36º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA

36º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA

5° Jornada Nacional de Salud Escolar

5° Jornada Nacional de Prevención de Lesiones

9° Jornada Nacional de Pediatras en Formación

Jornada Nacional de Enfermería Pediátrica

12° Reunión Nacional de Prevención de la

Ceguera en la Infancia por ROP

24 a 27 Septiembre 2013 Mar del Plata

VARICELA

Vacunas el día a día

Dra Gabriela Ensinck Hospital de Niños Víctor J. Vilela Comité Nacional de Infectología SAP

VARICELA

Generalidades



Es la enfermedad exantemática más

frecuente de la infancia.



Solo un 10 % de las personas > de 10 años

son susceptibles.



En nuestro país se calcula tasa de

incidencia 350.000-400.000 casos/año.

VARICELA

Epidemiología y forma de transmisión

marcadas en climas templados.

 Los brotes son más frecuentes fin de invierno e

inicio de primavera.

 El único reservorio natural es el hombre.  Transmisión persona a persona:

- aérea (la más frecuente)

- contacto con material de la vesícula.

 Es más contagiosa 48 hs antes del rash y durante

los 5 días siguientes.

VARICELA

Manifestaciones de alerta



Clínicas:

- transformación hemorrágica - reaparición o persistencia de la fiebre > de 5 días. - dificultad respiratoria o transtornos neurológicos - aparición de un rash 

Epidemiológicas

VARICELA

Edad

Complicación

Tasa

< 5 años

Inf.piel y partes blandas

Neumonía

1:3800

1:7700

5-9 años

Encefalitis (cerebelitis)

Sme de Reye

1:1100

1:16.700

10-14 años

Encefalitis

Sme de Reye

1:11.100

1:6700

15-19 años

Encefalitis

Neumonía

1:3400

1:4100

Mujer embarazada de 30 años de edad G2P1

cursando 18 semanas de gestación, cuya hija de 3 años comienza con lesiones vesiculares a nivel del cuero cabelludo. La niña no estaba inmunizada.

¿Qué conducta toma respecto a la embarazada?

1- Indica a la embarazada aciclovir profilaxis a partir del 7 día de la aparición de las lesiones en su hija.

2- Le indica a la embarazada IGVZ IM a dosis de 1,25 ml/10 Kg o EV 1ml/kg, o IGIV standard en dosis de 200 a 400 mg/kg dentro de las 96 hs de la exposición.

3- Le indica aciclovir a 30 mg/kg/día cada 8 hs VO a la niña y controles clínicos a la embarazada.

4- Interroga a la embarazada antecedentes de varicela y son

negativos o no recuerda le solicita IgG antivaricela y si es (+) la considera inmune y no le indica profilaxis.

Mujer embarazada de 30 años de edad G2P1

cursando 18 semanas de gestación, cuya hija de 3 años comienza con lesiones vesiculares a nivel del cuero cabelludo. La niña no estaba inmunizada.

¿Qué conducta toma respecto a la embarazada?

1- Indica a la embarazada aciclovir profilaxis a partir del 7 día de la aparición de las lesiones en su hija.

2- Le indica a la embarazada IGVZ IM a dosis de 1,25 ml/10 Kg o EV 1ml/kg, o IGIV standard en dosis de 200 a 400 mg/kg dentro de las 96 hs de la exposición.

3- Le indica aciclovir a 30 mg/kg/día cada 8 hs VO a la niña y controles clínicos a la embarazada.

4- Interroga a la embarazada antecedentes de varicela y son

negativos o no recuerda le solicita IgG antivaricela y si es (+) la considera inmune y no le indica profilaxis.

VARICELA

Contacto varicela y embarazo

Mujer c/ historia Sin antecedentes varicela

Previa varicela Serología varicela IgG (Elisa o IF)

nada (+) (-) inmune susceptible

Profilaxis Posexposición

embarazo<20 sem embarazo>20 sem

IGVZ IM (1,25 ml c/10) aciclovir 800 mg x 5 o EV ( 1 ml/kg) valaciclovir 1000 mg x 3

IGIV 200 mg/kg

MMWR 2007;56:1-40. PMID: 17585291 Duff, Perinatology 2010 1:6-12

Validez del interrogatorio en

relación a la serología de VVZ

Validez del interrogatorio en relación

a la serología de VVZ por grupos de

edad

Manejo de la embarazada

expuesta a la varicela

 Interrogar en la primera consulta prenatal los antecedentes

de varicela en la embarazada.

