Dirección postal Ciudad Estado Código postal

(1)

Solicitud

Plan básico para personas elegibles para Medicare

¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-877-5187

Escriba o IMPRIMA en tinta negra. Llene todas las secciones. Debe adjuntar la prima y los documentos requeridos a la solicitud firmada. La entrega oportuna y completa de todos los documentos agilizará el proceso de inscripción. (Puede enviar su solicitud por fax si dentro de los 5 días posteriores envía por correo el original y el pago de la prima). Usted debe ser residente del estado de Washington y cumplir otros criterios de elegibilidad para presentar la solicitud. Si usted no es elegible para recibir los beneficios de Medicare, no llene esta solicitud, sino nuestra solicitud para planes diferentes a Medicare.

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL AGENTE Si presenta la solicitud a través de un agente, este debe _{proporcionar la información a continuación y firmar esta sección.}

Nombre del agente Compañía o agencia

Dirección postal Ciudad Estado Código postal

Teléfono ( )

Dirección de correo electrónico

Número de licencia del estado de Washington  Copia adjunta de la licencia vigente*

 Copia de la licencia vigente en el archivo con WSHIP* * Debe estar adjunta o en el archivo para recibir la comisión del agente Número de identificación fiscal  Pagar comisión a la compañía  Formulario W-9 adjunto

 Pagar comisión al agente  Formulario W-9 en el archivo con WSHIP

Declaración del agente: Certifico que verifiqué que todas las personas que están solicitando la cobertura son elegibles. Además

certifico que, según mi leal saber y parecer, el (los) solicitante(s) ha(n) completado esta solicitud con información fidedigna. Firma del agente:

X

__________________________________________ Fecha de firma: ___________________

SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Apellidos Primer nombre Inicial segundo

nombre Número de seguro social _{- -}  Masculino  Femenino Fecha de nacimiento (DD / MM / AAAA)

/ /

Edad

Dirección (obligatoria; debe adjuntar evidencia) Ciudad Estado Código postal Condado donde reside Teléfono de residencia

( )

Teléfono del trabajo o teléfono celular ( )

Dirección de correo electrónico Nombre de la persona de contacto secundaria*

Teléfono de la persona de contacto secundaria

( )

Nombre del padre encargado de la custodia / tutor si el solicitante es menor de edad o no es legalmente competente Dirección postal (si es diferente de la dirección de residencia)

Dirección Ciudad Estado Código postal

(Si es diferente a la anterior) Dirección de facturación y nombre de la organización responsable del pago (si corresponde)

Dirección de facturación Ciudad Estado Código postal

Organización que paga la prima Persona de contacto en la organización Teléfono de la persona de contacto en la organización

( )

¿Recibe asistencia médica del Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS, por sus siglas en inglés)?  Sí  No Si la respuesta es afirmativa, adjunte la tarjeta de identificación de DSHS o Healthy Options.

* Contacto secundario es una persona que sabrá cómo contactarle si no podemos comunicarnos con usted. Esta persona no es un representante personal salvo que se haya presentado un formulario para representante personal.

(2)

WSHIP-12 Solicitud para personas elegibles para Medicare Página 2

SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DE DEPENDIENTES

(si son más de dos, enumérelos en una hoja aparte o una copia de esta página)

Si es elegible para WSHIP y se inscribe, puede optar por brindar cobertura a sus hijos dependientes. Las compañías de planes médicos no deben rechazarlos. Los hijos dependientes deben ser solteros y menores de 26 años (salvo que sean discapacitados) Los dependientes deben estar inscritos en Medicare parte A y parte B para ser elegibles para el plan básico. No utilice este formulario para dependientes que no sean elegibles para Medicare, comuníquese con WSHIP y solicite un formulario para inscribir en WSHIP a sus hijos dependientes que no son elegibles para Medicare.

Debe pagar primas adicionales por cada dependiente.

