CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE EL GOBIERNO DE LA REPUBLICA ARGENTINA Y EL GOBIERNO DE LA REPUBLICA DE PERÚ
FORMULARIO DE CORRELACIÓN SOBRE PERÍODOS DE SEGURO ACREDITADOS
Artículo 11 del Acuerdo Administrativo
Nº de Expediente en Argentina: ... Fecha de presentación: ...
Nº de Expediente en Perú...
1 Entidad Gestora destinataria de enlace o competente.
1.1. Denominación :...
1.2. Dirección (1) ...
...
2 Datos relativos al asegurado:
2.1. Primer apellido Segundo apellido Nombres
... ... ...
2.2. Apellidos de nacimiento (2)
...
Nombres de los padres Sexo
2.3. Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento ... ... 2.4.Sexo Nacionalidad ( 3) ... ... 2.5. Estado civil: (4)………...
Fecha de matrimonio o de la unión marital de hecho...Fecha del divorcio o de separación si es unión de hecho: ……….
2.6. Tipo de documento en Perú (5) ... No. de documento...
Tipo de documento en Argentina (5) ...No. de documento...
2.7. Domicilio habitual (1) ...
En Argentina: ... 2.8. Número de afiliación a la Seguridad Social (6)
En Perú: ...
3 Cálculo de Prestación por Períodos de Seguro Acreditados Únicamente en uno de los dos Estados. 3.1
Períodos de seguro acreditados en Argentina
Desde Hasta Obligatorios
(años, meses y días)
Equivalentes (años, meses y días)
Naturaleza de la Actividad
TOTAL:
Total: años meses días
-Independientemente de lo establecido en el Convenio, el/la interesado/a tiene derecho, solamente, por los periodos de seguro reconocidos de acuerdo con la legislación Argentina, a un importe mensual de prestación de:
$: ____________________________A partir del: _____/_____/________
-El interesado/a no tiene derecho a prestación, solamente por los periodos de seguro reconocidos de acuerdo con la legislación Argentina, por el siguiente motivo:
---
Fecha: _____________________ Sello y Firma
Recurso:
El interesado puede interponer recurso en el plazo de _____________ días hábiles, a contar desde la fecha en que recibió la notificación de denegatoria, a la siguiente entidad:______________________________________________________________________
Obs.: Cuando se interponga el recurso, el requirente deberá fundamentarlo y presentar nuevos elementos que justifiquen sus dichos en cuanto al derecho al beneficio.
3.2 Datos sobre los períodos de seguro.
Períodos de seguro acreditados en Perú
Desde Hasta Años Meses Naturaleza de la
Actividad (7)
TOTAL:
Total: años meses días
-Independientemente de lo establecido en el Convenio, el/la interesado/a tiene derecho, solamente, por los periodos de seguro reconocidos de acuerdo con la legislación Peruana, a un importe mensual de prestación de:
S/: ____________________________A partir del: _____/_____/________
-El interesado/a no tiene derecho a prestación, solamente por los periodos de seguro reconocidos de acuerdo con la legislación Peruana, por el siguiente motivo:
---
Fecha: ____________________ _ Sello y Firma
Recurso:
El interesado puede impugnar en el plazo de _____________ días hábiles, contados a partir del día siguiente en que recibió la notificación de denegatoria, a la siguiente entidad:______________________________________________________________________
4. Cálculo de la Prestación Mediante la Totalización de Períodos
4.a Totalización de AportesPaís Años Meses Días
Argentina Perú Total
4.b Prestaciones a concederse, a cargo de la Entidad Gestora Argentina, de acuerdo con el Art. 11 del Acuerdo:
A partir del:
Importe mensual de la prestación que habría correspondido si la totalidad de los períodos se hubiera cumplido en virtud de la legislación argentina (prestación teórica)
Porcentaje para la determinación de la prorrata
Importe de la prestación debido en proporción a los períodos cumplidos exclusivamente en virtud de la legislación argentina (prorrata) _______________ $ ___________________ X ______________ % $__________________ _______________ $ ___________________ X ______________ % $__________________ _______________ $ ___________________ X ______________ % $__________________ Fecha: _____________________ Sello y Firma Entidad Gestora
4.c Prestaciones a concederse, a cargo de la Entidad Gestora Perú, de acuerdo con el Art. 11 del Acuerdo:
A partir del:
Importe mensual de la prestación que habría correspondido si la totalidad de los períodos se hubiera cumplido en virtud de la legislación peruana (prestación teórica)
Porcentaje para la determinación de la prorrata
Importe de la prestación debido en proporción a los períodos cumplidos
exclusivamente en virtud de la legislación peruana (prorrata)
_______________ S/. ___________________ X ______________% S/. __________________
5. Liquidación de las Prestaciones
5.a De la comparación de ambas prestaciones, para el caso de Argentina corresponde otorgar: Prestación por Períodos de Seguro
Acreditados Únicamente en Argentina
Prestación prorrata témpore
5.b De la comparación de ambas prestaciones, para el caso de Perú corresponde otorgar: Prestación por Períodos de Seguro
Acreditados Únicamente en Perú
Prestación prorrata témpore
Entidad Gestora Denominación: ……….
Dirección: (1)……… Tel.:………E-mail………
Sello: Fecha: ... Firma……….
INSTRUCCIONES.
El presente formulario se diligenciará a máquina o en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos.
NOTAS.
1. Para Argentina, indicar: Calle, número, código postal, localidad, provincia, país. Para Perú, indicar: Calle, número, distrito, provincia, departamento - región, país. 2. Para las mujeres casadas, Apellido de Soltera.
3. En caso de cambio de nacionalidad, indicar a continuación cuándo se produjo dicho cambio.
4. Indicar según los casos: soltero/a, casado/a, viudo/a o divorciado/a, unión marital de hecho (Concubinato) 5. Para el caso de Argentina indicar el número del Documento Nacional de Identidad (DNI), Libreta Cívica,
Libreta de Enrolamiento, Cédula de Identidad o Pasaporte. Para el caso de Perú indicar el número de Documento Nacional de Identidad (DNI), Carnet de Extranjería o Pasaporte, a falta de este último.
6. En Argentina: Número de CUIL/CUIT
En Perú: En el caso del Sistema Nacional de Pensiones (SNP) indicar Número de DNI y en el caso del Sistema Privado de Pensiones (SPP) indicar el CUSPP.
7. Indicar la naturaleza de la actividad que implique requisitos o cálculo de la prestación distintos a los del Régimen General.