 Si son negativos o inciertos solicitar dosaje de IgG

antivaricela.

 Si el dosaje de IgG antivaricela es negativo recomendar no

contacto con personas con varicela o zoster. Si el dosaje es (+) positivo es inmune.

 Si la mujer suceptible < 20 sem es expuesta a un caso de

varicela indicar IGVZ intramuscular (1vial c/10Kg máx. 5) o IGVZ EV 1 ml/kg o IGIV 200 a 400 mg/kg. Eficacia 65-85%

 Si es >20 semanas al 7 o 9 día Aciclovir 800mg x5 durante

7 días.

MMWR R 2007 Jun 22;56(RR-4):1-40.

Duff, Perinatology 2010 1:6-12

Mujer de 27 años de edad cursando el 2° día del posparto comienza con lesiones

maculo-pápulo-vesiculares en cabeza y tronco ¿cuál es su conducta respecto a la mamá y al bebe?

1- Indica aciclovir oral 800 mg 5 veces x día a la mamá y IGVZ al bebe.

2- Indica IGIV a la mamá y profilaxis con aciclovir 30 mg/kg/día al bebe a partir del 7° día de vida.

3- Indica aciclovir EV a la mamá a dosis de 30 mg/kg/día cada 8 hs y aciclovir a igual dosis al bebe.

4- Indica aciclovir oral 800 mg 5 veces x día a la mamá y toma conducta expectante en el bebe evaluando la indicación de tratamiento en el caso que aparezcan vesículas.

Mujer de 27 años de edad cursando el 2° día del posparto comienza con lesiones

maculo-pápulo-vesiculares en cabeza y tronco ¿cuál es su conducta respecto a la mamá y al bebe?

1- Indica aciclovir oral 800 mg 5 veces x día a la mamá y IGVZ al bebe.

2- Indica IGIV a la mamá y profilaxis con aciclovir 30 mg/kg/día al bebe a partir del 7° día de vida.

3- Indica aciclovir EV a la mamá a dosis de 30 mg/kg/día cada 8 hs y aciclovir a igual dosis al bebe.

4- Indica aciclovir oral 800 mg 5 veces x día a la mamá y toma conducta expectante en el bebe evaluando la indicación de tratamiento en el caso que aparezcan vesículas.

VARICELA

Varicela clínica y embarazo

Embarazo <20sem. Últimos 5 días embarazo hasta 48 hs después parto

Riesgo Inf.Congénita Riesgo de Inf.severa en RN (<3%)

Tratamiento con aciclovir IGVZ IM o EV al RN materno Tratamiento con aciclovir

materno

VARICELA

Sme varicela congénita

 Durante el 1° y 2° trimestre, frecuencia 1,2 %

( 2% entre 13-20 sem).

 90% ocurrió 2° a varicela, y 10% 2° a Zoster  Las lesiones más frecuentes:

 cicatrices en piel (70%)

 oculares (70%): coriorretinitis, microftalmía, cataratas,nistagmus, Sme Horner

 Hipoplasia de miembros, atrofia cortical, retardo mental  50 % antecedentes prematurez y bajo peso

 Mortalidad temprana en el 30 %  Tratamiento: aciclovir.

VARICELA

Varicela neonatal:

 Rash en la embarazada los últimos 5 días del embarazo y 48 hs después del parto.

 Tasa de ataque es del 20 %. Mortalidad 30 %.  Clínica aparece entre 5 a 10 días de vida.

Diseminación en piel, neumonitis, encefalitis, hepatitis.

 Profilaxis: VZIG lo antes posible y dentro de los

10 días del contacto, previene o modifica la varicela.

VARICELA

Candidatos para recibir VZIG

 Embarazada susceptible.

 RN de madre con varicela los últimos 5 días del

embarazo o las 48 hs después del parto.

 Infante prematuro de >28 sem gestación cuya

madre no tiene historia previa de varicela.

 Infante prematuro de < 28 sem de gestación o <

1000 gr independientemente de la historia previa de varicela materna.

 Niños inmunocomprometidos sin historia previa de

VARICELA



VZIG:

VZIG:



G. Standard:

c/ indice de ataque del 85%)

Payani JAMA 1986

Semin Perinatol 1993;17:403-9



Dentro de las 96 hs y hasta los 10 días

de la exposición.

