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998, 9963), en consonancia con otras anteriores de 4 de noviembre de 1993 (Ar. RJ 1993, 8188), 6 de mayo de 1997 (Ar. RJ 1997, 4313), 17 de octubre de 1997 (Ar.RJ 1997,7705) y 28 de abril de 1998 (Ar. RJ 1998,4065)-. En la misma línea, las previsiones sobre el destino de los expedientes que se encontrasen en fase de tramitación al tiempo de la transferencia, contenidas en el artículo 20.1 de la Ley 12/1983, de 14 de octubre, regula- dora del Proceso Autonómico, avalan la subrogación antes aludida al establecer que “los expedientes en tramitación correspondientes a los servicios o competencias que estén pen- dientes de resolución definitiva, antes de la fecha de efectividad de la transferencia se en- tregarán a la Comunidad Autónoma para su decisión. [...] Las consecuencias económicas que, en su caso, resulten, serán de cuenta de quien hubiese adoptado la resolución definiti- va”. De conformidad con dicho precepto, los epígrafes 3 y 5 del apartado F) del Anexo al citado Real Decreto 1476/2001, de 27 de diciembre, que refleja el contenido del acuerdo alcanzado en el seno de la Comisión Mixta de Transferencias, prevén tanto la asunción de tal género de obligaciones por la Comunidad Autónoma, como su adecuado tratamiento compensatorio a través de las medidas liquidatorias asociadas al cierre del sistema de financiación para el periodo 1998-2001, que será asumido por la Administración General del Estado.
En el informe del Gabinete Jurídico, no obstante, se citan algunas Sentencias que permiten abrigar dudas sobre la no subrogación automática del SESCAM en todas las obli- gaciones contraídas por hechos acaecidos antes de que se produjera el traspaso de compe- tencias del INSALUD a esta Comunidad Autónoma por el Real Decreto 1476/2001, de 27 de diciembre. Doctrina a la que todavía puede añadirse la contenida en la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional de 26 de noviembre de 2003 (Ar. RJCA 2004,276), en la que, ante un caso de responsabilidad patrimonial derivada de la infección del virus de la hepatitis C, que se atribuye a la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario P, entonces dependiente del INSALUD, con ocasión de una ex-
tracción de sangre efectuada en el año 1998, se considera atribuible la responsabilidad a la Administración del Estado, “no obstante la transferencia de bienes, funciones y servicios operada por Real Decreto 1.479/2001, dada la fecha en que se produjo el hecho determi- nante de la responsabilidad, así como la reclamación indemnizatoria y el acto presunto impugnado”. A pesar de todo ello, lo cierto es que –según la Sentencia del Tribunal Supre- mo de 16 de junio de 2004, también citada en el informe del Gabinete Jurídico, que resuelve un conflicto negativo de competencias entre las Salas de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha y de la Audiencia Nacional, en mate- ria de responsabilidad patrimonial sanitaria- la competencia es de la primera, con lo que implícitamente parece estar atribuyendo los efectos de la responsabilidad a la Administra- ción autonómica, aunque los hechos de los que dimana son anteriores a la transferencia, por aplicación de lo establecido en el artículo 20.1 de la Ley 12/1983, de 14 de octubre, citado más atrás.
Por todo ello, sigue considerando este Consejo, como ya lo hizo en dictámenes ante- riores (números 33, 48 y 66 de 2004), que el SESCAM está legitimado pasivamente en las reclamaciones de responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias producidas antes del 1 de enero de 2002, fecha de transferencia de tal servicio, sin perjuicio de las medidas compensatorias procedentes en virtud de las previsiones de financiación contenidas en el Real Decreto 1476/2001, de 27 de diciembre. Criterio que, por otra parte, es el que luce en la propuesta de resolución al no proponer la inadmisión de la reclamación por falta de legitimación pasiva”.
