Revista Médica del Nordeste – Nº 6 – Agosto 2004 1
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA APLICADA EN CÁNCER DE COLON Y RECTO
Arturo A Vizcaino MAAC, Mayra L. Cuesta Pujol, Nuri C. Cóceres.INTRODUCCION
Desde la aparición de la cirugía laparoscópica son bien sabidos sus beneficios en el enfermo por lo que su uso ha cruzado fronteras ganando adeptos. El entusiasmo ha llevado a los cirujanos a analizar casi todas las operaciones en cuanto a la posibilidad de realizarlas por esta vía.
Acerca de la aplicación en el cáncer de colon y recto existen controversias, se reconoce que la técnica es factible, pero aquí los beneficios de la técnica poco importa cuando se busca resultados curativos a corto y largo plazo.
Tratamos en la presente revisión de poner énfasis en la radicalidad oncológica, sin descuidar los pro y contra del intra y postoperatorio en pacientes asistidos con la técnica de cirugía mini-invasiva .
La técnica laparoscópica asistida3
consiste en la disección laparoscópica y esqueletización del segmento afectado para luego mediante una mini-laparotomía de la región umbilical realizar la exteriorización, resección y anastomosis en la hemicolectomía derecha; o en fosa iliaca izquierda para la resección anterior, ejecutando la resección extracorpórea, y la anastomosis colorrectal en forma intracorpórea; también para el tiempo abdominal en la amputación
abdominoperineal10 se emplaza la incisión en
fosa iliaca izquierda realizándose luego el tiempo perineal en forma convencional.
ASPECTOS POSITIVOS
Este método minimiza la lesión hística1
ya que el tamaño usual de las incisiones de los trocares de laparoscopia varían de 5-12 mm. Las heridas de esta magnitud rara vez ocasionan complicaciones propias. El catabolismo es menor, al igual que la pérdida de barrera a la infección. También disminuye la lesión aponeurótica que
ocasionan dehiscencias y hernias incisionales.
Casi todos los cirujanos coinciden en que la laparoscopia ocasiona menor
número de adherencias intrabdominales1.
En el mecanismo estarían implicados menor agresión de la patología de origen; hay menor daño visceral y en la pared abdominal por el uso de separadores, ya que la manipulación intrabdominal de vísceras es la mínima posible; la desecación de tejido también es mínima y disminuye la contaminación con cuerpos extraños.
Además se acepta que la magnitud del daño guarda relación directa con la inmunosupresión y con la respuesta global
del estrés1, fenómenos a los que se deben
complicaciones como infecciones y proliferación tumoral.
A menor injuria menor morbilidad peri y postoperatoria.
El íleo adinámico suele ser el principal factor que prolonga la permanencia intrahospitalaria, se atribuye a fenómenos mecánicos y simpáticos que afectan en forma relevante al colon, otros son la manipulación intestinal, generación de hormonas de estrés como la vasopresina y el uso de narcóticos en el postoperatorio.
Se demostró reaparición más temprana de la función intestinal después de procedimientos laparoscópicos en comparación con operaciones abiertas:
Donelly3 promedió 3,3 días vs. 5,6 días
de internación para cirugía laparoscópica y abierta respectivamente, en una serie de 92 pacientes.
Zutelman4 en un grupo de 25 pacientes
asistidos por la técnica mini-invasiva observa que todos los enfermos presentan ruidos hidroaéreos propulsivos entre las 24 y 72 horas del postoperatorio, la eliminación de gases se produjo entre los días 1 y 5 (medio 2,2 días); el tiempo promedio del inicio de la deambulación fue de 72 horas; el alta de los mismos fue dada luego de haber presentado catarsis e ingerido dieta sólida, con una internación que osciló entre 3 y 14 días (media 6 días).La población de estudio
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no incluyó pacientes con tumores de mas de 5 cm de diámetro y/o con mas de una cirugía abdominal previa.
Torres10, luego de realizar amputación
abdominopelviana asistida por laparoscopia en 8 pacientes, promedió una estancia hospitalaria de 8 días, sin requerir terapia intensiva, con reanudación de la ingesta oral entre el segundo y tercer día postoperatorio.
Por lo descripto, el confort postoperatorio es mayor. Con menor dolor y pronta deambulación, el reintegro de los enfermos a su vida habitual es temprano.