Indique a continuación los dependientes a quienes desea incluir en la cobertura: (únicamente enumere los dependientes a quienes desea cubrir a través del plan básico de WSHIP)

A

Apellidos del dependiente Primer nombre Inicial segundo nombre Número de seguro social _{- -} Relación con el solicitante Fecha de nacimiento (DD / MM / AAAA)

/ /

Edad

¿Sufre de alguna discapacidad y es mayor de 26 años?  Sí  No

Si la respuesta es afirmativa, ¿recibe seguro de discapacidad del Seguro Social?  Sí  No

Fecha de inicio del beneficio adquirido: / /

¿Recibe asistencia médica del Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS, por sus siglas en inglés)?  Sí  No Si la respuesta es afirmativa, adjunte la tarjeta de identificación de DSHS o Healthy Options.

B

Apellidos del dependiente Primer nombre Inicial segundo nombre Número de seguro social _{- -} Relación con el solicitante Fecha de nacimiento (DD / MM / AAAA)

/ /

Edad

¿Sufre de alguna discapacidad y es mayor de 26 años?  Sí  No

Si la respuesta es afirmativa, ¿recibe seguro de discapacidad del Seguro Social?  Sí  No

Fecha de inicio del beneficio adquirido: / /

¿Recibe asistencia médica del Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS, por sus siglas en inglés)?  Sí  No Si la respuesta es afirmativa, adjunte la tarjeta de identificación de DSHS o Healthy Options. ¿El solicitante o alguno de los dependientes que se indican arriba están asegurados a través de WSHIP?  Sí  No

Si la respuesta es afirmativa, indique los nombres:

Relación con el solicitante: _____________________________ Número de póliza: _________________________

SECCIÓN 4: OTRA COBERTURA WSHIP pagará como secundario en cualquier otra cobertura salvo que _{la ley federal prevalezca sobre esta disposición.}

¿Usted o alguna persona incluida en esta solicitud tiene otro seguro médico u hospitalario además de Medicare Partes A y B incluidos programas públicos como Medicaid?  Sí  No

Si la respuesta es afirmativa, complete la siguiente información de cada persona y adjunte copia de la(s) tarjeta(s) de identificación:

(si es más de una cobertura, enumérelas en una hoja aparte o una copia de esta página)

Apellidos Primer nombre Inicial segundo

nombre Número de seguro social - - Nombre de la aseguradora Teléfono de la aseguradora

( )

Número de póliza Descripción de la cobertura Fecha de entrada en vigencia:

/ /

Fecha de vencimiento: / /

¿Es un plan grupal?  Sí  No ¿Su intención es sustituirla por esta cobertura?  Sí  No (Si la respuesta es afirmativa, recuerde cancelar su otra cobertura).

(3)

SECCIÓN 5: INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD

Certifico que soy elegible para recibir cobertura porque cumplo los siguientes CUATRO requisitos:

1

SOY RESIDENTE DEL ESTADO DE WASHINGTON

“Residente” significa una persona que está domiciliada en el estado de Washington para fines diferentes a la obtención del seguro. Domicilio denota la residencia permanente y el lugar de vivienda de una persona. La evidencia del lugar de residencia incluye, entre otros, uno de los documentos que se indican a continuación. WSHIP puede solicitar evidencia adicional del lugar de residencia.

Adjunto copia de uno de los siguientes documentos como evidencia del lugar de residencia (la evidencia debe coincidir con la dirección de residencia de la Sección 2):

Marque una casilla para indicar el documento que adjunta. No envíe el original porque no se devolverá.



Una factura a su nombre correspondiente a cualquier servicio público de su vivienda en el estado de Washington (no incluye facturas del teléfono celular)



Recibos del pago de renta, hipoteca o alquiler con opción de compra de su vivienda en el estado de Washington



Licencia de conducir del estado de Washington o tarjeta de identificación del estado



Evidencia de registro y pago de impuestos y cargos sobre vehículos automotores en Washington



Evidencia de empleo en el estado de Washington



Tarjeta de registro de votante



Declaración de impuestos federales como residente del estado de Washington



Estado de cuenta bancario (no incluye estados de cuenta de tarjetas de crédito)

2

ESTOY INSCRITO EN MEDICARE PARTE A Y PARTE B

Incluí una copia de mi tarjeta de Medicare. (También para los dependientes que se incluirán en la cobertura y son elegibles para recibir los beneficios de Medicare).

