Trastorno de Déficit de Atención
con Hiperactividad
C. Iglesias. 2012
Características clínicas
•
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un
trastorno de origen neurobiológico que se inicia en la edad infantil y
que afecta entre un 2-5% de los niños en edad escolar.
•
Se caracteriza por un nivel inadecuado para la edad y persistente
de: impulsividad e inquietud y dificultad en mantener la atención.
•
Muchos niños y adolescentes con TDAH tienen dificultades para
regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para
su edad y, como consecuencia, presentan dificultades de
adaptación en su entorno familiar, escolar y en las relaciones con
sus iguales. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y
pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento
(APA, 2001).
•
La inquietud y la hiperactividad, a menudo empiezan antes de la
edad escolar. Los problemas significativos se inician con la
deambulación
Criterios diagnósticos
•
Hiperactividad
: exceso de
movimiento, actividad
motriz y/o cognitiva, en
situaciones en que resulta
inadecuado hacerlo
–
En niños es independiente
del entorno
–
En adolescente más en
algunas situaciones poco
estructuradas. Suele ser
menos evidente y
predominar la inquietud
interna
Criterios diagnósticos
•
Inatención
: dificultad de concentración.
Dificultad para mantener la atención durante un
período de tiempo, tanto en tareas académicas y
familiares, como sociales
–
Más frecuente en la etapa escolar y persiste en la
adolescencia y edad adulta.
•
Impulsividad
: Tendencia a actuar sin pensar.
Impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y
para esperar el turno, interrumpiendo con
Criterios diagnósticos TDAH DSM-IV-TR
•
A.
Existen 1 o 2:
•
B.
Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención
que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de
edad.
•
C.
Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan
en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en
casa).
•
D.
Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente
significativo de la actividad social, académica o laboral.
•
E.
Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Criterios diagnósticos
TDAH DSM-IV-TR (1)
• 1.seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
• Desatención:
• (a)a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
TDAH DSM-IV-TR (2)
• 2.seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
• Hiperactividad
• (a)a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b)a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso
• Impulsividad
• (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)
Diagnóstico diferencial
•
Niños normales muy activos.
•
Niños superdotados en ambientes poco estimulantes.
•
Niños con retraso mental y trastornos de aprendizaje.
•
Niños con comportamiento negativista.
•
Niños con trastornos de ansiedad u otros trastornos
mentales.
•
Niños que toman fármacos (broncodilatadores,
fenobarbital, carbamacepina) o consumen sustancias
psicotropas
Comorbilidad
•
Niños
–
Alteraciones de
conducta en niños
• Trastorno negativista desafiante (40%). • Trastorno disocial(20%)–
Trastornos de
aprendizaje y del habla.
Adolescentes y adultos
Prevalencia, subtipos y distribución
por sexo
Subtipo % Niños % Niñas
TDAH- C: Combinado Se mezclan: •Inatención •Hiperactividad •Impulsividad 80% 65% TDAH-DA Predominan: •Inatención 16% 30% TDAH-HI Predominan: •Hiperactividad •Impulsividad 4% 5%
Etiopatogenia
•
La etiopatigenia implica la interrelación entre
factores:
–
Genéticos
•
Receptores de Dopamina, Serotonina…
–
Ambientales:
•
Consumo de tabaco y alcohol durante el embarazo (?).
•
Complicaciones en el parto (?).
•
Factores nutricionales: aditivos, edulcorantes, omega-3 (?).
•
Problemas psicosociales: problemas de relación familiar (?)
•
El origen estaría en una disfunción de la corteza
pre-frontal y sus conexiones estrio-talámicas
(importantes las
vías dopaminérgicas
).
Neurobiología del TDAH. Circuito
cortico-tálamo-estriado
Pronóstico
•
La persistencia del síndrome completo tras la
adolescencia es baja (15%). La persistencia del
síndrome incompleto (remisión parcial) llega
al 65%
•
El TDAH eleva la probabilidad de mala
adaptación social y trastornos psiquiátricos
del adulto
Tratamiento
•
Tratamiento farmacológico con Psicoestimulantes.
– Metilfenidato(inhibe la recaptación de monoaminas y, por tanto, aumento de Dopamina y noradrenalina en la sinapsis). 20-30 mg/d – Atomoxetina(inhibidor selectivo de recaptación de Noradrenalina –
ISRN-) 0,5-1,2 mg/kg de peso
– Otros: Clonidina0,006 -0,012 mg/kg/d; Guanfacina(agonista alfa 2A); Reboxetina(ISRN)
Se debe controlar anualmente: peso, talla, frecuencia cardiaca y tensión arterial.
Tasa de respuesta 65-75%
Duración del tratamiento: años, en ocasiones hasta la edad adulta.
