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RESUMEN
El Síndrome Metabólico (SM) es una condición altamente prevalente y constituye un marcador de riesgo de padecer en- fermedad cardiovascular. Descripta hace ya varios años, con- troversial en la actualidad, tiene la importancia de representar los cambios desfavorables del estilo de vida moderno de las sociedades occidentales. En el presente artículo se revisa la definición, los criterios diagnósticos y una aproximación te- rapéutica a esta condición. Por último, se presentan los resul- tados de una encuesta realizada con motivo de la celebración del Día Mundial del Corazón, en setiembre del año 2005.
Palabras clave: Síndrome metabólico; Factores de riesgo cardiovascular.
SUMMARY
The Metabolic Syndrome is a highly prevalent condition and constitutes a risk marker for cardiovascular diseases. Des- cripted long ago, nowadays controversial, represents the unfavorable changes of modern life style of the western so- cieties. The present article is a review of the definition, the diagnostic criteria and the thera peutic approach. Finaly, we present the results of a survey done in September 2005 as cellebration of the World Heart Day.
Keys words: Metabolic Syndrome. Cardiovascular Risk Factors.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome Metabólico es un desorden metabólico frecuente que resulta del incremento en la prevalencia de la obesidad.
Esta condición está asociada a un incremento en el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y algunas formas de cáncer.
Más que una entidad nueva, existen referencias del SM en un artículo de un médico sueco del año 1923, quien describe la asociación de hipertensión arterial, hiperglicemia e hipe- ruricemia. Ya en 1940, en Francia, se introduce el concepto de las consecuencias metabólicas vinculadas a la adiposidad central. A partir de la década de los 80 se comienzan a mane- jar términos como Síndrome X, Síndrome de Resistencia a la Insulina y, por último, Síndrome Metabólico.
En la primera parte de este trabajo analizaremos el marco teó- rico de este síndrome; posteriormente haremos el análisis de un trabajo de campo realizado por el Servicio de Emergencia, Urgencia, Asistencia y Traslado (SUAT) en conmemoración del Día Mundial del Corazón durante el año 2005.
DEFINICIÓN
Existe más de una definición para SM. Las más conocidas son las de la OMS y la del ATP III. Para evitar confusiones y con el objetivo de homogeneizar los criterios, la Federación Internacional de Diabetes (IDF), en el año 2005, elaboró un consenso para definir los criterios diagnósticos.
Según la nueva definición de la IDF, para que una persona sea considerada como portadora del Síndrome Metabólico (SM), debe cumplir con las siguientes condiciones:
• Obesidad central, definida como una circunferencia ab- dominal ≥ de 94 cm para hombres europeos y ≥ de 80 cm para mujeres europeas; con valores étnicos específicos para otros grupos.
A esta condición indispensable, deben agregarse dos de los siguientes cuatro factores:
Síndrome Metabólico
Dr. Oscar Bazzino
Cardiólogo de la Clínica del Estadio de SUAT.
Asistente G II del Depto. de Cardiología del Hospital de Clínicas. Universidad de la República, UdelaR.
Dr. Guillermo Vázquez.
Gerente de los Servicios Complementarios de SUAT.
Federico Detomasi
Encargado de Marketing de SUAT.
Correspondencia: obazzino@adinet.com.uy
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• Triglicéridos elevados ≥ 150 mg/dl, o estar recibiendo tratamiento específico para esta anormalidad lipídica.
• HDL colesterol descendido, < 40 mg/dl en hombres, <
50 mg/dl en mujeres; o estar recibiendo tratamiento es- pecífico para esta anormalidad lipídica.
• Incremento de presión arterial (PA), PA sistólica ≥ 130 o PA diastólica ≥ 85 mmHg; o estar recibiendo tratamiento para hipertensión arterial previamente diagnosticada.
• Glicemia en ayunas aumentada, ≥ 100 mg/dl; o diabetes tipo II previamente diagnosticada.
(En el caso de que la glicemia de ayuno se encuentre por encima de 100 mg/dl, no es necesario para el diagnóstico de SM, la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa).
Si bien la patogenia del Síndrome Metabólico, y de cada uno de sus componentes, es compleja y no completamente com- prendida, existe consenso en la importancia de la obesidad central y la resistencia a la insulina, como principales facto- res causales.
