AVISO ANUAL DE CAMBIOS
MCS CLASSICARE ELA CRÉDITO RUBÍ (OSS-PDS)
2018
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Usted está inscrito en la actualidad como miembro de MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS). Para el próximo año, se producirán ciertos cambios en los costos y beneficios del plan. Este manual describe esos cambios.
Usted puede efectuar cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año
durante su Periodo abierto de inscripción. Para más información sobre las reglas de elegibilidad de su plan patronal, comuníquese con su administrador de beneficios.
Qué debe hacer ahora
1. PREGUNTE: Cuáles cambios le aplican a usted
Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si estos le afectan. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que se ajuste a susnecesidades el próximo año.
¿Afectan los cambios a los servicios que usted utiliza?
Examine las secciones 1.1 y 1.5 para obtener información acerca de los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.
Examine los cambios de nuestra cobertura de medicamentos con receta en este manual para ver si lo afectan. ¿Sus medicamentos recetados serán cubiertos?
¿Sus medicamentos están en un nivel diferente con un costo compartido diferente? ¿Alguno de sus medicamentos tiene restricciones nuevas, como necesitar nuestra
aprobación antes de surtir su receta?
¿Puede seguir utilizando las mismas farmacias? ¿Hay cambios en los costos para utilizar esta farmacia?
Revise la Lista de medicamentos cubiertos del 2018 y busque en la sección 1.6 para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos recetados.
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación OMB 0938-1051 (Expira: 31 de Mayo de 2020) (Aprobado 05/2017)
¿Qué sucede con los hospitales y demás proveedores que usted utiliza?
Busque en la sección 1.3 para obtener información acera de nuestro Directorio de proveedores y farmacias.
Considere sus costos médicos en general. ¿Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que utiliza regularmente?
¿Cuánto gastará en sus primas y deducibles?
¿Cómo se comparan sus costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare?
Considere si usted está satisfecho con nuestro plan. 2. COMPARE: Conozca acerca de otras opciones de planes
Revise la cobertura y los costos de los planes en su área. Utilice la función de búsqueda personalizada del buscador de planes de Medicare en https://es.medicare.gov. Haga clic en "Buscar planes de salud y de medicamentos". Revise la lista en la parte posterior de su manual Medicare y Usted.
Busque en la sección 3.2 para conocer más acerca de sus opciones.
Una vez que haga su elección a un plan preferido, confirme sus costos y cobertura en el sitio web del plan.3. ESCOJA: Decida si desea cambiar su plan
Si desea conservar MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS), no tiene que hacer nada. Usted permanecerá en MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS).
Para cambiar a una cobertura distinta que mejor cubra sus necesidades, usted puede cambiar de plan durante su periodo abierto de inscripción. Para más información sobre las reglas de elegibilidad de su plan patronal, comuníquese con su administrador de beneficios.
4. INSCRÍBASE: Para cambiar de plan, inscríbase en un plan durante su periodo abierto de inscripción. Para más información sobre las reglas de
elegibilidad de su plan patronal, comuníquese con su administrador de beneficios. Si usted no se inscribe antes de su periodo abierto de inscripción, usted
permanecerá en MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS).
Si usted se inscribe antes de su periodo abierto de inscripción, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de 2018.
Este documento está disponible libre de costos en Inglés y Español.
Por favor, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas llamando al 787-620-2530 (Área Metropolitana), 1-866-627-8183 (Libre de cargos) para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-627-8182). Nuestros horarios son de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Esta información está disponible en diferentes formatos, incluyendo letra
agrandada,Braille y audio CD. Por favor, llame a los números de teléfono mencionados anteriormente si necesita información del plan en otro formato o idioma.
La cobertura bajo este Plan califica como cobertura esencial mínima (MEC, por sus
siglas en inglés) y cumple con el requisito individual de responsabilidad compartida de la Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA). Por favor, visite el sitio web del Servicio de Recaudación Interna (IRS, por sus siglas en inglés) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información.
