lililí
'I
luí
Ullln.i
LAS APRAXIAS
"II y avait un autre outil dont on avait besoin. Un métier S tisser... Bobi avait dit qu'il savait de quelle facón c'était agencé... Marthe se souvenait des gestes, et a cause des gestes, elle se souvenait de l'outil... Marthe ne se souvenait ni de la place de la traverse ni de laposition du rouet.
Elle était laáimiter avec sespieds et ses mains celle qui tisse un métier d'ombre et elle s'embrouillait et a la fin les deux hommes avaient eté saoulés de tout ce mouvement embrouillé...
Alors, Us étaient repartís du principe premier. lis avaient dit: "Fais-nous voir le geste. Qu'est-ce-que tu tires? Oüsontpendus les fils?... Ainsi, d'unepiece a Vautre, et toujours commandés par les nécéssités de cette toile defumée que Marthe tissait en souvenir, ilsfurent menés aplanter comme un bloc le métier vertical, la maison et la terre"
Jean Giono. Que Ma Joie Demeure, 1935 "Necesitaban además otra herramienta. Un telar. Bobi dijo que sabía cómo montarlo... Marta recordaba algunos gestos y por esos gestos, se acordaba de la herramienta. Marta no recordaba ni el sitio del peine, ni la posición del torno. ...Se puso a imitar con pies y manos a una que tejiera una tela de sombras, y se enredaba entre tanto movimiento, hasta que los dos hombres se cansaron de todo ese movimiento espeso... Entonces, volvieron al primer principio. Dijeron: "Déjanos ver el gesto. Qué es lo que halas? De dónde cuelgan los hilos?... Y así. de pieza en
pieza y siempre guiados por la necesidad de aquella tela de humo que Marta tejía en su memoria, llegaron a plantar como un bloque, el telar vertical, la casa y la tierra".
Traducción de la autora INTRODUCCIÓN
Antes de detallar los trastornos del gesto (apraxias), y de la percepción (agnosias), conviene esbozar conceptos básicos de las teorías más articuladas al respecto. La teoría de Piaget, aunque carece de operacionalidad, suministra valiosas sugerencias para analizar la desintegración del gesto en estados patológicos. Para Piaget, un esquema es un patrón organizado y eficiente de acción (coordinación "deliberada" de movimientos aislados), de creciente complejidad (llevarse el chupo a la boca, mirar hacia donde el objeto desapareció, etc). A este nivel (2-3 meses), se establecen relaciones elementales entre objeto y acción que son centradas sobre el eje corporal (chupa, toca, acerca hacia él). Progresivamente, el SNC integra esquemas ya desarrollados pero aislados (alcance de manos y pies, evolución de movimientos distales coordinados, cambio de un objeto de lugar para regresarlo a su posición inicial) y emergen esquemas más estructurados que permiten una relación más fuerte y deliberada sobre el objeto (es cuando "descubre" que puede actuar sobre el objeto y tira indefinidamente la pelota o hala la sábana). Experimenta ya con los límites de su cuerpo a través de la percepción y de la acción y aprende a diferenciarlo del medio externo y a relacionar el movimiento propio con el objeto desplazado. Estos esquemas primitivos sensorio-motores conformarán, a nivel cognitivo en el adulto la "percepción espacial periférica" (Fredericks, 1969) y las morfo-síntesis de Denny-Brown. Mientras no disponga del lenguaje como sistema, el esquema sensorio-motor es sincrético (abarca indiferentemente cuerpo y espacio inmediato) y no distingue bien el cuerpo del objeto. Depende más de la apariencia momentánea del objeto que del objeto en sí (lo que se verá en ciertas agnosias). Por este sincretismo, la acción del cuerpo sobre el medio es isomorfa con el resultado deseado (al abrir una caja, abre la boca). Pueden efectuarse reversos físicos sobre los objetos presentes (tapar y descubrir alternativamente un juguete) pero no se realizan reversos mentales con el propio cuerpo (lo que se verá en ciertas apraxias). No está todavía des-centrado o independizado de su eje corporal y no asume otros puntos de referencia que no sean el propio (vgr., al jugar "escondidas", le basta taparse la cara: como él no ve, es suficiente para que no lo vean). Una niña tomó una caja abierta con la mano derecha y con la izquierda la tapó, prensándose los dedos de la derecha. En cuanto más apretaba con la izquierda, más se prensaba los dedos de la derecha y lloraba sin mirar qué sucedía. El esquema manuai bilateral en conjunción con los ojos no estaba internalizado y no resolvió el problema. Más tarde, los esquemas se estructuran, se integran y se acercan a la noción de morfosíntesis sensorio-motoras. Con la emergencia del lenguaje, las claves sensoriales inmediatas ya no son indispensables para "conocer" (predecir el comportamiento) y para que el objeto exista en la mente del individuo, independientemente de su presencia.