La obesidad central, fácilmente evaluable mediante la medi- ción de la circunferencia abdominal, está asociada en forma independiente con cada uno de los integrantes del SM (inclu- yendo a la resistencia a la insulina), y, actualmente, se consi- dera un requisito indispensable para su diagnóstico.
La resistencia a la insulina, difícil de evaluar en la práctica clínica cotidiana, no constituye un requerimiento diagnóstico esencial.
La dislipemia aterogénica, se refiere a la combinación de tri- glicéridos elevados y baja concentración de HDL-C, junto a niveles elevados de apolipoproteina B (Apo B), partículas pequeñas de LDL y partículas pequeñas de HDL; todas ellas independientemente aterogénicas, y comúnmente presentes tanto en individuos con diabetes tipo II como con SM. Ni- veles bajos de HDL-C y niveles elevados de triglicéridos se asocian, frecuentemente, con resistencia a la insulina, en in- dividuos con o sin diabetes tipo II; constituyendo factores de riesgo para enfermedad coronaria aterosclerótica.
Criterios MetabóliCos adiCionales
El consenso de IDF resalta otros parámetros que parecen es- tar relacionados con el SM, los cuales deberán ser incluidos en trabajos de investigación, para determinar su poder pre- dictivo de enfermedad cardiovascular y/o diabetes. La utili- zación de estos factores adicionales en investigación, permi- tirá modificar y validar las nuevas definiciones clínicas en los diferentes grupos étnicos.
Algunos de estos parámetros adicionales son los siguientes:
Distribución de grasa corporal anormal
• Distribución de grasa corporal general.
• Distribución de grasa central.
• Biomarcadores de tejido adiposo.
• Contenido graso hepático.
Dislipemia aterogénica • Apo B (No HDLC-C).
• Partículas pequeñas LDL.
Disglicemia • Prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Resistencia a la insulina
• Insulinemia en ayunas.
• HOMA-IR
• Resistencia a insulina
• Ácidos grasos libres elevados (ayunas y PTOG).
Desregulación vascular Medición de la disfunción endotelial.
• Microalbuminuria.
Estado proinflamatorio
• PCR-HS (proteína C reactiva de alta sensibilidad)
• Citoquinas Inflamatorias (TNF-α IL-6).
• Niveles plasmáticos descendidos de adiponectina.
Estado Protrombótico • Factores fibrinolíticos (PAI-1).
• Factores trombóticos (fibrinógeno).
Factores Hormonales • Eje pituitario-suprarrenal.
reCoMendaCiones terapéutiCas.
Una vez establecido el diagnóstico de SM, el tratamiento deberá ser agresivo, con el objetivo de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes tipo 2.
intervenCión priMaria
La IDF recomienda que el manejo inicial del SM consista en la promoción de un estilo de vida saludable. Esto incluye:
• Reducción calórica moderada (pérdida de 5-10% de peso corporal en el primer año).
• Incremento moderado de la actividad física.
• Cambio en la composición dietética.
INTERvENCIÓN SECUNDARIA
En individuos en quienes el cambio a un estilo de vida sa- ludable no es suficiente, y se encuentran en alto riesgo de enfermedad cardiovascular, debe implementarse tratamiento farmacológico.
Se necesitan fármacos que modulen los factores subyacen- tes del SM como un todo, y promuevan así, la reducción del impacto de los factores de riesgo que lo componen. Dado que aún no se conocen bien cómo operan los factores que subyacen al SM, se recomienda el tratamiento individual de sus componentes (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, hiperglicemia).
De esta manera, una reducción del riesgo individual de estos componentes, promueve una disminución del impacto glo- bal del SM sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes.
INCIDENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN vOlUNTARIOS DE UNA MUESTRA Al AzAR DE lA POblACIÓN GENERAl.
Desde hace años SUAT participa en estrategias de prevención primaria y secundaria a nivel cardiovascular con programas específicos que se desarrollan en la Clínica del Estadio.
En ocasión de la celebración del día mundial del corazón, SUAT decide participar a través de una acción comunitaria en la que se realizó en forma gratuita la medición de talla, peso, diámetro de cintura, presión arterial y hemoglucotest a todas las personas que demostraron interés sean o no socios de SUAT.
