Nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los

(1)

www.elsevier.es/rx

ORIGINAL

Nuestra

experiencia

en

el

diagnóstico

y

tratamiento

de

los

seudoaneurismas

cerebrales

E. Murias

Quintana

a,∗

,

A. Gil

García

b

,

P. Vega

Valdés

a

,

A. Meilán

Martínez

a

,

M. Botana

Fernández

c

_,

_J.C.

_Gutierrez

_Morales

c

_y

_A.

_López

_García

c a_Servicio_de_Radiología,_Hospital_{Universitario}_Central_de_Asturias,_Oviedo,_Espa˜_na

b_Servicio_de_Radiología,_Hospital_Clínico_San_Carlos,_Madrid,_Espa˜_na

c_Servicio_de_{Neurocirugía,}_Hospital_{Universitario}_Central_de_Asturias,_Oviedo,_Espa˜_na

Recibidoel12deoctubrede2010;aceptadoel5deenerode2011

PALABRASCLAVE Seudoaneurisma; Intravascular; Neurorradiología; Micótico; Iatrogénico; Traumáticos Resumen

Objetivo: Presentarnuestraexperienciaeneldiagnósticoytratamientointravasculardelos

seudoaneurismascerebrales.

Materialymétodos:Presentamos11casosdeseudoaneurismas(2traumáticos,2micóticos,3

iatrogénicosy4asociadosaotrascausas)enotrostantospacientesyanalizamoslosmétodosy

criteriosdiagnósticos,laevoluciónradiológicayclínica,loscriteriostomadosencuentapara

ladecisiónterapéutica,elmétododetratamientoylascomplicaciones.

Resultados: Elmétododereferenciaparaeldiagnósticoeslaangiografíaporsustraccióndigital

y los criterios diagnósticos enla literaturamédica incluyen: aneurismascon cambios

mor-fológicos precoces, aneurismasdistales oaneurismasproximalesasociados aotrodistal, en

elcontextoclínico adecuado.Enlos9pacientestratados mediantetécnicaintravascularse

consiguióelobjetivodeltratamiento,evitarelresangrado.

Conclusiones: Ante la sospechaclínica de unseudoaneurisma todo paciente debe ser

valo-radomediantearteriografía,principalmente aquellosquepresentanhemorragiascerebrales

inexplicables y los pacientes con septicemia. La angiografía mediante TC o mediante RM

puedesustituir alaarteriografíaconunabuenarentabilidaddiagnóstica.Eltratamientode

eleccióndebe serelintravasculardeprimeraintención ynodemorarse exceptoque exista

unarazón que impidaelacceso al seudoaneurisma,normalmente unvasoespasmo cerebral

grave.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:emuriass@hotmail.com(E.MuriasQuintana).

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66 E.MuriasQuintanaetal KEYWORDS Pseudoaneurysm; Endovascular; Neuroradiology; Mycotic; Iatrogenic; Traumatic

Ourexperienceinthediagnosisandtreatmentofcerebralpseudoaneurysms

Abstract:

Objective:Topresentourexperienceinthediagnosisandintravasculartreatmentofcerebral pseudoaneurysms.

Materialandmethods: Wepresent11pseudoaneurysms(2traumatic,2mycotic,3iatrogenic,

and4withothercauses).Weanalyzethemethodsanddiagnosticcriteria,radiologicaland

clini-caloutcome,thecriteriausedinmakingdecisionsabouttreatment,themethodoftreatment,

andthecomplications.

Results:Digital subtraction angiography is the gold standard for the diagnosis ofcerebral

pseudoaneurysms;thediagnosticcriteriaintheliteratureinclude:aneurysmswithearly

morp-hologicalchangesanddistalaneurysmsorproximalaneurysmsassociatedwithanotherdistal

one,inthecontextoftherightsymptomsandsigns.Intheninepatientstreatedwith

endovas-culartechniques,thetreatmentobjectivewasachievedandrebleedingdidnotoccur.

