Dónde están las bronquiectasias?

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¿Consideraría usted, estimado lector, que una enfermedad que afecta al menos a 300 de cada 100.000 individuos de la población mayor de 65 años¹(siendo muy conservador), que es capaz de re- ducir de forma importante la calidad de vida^2-4e incrementar la mortalidad de los individuos que la padecen⁵, de empeorar el pro- nóstico de otras enfermedades^6,7, de ser susceptible de un diag- nóstico fiable^8-10y de un tratamiento, en muchos casos, eficaz¹¹, no merece ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de los pacientes que habitualmente vemos en nuestras consultas afectados de síntomas relacionados con la vía aérea? Responder que no a esta pregunta o ni siquiera planteársela es lo que ha hecho que las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística hayan sido y sigan siendo consideradas como la “enfermedad huérfana” de la vía aérea¹². Nuestras excusas sobre que el diagnóstico de esta enfermedad precisaba de medidas invasoras se acabaron desde que en la década de los ochenta Naidich et al.¹³presentaran a la tomografía axial computarizada de alta resolución de tórax (TCAR) como un método diagnóstico ampliamente disponible y enorme- mente fiable, y hoy ya el patrón oro en el diagnóstico de esta enfermedad sustituyendo a la antigua broncografía. Es necesario que pensemos que no todo el que fuma, presenta un exceso de expec- toración y/o una obstrucción crónica al flujo aéreo padece de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ni que toda mujer con sibilancias presenta asma, sino que existen otras posi- bilidades diagnósticas que deben ser exploradas y que presentan un tratamiento que no puede ser extrapolado de las dos anterio- res. Entre esas “otras” enfermedades de la vía aérea, las bronquiectasias alcanzan un protagonismo especial dada su frecuencia e impacto en el paciente. Un paso, por lo tanto, imprescindi- ble para diagnosticar y tratar a los pacientes con bronquiectasias es saber dónde se deben buscar y en quién deben ser sospechadas.

En el presente artículo se pretende dar una idea general de lo que es esta enfermedad, de su importancia actual y sobre todo de qué pacientes presentan una mayor probabilidad de padecer- las. Por último, se presentarán algunas asociaciones novedosas entre bronquiectasias y otras enfermedades que abren un campo de investigación interesante.

BRONQUIECTASIAS. LA ETERNA OLVIDADA

Se denomina bronquiectasias a la dilatación bronquial y bron- quiolar irreversible que se produce como consecuencia del círcu- lo vicioso patogénico descrito en los años ochenta por Cole et al. y que comprende la inflamación, infección, destrucción del sistema mucociliar y reparación defectuosa de la vía aérea^14-18. Esta

situación implica la destrucción irreversible y a menudo progresiva de la pared bronquial y las consecuencias negativas en tér- minos clínicos (tos productiva habitualmente purulenta, hemoptisis y disnea progresiva), funcionales (obstrucción progresiva al flujo aéreo poco reversible con broncodilatadores pero con frecuente hiperreactividad bronquial) y de pérdida de la calidad de vida de los pacientes que las sufren. La historia natural de esta enfermedad se ve salpicada de múltiples agudizaciones habitualmente de perfil infeccioso que aceleran la pérdida de función pulmonar¹⁵.

Se deben considerar a las bronquiectasias como una enfermedad multidimensional dado que un único parámetro no es capaz de medir de forma global la gravedad de la misma. La fun- ción pulmonar, la presencia de microorganismos potencialmente patógenos colonizando de forma crónica la mucosa bronquial de estos pacientes, la presencia de inflamación sistémica, de desnu- trición, de síntomas como disnea o broncorrea o la propia exten- sión pulmonar del proceso son variables que de forma indepen- diente aportan información sobre aquello que podríamos deno- minar en un sentido amplio “enfermedad producida por bronquiectasias” ya que esta enfermedad y sus consecuencias, al igual que en otras patologías de la vía aérea, no sólo se limitan al pul- món^19,20. Las bronquiectasias que con mayor frecuencia se diagnostican en la actualidad son cilíndricas y de un tamaño peque- ño o moderado pero de la suficiente importancia como para hacer variar el pronóstico de las enfermedades generadoras de las mismas y el propio pronóstico vital del paciente^5-7.