Comienza entonces la "interiorización" del espacio y de los esquemas sensorio-motores, mediante los cuales el niño afecta su cuerpo como sujeto (que emite la acción) y como objeto que la recibe (cuando hace algo malo, se pega él mismo). Podría pensarse ya en cierta "conciencia" de los límites de los miembros unos respecto de otros, del eje corporal y del exterior, límites que se "re-crean" internamente, se revisualizan y, ya a los 6-8 años de edad, se revierten, invierten o borran a discreción, en ausencia del espacio y del objeto contenido. Esto constituiría la base de la anticipación de los efectos de las acciones sobre el medio.
En el capítulo II se vio que el conocimiento del propio cuerpo y de las posiciones relativas de los miembros unos respecto de otros y del espacio circundante requiere de una constante "renovación de imágenes" dinámicas (propioceptivas, visuales y laberínticas principalmente), que nunca son iguales a ellas mismas y que se generan por pre-alimentaciones parietales a áreas motoras. A través de ellas, se configura un cuadro dinámico del cuerpo-en-el-espacio al alcance de la mano. En último término, la imagen interna (mundo externo-cuerpo) se estructura con base en la acción deliberada. Sin libertad de movimientos, no es posible ajustar el alcance ojo-mano (Cap. III) y no se relaciona la posición del cuerpo y de sus diversos miembros independiente pero simultáneamente, respecto del espacio visual, somestésico y auditivo que rodea al sujeto. Justamente entre los 3 a los 14 años, esto es lo que construye el niño y lo que parece desintegrarse en ciertas apraxias y agnosias.
En cuanto a la relación entre acdón y percepción, la acción como acto motor deliberado (por oposición a movimiento muscular "no voluntario") se estructura sobre una serie lógica de sub-programas que dependen del contexto interno y externo y para lo que el SNC debe considerar continuamente el estado del espacio lleno o vacío (de un objeto o de un miembro propio), estático o en movimiento. Conceptualmente, éste sería el límite entre la acción y la percepción. Se trata de un terreno mal delimitado, en el cual no se separan la acción de la percepción y el movimiento de la sensación y, en patología, no se distinguen las apraxias de las agnosias. De hecho, el tratamiento del espacio implica un doble aspecto: a) práctico (ordenación de acciones); b) perceptual o agnósico, (percepción del espacio). A nivel reflejo, el movimiento es independiente del espacio que lo rodea (la mano se re-tira del fuego aunque tropiece con la pared o con la cara del sujeto) pero a nivel práctico, la percepción del espacio es parte integrante de la organización de la ac-ción. Tal vez la vaguedad conceptual y comportamental de ciertos cuadros "aprac-tognósicos" provenga de que la perturbación de sistemas integradores sensorio-motores no se presta a clasificaciones sencillas con base en pruebas sensoriales o mo-toras únicamente. La programación balística y a priori de los movimientos intencio-nales se relacionaría con estos complejos programas supra-modales, cognitivos y deliberados.