Sobre MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS)
MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato.
Cuando aparecen las palabras “nosotros” o “nuestro” en este manual, significa MCS Advantage, Inc. Cuando aparecen las palabras “plan” o “nuestro plan”, significa MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS).
Resumen de Costos Importantes para 2018
El cuadro más abajo compara los costos entre los años 2017 y 2018 para MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) para ciertas áreas importantes. Por favor, tenga en cuenta que éste es únicamente un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso anual de cambios y examine la Evidencia de cobertura incluida para ver si le atañen otros cambios en los beneficios o costos.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Prima mensual del plan* *Su prima puede ser mayor o menor que esta cantidad. Busque la Sección 1.1 para obtener detalles.
Costo del plan: $100 Aportación patronal/ Sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0
Costo del plan: $100 Aportación patronal/ Sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0 Cantidad máxima que pagará de
su bolsillo
Este es el monto máximo que usted pagará de su bolsillo para sus servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Examine la Sección 1.2 para obtener más detalles.)
$6,700 $6,700
Visitas médicas Dentro de la Red:
Visitas para cuidados primarios: $0 por visita Visitas a especialistas: $0 por visita Fuera de la Red (Opción Punto de Servicio):
Visitas para cuidados primarios:
20% por visita
Dentro de la Red: Visitas para cuidados primarios: $0 por visita Visitas a especialistas: $0 por visita Fuera de la Red (Opción Punto de Servicio):
Visitas para cuidados primarios:
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Visitas a especialistas: 20% por visita Visitas a especialistas: 20% por visita Servicios de hospitalización Incluye servicios de
hospitalización para cuidados agudos, cuidados de rehabilitación, hospitales de atención a largo plazo y otros tipos de cuidados. Los cuidados de hospitalización empiezan el día en que usted es formalmente ingresado en el hospital a través de una orden del médico. La hospitalización termina el día antes de ser dado de alta del hospital.
Dentro de la Red: $0 por cada estadía intrahospitalaria cubierta por Medicare
Fuera de la Red (Opción Punto de Servicio):
20% por cada estadía intrahospitalaria cubierta por Medicare
Dentro de la Red: $0 por cada estadía intrahospitalaria
Fuera de la Red (Opción Punto de Servicio):
20% por cada estadía intrahospitalaria
Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Examine la Sección 1.6 para obtener más detalles.)
Deducible: $0 Copago y coseguro durante la etapa inicial de cobertura: Medicamentos del Nivel 1: $3 Medicamentos del Nivel 2: $3 Medicamentos del Nivel 3: $19 Medicamentos del Nivel 4: $38 Medicamentos del Nivel 5: 33% Medicamentos del Nivel 6: $3 Deducible: $0 Copago y coseguro durante la etapa inicial de cobertura: Medicamentos del Nivel 1: $2 Medicamentos del Nivel 2: $2 Medicamentos del Nivel 3: $10 Medicamentos del Nivel 4: $20 Medicamentos del Nivel 5: 33% Medicamentos del Nivel 6: $1
Aviso Anual de Cambios para
2018
Tabla de contenido
Resumen de Costos Importantes para 2018 ... 4
SECCION 1 Cambios en los Beneficios y Costos para el Próximo Año ... 7
Sección 1.1 – Cambios en las primas mensuales ... 7
Sección 1.2 – Cambios en la Cantidad Máxima de su Bolsillo ... 7
Sección 1.3 – Cambios en la red de proveedores... 8
Sección 1.4 – Cambios en la Red de Farmacias ... 9
Sección 1.5 – Cambios en los Beneficios y Costos por Servicios Médicos ... 9
Sección 1.6 – Cambios a la Cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D ... 11
SECCIÓN 2 Cambios Administrativos ... 15
SECCIÓN 3 Decidiendo Qué Plan Elegir... 17
Sección 3.1 – Si usted desea seguir en MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS)... 17
Sección 3.2 – Si usted desea cambiar de plan... 17
SECCIÓN 4 Fechas límite para cambiar de plan ... 18
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen consejos gratuitos acerca de Medicare... 19
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar por las recetas médicas... 19
SECCIÓN 7 ¿Preguntas? ... 20
Sección 7.1 – Cómo obtener ayuda de MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS)... 20
SECCION 1 Cambios en los Beneficios y Costos para el Próximo Año
Sección 1.1 –
Cambios en las primas mensuales
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Prima mensual
(Usted también debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.)