3

CLASIFICO EN UNA DE LAS CATEGORÍAS DE ELEGIBILIDAD QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN:

Marque una de las casillas que corresponda a la categoría de elegibilidad en virtud de la cual está presentando la solicitud:



RECHAZARON MI SOLICITUD PARA RECIBIR EL SEGURO SUPLEMENTARIO DE MEDICARE POR RAZONES MÉDICAS

Recibí una notificación de rechazo para recibir la cobertura por parte de un emisor autorizado de pólizas de seguros suplementarios de Medicare en el estado de Washington. Incluí copia de la notificación de rechazo del emisor.



ME OFRECIERON UNA COBERTURA CONSIDERABLEMENTE REDUCIDA DEL SEGURO

SUPLEMENTARIO DE MEDICARE

Tengo evidencia de (1) un requisito de cláusulas restrictivas; (2) un aumento en la tarifa de la prima; o (3) una limitación por condiciones preexistentes. Incluí una copia de la notificación de oferta del emisor.



LA COBERTURA INTEGRAL SUPLEMENTARIA DE MEDICARE NO ESTÁ DISPONIBLE EN MI CONDADO



LA COBERTURA INTEGRAL SUPLEMENTARIA DE MEDICARE NO ESTÁ DISPONIBLE PARA MÍ PORQUE

TENGO MENOS DE 65 AÑOS

Nota: Es posible que se requiera información adicional. También, WSHIP aceptará una carta del emisor como evidencia de la

elegibilidad de WSHIP en un plazo no superior a 180 días después de la fecha de la carta. Es posible que los solicitantes deban volver a presentar la solicitud ante el emisor de seguros de cobertura suplementaria de Medicare si la carta tiene una vigencia superior a 180 días en relación con la fecha de solicitud ante WSHIP.

4

NO TENGO ACCESO A UNA OPCIÓN RAZONABLE DE PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE (PARTE C) Los planes de Medicare Advantage (Parte C) combinan la cobertura de la Parte A y Parte B, pero los ofrecen las compañías de seguros privadas. Es posible que también se incluya la cobertura Parte D.

Marque una de las casillas que corresponda a la categoría de elegibilidad en virtud de la cual está presentando la solicitud:



Vivo en un condado del estado de Washington donde no se ofrece la opción de una organización de

mantenimiento de la salud u organización de proveedores preferidos de planes de Medicare Advantage por parte de, como mínimo, tres compañías diferentes que hayan tenido redes de proveedores en mi condado por al menos cinco años. (Las opciones de planes deben incluir una cobertura al menos tan integral como la de un plan suplementario de Medicare F combinado con las Partes A y B de Medicare).

Nombre del condado: _________________________ (Consulte el sitio web de WSHIP o llame a Servicio al cliente para conocer la lista de condados que ofrecen opciones razonables de planes de Medicare Advantage).



Vivo en un condado que ofrece opciones razonables de planes de Medicare Advantage (Parte C) según se

definen anteriormente, pero el proveedor de atención médica con el que he establecido una relación de atención y del que he recibido atención durante los últimos 12 meses no está incluido en ninguno de estos planes. Nombre del proveedor: _______________________ Fecha del último servicio de atención: ___/___/___



Enfermedad renal en estado terminal (ESRD): Me diagnosticaron enfermedad renal en estado terminal y no

puedo obtener cobertura de un plan de Medicare Advantage. Adjunto a esta solicitud una carta del médico en la que confirma este diagnóstico, incluida la fecha.

(4)

WSHIP-12 Solicitud para personas elegibles para Medicare Página 4 USTED NO ES ELEGIBLE PARA ESTE PLAN SI CUMPLE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES:  Su cobertura en WSHIP terminó en los últimos 12 meses, salvo que usted demuestre que tuvo otra cobertura continua

desde la fecha en que terminó su cobertura en WSHIP de forma involuntaria y por motivos diferentes al incumplimiento en el pago de las primas.

 Está internado en una institución pública.

 Recibe cobertura de un programa público que duplica los beneficios que brinda WSHIP.

 No vive en el estado de Washington (excepto los hijos dependientes residentes calificados que viven temporalmente fuera del estado de Washington).

 No está inscrito en Medicare Partes A y B.

 Tiene una opción razonable de planes de Medicare Advantage (Parte C).