•
Tratamiento psicoterapéutico con métodos conductuales
– Reestructuración de las demandas y contingencias ambientales – Técnicas de potenciación del autocontrol
Evolución del TDAH
TDAH del adulto
•
Epidemiología
–
Entre el 65 y 85% de los niños con TDAH continúan
teniendo síntomas del problema cuando se hacen adultos.
–
Prevalencia: 3,4%
•
Diagnóstico:
–
Sospecha: personas con rendimiento por debajo de su
potencialidad (información de familiares, jefes,
profesores). Sobre todo en actividades y tareas que
precisen concentración y son menos interesantes para el
pacientes
–
Confirmación: Mismos criterios diagnósticos que en la
infancia
TDAH del adulto
•
Diagnostico diferencial
–
Encefalopatías que afecten al rendimiento
cognitivo: Intoxicación Pb, déficit de vitaminas
(B12), problemas tiroideos,
–
Problemas del sueño: Sd. Apnea del sueño
–
Situaciones mentales o físicas que acaparen la
atención del paciente: dolor
–
Problemas psiquiátricos: trastorno bipolar,
ansiedad, alcoholismo u otras toxicomanías
Introducción
•
Alcanzar el control de los esfínteres anal y vesical
permite que la micción y la defecación sean voluntarias
y se consideran hitos en el proceso madurativo infantil.
•
Enuresis: emisión involuntaria y repetida de orina
después de la edad que se considera normal para le
control de esfínteres (5 años).
–
Primaria: cuando no se ha alcanzado la continencia por
periodos prolongados.
–
Secundaria: cuando se produce tras un período de > de 6
meses de control completo
–
Nocturna
–
Diurna
Epidemiología
•
Entre el 10 y 15% de
niños de 5 años presentan
enuresis nocturna
monosintomática. Cada
año cerca del 15% de los
niños resuelve sus
síntomas, de modo que a
la edad de 10 años
continúa con enuresis
entre un 5-10% y en la
adolescencia, sólo un 1%.
Etiopatogenia
• La enuresis nocturna puede deberse a causa físicas, pero generalmente es causada por retrasos en la maduración del sistema nervioso, solo o en combinación con estresantes ambientales.
• Genética
– Si ambos padres 77% de los hijos la tendrá también.
– Un solo padre: 40%
• Problemas físicos (enuresis de causa orgánica)
– Problemas del desarrollo
– Convulsiones durante el sueño
– Enfermedades orgánicas: alteraciones genitourinarias, anomalías neurológicas.
• Factores psicológicos (enuresis funcional)
– Entrenamiento en control de esfínteres demasiado rígido.
– Actitudes de los padres negativas o indiferentes.
– Acontecimientos vitales que generan ansiedad en niños.
Evaluación diagnóstica
•
Historia clínica y exploración física para:
–
Descartar problema físico no detectado: infección de
orina, diabetes, epilepsia.
–
Evaluar factores precipitantes y motivación del niño.
•
Evaluación psiquiátrica para
–
Descartar patología psiquiátrica
–
Valorar la existencia de situaciones de estrés
•
Evaluación de los padres para:
–
Actitudes de la familia hacia la enuresis
Tratamiento
1. Tratar cualquier problema físico.
2. En caso de enuresis funcional: empezar con
manejo conductual simple y pasar a las
restantes estrategias si no funciona
1. Manejo conductual simple
2. Tratamiento
1.
Alarma urinaria (es el método más eficaz)
– Alarma urinaria sola o con sobreaprendizaje.2.
Fármacos: por el alto grado de recaídas, y por los efectos
secundarios, los fármacos sólo deben utilizarse en niños
mayores y con el objetivo de conseguir noches secas (por
ejemplo, salir a dormir fuera de casa).
Tratamiento de la enuresis funcional (1)
1. Manejo conductual simple
1. El castigo y la desaprobación son inadecuados
2. No focalizar la atención y recompensar el éxito
sin prestar atención a los fracasos.
3. Restringir líquidos antes de ir a la cama, levantar
a los niños y utilizar mecanismos de recompensa
(gráficos)
4. Entrenamiento para el control de la retención:
aumentar la capacidad funcional de la vejiga
retrasando la micción durante el día
Tratamiento de la enuresis funcional
(2)
2.
Alarma urinaria:
– Tratamientos de 6-8 semanas
– Poco útiles en: niños menores de 6 años , niños que no cooperan y niños con otros problemas mentales.
– En el resto: eficacia del 70-80% y 1/3 recaen al año.
Alarma con sobreaprendizaje:
Después de 14 “noches secas” consecutivas con alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de acostarse para provocar un mayor estrés en los músculos detrusores.Tratamiento de la enuresis funcional
(3)
2. Fármacos:
–
Desmopresina: hormona antidiurética sintética
•
Vía intranasal o por vía oral antes de acostarse.
–20-40 µg (2-4 puff intranasales de Desmopresina Mede®). –0,2-0,4 mg (1-2 comprimidos de Minurin® 0,2 mg).