 Disminuye el número de complicaciones y la mortalidad.  Produce prolongación del período de incubación (28 días).

FDA en Mayo 2011 aprueba extender el período para administrar IGVZ hasta 10 días

exposición

Idealmente lo antes posible y hasta 10 días*

VARICELA



La mujer embarazada con varicela podría

recibir aciclovir (2°o 3° trimestre o en

varicela seriamente complicada).



Complicaciones durante el embarazo:

neumonitis, encefalitis y diseminación.

 800 mg 5x día x 7 días reduce

el tiempo a costra 7.4 to 5.6 days (P = 0.001), el n° de lesiones 46% (p = 0.04),

disminuye la duración de la fiebre y la severidad de los síntomas.

Ann Int Med 1992;117:358-63



La mujer en edad fértil susceptible

VARICELA

Indicaciones de tratamiento inmunocompetentes con riesgo incrementado

Aciclovir oral dentro de las 24 hs del comienzo  Personas mayores de 12 años de edad

 Personas con enfermedades cutáneas o pulmonares

crónicas.

 Personas que reciben salicilatos en forma prolongada.  Personas que reciben corticoides en cursos, cortos,

intermitentes, o aerosoles.

 Casos secundarios intrafamiliares.

 En embarazadas en 2° y 3° trimestre (oral), y con

serias complicaciones (EV).

* La AAP (2009) no recomienda Aciclovir rutinariamente a niños <12 años sin factores de riesgo

Ud recibe la consulta de un niño no inmunizado de 4 años de edad en cuyo jardín se detecto un caso de varicela. ¿Qué conducta considera la más conveniente?.

1- Profilaxis con aciclovir a partir del 7° día durante 7 días a dosis de 80 m/kg/día VO 4 veces por día 2- IGVZ o IGIV.

3- Vacuna de varicela dentro de las 72 hs de la exposición.

4- No toma ninguna conducta y si el niño presenta la varicela le indica aciclovir oral.

Ud recibe la consulta de un niño no inmunizado de 4 años de edad en cuyo jardín se detecto un caso de varicela. ¿Qué conducta considera la más conveniente?.

1- Profilaxis con aciclovir a partir del 7° día durante 7 días a dosis de 80 m/kg/día VO 4 veces por día 2- IGVZ o IGIV.

3- Vacuna de varicela dentro de las 72 hs de la exposición.

4- No toma ninguna conducta y si el niño presenta la varicela le indica aciclovir oral.

Varicela

Medidas de control



Jardines maternales y escuelas

Excluir los enfermos hasta el 6º día

post-exposición o en presencia de

costra.



Personas expuestas

Vacuna de varicela

Eficacia post-exposición

Contacto familiar

Prevenir enfermedad 67%.

Modificar enfermedad 100%.

Brote en jardín maternal y escuela

Prevenir enfermedad 85%

Modificar gravedad 98%

Vacuna de varicela

Takahashi / Japón / 1974/ Cepa Oka)

Cultivo fibroblasto de tejido embrionario pulmonar

1

2 34ºC 11

Cultivo célula embrionaria de cobayo

1

2 37ºC 12

Cultivo células diploides humanas

2 WI-38 3 MRC-5

Vacuna de varicela

Cepa Oka Origen Conservación °C UFP Biken Japón -15 / -20 1000 GSK Bélgica 2-8 > 2000 Sanofi Pasteur Francia 2-8 1000 Merck Sharp y Dohme USA -15 / -20 1.500

Indicaciones

v

acuna de varicela

1-

Niños a partir de los 12 meses de edad,

adolescentes y adultos susceptibles.

2- Personas sanas susceptibles con alto riesgo de

exposición o transmisión:

-

- Familiares de inmunocomprometidos.

- Personal guarderías/ colegios/ instituciones. - Mujeres en edad fértil, no embarazadas.

Indicaciones

v

acuna de varicela

3-

Post-exposición y control de brotes.

Dentro de las 72hs y hasta 120 hs de la exposición

90% eficacia

4- Situaciones especiales:

- Pacientes con LLA o tumores sólidos. - Inmunodeficiencia humoral.