Conclusions:Incaseswithclinicalsuspicionofapseudoaneurysm,thepatientshouldundergo

angiography.Thisisespeciallyimportantinpatientswithinexplicablecerebralhemorrhageand

inthosewithsepticemia.CTangiographyandMRangiographyhavegooddiagnosticaccuracy

andcanreplaceconventionalangiography.However,thetreatmentofchoiceisendovascular

andtreatmentshouldnotbedelayedunlessaccesstothepseudoaneurysmisimpeded,usually

duetoseverecerebralvasospasm.

Introducción

Unseudoaneurismaesunacavidadcontenidaporun

hema-tomaorganizado,encomunicación con laluzde unvaso,

queseproducecuandoexisteunaroturadelas3capasde

la pared.Esta definición clásica incluye principalmente a

lasentidadesque presentanunorigenmicóticoo

traumá-tico.El conceptose puedeampliarhasta incluir todaslas

dilatacionesvasculares cerebralesquenocumplanlos

cri-teriosdeunaneurismaverdadero,yporlotantoabarcaría

alos seudoaneurismas clásicos, alas lesionesasociadas a

laroturademalformacionesarteriovenosas,alos

aneuris-masenampollao tipoblister (aneurismasproducidos por

adelgazamientodelapareddelacarótidaconunaimagen

semejanteaunampolla),alosaneurismasiatrogénicosya

losaneurismasdisecantes.Lamanifestaciónclínicamás

fre-cuenteeslahemorragiacerebralinexplicable,diferidaaun

traumatismooenlocalizacionesatípicas1_.

Elmanejodeestasentidadesesunreto,debidoala pri-meraintencióndepreservarelvasopatológicoyaque,en ocasiones,las técnicashabitualesintravascularesy micro-quirúrgicasnosonposibles1---4_.

Presentamos nuestra experiencia en el diagnóstico y manejointravascularde11pacientesconseudoaneurismas cerebrales.

Material

y

métodos

Previa autorización del comité de ética de nuestro hos-pital,presentamos 11 seudoaneurismas (tabla 1)en otros tantospacientes.Analizamos losmétodosycriterios diag-nósticos, la clínica, la evolución radiológica, los criterios tomadosencuentaparaladecisiónterapéutica,elmétodo detratamiento (entodos los pacientes se ha recogido el consentimientoinformadoporescrito)ylascomplicaciones duranteelprocedimiento.Larevisiónserealizademanera

retrospectiva en la base de datos de nuestra unidad que recoge los pacientes de los últimos 5 a˜nos. La evolución se analizamediante arteriografíasa los6, 12 y24 meses y se han completado mediante entrevistas personales en consulta,conanálisisdelapuntuaciónenlaescalade Ran-kin modificada(mRS) al a˜no. Los criterios diagnósticosse muestranenlatabla2.

Resultados

Elprimerodelosseudoaneurismastraumáticossemanifestó como una hemorragia diferida (48h tras el traumatismo) y el segundo como una HSA (hemorragia subaracnoidea) graveenelcontextodeuntraumatismocraneoencefálico.El diagnósticoserealizómedianteATC(angiografíamediante tomografíacomputarizada)yseconfirmóconarteriografía. Eltratamientofueintravascularprecoz,teniendoproblemas con el vasoespasmo cerebral: enel caso 1por untrombo enel segmento M1dela arteriacerebral media (resuelto durantelaintervenciónmediantefibrinólisismecánica)yen elcaso2elespasmoimpidiórealizarlapruebadeoclusión y el tratamiento completo enla primera sesión.Los con-trolesalargoplazo mostraronestabilidad deltratamiento y los pacientes presentaron una evolución satisfactoria (figs.1y2).