“En el presente procedimiento debe dejarse señalado, en primer lugar, que como con- secuencia del tratamiento efectuado por la Administración Sanitaria la reclamante ha sido curada de las molestias y del dolor derivados de la caída sufrida 23 días antes de la solici- tud de asistencia sanitaria, tal y como la propia reclamante manifiesta. La reclamación no se anuda, en consecuencia, a que una mala praxis médica produzca en la paciente daños irreversibles o secuelas, dada la completa sanación de la misma, sino al hecho de que, la no correcta utilización de medios de diagnóstico y la incorrecta prescripción de medios curati- vos o su incorrecta aplicación, han provocado un sufrimiento innecesario en la reclamante, ya que pudo alcanzar el mismo resultado de curación con mayor celeridad.
Planteada en esos términos la reclamación deben analizarse las actuaciones médicas seguidas y su concordancia con la “lex artis ad hoc”, pues, de ser aquéllas conformes a la praxis médica, debería descartarse cualquier título de imputación de responsabilidad a la Administración sanitaria.
No puede ser el único parámetro del enjuiciamiento de la intervención médica el re- sultado final de la misma. Si no estamos ante una actividad que se mide por sus resultados, sino por la puesta a disposición del paciente de los medios posibles según el conocimiento de la ciencia y el adecuado seguimiento de las reglas médicas en función de las técnicas disponibles, no es el resultado derivado del proceso de curación el que debe determinar la corrección de la intervención médica.
Analizado el proceso médico seguido en el presente caso puede señalarse que, reque- rida la asistencia sanitaria, se pautó un procedimiento conservador con “venda elástica”
en expresión de la paciente, en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud, seguida de la práctica de una radiografía dos días después (26 de septiembre de 2000) por su Médico de familia en la que no se observa patología alguna de la muñeca. Diecisiete días después es
remitida al Servicio de Traumatología en que la nueva radiología permite apreciar “peque- ño defecto cortical en vertiente interior de metáfisis radial” con diagnostico de “fractura de radio” pautando tratamiento con férula. El 16 de octubre se trata con inmovilización y se remite para nuevo control en quince días, pasados los cuales se retira la férula y se remite a rehabilitación. Unos días después tras examen del Servicio de Rehabilitación, que confirma el diagnóstico (“fractura distal de radio derecho no desplazada”), se pauta tratamiento rehabilitador y se solicita RNM.
Los siguientes informes médicos (de 31 de enero, 7 de febrero y 5 de marzo de 2001) ofrecen conclusiones coincidentes, “clínicamente está normal” con movilidad completa de mano derecha, aunque la paciente refiere dolor en ligamento escafo-sl-radio. El 26 de junio de 2001 se practica RMN cuyos resultados rezan “Hallazgos compatibles con fractura distal de radio y posible rotura de ligamentos en la inserción cubital”. Tras nueva evalua- ción el día 11 de julio de 2001, es operada por el Servicio de Traumatología para realizar intervención de tipo Sauve Kapandji, cursando sin incidencias el postoperatorio.
Hasta este punto debe afirmarse que el primero de los títulos de imputación que pue- den deducirse de la reclamación, el retraso en la utilización de los medios diagnósticos apropiados (la no realización inmediata de un RMN), debe rechazarse por cuanto la intere- sada misma fue sometida a un reiterado control radiológico, preferible cuando se sospecha de lesiones óseas, y sólo cuando el diagnóstico acreditado por dichas pruebas se manifestó ineficaz, aun cuando habían producido evidentes mejoras, pareció procedente la práctica de nuevas pruebas diagnósticas.