- Niños con VIH (N1, A1 con CD4 >15%)

Vacuna de varicela

Indicación en pacientes con LLA / tumores sólidos

-

Un año de remisión hematológica.

- Linfocitos > 700/mm3.

- Plaquetas > 100.000/mm3.

- No sometidos a radioterapia.

- Sin quimio/radioterapia de mantenimiento

una semana antes y después de la vacunación

.

Vacuna de varicela

Indicación en inmunocomprometidos

Tipo de paciente

Indicación vacuna

Trat. corticoides

1-3 meses finalizado trat.

Onco-hematológico

Post-trasplante M.O.

Vacuna de varicela

Indicación en inmunocomprometidos

Tipo de paciente

Indicación vacuna

Pre-trasplante O.S.

Post-trasplante O.S.

Vacuna de varicela

Edad

N° de dosis

Observaciones

12

12

1 o 2 ?

= > 13

2

(interv. 1-2 m.) Test serológico _previo

Vacuna de varicela

inmunogenicidad

12 meses-12 años

1 dosis

2 dosis

13 años y mayores

1 dosis

2 dosis

Pediatr Infect Dis J. 2004;23:132–137 J Infect Dis.1994;169:197–199

Vacuna de varicela

eficacia clínica

1 dosis

85%

Todas las formas clínicas.

100%

Formas moderadas o severas.

JAMA 1997 Nov 12; 278 (18):1495-9 Shapiro, IDSA 1998

Gould el at, PIDJ 2009

2 dosis

98.3%

Todas las formas clínicas.

100%

Formas moderadas o severas.

N Engl J Med 2001 29;344(13):955-60

• La eficacia clínica depende de alcanzar > 5 U gp Elisa

Efectividad de Vacuna de Varicela:

Controversias en la efectividad

de la

vacunación antivaricela

 Casos de varicela en vacunados (Breakthrough varicella)

 < 50 lesiones

 mácular más que vesicular  capacidad contagiante

 > 42 días postvacunación  En comunidades altamente

vacunadas constituye el

50% de los casos. Pediatrics 2008;122:e744–e751 Brote en escolares vacunados Michigan nov/03.

Efectividad de Vacuna de Varicela:

2 dosis

. Experiencia post

aprobación

Altamente probable que una segunda dosis en niños

mejore la performance de la vacuna de varicela



Los receptores de 2 dosis de vacuna

varicela tienen

3,3 veces menos

probabilidad de padecer varicela salvaje

después de la exposición en la comunidad

(varicela en vacunado) que los niños que

recibieron 1 dosis (2,2% vs 7,3 p <0,001)



1 dosis falla primaria + pérdida de

anticuerpos en el tiempo.

JAMA 2004; 291:851–5. N Engl J Med 2007; 356:1121–9.

Pediatrics 2008;122;e744. IDSA12–15, 2006; Abstract 146 Toronto

Vacuna de varicela

Efectos adversos locales



Tumefacción, eritema y dolor

- niños: 10-20%

- adultos: 25-35%



Rash sitio inyección

(1° a 4 semana después de la inmunización)

-

3-5 %

Vacuna de varicela

Efectos adversos generales



Rash variceliforme (

Niños: 3-5%

Adultos: 8%

Inmunocomp.: 20-40%



Fiebre

Niños: < 1%

Adultos: 10%

Inmunocomp.: 5-10%

Tasa de incidencia de herpes -zoster



Post- infección virus salvaje

< 20 años: 68/ 100.000 personas/ año

Todas las edades: 215/ 100.000 personas/ año



Post- vacuna antivaricela

¿En que situación contraindica la vacuna de varicela?

1- En un niño VIH con CD4 > 15% y asintomático. 2- En un familiar de un paciente oncohematológico. 3-Agamaglobulinemia congénita.

4- Pacientes que reciben corticoides en una dosis de 20 mg/día o 2 mg/kg/día de prednisona.

¿En que situación contraindica la vacuna de varicela?

1- En un niño VIH con CD4 > 15% y asintomático. 2- En un familiar de un paciente oncohematológico. 3-Agamaglobulinemia congénita.