Enlos seudoaneurismas micóticos (casos3 y 4) la sos-pecha fue clínica al presentar un paciente séptico una hemorragiacerebral inexplicable.Sediagnosticópor arte-riografía,yaquelaATCfuenegativa.Losseudoaneurismas seencontrabanenramasdistalesyelplanteamientode tra-tamiento intravascular precoz iba destinado a la oclusión delarama:enlaarteriatemporalserealizóconespirales deplatino(coils) yenel distaldecirculaciónposteriorse observóladesapariciónespontáneadelseudoaneurisma.La evolucióndeamboscasosfuefavorable(figs.3y4).

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experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los seudoaneurismas cerebrales 67

Tabla1 Muestralos11pacientesconseudoaneurismascerebralesconsusprincipalesdatosclínicos,detratamientoydepronóstico

Número Sexo/edad Antecedentes Diagnóstico Etiología Hemorragia Localización Tratamiento Pronóstico

(mRSala˜no)

1 Varón/22 No ATC Traumático HSAHunt-HessIV Supraclinoideo Intravascular

remodeling

mRS1

2 Varón/42 No ATC Traumático Hemorragia

diferida intrapa-renquimatosa

ACA Intravascular

remodeling

mRS1

3 Mujer/37 No Arteriografía Micótico Hematoma

silviano

Arteriatemporal

coilingconlarama

mRS1

4 Varón/50 No ATCnormal

Arteriografía positiva Micótico Hemorragia intraventricular Arteria parietooccipital izquierda Antibióticos mRS0

5 Varón/47 No Arteriografía Asociadoatipo

blíster

HSAHunt-HessIII Supraclinoideo Intravascular

(stent)

mRS1

6 Mujer/65 HTA,Diabetes Arteriografía Asociadoa

aneurisma verdadero

HSAHunt-HessIII TOPdelabasilar Intravascular

(coiling)

mRS1

7 Varón/42 VIH+,VHC+,ADVP ATC Asociadoarotura

nidalMAV

HSA

perimesencefálica yfosaposterior

MAVfosaposterior Intravascular

(Onyx)

mRS0

8 Varón/42 ExADVP,fumador ATC MAVasociadoa

aneurismadeflujo Hemorragia intra-parenquimatosa cerebelosa MAVdefosa posterior Intravascular (Onyx) Exitus 9 Varón/45 Macroadenoma hipofisario, Panhi-popituitarismo

ATC Iatrogénico HSAHunt-HessIII TOPdelabasilar No Exitus

10 Mujer/52 HTA,fumadora Arteriografía Iatrogénico HSAHunt-HessIII Supraclinoideo Intravascular

(remodeling)

Exitus

11 Varón/71 HTA,fumador Arteriografía Iatrogénico HSAHunt-HessII A1-A2izquierdo Intravascular

(remodeling)

mRS2

A1-A2:unióndelsegmentoA1ydelsegmentoA2delaACA;ACA:arteriacerebralanterior;ADVP:adictoadrogasporvíaparenteral;ATC:angiografíamediantetomografíacomputarizada; HSA:hemorragiasubaracnoidea;HTA:hipertensiónarterial;HuntyHess:escaladeHuntyHessparalavaloracióndelaHSAmedianteTC;mRS:escaladeRankinmodificadaparala valoracióndelpronóstico;Onyx:embolizantelíquido;remodeling:embolizaciónasistidaconbalón;stent:endoprótesis;TOPdelabasilar:aneurismalocalizadoenlabifurcacióndistal delaarteriabasilar;VHC:serologíapositivaparaelvirusdelahepatitisC;VIH+:serologíapositivaparaelvirusdelainmunodeficienciaadquiridahumana.