SECCIÓN 6: DISPOSICIÓN SOBRE CONDICIONES PREEXISTENTES

Los planes de WSHIP tienen un período de espera de seis meses para las condiciones preexistentes después de la fecha de entrada en vigencia de la póliza. Bajo ciertas circunstancias, exoneraremos o abonaremos este período de espera con base en la cobertura actual o anterior.

Para ayudarnos a determinar si usted reúne los requisitos para recibir exención o abono del período de espera por

condiciones preexistentes, proporcione la siguiente información y adjunte una copia del certificado de cobertura de su

compañía de planes de salud actual o anterior.

Si usted no tiene el certificado de cobertura, puede proporcionar otro documento (como una carta del empleador,

administrador de grupo o compañía de planes de salud anterior) donde se indiquen las fechas de inicio y finalización de la cobertura previa.

(si es más de una cobertura, enumérelas en una hoja aparte o una copia de esta página)

Nombre de la compañía de planes de salud Número telefónico ( )

Nombre del suscriptor (titular del contrato) Número de identificación del suscriptor Nombre de todas las personas incluidas en la cobertura previa

Fecha de inicio de la cobertura Fecha de finalización de la cobertura Monto del deducible

$

Monto máximo anual de gastos pagados en efectivo

$

(Si está disponible, adjunte una copia del Resumen de beneficios de esta cobertura).

Tipo de cobertura:  Individual  Grupal  Medicare  Medicaid  COBRA  Otro _______________

Tipo de beneficios (marque todas las casillas que correspondan):  Médicos  Sólo hospitalarios Sólo accidentes

REDUCCIÓN O EXENCIÓN DEL PERIODO DE ESPERA PARA CONDICIONES PREEXISTENTES El período de espera por condiciones preexistentes se exonerará o abonará en la medida en que usted haya recibido cobertura en un plan médico previo en las siguientes circunstancias:

a) Los solicitantes recibirán un abono en el período de espera por condiciones preexistentes con base en el tiempo que permanecieron en su plan individual que no cubre catástrofes o grupal inmediatamente anterior, si la solicitud ante WSHIP o una compañía de planes de salud se realiza dentro de un plazo de 63 días después de la terminación del plan anterior. (Un plan para catástrofes es aquel que tiene un deducible anual de $1,880 o más y un límite de gastos pagados en efectivo de $3,760 o más; o brinda beneficios de servicios para pacientes hospitalizados o ambulatorios en el hospital y excluye o limita considerablemente los servicios médicos de consulta externa y los servicios que

generalmente se prestan en consultorios).

b) WSHIP exonerará del período de espera por condiciones preexistentes a las personas que vivan en condados donde no se ofrece cobertura individual y que sean elegibles para recibir tal exoneración en virtud de las normas de la Ley Federal de Portabilidad de Seguros Médicos ("cobertura acreditable" por 18 meses y solicitud ante WSHIP o una compañía afiliada de planes de salud se realizó en un plazo de 63 días después de su vencimiento).

(5)

SECCIÓN 7: INFORMACIÓN SOBRE PAGOS

Seleccione una de las opciones de pago de primas que se presentan a continuación:



GIRO BANCARIO MENSUAL Prima de un mes incluida con la solicitud

Usted también debe llenar el Formulario de autorización del plan para servicios bancarios incluido en esta solicitud y adjuntar un cheque ANULADO si selecciona esta opción.



TRIMESTRAL Primas de 3 meses incluidas con la solicitud



SEMESTRAL Primas de 6 meses incluidas con la solicitud



ANUAL Primas de 12 meses incluidas con la solicitud

Para determinar el monto de su prima:

1. Utilice la Tabla de tarifas de primas mensuales adjunta para determinar el monto del pago de su prima. Si necesita ayuda, comuníquese con Servicio al cliente al 1-800-877-5187.

Indique la tabla de tarifas de primas que utilizó: Tabla #_____

2. Si está solicitando un descuento por bajos ingresos, primero debe enviar el pago de la prima sin descuento junto con su solicitud. Si aprueban su solicitud, le informaremos y abonaremos el excedente a su cuenta. Debe pagar la tarifa plena de la prima hasta que aprueben el descuento por bajos ingresos.