¿QUÉ HACE DE LAS BRONQUIECTASIAS UNA ENFERMEDAD DE CRECIENTE INTERÉS?

El interés actual de las bronquiectasias, más allá de su mejor comprensión fisiopatológica y más fácil diagnóstico desde la in- troducción de las nuevas técnicas tomográficas de alta resolución, se basa en algunos puntos fundamentales:

Mayor prevalencia de la esperada

Si bien la prevalencia e incidencia de bronquiectasias en individuos jóvenes es escasa y se limita especialmente a trastor- nos congénitos, inmunodeficiencias, algunas infecciones en in- munodeprimidos y la fibrosis quística, ocurre todo lo contrario en individuos de la tercera edad donde se alcanzan una prevalencia superior a 300 pacientes por cada 100.000 habitantes, siendo ésta una estimación conservadora¹. Esta mayor prevalencia sin duda se debe a la cada vez mayor cronicidad de las enfermedades ge-

¿Dónde están las bronquiectasias?

M.A. Martínez-García

Unidad de Neumología. Hospital General de Requena. Valencia

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neradoras gracias al incremento en la longevidad de la pobla- ción y al excelente arsenal terapéutico del que vamos disponien- do, así como por una detección más fiable mediante la TCAR.

Esta prevalencia probablemente sea muy superior si considera- mos, entre otras cosas, que hasta el 50% de los individuos con EPOC moderado o grave presentan bronquiectasias²¹.

Características de las agudizaciones

Por término medio, los pacientes con bronquiectasias presentan entre 1,5-2,5 agudizaciones al año. Estas agudizaciones presentan una tasa de hospitalización elevada (más del 70%) y una estancia media superior a la de los pacientes con EPOC o neu- monía (mayor de 10 días). El consumo de fármacos suele ser importante dado que necesitan tratamientos prolongados y a do- sis elevadas, en especial de antibióticos^22,23.

Impacto sobre el pronóstico de la enfermedad de base Más de un centenar de enfermedades pueden producir bronquiectasias a lo largo de su historia natural o como consecuencia de sus secuelas. La aparición de bronquiectasias, cuando es sin- crónica con la enfermedad generadora, es capaz de ensombrecer el pronóstico de estas enfermedades en términos de morbimor- talidad. Dos ejemplos de esta circunstancia es la mayor mortalidad de los pacientes con artritis reumatoide⁶que presentan bronquiectasias o el fenotipo de mayor gravedad de los pacientes con EPOC que presentan bronquiectasias^7,21(ver más adelante).

Impacto sobre la calidad de vida del individuo que las padece

Sin duda, una de las mejores formas de valorar el impacto general de una enfermedad es mediante el análisis de las modifica-

ciones en la calidad de vida del individuo que la padece. Las bronquiectasias han demostrado en algunos estudios que impactan de forma negativa sobre la calidad de vida. Los determinantes más importantes parecen relacionarse con los síntomas (disnea y cantidad de esputo producido al día), la función pulmonar y la presencia en el esputo de algunos microorganismos potencialmente patógenos, en especial Pseudomonas aeruginosa^2-4.

Deterioro acelerado de la función pulmonar

Los pacientes con bronquiectasias presentan un deterioro acelerado de la función pulmonar del orden de 50 ml/año en el FEV1, mayor que el observado en población general (20-30 ml/año) y semejante al observado en la EPOC²⁴. La presencia de agudizaciones graves, de inflamación sistémica o de colonización cróni- ca por Pseudomonas aeruginosa se relacionan con un deterioro más acelerado que puede ser superior en estos pacientes a 100 ml/año de FEV124. Queda por determinar si la relación entre la co- lonización crónica por Pseudomonas aeruginosa y el declive ace- lerado de la función pulmonar presenta un perfil de causalidad^25,26 (Fig. 1).

Mortalidad

Los pacientes con bronquiectasias presentan una elevada mortalidad que se sitúa entre la mayor en pacientes con EPOC y la menor en pacientes con asma y se estima en un 30% a los 10 años⁵ (Fig. 2).