4- Pacientes que reciben corticoides en una dosis de 20 mg/día o 2 mg/kg/día de prednisona

Vacuna de Varicela Contraindicaciones



Reacción alérgica severa (anafilaxia)

Inmunodeficiencias celulares



Pacientes HIV con alteraciones inmunológicas

severas



Altas dosis de corticoterapia (>2 mg/kg/día)

Embarazo o posibilidad de embarazo en el mes

Dentro de los 3 meses posteriores radioterapia

Tratamiento con salicilatos

Vacuna de Varicela Precauciones



Enfermedad aguda moderada o severa con o

sin fiebre.



Reciente administración de sangre o

hemoderivados (postergar vacunación 5

meses).



Tratamiento con salicilatos ( no usar por 6

semanas).



Tratamiento antiviral (aciclovir) suspender

24 hs antes de la administración de la

vacuna.

Vacuna de Varicela

Falsas contraindicaciones



Embarazo de la madre o conviviente cercano

Mujeres en edad fértil



HIV asintomático o levemente sintomático

Intervalos sugeridos entre la administración

de IG y vacunas de sarampión y varicela

Indicación

Vía

Dosis

Intervalo

(meses) IG antitetánica IM 250 U 3 IG hepatitis A IM 0,02 ml/kg 3 HBIG IM 0,06 ml/Kg 3 IG sarampión IM 0,25 ml/Kg 0,5 ml/kg 5 6 VZIG IM 125 U/10 kg 5 IGIV EV 400 mg/kg 2 gr/kg 8 11 Sangre entera EV 10 ml/kg 6

En el hospital se produce durante el fin de semana un caso de varicela en la unidad de pacientes

quemados.

¿Qué conducta toma al respecto con el personal de salud y con el resto de los internados?

1- Identifica a los pacientes y al personal de salud suceptible e indica vacuna al personal y IGIV a los pacientes internados. Indica aciclovir al caso índice.

2- Indica vacuna a todo el personal de salud y a todos los internados en sucio. Indica aciclovir al caso índice.

3- Indica vacuna al personal de salud y aciclovir post-exposición a los internados. Indica aciclovir al caso índice.

4- Indica aislamiento a todos los contáctos, en las

diferentes salas del hospital. Indica aciclovir al caso índice.

En el hospital se produce durante el fin de semana un caso de varicela en la unidad de pacientes

quemados.

¿Qué conducta toma al respecto con el personal de salud y con el resto de los internados?

1- Identifica a los pacientes y al personal de salud suceptible e indica vacuna al personal y IGIV a los pacientes internados. Indica aciclovir al caso índice.

2- Indica vacuna a todo el personal de salud y a todos los internados en sucio. Indica aciclovir al caso índice.

3- Indica vacuna al personal de salud y aciclovir post-exposición a los internados. Indica aciclovir al caso índice.

4- Indica aislamiento a todos los contáctos, en las

diferentes salas del hospital. Indica aciclovir al caso índice.

VARICELA

Personas suceptibles expuestas deben recibir VZIG dentro de las 96 hs o vacuna antivaricela antes de las

72 hs.

En el hospital ante un caso de varicela

1) Identificar personas susceptibles expuestas. 2) Administrar VZIG a los candidatos expuestos.

3) Susceptibles expuestos dados de alta lo antes posible. 4) Aquellos que no pueden ser dados de alta, aislamiento

estricto del día 8 al 21 después de la exposición. 5) Personal inmunizado no requiere serología.

6) Vacuna es recomendada para huéspedes susceptibles.

 La AAP recomienda a los susceptibles la vacuna

antivaricela dentro de las 72 hs no más 120 hs para prevenir o modificar la enfermedad.

VARICELA

Profilaxis con aciclovir postexposición

Aciclovir vía oral a partir del 7° día del contacto durante 7 días, actuaría sobre la viremia 2°.

 Podría ser de utilidad si pasaron más de 4 días de la exposición, inmunocompetentes o si no se dispone de VZIG.

PIDJ 1993 Vol 12; 219-222 PIDJ 1995 Vol 14;152-154 Arch.argent.pediatr 2002; 100(5)

Conclusiones: Vacuna Varicela

.



Vacuna a virus vivo atenuado.

Inmunogenica, eficaz y segura.



Indicación personalizada desde el año de edad

Recomendada a susceptibles con alto riesgo de

exposición o transmisión.



Útil post-exposición y en control de brote.



Programa de 1 dosis razonable para disminuir

carga de enfermedad y mortalidad por varicela.

Programa de 2 dosis disminuiría la circulación

viral, el n° de casos y brotes en grupos