3. HAGA LOS CHEQUES PAGADEROS A WSHIP. Envíe el monto de la prima correspondiente a la frecuencia de facturación que seleccionó arriba. En nuestra tabla aparecen las primas mensuales, de modo que si usted escogió pagar de forma trimestral, semestral o anual, multiplique la prima mensual por tres, seis o doce respectivamente.

NOTA: Cualquier cambio en su método de pago o retiro automático, incluida información bancaria o terminación del giro bancario mensual, se debe presentar por escrito antes del día 20 del mes para que el cambio se implemente en el primer día del siguiente mes.

INFORMACIÓN SOBRE DESCUENTO POR BAJOS INGRESOS

NOTA: Este descuento está disponible únicamente para solicitantes mayores de 65 años, una vez que se apruebe su cobertura con WSHIP.

Los solicitantes pueden calificar para recibir un descuento por bajos ingresos si se aplica lo siguiente:

 Los ingresos familiares brutos son inferiores al 301% de las Pautas Federales de Pobreza (consultar las tablas de ingresos en http://aspe.hhs.gov/poverty/index.shtml o llamar a Servicio al cliente al 1-800-877-5187 para obtener

más información); y

 El estado de Washington tiene fondos disponibles para respaldar los descuentos; y

 El descuento no resulta en una prima inferior al 110% de la tasa de riesgo estándar en el estado de Washington para los mismos beneficios.



Marque la casilla si cree que reúne los requisitos y desearía recibir una solicitud de descuento por bajos ingresos. (WSHIP le enviará esta solicitud y le informará la determinación. La autoridad de salud del estado de

(6)

SECCIÓN 8: FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DE LA COBERTURA

NOTA: La “Fecha en que WSHIP recibe la solicitud” es la fecha postal de la solicitud que usted envió por correo a WSHIP o la fecha en que WSHIP recibe por fax la copia de su solicitud; lo que ocurra primero. La solicitud original debe tener la fecha del sello postal y enviarse a WSHIP en un plazo no superior a cinco (5) días después de la fecha en que envíe la solicitud por fax a WSHIP. Una vez que se apruebe la solicitud, la cobertura del seguro y las primas empezarán el primer día del mes con base en su elección.

Marque una de las opciones a continuación para seleccionar la fecha de entrada en vigencia de su cobertura:

 TAN PRONTO COMO WSHIP PUEDA PROCESAR MI SOLICITUD

Entiendo que si envío mi solicitud por fax o por correo en o antes del último día del mes, es posible que sea elegible para la cobertura de WSHIP a partir del 1° del mes siguiente. Sin embargo, si envío mi solicitud por fax o por correo después del último día del mes, mi cobertura se iniciará hasta el 1° del SIGUIENTE mes.

Ejemplo: Si WSHIP recibe la solicitud el 31 de julio, entrará en vigencia el 1° de agosto. Si la recibe el 1° de agosto, entrará en vigencia el 1° de septiembre.

 FECHA POSTERIOR

Debe ser el 1° del mes, en un plazo no superior a 60 días después del envío de la solicitud por fax o por correo. (Ejemplo: Si la fecha postal es 2 de mayo, su cobertura podrá entrar en vigencia a más tardar el 1° de julio). ¿Qué fecha de cobertura posterior desea? (mes)__________________ (año) ________

 FECHA PREVIA

A fin de ser elegible para una fecha de entrada en vigencia previa (retroactiva), se deben cumplir estas dos condiciones: a) Usted solicitó cobertura individual a una compañía de planes médicos del estado de Washington antes del fin de

mes, de modo que la fecha de entrada en vigencia fuera el 1° del siguiente mes y la solicitud fue rechazada. b) Usted envía esta solicitud a WSHIP por correo o por fax dentro de los 15 días posteriores a la recepción de la

Notificación de rechazo de la compañía de planes médicos.

Ejemplo: Usted presentó la solicitud a una compañía de planes médicos el 30 de abril, la rechazaron y recibió la notificación de rechazo el 3 de mayo y presentó la solicitud a WSHIP el 15 de mayo. Usted puede solicitar a WSHIP que la fecha de entrada en vigencia sea el 1° de mayo.