¿DÓNDE BUSCAMOS A LAS BRONQUIECTASIAS?

Dijo un radiólogo de los años 50 del siglo pasado que sólo ve- mos aquello que buscamos y que sólo reconocemos aquello que sabemos. Esta frase se acopla perfectamente a la realidad actual Figura 1. Descenso acelerado de la función pulmonar (FEV1, ml, %) en pacientes con bronquiectasias. La gráfica muestra el impacto de la coloniza- ción crónica (A) y las agudizaciones graves (B) en la pérdida de función pulmonar. Modificado de Martínez-García et al. Chest 2007; 132: 1565-7224.

Grupo con PA Grupo sin PA

*p intergrupos < 0,05

**p intergrupos < 0,01 1.500

1.400

1.300

1.200

1.100

1.000

900

800

Inicial 6 m 12 m 18 m 24 m

54,2%

53,2%

49,2%

*

** 46,5%

**43,2%

61,6% p trend intragrupo: NS (n=61) 58,8%

59,9%

60,4%

p trend intragrupo < 0,001 (n=15) A

Grupo con PA Grupo sin PA

*p intergrupos < 0,05

**p intergrupos < 0,01 1.500

1.400

1.300

1.200

1.100

1.000

900

800

Inicial 6 m 12 m 18 m 24 m

(60,5%)

(56,9%)

(51,7%)

*

**

p trend: NS (n=50)

(57,8%) (59,1%)

(59,7%)

p trend < 0,001 (n=26) B

(58%)

(59,9%)

**(49,5%)

(46,9%)

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del diagnóstico de las bronquiectasias. Saber dónde busco a las bronquiectasias es, por lo tanto, el primer escalón en la escalera diagnóstico-terapéutica de nuestros pacientes.

Sospecha clínica

La respuesta clínica de las vías aéreas de los pacientes ante millones de estímulos es siempre semejante: tos con o sin ex- pectoración, molestias torácicas, ruidos respiratorios, disnea, y pocas cosas más. Ello hace que el poder diagnóstico de la clíni- ca suela ser muy escaso y que sirva en la mejor de las ocasiones para dividir a nuestros pacientes en grupos de “probabilidad clínica pretest”, lo cual es, sin embargo, de una importancia crucial a la hora de priorizar o de realizar una u otra prueba diagnóstica. Las bronquiectasias no son una excepción a esta re- gla y las clásicas tos con expectoración, disnea, pérdida de peso, astenia, hemoptisis, etc., pueden ser compartidas por otras enfermedades de la vía aérea que además pueden coexistir con las bronquiectasias lo que complica aún más el diagnóstico. Por úl- timo, cada vez con mayor frecuencia se diagnostican bronquiectasias como hallazgo casual en pacientes asintomáticos o pauci- sintomáticos. En cualquier caso, algunas circunstancias de la anamnesis, exploración y pruebas básicas pueden ponernos en la pista sobre en qué paciente debemos sospechar la presencia de bronquiectasias²⁷(Fig. 3):

• Antecedentes o padecimiento sincrónico a los síntomas respiratorios de alguna de las enfermedades generadoras (ver más adelante).

• Excesiva broncorrea purulenta. Si es una paciente con EPOC, más allá de la esperable para dicho paciente.

• Presencia en el cultivo de esputo de microorganismos po- tencialmente patógenos en especial Pseudomonas aerugino- sa, gramnegativos, micobacterias atípicas y algunos hongos.

• Hemoptisis repetidas de pequeña cuantía.

• Obstrucción crónica al flujo aéreo no explicable por otras causas en muchas ocasiones con hiperreactividad bronquial.

• Imágenes sospechosas en la radiología de tórax ya sea de bronquiectasias o de enfermedades generadoras como tuberculo-

sis antigua o signos radiológicos de procesos infecciosos pa- sados (esta técnica nunca es diagnóstica de bronquiectasias, tan solo orientadora).