Costo del plan: $100 Aportación patronal/ Sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0
Costo del plan: $100 Aportación patronal/ Sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0
Su prima mensual del plan será más si es requerido que usted pague una multa por inscripción tardía de la Parte D de por vida por haber estado sin otra cobertura de
medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también conocida como "cobertura acreditable") durante 63 días o más, si se afilia a una cubierta de medicamentos recetados de Medicare en el futuro.
Si usted tiene un ingreso más alto, es posible que tenga que pagar una cantidad adicional cada mes directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Su prima mensual será menos si está recibiendo “Ayuda Adicional” con sus costos de
medicamentos recetados.
Sección 1.2 –
Cambios en la Cantidad Máxima de su Bolsillo
Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes médicos limiten el monto que usted paga “de su bolsillo” durante el año. Este límite se llama “cantidad máxima que pagará de su bolsillo”. Una vez que alcance este importe, por lo general, no pagará por servicios bajo la cobertura Parte A y Parte B por el resto del año.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Cantidad máxima que pagará de su bolsillo
Sus costos por servicios médicos cubiertos (tales como copagos) cuentan hacia el monto máximo que pagará de su bolsillo. Sus costos de medicamentos recetados no cuentan para la cantidad máxima de su bolsillo.
$6,700 $6,700
Una vez que haya pagado $6,700 de su propio bolsillo por servicios cubiertos en Parte A y Parte B, usted ya no tendrá que pagar por servicios bajo la cobertura Parte A y Parte B por el resto del año calendario.
Sección 1.3 –
Cambios en la red de proveedores
Para el próximo año habrá cambios en nuestra red de proveedores. En nuestro sitio web
www.mcsclassicare.com puede encontrar un Directorio de proveedores y farmacias actualizado. Usted también puede comunicarse con nuestro centro de llamadas para obtener información actualizada acerca de los proveedores o para solicitar que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. Por favor revise el Directorio de proveedores y farmacias para el año 2018, para ver si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red.
Es importante que usted sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y
especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan durante del año. Existen muchas razones por las cuales su proveedor tal vez deje su plan, pero si su médico o especialista deja su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones detalladas a continuación:
Aún cuando nuestra red de proveedores pueda cambiar durante el año, Medicare requiere que le facilitemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
Haremos un esfuerzo de buena fe para facilitarle un aviso al menos 30 días antes cuando su proveedor esté dejando nuestro plan, para que usted pueda elegir otro proveedor. Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado que siga atendiendo a sus
necesidades de cuidados médicos.
Si está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar y colaboraremos con usted para garantizar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no se interrumpa.
Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar su proveedor anterior o que su cuidado no se está administrando de manera apropiada, tiene derecho a apelar de nuestra decisión.
Si usted se entera de que su médico o especialista está dejando su plan, por favor comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a localizar otro proveedor y facilitarle sus cuidados.
Sección 1.4 –
Cambios en la Red de Farmacias
Las cantidades que usted paga por sus medicamentos recetados puede depender de qué farmacia usted utiliza. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la
mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.
Para el próximo año habrá cambios en nuestra red de farmacias. En nuestro sitio de Internet www.mcsclassicare.com podrá encontrar el Directorio de proveedores y farmacias actualizado. También puede llamar a nuestro centro de llamadas para que le den información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. Sírvase revisar el Directorio de proveedores y farmacias del 2018 para que vea qué farmacias están en nuestra red.