Si las dos condiciones anteriores son VERDADERAS, usted puede seleccionar la fecha de entrada en vigencia en la que se inicie la cobertura con la compañía particular:

Fecha de presentación de solicitud a la otra compañía _________________

Fecha de entrada en vigencia que solicita a WSHIP: (mes) ______________ (año) _________________

SECCIÓN 9: INFORMACIÓN VOLUNTARIA

Esta sección es voluntaria y no incide en su proceso de inscripción; sin embargo, puede ayudarnos a mejorar nuestros servicios.

¿Cómo se enteró de WSHIP?

 La compañía de planes médicos (compañía aseguradora) me envió materiales informativos

 Me entregaron el folleto de WSHIP en el consultorio médico/hospital/clínica

 Organismo estatal

 Otro: ________________________________

¿Dónde obtuvo la solicitud para WSHIP?

 La compañía de planes médicos me la envió por correo  Sitio web de WSHIP

 Llamé a Servicio al cliente de WSHIP  Otro: _______________________________

¿Cuál es su situación laboral?

 desempleado  empleado

 trabajador independiente  jubilado

¿A cuánto ascienden sus ingresos familiares anuales?

 Inferiores a $18,000  $18,000 - $36,000  Superiores a $36,000

No. de personas que viven en su hogar ____

¿El inglés es su lengua materna?  Sí  No

Si la respuesta es negativa, ¿cuál es su lengua materna? ¿Tiene acceso a Internet?  Sí  No

(7)

SECCIÓN 10: CERTIFICACIÓN DE DIVULGACIÓN Y FIRMA

TODOS LOS SOLICITANTES ADULTOS DEBEN FIRMAR ESTA SECCIÓN Al firmar este formulario, certifico que:

a) Recibí y leí el paquete de información sobre inscripción que contiene las descripciones de los planes y entiendo que en la póliza de los planes se incluye una lista completa de beneficios, exclusiones y limitaciones. Entiendo que tengo derecho a revisar y devolver la póliza en un plazo de 10 días después de que la reciba y que se reembolsará la prima que adjunté. b) Llené todas las secciones de esta solicitud y mis respuestas son verdaderas y completas, según mi leal saber y parecer. c) Entiendo que debo ser residente del estado de Washington y cumplir otros criterios para solicitar y conservar la cobertura.

Debo llenar y devolver el Formulario de verificación de elegibilidad de WSHIP anualmente y por solicitud.

d) Comprendo que este plan tiene un período de espera de seis meses por condiciones preexistentes. Es posible la exoneración o abono de este período de espera con base en la cobertura de atención médica previa, supeditados a la autorización de WSHIP.

e) Recibí la notificación de privacidad de WSHIP.

f) Informaré de inmediato los cambios en mi dirección o teléfono, o si me convierto en elegible para recibir la cobertura de otros seguros de salud o pierdo la elegibilidad para recibir los beneficios de Medicare.

g) Si deseo designar a un representante personal, incluyo el Formulario de representación personal firmado.

h) Entiendo que las personas que proporcionen información falsa pueden perder la cobertura, estar obligadas a asumir los costos de los servicios recibidos en virtud de la cobertura de WSHIP, se puede dar por terminada la cobertura o anularse a partir de la fecha de entrada en vigencia, y pueden enfrentar otras sanciones de procesamiento judicial y recaudo. WSHIP puede reembolsar las primas pagadas previamente y solicitar que yo u otras personas responsables de falsificar información de forma deliberada paguen los costos administrativos y de reclamaciones

i) Comprendo que la cobertura no entrará en vigencia hasta que esta solicitud esté firmada, se presente completa con toda la documentación requerida y WSHIP la apruebe y se haya enviado el pago de la prima del primer mes. El pago de la prima no garantiza la cobertura. Comprendo que mi solicitud puede quedar pendiente para solicitar información adicional, pero mi póliza entrará en vigencia a partir de la fecha para la cual reúno los requisitos. El cheque del pago no se cobrará hasta que se haya aprobado mi solicitud y se devolverá si no soy elegible para recibir la cobertura.