TABLA I. Etiologías más frecuentes de las bronquiectasias Postinfecciosas

Bacterias Micobacterias Virus

Hongos (incluido ABPA) Alteraciones del sistema mucociliar

Síndromes de disquinesia ciliar Fibrosis quística

Alteraciones bronquiales congénitas Síndrome de Mounier-Kuhn Síndrome de Williams-Campbell Secuestro broncopulmonar Traqueobroncomalacia Déficits moleculares

Décifit de alfa 1 antitripsina Fibrosis quística

Inmunodeficiencias primarias Déficits de anticuerpos Inmunodeficiencias combinadas Enfermedades inmunitarias larvadas*

Inmunodeficiencias secundarias Tratamiento con quimioterápicos Neoplasias hematológicas

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Postobstructivas

Intrínsecas (tumores, cuerpos extraños, estenosis cicatricial) Extrínsecas (tumores, adenopatías, aneurismas)

Postrasplantes

Bronquiolitis obliterante Enfermedad injerto-huésped Neumonitis postinflamatoria

Aspiración contenido gástrico Inhalación de gases tóxicos Enfermedades sistémicas

Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Espondilitis anquilopoyética Síndrome de Marfan Policondritis recidivante Enfermedad inflamatoria intestinal Otras

Enfermedad de las uñas amarillas Síndrome de Swyer-James Panbronquiolitis difusa Asma**

EPOC**

Sarcoidosis

ABPA: Aspergilosis broncopulmonar alérgica. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. *Incluye déficits inespecíficos de subclases de IgG, alteraciones humorales funcionales o de la función neutrofílica o mononuclear. No han demostrado con claridad ser productores de bronquiectasias, si bien algunos estudios establecen una asociación con las mismas. ** Ni el asma (salvo las formas asociadas a ABPA) ni la EPOC (salvo las formas asociadas a déficit de α¹antitripsina) han demostrado con claridad ser productores de bronquiectasias, si bien diversos autores muestran una asociación entre estas enfermedades.

Figura 2. Mortalidad tras 10 años de seguimiento en pacientes con bron- quiectasias (línea discontinua) situada entre la mayor para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (línea continua) y la menor para los pacientes con asma (línea de puntos). Modificado de Keis- tinen T et al. Eur Respir J 1997; 10: 27815.

1,0 0,9

0,8 0,7 0,6 0,5

0 2 4 6 8 10

Follow-up yrs

Cumulative survival

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Sospecha etiológica

Existe una gran cantidad de enfermedades capaces de generar bronquiectasias¹⁵(Tabla I). Ello hace que en aquellos pacientes en los que coexista una de estas enfermedades o algunas de sus secuelas junto a síntomas respiratorios compatibles, la probabilidad de la presencia de bronquiectasias aumente y sea una circunstancia en la que se deba comenzar una búsqueda activa de las mismas. Como afirma la reciente normativa SEPAR sobre el diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias¹¹resulta enor- memente importante intentar descubrir la etiología de las bronquiectasias ya que algunas formas tienen un tratamiento específi- co (Fig. 3).

Dentro de las etiologías conocidas de bronquiectasias desta- can las siguientes:

• Etiología postinfecciosa (incluida la tuberculosis). Si no se tiene en cuenta el criterio edad, es con mucho, en la mayoría de las series, la causa más frecuente de bronquiectasias, aun- que probablemente la que más ha disminuido en las últimas décadas gracias a la inmunización y medicina preventiva. Su diagnóstico en ocasiones es difícil y depende de la memoria del paciente o de la localización de una historia antigua y pruebas complementarias fiables. En general, los hallazgos radiográficos pueden ayudarnos en el diagnóstico dado que suelen ser bronquiectasias locales, coincidentes con la zona de infección previa (en el caso de la tuberculosis suelen es- tar localizadas en los lóbulos superiores) y pueden existir algunos hallazgos orientadores como adenopatías calcificadas,

fibrosis cicatriciales o pérdidas de volumen lobulares. Aque- llos microorganismos capaces de generar un mayor poder ne- crotizante como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Staphilococcus aureus y algunos gramnegativos o anae- robios serán los que con mayor probabilidad induzcan la apa- rición de bronquiectasias posteriormente. También algunas infecciones pasadas por virus en especial el virus del saram- pión, de la inmunodeficiencia humana o algunos adenovirus se han asociado a la aparición posterior de bronquiectasias.