Además de los lóbulos frontales y parietales, el cerebelo y la formación reticulada serían estructuras críticas en la organización del gesto. Las células de Purkinje y algunas de FR muestran una altísima actividad milisegundos antes del inicio de una
excursión ocular o de un movimiento conjugado cuello-tronco. A través de complejos sistemas inhibitorios, el cerebelo anticiparía los errores y corregiría la orden que va a salir de corteza. Citando a Llinás (1974): "ya no queda duda de que el cerebelo es un punto central de control de la organización del movimiento. No lo inicia y, de hecho, el movimiento puede generarse en ausencia del cerebelo. Pero éste modula y re-organiza órdenes motoras, y, al co-ordinar las diversas señales obtiene la máxima eficiencia de ellas. Así, es un órgano de regulación en el sentido más amplio de la palabra". Al respecto, recientemente Kelso y col., (1981) proponen un análisis kinemático que intenta una hipótesis sobre el problema de las apraxias (y de paso de ciertas afasias) y sobre el problema de lá inexplicable disociación de ejecu-ciones en contexto y fuera de contexto (gestos "automáticos" o espontáneos que son "fáciles", y gestos deliberados o "irrelevantes", ordenados por el examinador, que son "difíciles"). A partir de varios análisis neurofisiológicos sobre la coordinación muscular, los autores proponen que en todo movimiento volicional se activan: a) aparatos pre-sincronízadores (pre-alimentantes) que, durante el período de latencia entre la orden del movimiento y la contracción muscular, facilitan los umbrales de las motoneuronas que van a contrae/ ciertos grupos musculares. Servirían también como ajustadores posturales globales del cuerpo ante determinada acción futura y no se presentan cuando el movimiento es desencadenado exógenamente; b) aparatos sincronizadores que aumentan la excitabilidad a nivel encefálico y medular de los controles de los agonistas y comienzan a actuar unos 50-60 msg antes de la contracción; c) aparatos "gatillo" o desencadenadores que disparan el movimiento a la vez que inhiben los antagonistas. Según estos mismos autores, la especificación de los tiempos de activación de dichos aparatos depende estrechamente del contexto funcional que asigna valores bien diferentes a un mismo acto motor (para el SNC es muy diferente levantar la mano con los dedos extendidos ante las preguntas: "Quién viene conmigo?" o "Cuántas naranjas tiene Ud?".o para indicar que desea salir del salón). Ante estos diversos contextos, el SNC activa ciertas estructuras (no necesariamente las mismas) con tempos diferenciales de activación y pausas (ver el estudio de Bechtereva, en el capítulo VI), puesto que el valor significativo del acto es diferencial. En sujetos normales, estas relaciones se mantienen, incluso si las demandas en precisión y amplitud del movimiento varían en dificultad relativa para cada miembro. Pero de hecho, aún ante la disparidad de dificultades, ambos miembros llegan a la meta al mismo tiempo lo que indica que, al actuar simultáneamente, ambos brazos forman una unidad funcional que depende del significado específico del contexto. De aquí la idea de que la organización del movimiento es más heterárquica que jerárquica (Cap. II) y que se realiza según la coalición momentánea entre las demandas del me-dio externo y del meme-dio interno ("idea" del sujeto). En la apraxia, las etapas de
pre-sincronización y sincronización serían defectuosas ya que, normalmente, diferentes señales supra-espinales tienen diferentes secuencias o diferentes significados según el contexto de fondo de la actividad momentánea de la medula espinal y/o del tallo. A su vez, la organización dinámica de actividad de medula espinal y tallo depende de las señales supra-espinales (determinadas por el contexo). El contexto define las condiciones limites que especifican exactamente las
condiciones de emisión de un movimiento complejo (gesto) en una situación significativa. En el apráctico, no siempre se daría esta diferenciación contextual y coalicional medio externo-organismo.
Ciertos, pero no todos los defectos en la organización espacial (dibujar, vestirse, etc.,) provienen de deficiencias perceptuales o de asimetrías patológicas en el filtro atencional hemisférico que resultan en hemi-inatención (omitir perceptual o gestualmente la relación cuerpo-hemi-espacio contralateral a la lesión). No es que la hemi-inatención en sí origine defectos prácticos o gnósicos (no todos los pacientes hemi-inatentos son agnósicos o aprácticos y vice-versa), pero las asimetrías hemisféricas atencionales indudablemente juegan un papel importante en algunos de estos cuadros (Pillon, 1981; Bowers y col., 1980). Al respecto, Bowers encuentra que los sujetos controles operan mejor sobre el espacio contralateral a la mano con la que trabajan y suponen que el eje corporal medial divide el campo espacial extracorporal en dos hemi-espacios. Cada uno de ellos constituye un plano perceptual diferente al que se atiende de modo particular (principal pero no únicamente, por el hemisferio contralateral). Cuando los lesionados derechos deben dividir por la mitad una recta, tienden a marcar la bisección hacia la derecha, dejando más espacio a la izquierda. O sea, atienden más al campo espacial correspondiente al hemisferio sano que es el más significativo. Asimismo, en cuanto más difícil la tarea por ejecutar, se observa que los lesionados derechos tienden a cometer más errores de omisión en el lado izquierdo del dibujo que en lado derecho (Pillon, 1981).