Sección 1.5 –
Cambios en los Beneficios y Costos por Servicios
Médicos
El próximo año estaremos cambiando su cobertura para ciertos servicios médicos. La información más abajo describe estos cambios. Para más detalles acerca de la cobertura y los costos para estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de cobertura para el año 2018.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año) Equipo médico duradero (DME)
e insumos relacionados
Dentro de la Red: Usted paga 10% del costo total por cada equipo médico duradero cubierto por Medicare.
Dentro de la Red: Usted paga 0% del costo total por cada equipo médico duradero cubierto por Medicare.
Cuidado de hospital de paciente interno
El plan cubre 90 días por cada periodo de
beneficios. También cubre 60 días de reserva de por vida, los cuales pueden usarse una sola vez.
El plan cubre un número ilimitado de días para estadías intrahospitalarias. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener información sobre copagos o coseguros aplicables. Aparatos prostéticos e insumos
relacionados
Dentro de la Red: Usted paga 10% del costo total por cada suministro médico cubierto por Medicare.
Usted paga 10% del costo total por cada dispositivo protésico cubierto por Medicare.
Dentro de la Red: Usted paga 5% del costo total por cada suministro médico cubierto por Medicare.
Usted paga 5% del costo total por cada dispositivo protésico cubierto por Medicare.
Transportación La transportación no
está cubierta.
Dentro de la Red: Usted paga un copago de $0 por cuatro (4) viajes (de ida o de vuelta) a un lugar aprobado por el plan cada año.
Fuera de la Red (Opción Punto de Servicio):
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Servicios de urgencia Usted paga un copago de
$10 por cada visita de cuidado de urgencia necesario cubierta por Medicare.
Usted paga un copago de $5 por cada visita de cuidado de urgencia necesario cubierta por Medicare.
Cuidados de la vista $220 cada año - límite de
cubierta del plan para artículos de la vista no cubiertos por Medicare como espejuelos (lentes y monturas), lentes de contacto, lentes, monturas.
$250 cada año - límite de cubierta del plan para artículos de la vista no cubiertos por Medicare (pero cubiertos por el plan) como espejuelos (lentes y monturas), lentes de contacto, lentes, monturas.
Sección 1.6 –
Cambios a la Cobertura de Medicamentos Recetados de
la Parte D
Cambios a Nuestra Lista de Medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o “Lista de Medicamentos”. En nuestro sitio web en www.mcsclassicare.com. se encuentra una copia de nuestra Lista de medicamentos en línea. Si desea que le enviemos un formulario por correo, puede llamarnos o solicitar uno en el enlace del sitio web provisto anteriormente.
Hemos hecho cambios en nuestra Lista de Medicamentos, incluyendo cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Revise la lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el año que viene y para ver si va a haber alguna restricción.
Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos usted puede:
Colaborar con su médico (u otro proveedor que recete) y pedirle al plan que haga una excepción para que cubra el medicamento. Recomendamos que los miembros actuales pidan una excepción antes del próximo año.
o Para averiguar lo que debe hacer para pedir una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a nuestro centro de llamadas.
Trabaje con su médico (u otro proveedor que recete) para encontrar otro
medicamento diferente que cubramos. Puede llamar a nuestro centro de llamadas para solicitar la lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. En algunas situaciones, estamos obligados a cubrir un suministro temporal, una vez, de un medicamento que no está en el formulario durante los primeros 90 días del año del plan o durante los primeros 90 días de su membresía para evitar una interrupción en su terapia. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitar uno, consulte Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de Cobertura). Durante el tiempo que esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando su suministro temporal termine. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual.
Si usted tiene una excepción al formulario o al nivel de medicamentos durante el año contrato actual, no se le requerirá que solicite una excepción para esos medicamentos para el próximo año, siempre y cuando su excepción siga vigente. MCS Classicare le permitirá obtener
medicamentos a través del proceso de excepción para un año calendario completo, comenzando el día en que su excepción fue aprobada.