Especial interés presentan actualmente por su frecuencia creciente las infecciones por micobacterias no tuberculosas y hongos (en especial Aspergillus spp) en la génesis de bron- quiectasias^28-30.

• Fibrosis quística. Es sin lugar a dudas una de las causas más frecuentes de bronquiectasias en el niño y en el adulto jo- ven. En los últimos años incluso se diagnostica un número creciente de pacientes adultos con fibrosis quística. Las ma- nifestaciones digestivas características y el aislamiento de algunos microorganismos en muestras respiratorias más fre- cuentes en estos pacientes como la Pseudomona aeruginosa de la variedad mucosa o Staphilococcus aureus, ponen en la pista del diagnóstico que se confirma con la positividad de la prueba del sudor o mediante pruebas genéticas³¹.

• Enfermedades inmunes o sistémicas. Además de las inmuno- deficiencias relacionadas con déficits de IgG, IgA e IgM, una gran variedad de enfermedades sistémicas pueden causar bronquiectasias. De entre ellas quizá la artritis reumatoide (AR) y Figura 3. Algoritmo diagnóstico y etiológico de las bronquiectasias. Se destaca la importancia de intentar conocer la etiología de las bronquiecta- sias especialmente aquellas potencialmente tratables.

SOSPECHA CLÍNICO-RADIOLÓGICA Infecciones respiratorias de repetición

Tos productiva o hemoptisis Sospecha radiológica Presencia de enfermedades generadoras

TACAR de tórax

Cultivo esputo (bacterias, micobacterias, hongos) Pruebas funcionales respiratorias

Analítica Malformaciones congénitas

Traqueobroncomegalia Situs inversus Obstrucción bronquial

HISTORIA CLÍNICA ETIOLÓGICA Historia familiar

Edad de aparición de los síntomas

-Antecedente de infección (sarampión, tosferina, micobacterias, neumonía necrotizante...) con aparición de clínica respiratoria posterior

susceptibilidad a infecciones: otitis, sinusitis, neumonías -Enfermedades asociadas: intestinales, sistémicas, asma, EPOC, -Inhalación tóxicos

-Reflujo gastroesofágico

-Inmunodeficiencias secundarias: VIH, quimioterapia, trasplante, neoplasia hematológica

-Infertilidad

-Clínica de hiperreactividad bronquial

SOSPECHA ETIOLÓGICA

SIN SOSPECHA ETIOLÓGICA

Pruebas complementarias

Descartar:

Inmunodeficiencias humorales Reflujo gastroesofágico Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Infección por micobacterias Fibrosis quística Déficit de alfa 1 antitripsina

Causas locales Discinesias ciliares

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la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) sean las más frecuentes. Gracias a la utilización de la TCAR como método diagnóstico se han observado bronquiectasias en más de un 30% de los pacientes con AR, si bien tan sólo un pequeño por- centaje presentan síntomas secundarios. Quizá el dato más importante de esta asociación es que aquellos pacientes con AR y bronquiectasias presentan 5 veces más probabilidad de morir tras cinco años de seguimiento. Respecto a la EII, las bronquiectasias son más frecuentes en la colitis ulcerosa pu- diendo llegar a afectar al 25% de los pacientes. Algunos autores han observado que las bronquiectasias pueden apare- cer e incluso progresar a pesar de la resección quirúrgica del segmento intestinal afectado³².

Etiología no conocida de las bronquiectasias

Aún con todo el esfuerzo necesario para llegar a un diagnós- tico etiológico, en el 40-50% de los pacientes con bronquiectasias no se llega a asociar una etiología compatible¹⁵. Un dato curioso es que la forma y extensión de estas bronquiectasias de etiología no conocida suele coincidir, ya que se trata de bronquiectasias ci- líndricas, bilaterales y basales. Si bien aún sigue siendo una hi- pótesis, existen algunas enfermedades candidatas a tener una re- lación de causalidad con estas bronquiectasias, entre las que des- tacan:

• Infecciones pulmonares no recordadas o documentadas. Po- siblemente gran parte de las bronquiectasias que son diag- nosticadas como idiopáticas sean debidas a infecciosas pulmonares no recordadas por el paciente o no documentadas en las historias clínicas, como viriasis en la infancia, neumonía o tuberculosis antiguas.