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68 E.MuriasQuintanaetal

Tabla2 Criteriosdiagnósticosmediantearteriografíaparaeldiagnósticodelosseudoaneurismascerebrales

Criteriosdiagnósticosdeaneurismascerebrales:arteriografía

Morfológicos 1.Coleccióndecontrasteadyacenteaunvasocerebral,quepresentaretenciónylavadotardío2

2.Oclusiónoestenosisadyacentealaneurismaenelcontextoclínicoadecuado

Temporales Aneurismacerebralquepresentacambiosmorfológicossignificativosenuncortoperiododetiempo2,3

Localización Aneurismasdistalesoaneurismasproximalesqueseasocianaaneurismasdistales,enelcontextoclínico adecuado2,3

Etiológicos Traumáticos:aneurismasenpacientescontraumatismoabiertos.Entraumatismoscerradossiexiste hemorragiacerebralinexplicableodemorada,letargia,coma,epistaxismasiva,parálisisdepares cranealesocuandoexistanfracturasdelabasedelcráneoserealizaráunaarteriografíaoATC Micóticos:endocarditisosepticemiaconcultivosdesangrepositivosasociadaalapresenciadeun aneurismaenunaramadistal(segmentos2,3o4delaarteriacerebralmediaoposterior)oenunarama proximalqueseasociealoscambiosmorfológicosdescritos

Figura1 Caso1.Varónde22a˜nosconseudoaneurismatraumáticodiagnosticadoporlapresenciadeunagranHSA.A)TCcraneal s.c.:traumatismocranealconfracturasfacialesasociadasaunaextensaHSAporlapresenciadeunseudoaneurismacerebral.B) Arteriografíacerebral:seudoaneurismasupraclinoideoconvasoespasmodelasramasdelaACM.C)Arteriografíacerebral:trasel cierreconespiralesdeplatino(coiling)delseudoaneurismasupraclinoideo.

Enloscasos5y6existíalasospechaclínicadeun aneu-rismacerebral,de tipoampollao blisteren uncasoy un aneurisma de flujo en la bifurcación distal de la arteria basilarenelotro(yaqueexistíaunaobstruccióncarotídea

bilateral).Laarteriografíamostróasociadasaestos hallaz-gos,coleccionesdecontrasteconlavariaciónmorfológica característicadelosseudoaneurismas.Amboscasosse tra-taronmediantetécnicasintravasculares,eneltipoblister

Figura2 Caso2.Varónde42a˜nosconhemorragiadiferidatrastraumatismocraneal.A)Arteriografíacerebral:seudoaneurisma postraumáticodela ACA(arteriacerebralanterior)diagnosticadoporhemorragiaintraparenquimatosadiferida.B)Arteriografía cerebral:imagenderetenciónylavadotardíodecontraste,típicadelosseudoaneurismascerebrales.C)Arteriografíacerebral: tratamientointravascularmediantecoilingcontécnicaderemodeling(asistidaconunbalónintraarterial).

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Figura3 Caso3.Mujerde3a˜nosconsepsisdeorigenrespiratorio.A)TCcranealsincontraste:Hematomasilvianoespontáneo. B)Arteriografíacerebral:seudoaneurismadelaarteriatemporalanterior,causadelsangradosilviano.C)Arteriografíacerebral: tratamientointravascularconcierremedianteespiralesdeplatino(coiling)delsacoaneurismáticoyoclusióndelarama.

difiriendoeltratamientoalafasesubagudaparapoder colo-carunaendoprótesis(stent)yenelcasodelaneurismade circulaciónposterior mediante embolizaciónconespirales deplatino(coilingsimple)intentandotratarúnicamenteel aneurismaproximal,paraevitarroturasintraoperatorias.

La rotura de unaMAV (malformación arteriovenosa) se produceporcomplicacionesasociadas aldrenajevenosoo por la presencia de aneurismas asociados. En los 2 casos mostradosexistíananeurismastípicosdeestaentidad diag-nosticadosporangiografía(aneurismadeflujoyaneurisma nidal)peroqueasociabanrasgostípicosdeseudoaneurismas (retención de contraste, lavado tardío y cambios morfo-lógicos). Enambos casos, como el pedículo era favorable paraelreflujo,sedecidiótratarenlafaseagudaconOnyx (embolizantelíquidoutilizadoenelcierreintravascularde determinadas enfermedades, entreellasMAV, que precisa unadistanciadeseguridadproximalalapuntadelcatéter yaqueantesdeavanzarocluyeproximalmenteelpedículo) obteniendounbuenresultadoangiográfico.