Cambios en los Costos de Medicamentos Recetados
Nota: Si usted está en un programa que ayuda a pagar por sus medicamentos (“Ayuda
Adicional”), la información sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D pueda no aplicarse a usted.
Hay cuatro “etapas de pago de medicamentos”. Lo que usted paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentra (Usted puede buscar en el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de las etapas).
A continuación se muestran los cambios para el próximo año para las dos primeras etapas – La Etapa de Deducible Anual y La Etapa de Cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no llegan a las otras dos etapas – La Etapa de Brecha de Cobertura o La Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información sobre los costos de estas etapas, vea el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, de la Evidencia de Cobertura incluida.)
Cambios en la Etapa de Deducible
Etapa 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Etapa 1: Etapa de deducible anual
Debido a que no tenemos un deducible, esta etapa no se aplica a usted.
Debido a que no tenemos un deducible, esta etapa no se aplica a usted.
Cambios en Sus Costos Compartidos en la Etapa de Cobertura Inicial
Para saber cómo funcionan los copagos y coseguros, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de costos de su bolsillo que puede pagar por medicamentos cubiertos en su Evidencia de Cobertura.
Etapa 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Etapa 2: Etapa de cobertura inicial
Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus
medicamentos y usted paga su parte del costo.
Los costos de esta fila son para un suministro de un mes (30 días) cuando surte su receta en una farmacia de la red que provee costo compartido estándar. Para obtener información acerca de los costos para un suministro a largo plazo; o por recetas de pedido por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de Evidencia de Cobertura.
Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red con costos compartidos estándar: Medicamentos genéricos preferidos:
Usted paga $3 por medicamento recetado. Medicamentos
genéricos:
Usted paga $3 por medicamento recetado. Medicamentos de marca preferida: Usted paga $19 por medicamento recetado. Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red con costos
compartidos estándar: Medicamentos genéricos preferidos:
Usted paga $2 por medicamento recetado. Medicamentos
genéricos:
Usted paga $2 por medicamento recetado. Medicamentos de marca preferida: Usted paga $10 por medicamento recetado.
Etapa
Hemos cambiado el nivel de algunos de los medicamentos incluidos en la Lista de
Medicamentos. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelo en la Lista de Medicamentos.
2017 (este año) Medicamentos de marca no preferida:
Usted paga $38 por medicamento recetado. Medicamentos
especializados: Usted paga 33% del costo total.
Medicamentos para cuidado especial: Usted paga $3 por medicamento recetado. ______________
Una vez sus costos totales de medicamentos hayan alcanzado $3,700, pasará a la siguiente etapa (la Etapa de Brecha de Cobertura).
2018 (próximo año) Medicamentos de marca no preferida:
Usted paga $20 por medicamento recetado. Medicamentos
especializados: Usted paga 33% del costo total.
Medicamentos para cuidado especial: Usted paga $1 por medicamento recetado. ______________
Una vez sus costos totales de medicamentos hayan alcanzado $3,750, pasará a la siguiente etapa (la Etapa de Brecha de Cobertura).
Cambios a las Etapas Brecha de Cobertura y Cobertura Catastrófica
Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos la Etapa Brecha de Cobertura y la Etapa Cobertura Catastrófica – son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los miembros no llegan a la Etapa Brecha de Cobertura o la Etapa de Cobertura
Catastrófica. Para obtener información acerca de los costos de estas etapas, consulte al Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de Cobertura.
SECCIÓN 2 Cambios Administrativos
Para obtener más información sobre los cambios mencionados en esta sección, refiérase a su Evidencia de Cobertura.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Programa de Medicare para la Prevención de la Diabetes (MDPP, por sus siglas en inglés)
El MDPP es una intervención estructurada para realizar modificaciones de
comportamiento en la salud y que provee un adiestramiento práctico en cambios
dietéticos a largo plazo, incremento en la actividad física y estrategias para la solución de problemas con el fin de superar los retos de mantener la pérdida de peso y llevar un estilo de vida saludable.