FIRMA DE LOS SOLICITANTES (o padre encargado de la custodia si el solicitante es menor de 18 años o no es legalmente competente)

X

/ / Firma del solicitante Fecha de firma

Nombre en letra de imprenta

X

/ /

Firma del dependiente Fecha de firma

(mayor de 18 años)

Nombre en letra de imprenta

Utilice esta LISTA DE VERIFICACIÓN para confirmar que incluyo lo siguiente:



Solicitud firmada – Todas las secciones completas.



Copia de la evidencia de residencia documento en el que aparece su nombre y dirección actual (según se indica en la Sección 2).



Copia de su tarjeta de identificación de Medicare (y las tarjetas de los dependientes elegibles para Medicare que está inscribiendo)



Copia de la notificación de rechazo o notificación de cobertura reducida del emisor de seguros suplementarios de Medicare (vigencia de 180 días)



Copia del certificado de cobertura (u otro documento) de la compañía de planes de salud actual o anterior si está solicitando la exención del período de espera por condiciones preexistentes o si actualmente tiene otra cobertura.



Copia de la tarjeta de identificación de DSHS o Health Options si está recibiendo asistencia médica.



Cheque pagadero a WSHIP por el pago de la prima del solicitante y cada uno de los dependientes que se están inscribiendo (y primas retroactivas, si corresponde).



Formulario de autorización del Plan de servicios bancarios completo con un cheque anulado si seleccionó la opción de giro bancario mensual.



Formulario de representación personal completo si desea designar a un representante personal.

ENVÍE POR CORREOla solicitud, copias de todos los documentos requeridos y la prima correspondiente a: Washington State Health Insurance Pool, ATTN: Enrollment

PO Box 1090, Great Bend, KS 67530

(La solicitud se puede ENVIAR POR FAX al (620) 793-1199; el original se debe enviar por correo dentro de los 5 días hábiles posteriores).

(8)

WASHINGTON STATE HEALTH INSURANCE POOL

PLAN DE SERVICIOS BANCARIOS

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN

DIRIGIDO A: Institución financiera que se indica en la Solicitud del plan de servicio bancarios – Formulario de autorización

A fin de que pueda cumplir con la solicitud de su depositante, el Washington State Health Insurance Pool (WSHIP) acuerda:

a) Eximirlo de responsabilidad por cualquier pérdida que pueda sufrir como consecuencia de sus acciones que se deriven o estén asociadas con la formalización y expedición de cheques, giros, órdenes o instrucciones para cargar una cuenta que pretenda ser ejecutada por WSHIP y recibida por usted en el curso regular de las actividades comerciales para fines de pago, incluidos los costos o gastos en los que incurra de forma razonable en relación con el mismo.

b) En caso de que algún cheque, giro, orden o instrucción deba rechazarse, ya sea con o sin causa, de forma intencional o inadvertida, eximirlo de responsabilidad por cualquier pérdida, aunque el rechazo resulte en la caducidad del seguro.

c) Defender a nuestra cuenta y cargo cualquier acción que pudiera instaurar un depositante o cualquier otra persona debido a las acciones que usted tome de conformidad con la solicitud anterior o que surja de cualquier manera con motivo de su participación en el anterior plan de recaudo de primas.

(9)

SOLICITUD DEL PLAN DE SERVICIOS BANCARIOS – FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN

(

O

p

c

i

o

n

a

l

)

Únicamente para los pagos mensuales de primas

DIRIGIDO A: Washington State Health Insurance Pool

Solicito que utilicen su Plan de servicios bancarios para realizar los pagos de mi prima al retirar fondos por entrada de débito automático de la cuenta que se indica a continuación.

WSHIP realizará el retiro de su cuenta el primer viernes de cada mes, salvo cuando corresponda al 1°, 2° o 3° del mes. En tal caso, realizaremos el retiro el segundo viernes del mes. Si tiene preguntas, llame a Servicio al cliente de WSHIP al 1-800-877-5187.