En la serie se incluyen 3 casos de seudoaneurismas iatrogénicos.Unodeellosproducidodurantelacirugía tran-sesfenoidal de un macroadenoma que da˜nóun aneurisma

enla bifurcacióndistal dela arteriabasilar, con diagnós-ticomedianteATCyangiografía.Seplanteóeltratamiento intravascular precoz, que no se pudo realizar al presen-taren la primera arteriografía una trombosis espontánea y el paciente falleció por complicaciones en el manejo post-operatorio.Enlos2casosderoturasintraoperatorias duranteeltratamientointravascular,eldiagnósticose rea-lizó en la arteriografía de control 7 días tras la rotura y enambos casos se trató por técnicas intravasculares con embolización con espirales de platino asistida con balón (remodelingycoiling)deformaaguda,conbuenresultado angiográfico(fig.5).Unodelospacientesfalleciódebidoa lahemorragiainicialyelotroevolucionófavorablemente.

Discusión

Los seudoaneurismas traumáticos son en sí mismos una entidad rara que constituye menos del 1% de todos los aneurismas cerebrales con una mortalidad de hasta un 50%.Puedenocurrirtras untraumatismoabierto hastaen un 40% de los casos o cerrado en un 3% por lesión del

Figura4 Caso4.Varónde50a˜nosconsepsisdefocorespiratorioyhemorragiaespontánea.A)TCcranealsincontraste:hemorragia intraventricular.B)Arteriografíacerebral:seudoaneurismadelaarteriaparietooccipitalizquierdaenpacienteconHSAysepsisde focorespiratorio.C)Arteriografíacerebral:desapariciónespontáneaen15díascontratamientoantibiótico.

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70 E.MuriasQuintanaetal

Figura5 Caso11.Varóndeuna˜noconHSAespontáneasecundariaalaroturadeunaneurismaentreelsegmentoA1yelA2 delaarteriacerebralanterior,tratadoportécnicaintravascularyconroturaintraoperatoria.A)Arteriografíacerebral:aneurisma entreelsegmentoA1 y A2 dela ACAtratado con técnicasintravasculares y diagnosticandounafuga decontraste secundaria aunarotura intraoperatoria. Selogró uncierre parcial delaneurisma. B) Arteriografíacerebral: arteriografía decontrol con apariciónde un seudoaneurisma alos 7días. C) Arteriografíacerebral: arteriografía con significativavariación morfológica 9 díasdespués dela rotura, previa al segundo tratamiento, queconfirmael diagnóstico deseudoaneurisma cerebral. Se puede observarlapresenciadeespirales(coils)enelespaciosubaracnoideo.D)Arteriografíacerebral:tratamientointravascularmediante embolizaciónconespiralesdeplatinoasistidaconunbalónintraarterial(técnicaderemodeling).E)Arteriografíacerebral:resultado traslaembolizacióndelseudoaneurisma.

vasocontraelhuesoo laduramadre.Sehandescritomás en la población pediátrica1_. _Es _necesario _un _diagnóstico

ytratamiento precoz. La arteriografía digital aumentala sensibilidady especificidad de la ATC. Se aconseja repe-tir pasadas de 2 semanas a un mes después si la prueba iniciales negativa. Se handescrito seriesde tratamiento quirúrgicoconunamorbilidadentreel18yel29%yseries cortas de manejo intravascular sin resangrado y sin mor-talidad con menos del 10% de morbilidad, por lo que el manejointravascularparecemejorarlahistorianaturalde estaenfermedad1,5,6_._En_nuestros_casos_la_sospecha

clínico-radiológica fue fundamental y la forma de presentación típica. El tratamiento serealizó de forma intravascular y precozconexcelenteresultado,pesealascomplicaciones asociadasalvasoespasmocerebral.