En cambio, los lesionados izquierdos cometen más errores con ambas manos en tareas de balanceamiento de móviles, mientras que los derechos sólo decaen con la mano izquierda, lo cual corrobora la pre-eminencia del control motor sobre actos deliberados por parte del hemisferio izquierdo (Wyke, 1967). El hemisferio izquierdo además, parece dominante para organizar secuencias motoras complejas (posiblemente co-articuladas fonológica o digitalmente) en particular si éstas son dinámicas, e independientemente de que tengan o no significado (ver Tabla VIII-1) como lo proponen Kimura y col., (1977). Sin embargo, cuando se trata de tareas motoras secuenciales muy complejas cognitiva y semánticamente, lo anterior no parece enteramente válido. Los ciegos normales que leen Braille mantienen su ejecución en un mismo nivel de criterio, independientemente de que trabajen (lean) en el hemi-espacio ipsi o contralateral (Bradshaw y cois., 1982), lo que indica que no
siempre el hemisferio izquierdo domina para tareas secuenciales complejas; ya se mencionó que los ciegos tienden a leer Braille con la izquierda, aunque parecen darse variaciones individuales muy marcadas al respecto, según Bradshaw y col., (1982), y que no siempre la ejecución es mejor en el hemi-espacio contralateral al campo sen-sorial estimulado. Obviamente, en la observación con ciegos, resulta difícil determi-nar cuál es el campo sensorial estimulado, puesto que se trata de una tarea multisensorial, muy compleja y con imbricados aspectos cognitivos que están por aclararse.
TABLA VIII -1. Posiciones discretas de dedos que el sujeto debe realizar observando directamente al examinador. Después de haber realizado esta tarea, el sujeto debe imitar los siguientes movimientos:
1) puño cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa.
2) puño cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa, abrir la mano, colocar palma de la mano sobre la mesa.
3) mano abierta, palma mirando hacia el cuerpo, la mano se mueve horizontalmente frente al cuerpo de un lado al otro mientras los dedos, extendidos, se abren y se cierran.
4) dedos extendidos en contacto, pulgar extendido y hacia arriba, mano paralela al cuerpo se mueve horizontalmente por delante de la frente.
Tomado de Kimura D., y Archibald Y. (1974)
Así pues, los movimientos complejos dependen parcial pero estrechamente de un mismo grupo de sistemas ordenadores, por lo que, bajo ciertas circunstancias, las afasias se acompañan de desórdenes gestuales manuales o fonatorios (independientemente de su significado). Sin embargo, tanto las lesiones derechas como las izquierdas pueden mermar ciertas ejecuciones prácticas, pero la causa subyacente es diferencial en cada caso. En las lesiones izquierdas, el defecto sería eminentemente ejecutorió-práctico, y en las derechas, sería percepto-visual (Bruyer y cois., 1982; Hécaen, 1978; Piercy y cois., 1960), y en este caso, se acercaría más al concepto de agnosia que de verdadera apraxia. Ya se vio que existe una estrecha relación entre las estructuras que ordenan los articuladores fonatorios y los digitales. Esta relación parece mediada por el hemisferio izquierdo ya que la actividad digital interfiere de modo decisivo con la actividad fonatoria (o vice-versa, según la atención y el criterio de respuesta adoptado para una u otra tarea) (Thornton y col.,
1982; Lomas, 1980; Kimura, 1976). Los estudios de Kimura, además, indican que la activación generada por el hemisferio izquierdo mientras se articula o se habla irradia cierta actividad motora, demostrada por un incremento en los movimientos direccionales y expresivos tanto de la mano como del brazo derecho (Kimura y col., 1981; Kimura, 1973). No es de extrañar, pues, que en un sustancial porcentaje de trastornos del lenguaje, se den asimismo trastornos del gesto, puesto que uno y otro tendrían generadores comunes. Ello se demuestra además en cirugías estereotáxicas las cuales señalan que los "mapas corticales" para deletreo de dedos y para deletreo verbal se superponen en gran medida (Mateer y cois., 1982). Por otro lado, obviamente, los sistemas musculares son diferentes, como lo son los sistemas cognitivos que median la organización del gesto y de la palabra, tal como lo atestiguan los casos clínicos de disociación entre praxis y lenguaje con preservación de ciertos aspectos prácticos y merma en la capacidad de escritura (Gersch y col., 1981).