Si el 17 de febrero de 2002 se practica la operación de tipo “Sauve Kapandji”, los días 6 y 16 de mayo de 2002 se revisa su evolución, con mejora aún cuando resta dolor y
“calambres en dorso de muñeca” que llevan a su remisión al Servicio de Cirugía de la Mano del Hospital “Z” de Madrid donde es operada los días 23 de septiembre de 2003 y 28 de abril de 2004, con resultado de curación de las “secuelas previsibles de una reconstruc- ción Sauve Kapandji”. El otro título de imputación invocado por la reclamante debe igual- mente ser desestimado, por cuanto la corrección de la técnica empleada para conseguir una
“articulación radiocubital estable con un soporte cubital carpiano” no resulta discutida en el expediente y sí afirmada por la Inspección Medica, que también recoge la potencialidad de inestabilidad del cúbito proximal como consecuencia de la utilización de esta técnica, consecuencia que puede corregirse, como ocurrió en el presente supuesto, por la aplicación de la técnica Breen Júpiter. No debe dejar de señalarse que esta última técnica “además del desarrollo de una pseuartrosis dolorosa, puede producir anquilosis o consolidación de la pseudoartrosis, anulando el objetivo del procedimiento” (del informe de la Inspección con cita de bibliografía científica). Esto es, en todo el proceso de atención sanitaria descrito se ha pretendido la curación de la paciente con la utilización de los medios más adecuados en atención a las circunstancias concurrentes de tal manera que se han utilizado técnicas sucesivamente más agresivas a la vista de la ineficacia de los tratamientos anteriormente prescritos.
En definitiva, ninguno de los informes médicos obrantes en el expediente acreditan que las técnicas utilizadas en las sucesivas intervenciones médicas, tanto de tipo diagnósti- co como de tipo terapéutico, no han sido adecuadas a la “lex artis ad hoc”. Ello es igual- mente predicable sobre la opción de la primera de las operaciones a las que fue sometida la paciente, hoy reclamante, ya que según los informes obrantes en el expediente no fue inade-
cuada a la patología que presentaba, ni existe elemento que, ni tan siquiera, indiciariamen- te, permita afirmar una mala praxis en la realización de dicha operación. Los problemas presentados de “inestabilidad de cúbito proximal” resultan “secuelas previsibles de una reconstrucción Sauve Kapandji”, corregidas con la técnica posteriormente aplicada, cuyos riesgos aparecen bien definidos en el propio expediente.
Las soluciones por las que se opta en el tratamiento médico a que se refiere el presen- te expediente, la inicial técnica conservadora apegada al diagnóstico más claro, y la poste- rior opción por la técnica quirúrgica menos agresiva de entre las posibles, pueden resultar discutibles a la vista de los resultados, por cuanto la reclamante considera que ha podido dilatar el periodo de su curación , siendo éste el único motivo en el que puede fundarse su reclamación. No hay nada, sin embargo, en el expediente que acredite que las opciones adoptadas no fueran adecuadas a los datos clínicos de que se disponía o que no supusieran una minimización de los riesgos posibles consecuentes al intento de curación de la paciente.
En estos términos, el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración por actos médicos no alcanza la exigencia de un resultado -por otra parte, en el presente supuesto plenamente logrado, la curación de la paciente-, sino que la actuación de los ser- vicios sanitarios debe adecuarse a la lex artis; ni puede imponer que cada una de las deci- siones médicas adoptadas suponga en sí misma la curación, sin atender a que las decisio- nes médicas deben adoptarse con una evaluación de las posibilidades curativas pero tam- bién de sus riesgos, evaluación que puede conllevar, como en el presente supuesto, que la intervención más agresiva, con mayores riesgos, se posponga hasta que las anteriores ac- tuaciones médicas hayan mostrado su ineficacia.
Debe por último señalarse que, correspondiendo la prueba del daño y su causación por parte de la Administración, a quien insta la reclamación, las inconcretas dudas, no surgidas de prueba de ningún tipo, sobre la relación entre el funcionamiento de la Adminis- tración sanitaria y el inconcreto daño alegado, no pueden llevar a reputar la relación cau- sal y el propio daño, en modo alguno probados”.
DICTAMEN
“Que no existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público dispensado en el Complejo Hospitalario de Y y los pretendidos daños alegados por Dª. X, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada”.