Lasegundacausaenfrecuenciaeslainfecciosa.El seu-doaneurismamicóticoseproduceporunanecrosisyrotura dela paredvascular secundariaa émbolos sépticos2,7_._Se

handescritoseriesconunaincidenciadeseudoaneurismas entreel1yel10%detodaslasendocarditis.Esnecesario realizarunaarteriografíadecribado,quequizássepuede sustituirporunaATC,entodaslasendocarditisyrepetirla sólosi existensíntomas neurológicos2_._El _{comportamiento}

deestaslesionesesimprevisible,duranteloscontroles evo-lutivos se observa crecimiento, regresión, desaparición o roturadelaneurisma.Sehanidentificadosignospredictivos deroturaaneurismáticadedudosautilidad2,7---12_._La

morta-lidaddelosseudoaneurismasmicóticososcilaentreel20y el83%apesardeltratamientoantibiótico.Lamortalidadde lospacientestratadosenlasseriesconcirugíadelos hema-tomasyantibióticososcilaentreel7yel61%.Enlasseries enlaqueseevalúaeltratamientointravascularlosvalores demortalidad seacercan aun0% con unamorbilidaddel 35%que serelacionacon elictusinicial2_._En_los_casos₃_y

4,ambospacientespresentaronhemorragiascerebralesde etiologíaindeterminadaenelsenodeunasepticemiaconel diagnósticodeseudoaneurismamicóticodistal,conel plan-teamientointravasculardetratarloscon oclusiónvascular, auqueunodeellosevolucionóhastalacuración espontánea-mente.

Otrascausasmásrarasdeaparicióndeseudoaneurismas cerebrales son los aneurismas iatrogénicos, los asociados al consumo de drogas, asociados a aneurismas verdade-ros,porroturadelnidusdeunaMAV,aneurismasoncóticos por embolización tumoral y, por último, los seudoaneu-rismas espontáneos o idiopáticos. En las lesiones que

(7)

cumplencriteriosdeseudoaneurismaasociados aun aneu-risma verdadero, se debe realizar el tratamiento precoz delaneurismaintentandoevitarelpasodematerialal seu-doaneurismaparaevitarlasroturasintraoperatorias.Enlos seudoaneurismasasociadosalaroturadeMAV(casos7y8)el diagnósticoprecisadeunaATCsospechosayuna arteriogra-fíaquecumplaloscriteriosdiagnósticosdeseudoaneurisma. Encasodeconfirmarestoshallazgoseltratamientodebeser precozynodiferirlosegún laevolucióndelahemorragia. Ennuestraexperiencia,anteunaroturaintraoperatoriaen elsenodeunaintervenciónintravascularsedebería reali-zarunaarteriografíadecontrolenunasemana,aunqueno existansignosderesangrado,yaquesepuedediagnosticar la presencia de un seudoaneurisma asociado que empeo-raráelpronósticodelpaciente.Encasodetratarsedeuna intervenciónquirúrgicasedeberíarealizarunaATCdeforma precoz.

Respecto al tratamiento global de estas entidades el objetivo principal es evitar el resangrado. Enlas escasas series publicadas en la literatura médica el tratamiento intravascularparecemejorarlosresultadosdela catastró-ficahistoria naturaldeestaenfermedad1---4_._En_general_las

series afirman que el tratamiento precoz es básico para mejorar lahistoria natural de la enfermedad.Enlos seu-doaneurismas que seasocian a vasoespasmo cerebral, las seriescoincidenenque eltratamientoprecoz debe retra-sarsehastalaresolucióndelmismo1---4_._Respecto_a_la_técnica