Para ello dispuso de la infraestructura necesaria en las bases de Sarmiento, Ciudad de la Costa y Prado, así como en los shoppings de Tres Cruces y Portones, en locales especial- mente acondicionados por la dirección de los mismos para esta ocasión.
El personal a cargo de los procedimientos fueron los médicos y enfermeros de policlínica y los asignados específicamente para esa tarea en los shoppings.
El objetivo de la acción era constatar factores de riesgo en la población estudiada y despertar conciencia comunitaria de la importancia que tiene la prevención para evitar la enferme- dad cardiovascular.
CRITERIOS PARA ObTENCIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Talla: se utilizó tallómetro dispuesto a tales efectos, debien- do estar el participante descalzo.
Peso: se tomó descalzo y sin abrigo.
La cintura se midió colocando el centímetro en el punto me- dio entre los últimos arcos costales y la cresta ilíaca, se tomó la medida al terminar la espiración.1
Se consideraron medidas normales: hasta 80 cm en la mujer y hasta 94 cm en el hombre.
Presión arterial. Se le solicitó al paciente que se sacara la ropa que cubría uno de sus brazos. La persona debía estar sentada de manera confortable con las piernas en posición de descanso no cruzadas y la espalda y el brazo apoyados. El manguito se colocó en la parte media del brazo al nivel de la aurícula (punto medio del esternón). Se tomó la precaución que el paciente estuviera relajado y a que no hablara durante el procedimiento de medición. Se intentó en todos los casos posibles que el paciente descansara los 5 minutos previos a la medición
El borde distal del manguito se colocó tres centímetros por encima del pliegue del codo, dejando lugar suficiente para colocar el estetoscopio que no se sujetó con el manguito. El manguito se infló hasta 30 cm por encima de la presión sis- tólica habitual de paciente. La velocidad de desinflado del manguito se intentó estuviera entre dos o tres milímetros por segundo.
La presión se tomó, como mínimo, dos veces y el promedio obtenido fue considerado como la presión arterial del pacien- te en ese momento. El intervalo entre mediciones fue de un minuto.
Si la diferencia entre medidas fue mayor que cinco milíme- tro, se realizó una medición adicional, utilizándose a los fines del registro el promedio.
Índice de Masa Corporal (kg/m²)
Normal Sobrepeso Obesidad
18.5-24.9 25.0-29.9 > 30
1 En personas que no portadoras de obesidad mórbida, este punto coincide con el ombligo.
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Riesgo
IMC Riesgo HGT Cintura
(94-80) Riesgo
HTA Total %
Sin Riesgo
Sin Riesgo
Sin Riesgo Sin Riesgo 21 12,4%
PREHTA 2 1,2%
HTA 4 2,4%
Riesgo Cintura
Sin Riesgo 6 3,6%
PREHTA 5 3,0%
HTA 8 4,7%
Hiperglicemia
Sin Riesgo Sin Riesgo 6 3,6%
PREHTA 1 0,6%
HTA 1 0,6%
Riesgo
Cintura Sin Riesgo 4 2,4%
PREHTA 1 0,6%
Sobrepeso
Sin Riesgo
Sin Riesgo
Sin Riesgo 6 3,6%
PREHTA 1 0,6%
HTA 1 0,6%
Riesgo Cintura
Sin Riesgo 14 8,3%
PREHTA 7 4,1%
HTA 14 8,3%
Hiperglicemia
Sin Riesgo
Sin Riesgo 1 0,6%
PREHTA 1 0,6%
HTA 1 0,6%
Riesgo Cintura
Sin Riesgo 6 3,6%
PREHTA 4 2,4%
HTA 5 3,0%
Obesidad
Sin Riesgo
Sin Riesgo Sin Riesgo 2 1,2%
Riesgo Cintura
Sin Riesgo 13 7,7%
PREHTA 10 5,9%
HTA 10 5,9%
Hiperglicemia Riesgo Cintura
Sin Riesgo 5 3,0%
PREHTA 7 4,1%
HTA 2 1,2%
Total general 169 100,0%
RESUlTADOS
Se tomaron datos de una población de 169 individuos adul- tos que concurrieron en forma voluntaria a los Puestos de SUAT.
Un total de 110 personas (65%), presentaron sobrepeso/obe- sidad.
El 71 % correspondiente a 121 de los encuestados presenta- ron obesidad central (cintura > 94/80).