No está incluido en la Evidencia de Cobertura.
No hay coseguro, copago ni deducible para el beneficio de MDPP.
A partir del 1 de abril de 2018, los servicios del MDPP estarán cubiertos para los beneficiarios elegibles de Medicare bajo todos los planes de salud de Medicare.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Cobertura de medicamentos: Medicamentos que no están en el formulario
Si accedemos a hacer una excepción para los
medicamentos que no están en la Lista de Medicamentos, usted tendrá que pagar una cantidad fija establecida por el plan.
Para medicamentos genéricos: Usted paga el costo compartido que aplica para los medicamentos en el nivel cuatro (4).
Para medicamentos de marca: Usted paga la cantidad del costo
compartido que aplica para los medicamentos en el nivel cinco (5).
Para todos los
medicamentos aprobados bajo el proceso de
excepción (genéricos y de marca): Usted tendrá que pagar la cantidad de costo compartido que aplica a los medicamentos en el nivel cinco (5) – nivel
especializado. Por favor, refiérase al Capítulo 6 de su Evidencia de Cobertura para los costos compartidos aplicables.
Cobertura de medicamentos:
Suministro a largo plazo
Un suministro a largo plazo está disponible para todos los medicamentos en los niveles 1 al 4.
No todos los medicamentos en los niveles 1 al 4 están disponibles para un suministro a largo plazo. Estos medicamentos están identificados como “NDS” en nuestro Formulario de medicamentos.
Para los medicamentos disponibles para un
suministro a largo plazo: el suministro se aplicará en todos, excepto en el primer surtido del medicamento. Sólo cubriremos un
suministro de hasta 30 días la primera vez que se surta el medicamento, con el fin de proporcionarle a usted y a su médico la oportunidad de evaluar adecuadamente la efectividad del medicamento. Estos medicamentos están identificados como "FFQL" en nuestro Formulario de medicamentos.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Apelación de Nivel 1
(cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)
Si solicita una apelación estándar, usted puede
solicitar la apelación estándar por escrito o llamándonos.
Usted puede solicitar la apelación estándar por escrito. Para garantizar que su solicitud se trata de manera justa y oportuna, el proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límites que debemos seguir nosotros y usted. Refierase al Capítulo 9, sección 5.3 de su Evidencia de cobertura para detalles.
SECCIÓN 3 Decidiendo Qué Plan Elegir
Sección 3.1 –
Si usted desea seguir en MCS Classicare ELA Crédito
Rubí (OSS-PDS)
Para seguir en su plan usted no necesita hacer nada. Si no se apunta en un plan distinto ni se cambia a Medicare Original para su periodo abierto de inscripción, quedará inscrito
automáticamente en nuestro plan para 2018.
Sección 3.2 –
Si usted desea cambiar de plan
Nota: Antes de tomar la decisión de terminar su afiliación al plan, comuníquese con su
empleador, sindicato o administrador de beneficios para que le oriente sobre este plan. Si decide no afiliarse a su plan grupal, puede que apliquen algunas reglas de elegibilidad en el futuro; por ejemplo, usted podría dejar de recibir la aportación patronal para su cubierta de salud y/o no podría afiliarse al plan nuevamente. Comuníquese con su empleador, sindicato o administrador de beneficios para obtener más detalles.
Esperamos que se quede con nosotros como miembro el año que viene, pero si quiere cambiar para 2018, siga estos pasos:
Paso 1: Conozca sus opciones y compárelas
Usted puede inscribirse en otro plan médico de Medicare, aprobado o endosado por su empleador, sindicato o administrador de beneficios;
-- O BIEN—Usted puede cambiar a Medicare Original. Si usted cambia a Medicare
Original, deberá decidir si desea tener un plan Medicare de recetas médicas.
Comuníquese con su administrador de beneficios para información sobre su aportación patronal.
Para obtener mayor información acerca de Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2018, llame a su Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (consulte la Sección 5), o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).