quese deberealizarel principalfactor aconsiderares la situación del seudoaneurisma:Los carotídeosy losde las porcionesunodelaarteriacerebralmedia,anteriory poste-riorsonaneurismasproximales.Eltratamientoeselmismo queunaneurismasacularnormalutilizandoespiraleso endo-prótesis,inclusoenlafaseaguda.Encasodenoserposible el cierredelaneurismaenunaramaproximal,sedebería realizar untest de oclusión previoal cierrede la ramay se aconseja realizarlo siempre en regiones muy elocuen-tesaunquesetratederamasdistales.ActualmenteelOnyx esunaherramienta muyútil ymanejable,principalmente enaquellaslesionesqueseasociena MAVyenlasque se puedepracticarunreflujosuficiente1---4,13---17_._Los_aneurismas

distalessetratanconoclusiónvascular,incluyendoalsaco aneurismático,siesposible.Paraelloseutilizanespirales, pegamento(glue)oembolizanteslíquidos1---4,6---10_.

Respecto al pronósticoenlos 9pacientes tratadoscon técnicasintravascularesseobtuvoelefectodeseado,la pre-vención delresangrado. Elseguimiento mostróunabuena evolucióncon estabilidaddeltratamientoenlos8 pacien-tesquesobrevivieron.Elúnicopacienteenelqueserealizó unaoclusióndelaarteriaparental(caso3)las pruebasde imagen realizadasno mostraronlesiones isquémicas, aun-queprobablementeseencontrabanocultasporelhematoma silvianoyloscambiosposquirúrgicos.Elpacientepresentó comosecuelaunahemiparesialeve.Noseencontraron sig-nos de resangrado en los 3 pacientes que fallecieron; el pacientenúmero9fallecióporcomplicacionesmédicas deri-vadasdesuproblemaendocrinológicodebasecomplicado con la hemorragia, el paciente número 8 falleció en el contexto de una hidrocefalia aguda y el número 10 por causadesuhematomaintraparenquimatoso yaumentode lapresiónintracraneal.Unúnicopaciente(caso4)presentó una evolución favorable espontáneamente con desapari-ción delseudoaneurismadistal enla circulaciónposterior

yresolucióndelabacteriemiaconantibióticos,los contro-lesalargoplazomostraronlaausenciaderecanalizacióndel hallazgo.

Enconclusión,losseudoaneurismassonentidades pato-lógicasrarasqueasocianunagranmorbilidadymortalidad yqueprecisan un diagnóstico clínicoy/oradiológico pre-coz. Ante la sospecha de seudoaneurisma todo paciente debeser valoradomediantearteriografíaaunquelaATC o laangiorresonancia magnética(ARM)pueden ser opciones útiles, principalmente en aquellos pacientes que presen-tanhemorragiascerebralesinexplicablesyenpacientescon septicemia. El tratamiento debeser intravascular de pri-meraintenciónynodemorarseexceptoqueexistaunarazón queimpidaelacceso alseudoaneurisma,normalmenteun vasoespasmo cerebral grave. Además, es fundamental el manejomédicomultidisciplinariopuestoqueestos pacien-tessuelenpresentarpluripatologíaasociada.

Autorías

1. Responsabledelaintegridaddelestudio:EMQ. 2. Concepcióndelestudio:EMQ,AGG.

3. Dise˜nodelestudio:EMQ,AGG. 4. Obtencióndelosdatos:EMQ,AGG.

5. Análisiseinterpretacióndelosdatos:EMQ,AGG,AMM, PVV,MB,JCG,AL.

6. Búsquedabibliográfica:EMQ. 7. Redaccióndeltrabajo:EMQ,AMM.

8. Revisióncríticadelmanuscritoconaportaciones intelec-tualmente relevantes:EMQ,AGG, AMM,PVV, MB, JCG, AL.

9. Aprobacióndelaversiónfinal:EMQ,AGG,AMM,PVV,MB, JCG,AL.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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