Al respecto, la escuela tradicional de neurología (ver Kimura y col., 1977; Mendilaharsu y cois., 1971) opinan que las lesiones críticas para estos desórdenes se encontrarían en lóbulos parietales o en fibras de "asociación" entre éstos y partes motoras pre-rolándicas. Pero también se han demostrado cuadros de hemi-inaten-ción aprácticos con lesiones en ganglios básales o en partes mediales de lóbulos temporales, tales como la ínsula (Tognola y col., 1980; Damasio y cois., 1980). Desgraciadamente, no se dispone de momento de una buena clasificación de las apraxias en parte porque carecemos de un sistema fuerte que explique la coordinación de movimientos, así como su valor dentro de ciertos contextos situacionales. Por tanto, hoy por hoy, los intentos de localización son parciales e incompletos.
I. DEFINICIÓN
Praxis se considera como sinónimo de obrar o ejecutar (Webster, 1948). Implica un nivel de control motor junto con una meta por alcanzar "voluntariamente".
Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales, deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra persona y/o por "voluntad propia", en ausencia de defectos motores o de estados confusionales que justifiquen por si solos el déficit. Las deficiencias afectan el movimiento complejo con falla en la secuencia y ordenación pero con integridad en la realización de los componentes elementales de la secuencia. La apraxia no es un concepto unitario. Los movimientos "voluntarios" son tan variados y sujetos a tantas coaliciones externo-internas como las "ideas" o el "pensamiento".
A. TIPOLOGÍA
A continuación se expone una rudimentaria tipología fenomenológica de los diversos tipos de gestos humanos:
1. Gestos transitivos
Mediante ellos, se manipula un objeto presente o se representa la acción sobre un objeto imaginario.
2. Gestos intransitivos
Implican la manipulación del cuerpo sobre el espacio inmediato. Pueden ser: a) codificados lingüísticos que remplazan el lenguaje hablado; b) codificados no lingüísticos que remplazan órdenes o símbolos (puño levantado en alto, señales de tráfico o de cortesía, señal de la cruz, etc.); c) icónicos que calcan lo que se desea representar (cómo Jaime le pegó a su señora).
Los contextos que definen la organización gestual pueden agruparse en: a) espontáneamente dentro de contexto (seria el nivel de verbalización espontánea y "automática" del afásico); b) dentro de contexto, ante orden externa verbal o gestual (en la mesa, se le dice o indica al sujeto que coma); c) fuera de contexto espontáneamente para describir, de motu-propio una situación pasada (o sea, dentro de contexto subjetivo); d) fuera de contexto por orden verbal y/o gestual (vgr: "haga como si apagara una esperma"). En lesiones cerebrales, los diversos desórdenes en movimientos prácticos delatarán las condiciones externas (tipo de demanda, espacio en el que se efectúa el movimiento, presencia o ausenda del objeto, etc.) e internas (lateralización o tipo de lesión, nivel volidonal del gesto, memorias contextúales, etc.).
B. DESCRIPCIÓN DE LAS APRAXIAS
Se resumen brevemente algunas de las revisiones históricas de la evolución del concepto de apraxias (Buckingham, 1979; Hécaen y col., 1972). En 1870, Finkelnburg describió la asimbolia o disminución generalizada para expresar o comprender símbolos en cualquier modalidad (incluyendo la expresión mimética) en
ausencia de defectos sensoriales o motores que expliquen el cuadro. En 1905, Liepmann describió por primera vez una apraxia simpática de la mano izquierda ante órdenes verbales con lesión del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo calloso. Era el típico modelo de desconexión alemán (en este caso, entre la "idea del movimiento" en lóbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en circunvolución supramarginal). Este sindrome se describe detalladamente en el capítulo IV, sección de comisurotomías. Liepmann también describió la apraxia ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una desconexión entre los "centros de las imágenes motoras" (zonas supramarginales) y los "centros" motores frontales; también se le debe la descripción de la apraxia ideomotora en la que se dificultan los gestos simbólicos por supuesta desconexión entre los "centros de recepción" (auditivos o visuales) y las zonas motoras. En 1934, Kleist describió la apraxia melokinética (por supuesta lesión frontal) en la que se pierde la "memoria de las imágenes "kinéticas" fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenológicamen-te, parece coincidir con los sindromes ya discutidos de oclusión de la arteria cerebral anterior que impiden la iniciación espontánea de una acción como sucede en la "afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos se asociaron en un principio con lesiones izquierdas o con estados confusionales o demenciales.