• Reflujo gastroesofágico. El reflujo gastroesofágico es una cau- sa documentada de bronquiectasias probablemente muy in- fradiagnosticada. Dado que su diagnóstico en ocasiones no sólo depende de la clínica de reflujo sino de la utilización de pruebas molestas para el paciente como el análisis del pH gás- trico de 24 horas, podría ser una de las causas de bronquiectasias no investigada, si bien presenta un tratamiento muy eficaz¹⁵.

• Alteraciones larvadas del sistema inmune. Otra de las posi- bles causas de bronquiectasias podría ser la alteración larva- da o leve de algún componente del sistema inmune que, des- pués de un largo tiempo, pudiera generar bronquiectasias. Un ejemplo de la misma podría ser la asociación encontrada entre el déficit o disminución en la concentración de subclases de IgG (especialmente IgG2) o un déficit de producción de anticuerpos específicos frente a gérmenes capsulados con ni- veles normales de inmunoglobulinas y la presencia de bronquiectasias que han referido algunos estudios incluso en la tercera edad. Es importante pensar en esta posible etiología dado que en ocasiones podría beneficiarse de tratamientos especí- ficos sustitutivos^33-36.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No existen estu- dios etiológicos que establezcan un relación de causalidad entre EPOC y bronquiectasias (salvo en las raras formas por dé- ficit de alfa1 antitripsina), sin embargo a la vista de la etio- patogenia de ambas enfermedades, la EPOC parece una can- didata ideal para ser la productora de bronquiectasias más importante actualmente. Algunos autores han observado que hasta el 50% de los pacientes con EPOC grave presentan bronquiectasias con capacidad para inducir una mayor gravedad

de las agudizaciones y una mayor inflamación local²¹. Nues- tro grupo de investigación ha observado en una serie conse- cutiva de 100 EPOC moderado-graves la presencia de bronquiectasias en más del 50% de los mismos. Los pacientes con EPOC y bronquiectasias no atribuibles a otras causas confi- guraban un fenotipo especial dado que, si bien no se dife- renciaban en el grado de deterioro de la función pulmonar, presentaban una situación de mayor gravedad con más disnea, más exacerbaciones, peor calidad de vida, mayor inflamación sistémica, mayor colonización crónica por microorganismos potencialmente patógenos (en especial Pseudomonas aerugi- nosa) y un mayor uso de recursos sanitarios. Por otro lado, las bronquiectasias observadas aparecían con un patrón similar de formas cilíndricas, basales y bilaterales. Estos resultados nos invitan a pensar en una posible relación de causalidad entre EPOC y bronquiectasias (en la que la EPOC sería el fac- tor de riesgo) e inducen a una reflexión sobre la conveniencia de solicitar de forma rutinaria una TCAR (hoy en día ya existen formas de baja radiación) en pacientes con EPOC grave, múltiples agudizaciones o con el aislamiento de Pseudomo- nas aeruginosa en alguna muestra respiratoria⁷.

• Asma bronquial. Si bien ningún estudio hasta el momento ha demostrado que el padecimiento de un asma crónico (no debido a ABPA) pueda ser capaz de generar bronquiectasias, algunas autores han encontrado una asociación entre asma de larga evolución con obstrucción fija al flujo aéreo y la presencia de bronquiectasias³⁷.

En conclusión, debemos de ser capaces de mantener la sospecha clínica de bronquiectasias ante cualquier individuo que acu- da a nuestras consultas con síntomas relacionados con la vía aé- rea. Algunas circunstancias clínicas, antecedentes personales y resultados de las pruebas complementarias básicas podrían ponernos en la pista de la existencia de bronquiectasias. Es especialmente importante mantener esta sospecha en pacientes que padecen o han padecido una enfermedad reconocida como generadora de bronquiectasias, especialmente si esta enfermedad de base presenta un tratamiento efectivo. Si no sospechamos o no buscamos donde debemos, ni el mejor de los tratamientos disponibles presentes o futuros para las bronquiectasias será de ninguna uti- lidad para nuestro paciente.

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