ASPECTOS NEGATIVOS
Los movimientos manuales son diferentes a los de la cirugía convencional; la visibilidad aumenta el detalle y se magnifica el campo pero se pierde la tercera dimensión (restricción de la profundidad). Existen puntos ciegos laparoscópicos, la visión de los ángulos es limitada, se pude acumular humo por el cauterio, pueden ensuciarse o empañarse los lentes. Hay pérdida de la sensibilidad estereognósica imposibilitando la disección y el diagnóstico manual especialmente importante en tumores intraluminales de colon. El cirujano debe aprender la cirugía laparoscópica en forma
diferente a la convencional1. Además, según
Eubanks y Schaver1 debe conocer en detalle
el equipo especializado y aprender a identificar y corregir sin dilación problemas comunes ya que a veces son las fallas en su función lo que ocasiona retraso o complicaciones si no se corrige de manera rápida y apropiada.
Para lograr resultados beneficiosos se comprobó que la curva de aprendizaje es dificultosa y prolongada.
En una encuesta realizada a los cirujanos
de la Sociedad Catalana de Cirugía2 sobre la
aplicabilidad, ventajas e inconvenientes de la cirugía laparoscópica, de 187 cirujanos, 87 coinciden en que la experiencia del cirujano es el factor que más influye en los resultados. La mayoría de ellos no acepta su empleo para el cáncer de colon.
El tiempo operatorio es directamente proporcional a la experiencia de las manos
del cirujano. Donelly3 promedió 142’ vs. 180’,
respectivamente para cirugía convencional vs. cirugía laparoscópica, cuya diferencia no
es estadísticamente significativa. Zutelman4
obtuvo, en una serie de 25 pacientes, un tiempo quirúrgico promedio de 182’ incluyendo pacientes que debían ser convertidos.
También, relacionado con el adiestramiento del equipo, es el porcentaje de conversión a la técnica abierta que trae aparejado el alargamiento del tiempo operatorio. Las causas fueron, según la
bibliografía3,4: tumor adherido a la pared,
falla del equipo, tiempo operatorio prolongado, existencia de dudas acerca de efectuar una anastomosis intestinal ultra baja en pacientes programados para una amputación abdominopelviana, hemorragia, tumor grande, carcinomatosis.
La selección de pacientes es importante para disminuir el número de conversiones, pero aunque sean estudiados escrupulosamente, los resultados de los estudios efectuados no siempre muestran la exacta realidad.
En un estudio prospectivo de 6 años,
McArdle y Hole5 encontraron grandes
variaciones en los índices de resección curativa, mortalidad operatoria, fuga anastomótica, recidiva local y supervivencia entre 13 cirujanos sin especial interés en cirugía colorrectal. Estos aspectos han sido
confirmados por otros autores6,7 . Otros
estudios comparando resecciones efectuadas por cirujanos con especial interés en coloproctología y otros sin interés en la misma, no han conseguido demostrar diferencias estadísticas significativas en cuanto a longitud de segmento resecado, escisión de órganos vecinos afectados o número de ganglios extirpados, aunque todos estos parámetros siempre fueron más favorables en los pacientes intervenidos por aquellos cirujanos con interés en la coloproctología8.
El equipo tiene costos elevados, si bien el acortamiento de la internación podría equilibrar el mayor gasto en instrumental1,3,4. La evaluación del costo / beneficio debe individualizarse según el paciente teniendo en cuenta factores sociales, lugar y características del hospital y del paciente.
Los efectos perjudiciales del
neumoperitoneo1 se deben a la hipercapnia y
al aumento de la presión intrabdominal, surgen de manera transitoria pudiendo causar complicaciones. A nivel cardiovascular aumenta la frecuencia cardiaca, produce hipertensión arterial, aumenta la exigencia de
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oxígeno al miocardio, disminuye el gasto cardiaco. Pueden existir complicaciones como arritmias e infarto. A nivel del aparato respiratorio el aumento de la presión intrabdominal causa menor distensibilidad pulmonar, mayor resistencia, desequilibrio en la relación ventilación/perfusión, atelectasia. La acidosis es causada por el aumento de dióxido de carbono. Disminuye el flujo renal, y el estasis venoso es un factor de riesgo para trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Se han descripto artificios en el monitoreo de la presión venosa central, enfisema subcutáneo y dolor en hombro.