En 46 casos (27%) y 39 casos (23%) se diagnostico hiperten- sión arterial y pre-hipertensión respectivamente.
En 45 individuos (26.6%) se detectó hiperglicemia.
HTA PreHTA Normal
Gráfico 1. Distribución según PA.
Obesidad Sobrepeso Normal
Grafico 2. Distribución según IMC.
Hiperglicemia Normal
Gráfico 3. Distribución según Glicemia.
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220 0 20 40 60 80
Obesidad/sobrepeso Normal Hiperglicemia Normal
Gráfico 4. Distribución según Glicemia (% de pacientes sobre total de examinados)
0 10 20 30 40
Obesidad Sobrepeso Normal HTA Pre HTA Normal
Gráfico 5. Prevalencia de HTA en % en los grupos discrimina- dos por IMC. (% de pacientes sobre total de examinados)
0 5 10 15 20 25
Obesidad Sobrepeso Normal HTA/PreHTA Normal
Gráfico 6. HTA + PRE HTA según Índice de masa corporal. (%
de pacientes sobre total de examinados)
0 10 20 30 40 50 60 70
Obesidad/Sobrepeso Normal
HTA/PreHTA Normal
Gráfico 7. HTA + PRE HTA. Obesidad + Sobrepeso. (% de pa- cientes sobre total de examinados)
100 2030 4050 6070 80
Obesidad Central Normal
HTA + Pre HTA Normal
Gráfico 8. Incidencia de HTA en función de la Cintura Abdomi- nal (% de pacientes sobre total de examinados).
ObSERvACIONES
• La obesidad, sobrepeso y el normopeso tienen una distri- bución en tercios. Si sumamos la obesidad y el sobrepe- so, cuyo fundamento es que comparten un aumento del riesgo cardiovascular global, la prevalencia es de 65%
(dos terceras partes).
• La prevalencia de HTA y de prehipertensión juntas, al- canzan el 50% de la muestra.
• Cuando analizamos la prevalencia de HTA + preHTA de acuerdo al grupo de IMC al que pertenecen, vemos que la HTA/PreHTA es mucho más frecuente en los obesos (en este grupo la HTA supera a la PA Normal).
Este hallazgo, que es comparable a otras series publicadas, reafirma la hipótesis que propone a la obesidad como una etiología de HTA, y que la HTA Esencial, en la práctica, debe ser considerada una HTA secundaria a la obesidad.
Está demostrada la mejoría de la HTA con la pérdida de peso, siendo ésta una de las principales recomendaciones de los Programas de prevención primaria y secundaria.
Uno de los mecanismos fisiopatológicos implicados es la resistencia periférica a la insulina. Esto explica la mayor incidencia de diabetes tipo II, que junto a una variante de dislipemia muy aterogénica (HDL baja y TG elevados), constituyen el perfil del Síndrome Metabólico.
RESUlTADOS DE SERIES PUblICADAS
En un estudio realizado en Uruguay por Schettini y col., la prevalencia del SM fue del 28% (32% en Hombres y 25% en Mujeres).
En la Primera Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad (ENSO I; Pisabarro y col. 2000) el 51% de la población adul- ta del Uruguay presenta sobrepeso/ obesidad, y el 26% tiene un perímetro abdominal que supera los 100 cm.
En esa misma encuesta, pero en el grupo de niños, la preva- lencia de sobrepeso/ obesidad fue de 26%.
En un estudio uruguayo de Bianchi y col. (2003), la prevalen- cia de HTA en Uruguay era de 34%.
En Uruguay, a raíz de una encuesta del Programa Nacional de Diabetes (2005) se estima una prevalencia de diabetes de 8%
(6.4% conocidos y 1.6% desconocidos antes de la encuesta).
Asimismo se encontró una glicemia en ayunas alterada en el 8% de la población estudiada.
CONTROvERSIA
Recientemente se ha puesto en tela de juicio la utilidad y la propia existencia del SM. A este respecto, en un documento de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes, no se debate acerca de la importan- cia y del riesgo que conllevan los factores de riesgo que com- ponen el SM, sino al propio SM como entidad nosológica.
Sin entrar en la polémica, el concepto de SM está vigente a juzgar por la cantidad de publicaciones de primer nivel que se ocupan del tema, y por la importancia del SM en la difusión del riesgo que implica la constelación de factores de riesgo.
bIblIOGRAFíA
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