_________________________________________________________________________________________

Nombre tal como aparece en la cuenta Asegurado / Solicitante

_____________________________________

Número de identificación del asegurado / solicitante (si es un solicitante NUEVO, deje el espacio en blanco) _________________________________________________________________________________________

Nombre de la institución financiera Sucursal

_________________________________________________________________________________________

Ciudad Estado Código postal

No. de tránsito/ABA ________________________________Cuenta No. _______________________________ Indique a continuación el tipo de cuenta que se cargará:

Cuenta corriente



Cuenta de ahorros



Para mi conveniencia, autorizo a WSHIP para pagar y cobrar a mi cuenta los asientos de débito automático realizados en mi cuenta por y pagaderos a la orden de Washington State Health Insurance Pool. Estoy de acuerdo con que los derechos de WSHIP con respecto a cada uno de tales cargos tengan el mismo efecto que si yo los hubiera formalizado personalmente. Esta autorización permanecerá vigente hasta que WSHIP reciba una notificación por escrito donde la revoque. Cualquier cambio en su método de pago o retiro automático, incluida información bancaria o terminación del giro bancario mensual, se debe presentar por escrito antes del día 20 del mes para que el cambio se implemente en el primer día del siguiente mes.

X

/ /

Firma autorizada tal como aparece en la cuenta Fecha

ADJUNTE UN CHEQUE ANULADO AQUÍ:

Devuelva el Plan de servicios bancarios en:

Washington State Health Insurance Pool PO Box 1090

(10)

FORMULARIO DE REPRESENTACIÓN PERSONAL

(

O

p

c

i

o

n

a

l

)

Incluya este formulario en su solicitud si desea designar a un representante personal para el análisis y divulgación de información médica personal e información financiera personal con el WSHIP o sus administradores de planes de salud. Esta designación no afectará los beneficios, el procesamiento de reclamaciones y pagos o el estado de elegibilidad.

Tipo de información

WSHIP y sus administradores de planes de salud pueden analizar o divulgar Información médica personal (PHI) e Información financiera personal (PFI) a mi(s) representante(s) personal(es) en relación con: elegibilidad, facturación, estado de pago, beneficios, reclamaciones, información médica utilizada para tomar decisiones de pago, proveedores, apelaciones y quejas sobre la cobertura del seguro de salud a través de Washington State Health Insurance Pool (WSHIP) o sus administradores de planes de salud.

Uso o divulgación autorizados

Autorizo a WSHIP o a los administradores de sus planes de salud para divulgar información médica y financiera personal a la(s) persona(s) que designo para que ejerza(n) mi representación personal para efectos de ayudar con o facilitar la coordinación o pago de los beneficios de mi plan de salud. También comprendo que si mi representante personal no es un proveedor de atención médica u otra persona sujeta a las leyes federales de privacidad, mi información médica y financiera personal puede dejar de estar protegida por tales leyes de privacidad y estar sujeta a una nueva divulgación por parte de mi representante personal. WSHIP o los administradores de sus planes de salud no son responsables si mi representante personal divulga de nuevo mi información médica y financiera personal protegida. Asimismo comprendo que tengo derecho a restringir la información que ustedes divulgan en virtud de esta autorización. Las limitaciones de divulgación se indican a continuación. Al dejar esta sección en blanco, no creo ninguna limitación en la divulgación de mi información médica y financiera personal.

Limitaciones de divulgación: ___________________________________________________________________ Vencimiento y revocación

La autorización para divulgar información a mi representante personal vencerá automáticamente 365 días después de que termine la inscripción en mi plan de salud. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento al enviar una notificación por escrito al administrador del plan. La revocación no afectará ninguna medida que WSHIP o los administradores de sus planes de salud hayan tomado o la información que se haya divulgado con base en autorizaciones previas.

Designación de representante(s) personal(es)

Nombre de la persona autorizada Teléfono ( )

*Contraseña de privacidad Nombre de la persona autorizada Teléfono

( )

*Contraseña de privacidad *Contraseña de privacidad, como apellido de soltera de la madre, su escuela de educación primaria, ciudad de nacimiento, etc.

Firma y autorización

Yo, el suscrito, por medio del presente declaro bajo juramento que soy el afiliado arriba mencionado o el representante legal autorizado del afiliado arriba mencionado. Leí y comprendo el contenido de este Formulario de representación personal. La firma de esta autorización es voluntaria y reconozco que la información divulgada puede incluir mi información de identificación personal protegida.

X

/ /

Firma del afiliado/Representante legal Fecha

Nombre del representante legal en letra de imprenta Descripción de la relación del representante legal