En base a estos datos cabe determinar las características del paciente apto para una intervención con cirugía laparoscópica. En un estudio prospectivo de 16
pacientes9 (7 clasificados ASA II y 9 ASA
III), se realizó seguimiento para detectar complicaciones cardiopulmonares. En ningún caso se detectó hipercapnia o acidosis intraoperatoria extremas. Las diferencias postoperatorias fueron estadísticamente significativas con disminución en torno al 10% en la espirometría, de hasta 3% en los volúmenes pulmonares estáticos, de 13% en el intercambio de dióxido de carbono, de 20% en la presión máxima y de un 11% en el volumen voluntario máximo, no se
registraron complicaciones cardiopulmonares postoperatorias.
Concluyen en que el abordaje a pacientes ancianos con enfermedades asociadas no estaría contraindicado a pesar de las consecuencias respiratorias.
Zutelman4 luego de operar por esta vía
25 paciente de edad media 72,3 años, clasificados: 1 como ASA I, 15 como ASA II, 7 casos ASA III y dos pacientes ASA IV; obtuvo buenos resultados al no observar complicaciones dependientes de la técnica, pareciendo la cirugía laparoscópica un procedimiento seguro y beneficioso sobre todo en pacientes de edad avanzada y alto riesgo.
En cuanto al riesgo aumentado de trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar1, habría un equilibrio al
considerar que estos pacientes pueden deambular precozmente.
RADICALIDAD ONCOLOGICA Y METASTASIS EN EL SITIO DE INCISION
Resulta necesario establecer el problema aún no resuelto de las metástasis en el lugar de incisión de los trócares. Hemos consultado numerosa bibliografía hallando conclusiones alentadoras.
Entre los mecanismos que sumarían para la producción de recurrencia en el lugar de
acceso cuentan3,11,18,19: la exfoliación de
células dentro de la cavidad peritoneal; el medio propicio para la adhesividad celular creado por la inflamación traumática local; los coágulos que ocultarían células de ataque del sistema inmunológico del huésped; el efecto chimenea causado por el neumoperitoneo dirigiendo células libres a los sitios de incisión; el arrastre por instrumentos. Estos hace pensar en la alta probabilidad de que ocurra metástasis incisional.
Estudios actuales demuestran la efectividad de maniobras para evitar los
implantes. Donelly3 en su experiencia,
evaluando 46 pacientes, no tuvo implantes cutáneos y lo atribuye a una adecuada técnica: evitar la manipulación traumática de la lesión tumoral en el tiempo intracorpórico, evitar la compresión al extraer el espécimen, proteger los bordes de la mini-laparotomía con campos de tela al extraer la pieza, lavar la cavidad y las brechas de los trocares con solución fisiológica y permitir la salida de dióxido de carbono a través de las válvulas y
no de las heridas. Zutelman4 protegió la
incisión con bolsas de polietileno para evitar potenciales implantes; las piezas quirúrgicas se exteriorizaron por mini-laparotomía, mini Pfannenstiel, y en la operación de Miles, por
la herida perineal. Salomón11 al experimentar
con ratas en las que se desarrolló cáncer colónico con 1-2 dimthylydrazina concluyó que una prolija técnica no aumenta la
exfoliación celular. Torres10 tampoco ha
descripto implantes cutáneos en una serie de 8 pacientes.
Según Donelly3 “es evidente además que
la incidencia de recurrencias incisionales en cirugía abierta es variable y dependiente en parte del método de detección y que existe analogía con lo que se ha publicado en cirugía laparoscópica”. Hughes12 y Reilley13, corroboran esto.
El cuestionamiento que se hace a la cirugía laparoscópica en la aplicabilidad al cáncer de colon y recto acerca de la radicalidad oncológica ha demostrado la sólo
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aparente ventaja de la cirugía convencional. Para evaluar ello se considera: número de ganglios linfáticos extirpados, suficiencia de resección mesocolónica y mesorrectal y extensión de la resección intestinal.