1. Apraxias relacionadas con lesiones izquierdas
Estos cuadros no siempre derivan de afasias, ya que son fenómenos disociables (pero frecuentemente concomitantes). La característica de los aprácticos no es la afasia sino la dificultad para emitir movimientos secuenciales. Sin embargo, los afá-sicos anteriores son más parcos en gestos y los posteriores acompañan sus emisiones de gestos amplios, que corresponden más al contorno de entonación de la emisión que al contenido semántico de la misma (Hécaen y col., 1978).
a. Apraxia del habla: se caracteriza por un desorden que parece corresponder a la hipótesis de Kelso y col., (1981) de una desorganización en los tempos de sincronización de actividades de grupos musculares. Los intervalos entre la pulsación glotal y el inicio de la apertura labial se alargan (Sands y cois., 1978; Trost
y col., 1974) así como la duración de algunos fonemas, lo que resulta en sustitucio-nes (/z/ por /d/, /!/ por /d/ etc.) y mal control de volumen y tono de voz. Además se observan francos déficits en la ordenación y secuenciación de las posiciones musculares referenciales entre velo palatal, glotis y lengua (Itoh y cois:, 1980; Shankweiler y col., 1966). Fonémicamente la apraxia del habla no se diferencia de la producción afásica. La diferencia radica en que en la primera, los sistemas lingüísticos no fonatorios están intactos (lecto-escritura, comprensión, etc.). La apraxia del habla se diferencia de la disartria (déficits emisivos por paresis muscular periférica) en que en esta última, los errores ocurren independientemente del contexto y siempre se afectan los mismos segmentos articulatorios, lo cual es obvio si el defecto proviene de una incapacidad de ciertos grupos musculares (Darley y cois., 1975).
b. Apraxia oral (AO) o buco-linguo-facial: se define como "una dificultad para ejecutar movimientos voluntarios con los músculos de la laringe, faringe, lengua, labios y mejillas, con preservación de los movimientos automáticos de estos mismos grupos musculares" (De Renzi y cois., 1966). Obviamente, la producción depende del contexto y es más fácil si éste es espontáneo y relevante. Durante años, la AO se tomó como signo integrante de la afasia expresiva porque, con frecuencia, en su comienzo, ambos fenómenos se presentan concomitantemente (De Renzi y cois., 1966; Alajouanine, 1960) y porque la severidad afásica tiende a correlacionar con la AO. Sin embargo, la AO no correlaciona con ningún tipo en especial de afasia, pero en cambio se asocia estrechamente con la presencia en sí de afasia y con la dificultad en emisión fonémica (De Renzi y cois., 1966). La mayoría de los lesionados izquierdos, afásicos o no, pero ningún lesionado derecho, falló la prueba de AO de la Tabla VIII-2 (De Renzi y cois., 1966). A algunos lesionados izquierdos se les dificulta más esta prueba que la producción fonémica en sí, pero en cambio se encontraron pacientes afásicos severos sin AO. Esto indica que la AO no es un mero remanente afásico o fonatorio. Además, salvo casos evaluados en profundidad, siempre surge la duda del estado intelectual del paciente. La autora vio una demente quien, al no poder sacar la lengua bajo demanda, declaró que "eso es mala educación".
TABLA VIII-2
CUESTIONARIO DE APRAXIA ORAL 1. Saque la lengua 6. Tirite con los dientes 2. Silbe 7. Haga como si besara
3. Bostece 8, Haga como si estuviera bravo 4. Sonría 8. Haga como si se "relamiera" 5. Haga como si apagara una esperma 9. Guiñe un ojo
Como se dijo, la AO puede encontrarse en cualquier afasia severa o sin afasia (Cáceres, 1970; De Renzi y cois., 1966) y en estos casos debe descartarse una demencia o confusión. En cuanto a su localización, se han invocado hipótesis de desconexión y de lesión a área de Broca, pero con escanografía, Tognola y col., (1980) encuentran que la mayoría de los pacientes con AO presentan daño en la ínsula y a veces en el opérculo frontal y central.
c. Apraxia ideacional (AI) y apraxia ideomotora (AIM): se trata de una "dificultad en la ejecución de actos motores referentes a la sucesión lógica y armoniosa de los diversos gestos elementales que lo componen, cada uno de los cuales, si se considera aisladamente, se ejecuta de modo correcto" (Hécaen, 1972). En la apraxia ideacional (AI), se dificulta la manipulación o imitación del empleo de