En el Servicio de Coloproctología del
Hospital Británico de Buenos Aires3, se
evalúo retrospectivamente 92 pacientes intervenidos por cáncer colorrectal, 46 en forma convencional y 46 por vía mini-invasiva con intención curativa, en el número de ganglios extirpados no hubo diferencias estadísticamente significativas, con una media de 8,4 vs. 9,78 (respectivamente), suficiente resección mesocolónica y mesorrectal, no hubo diferencia en la cirugía convencional tampoco en la longitud del intestino resecado. El tiempo de aparición de recurrencia, la incidencia y la tasa de supervivencia fueron similares luego de un seguimiento de 48 meses en la cirugía laparoscópica y de 51 meses en la convencional. La tasa de supervivencia de cirugía laparoscópica para el estadio A de Dukes fue de 100% vs. 100% en el grupo abierto; para el estadio B de 100% vs. 76%, en este caso, es útil considerar que el primer grupo incluyó 17 pacientes sobre 12 del segundo, ya que pudo influir en la diferencia de supervivencia entre uno y otro grupo; en el grupo C 82,4% vs. 83,4%; en el D no hubo supervivencia en ningún caso. Fueron excluidos de este estudio casos que incluían algunas de las siguientes situaciones: tumores grandes y palpables, tumor de colon transverso y recto medio, pacientes que no podían tolerar un posible procedimiento operatorio prolongado, negativa del paciente.
Hoffman14, Jacobs15, Lumley16 y Harley17 comparando piezas de resección productos de uno y otro procedimiento, no hallaron diferencias referidas a los márgenes como tampoco al número de ganglios resecados. También para Rhodes21, Darzi22, Franklin23,
Huscher24, Kwok25 las piezas resecadas son
similares. Torres10 concluye en su serie que
la cirugía laparoscópica no compromete la radicabilidad oncológica.
En los últimos años se comunican series en las que se manifiesta que la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal tiene unos resultados aceptables en cuanto a
morbilidad y mortalidad operatorias3,5,20,21,22,23,24,25.
CONCLUSIÓN
Actualmente la mejor y mayor experiencia proviene de estudios retrospectivos, siendo las principales complicaciones de estos el tamaño y selección de la muestra. No obstante consideramos que la elección es necesaria para disminuir el número de conversiones, tiempo operatorio y posibles complicaciones.
Si bien la colectomía video-asistida ofrece las ventajas propias de la técnica, estas son secundarias cuando se trata patología oncológica, donde la radicalidad del tumor es lo más importante a considerar. No habiéndose encontrado diferencias estadísticamente significativas en la longitud del intestino resecado, los márgenes y números de ganglios extirpados, se puede determinar la factibilidad y seguridad del procedimiento laparoscópico.
En cuanto a los implantes cutáneos, el análisis bibliográfico de estudios actuales arroja que las medidas de seguridad para evitarlos han sido efectivas.
Según Zutelman (1999)4, “no podrá
obtenerse entrenamiento adecuado hasta no alcanzar un número suficiente de colectomías, justificando esta vía en quienes tienen el caudal necesario de enfermos, en base a la experiencia y practicidad del cirujano y el equipo quirúrgico. Considera que si una técnica quirúrgica ofrece dificultades en una primer etapa, pero es beneficiosa para el paciente, la meta debe ser desarrollarla hasta lograr su concreción con la mayor simpleza posible ”. Los datos recabados en este análisis coinciden con él
Los datos de supervivencia y seguimiento oncológico son aun limitados para evaluar la tasa de morbi-mortalidad siendo necesario que estas sean igual o menor a las cifras que arroja la cirugía convencional para que los pacientes se beneficien con las ventajas de esta técnica menos agresiva.
BIBLIOGRAFÍA
1. Eubanks E, Schaver P. Cirugía Laparoscópica. Sabiston DC, Tratado de Patología Quirúrgica. MC Graw-Hill Interamericana Editores, 1999; Tomo I: 851-868.
2. Feliolpala X, Targarona-Soler E, Fontanet-Fontanet J, y col. Encuesta realizada a cirujanos de la Sociedad Catalana de Cirugía.
Revista Médica del Nordeste – Nº 6 – Agosto 2004 5 Cirugía Española,
2002; 71(6): 287-291.
3. Donnelly EJ, Salomón MC, Tyrrell CR, Bugallo F, Patrón Uriburu JC, Amarillo H(h). Evaluación retrospectiva del abordaje laparoscópico en el cáncer colorrectal: resultados iniciales. Rev. Argent. de cirug. 2003; 84(1-2): 33-40.
4. Zutelman C, Menéndez J, Calvento P, Serafíni V, Nespral E, Taddei A y col.. Cirugía colorrectal resectiva videoasistida. Rev. Argent. de cirug. 1999; 76: 27-33.
5. McArddle C, Hole D. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. Br.Med.J.,1991;302:1501-1505.
6. Carter D. For the consultant surgeons and pathologists of the Lothian and Borders Health Boards. Lothian and Borders large bowel cancer project: immediate outcome after surgery. Br.J.Surg.,1995;82:888-890.
7. Holm T,Singnomkla O, Rutqvist L, Cedemark B. Adjuvant preoperative radiotherapy in patients with rectal carcinoma: adverse effects during long term follow-up of two randomized trials. Cancer.,1996;78:968-974.
8. Reinbach D, McGregor J, Murray G, O'Dwyer P. Effect of the surgeon's specialty interest on the type of resection performed for colorectal cancer. Dis.Colon.Rectum.,1994;37:1020-1023.
9. Boldo E, Artigas V, Romero A, y col.. ¿Está contraindicada la cirugía laparoscópica en pacientes de riesgo elevado?. Cirugía Española. 1999; 65(1): 21.
10. Torres R, Orban R, Beltrame O, Sena E . Amputación abdominoperitoneal asistida por laparoscopia. Rev. Argent. Cirug. 2000 ; 79(3-4): 102-107.
11. Salomon MC, Dávila MT, Cecavelli A, y col..La manipulación colónica laparoscópica y la exfoliación celular: investigación experimental. Rev. Argent. Cirug. 2000; 78: 24-34.
12. Hughes ES, Dermott FT, Polglase AL, Jonson WR . Tumor recurrence in the abdominal wall scar tissue after large bowel cancer surgery. Dis Colon Rectum. 1983; 26: 371-372.
13. Reilly WT, Nelson H, Schroeder G, Wieand H,Bolton J, O´Connell MS. Wound recurrence following conventionanl treatment of colorectal cancer. Dis colon Rectum. 1996; 36: 200. 14. Hoffman G, Baker J, Bradford D, Doxey J, et
al.. Minimally invasive surgery for colorectal cancer- mitial follow-up. Ann. Surg. 1996; 223: 790-798.
15. Jacobs M, Verdeja J, Goldstein H. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg. Laparosc. And Endosc. 1991; 1: 144-150.
16. Lumley J, Fielding G, Rhodes M, et al.. Laparoscopic. Assisted colorectal susgeryr. Lessons Lerned from 240 consecutive patients. Dis colon Rectum. 1996; 39: 155-159.
17. Hartley JE, Qureshi A, Farouk R,Duthie GS, Lee PWR, Monson JRT. Total mesorectal exision- Assessment of the laparoscopic approach. Dis Colon Rectum. 1983; 26 : 371-372.
18. Salomon MC, Larach SW, Caushaj PF. Cirugía colorectal laparoscópica. Lara. 2000; 48-67. 19. Mouiel J, Gugenthelm J, Toouli J, Crafa F,
Cursior R, Chastanet S. Recurrencias de cáncer en los sitios de inserción de trocares asociada con el diagnóstico y la resección laparoscópica: la experiencia europea. Seminarios de cirugía laparoscópica. 1995; 2: 15-22.
20. Goh YC, Eu RW, Seow-Choen F. Early post operative results of a prospective series of laparoscopic versus open resection for rectosigmoid cancers. Dis Colon Rectum. 1997; 40: 776-780.
21. Rhodes M, Rudd M, Natason L, Fielding G, Siu S, et al.. Laparoscopic anterior resection: a consecutive series of 84 patients. Surg.Laparosc.Endosc.,1996;6:213-217.
22. Darzi A, Lewis C, Menzies-Gow N, Guillou P , Monson J . Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum. Surg.Endosc.,1995;9:414-417.
23. Franklin M, Rosenthal D; Norem RF. Prospective evaluation of laparoscopic colon resection versus open colon resection for adenocarcinoma. A multicenter study. Surg.Endosc.,1995;9:811-816.
24. Huscher C, Silecchia G, Croce E, Farello GA, Lezoche E, Morino M, et al. Laparoscopic colorectal resection. A multicenter Italian study. Surg.Endosc.,1996;10:875-879.
25. Kwok S, Lau W, Carey P, Kelly S, Leung K, et al. Prospective evaluation of laparoscopic-assisted large-bowel excision for cancer. Ann.Surg.,1996;223:170-176.