Usted también puede localizar información acerca de los planes en su área, utilizando el Buscador de planes de Medicare en la página Web de Medicare. Visite la página Web
https://es.medicare.gov y haga clic en “Localice planes médicos y de recetas médicas”. En este, usted podrá localizar información acerca de costos, cobertura y evaluaciones de calidad en cuanto a los planes de Medicare.
Como recordatorio, MCS Advantage, Inc. ofrece otros planes médicos de Medicare. Estos otros planes pueden variar en cuanto a cobertura, primas mensuales y cantidades de costos compartidos. Paso 2: Cambie su cobertura
Para cambiar a otro plan médico de Medicare, inscríbase en el nuevo plan.
Automáticamente se le dará de baja de MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS). Para cambiar a Medicare Original, incluyendo un plan de recetas médicas, inscríbase
en el nuevo plan de recetas médicas. Automáticamente se le dará de baja de MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS).
Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, usted debe:
o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar. Comuníquese con nuestro Centro de Llamadas si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la Sección 7.1 de este manual).
o –o –Póngase en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana y pida que se le cancele la inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 4 Fechas límite para cambiar de plan
Si desea cambiar a un plan diferente o a Medicare Original para el próximo año, lo puede hacer durante su periodo abierto de inscripción. Para más información sobre las reglas de
elegibilidad de su plan patronal, comuníquese con su administrador de beneficios. El cambio será efectivo el 1 de enero de 2018.
¿Existen otras fechas del año en las que pueda hacer un cambio?
En ciertas situaciones, se autorizan cambios en otras fechas del año. Por ejemplo, las personas con Medicaid, aquellas que obtienen “Ayuda adicional” para pagar por sus medicamentos, aquellas que tienen o dejan la cobertura del empleador y aquellas que se muden fuera del área de
servicio están autorizadas a hacer un cambio en otras fechas del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura.
Usted puede cambiar su cobertura de Medicare para el próximo año durante su Periodo abierto de inscripción. Para obtener más información sobre las reglas de elegibilidad de su plan patronal comuníquese con su administrador de beneficios.
SECCIÓN 5
Programas que ofrecen consejos gratuitos acerca de
Medicare
El Programa estatal de ayuda sobre el seguro médico (SHIP, en inglés) es un programa del gobierno que cuenta con consejeros en cada estado. En Puerto Rico, el Programa SHIP se llama Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud es un programa independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni ningún plan médico). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para ofrecer localmente consejos gratuitos acerca del seguro médico a las personas con Medicare. Los consejeros del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y contestar a sus preguntas acerca de cómo cambiar de planes. Usted puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud llamando al 1-877-725-4300 (Área Metropolitana), 1-800 981-0056 (Área de Mayagüez) ó al 1-800-981-7735 (Área de Ponce). Usted puede saber más sobre el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud al visitar su sitio web
(www.oppea.pr.gov).
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar por las recetas médicas
Tal vez usted califique para obtener ayuda para pagar las recetas médicas.
“Ayuda adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados tal vez califiquen para “Ayuda adicional” para pagar por los costos de sus recetas médicas. Si usted
califica, Medicare tal vez pague hasta el 75% o más de sus costos de recetas médicas incluyendo las primas mensuales de recetas médicas, los deducibles anuales, y el coseguro. Además, aquellas personas que califiquen no tendrán una interrupción de cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para averiguar si usted califica, llame al:
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, 24 horas al día, 7 días a la semana;
o A la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
o Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes);
Ayuda de Costos Compartidos de Recetas para las Personas con VIH/SIDA. El
los individuos elegibles a ADAP y que viven con VIH/ SIDA tengan acceso a los medicamentos para el VIH que salvan vidas. Los individuos deben cumplir con ciertos criterios, incluyendo la prueba de residencia en el Estado y el estado de VIH, de bajos ingresos según lo definido por el Estado y no asegurados /estado sub asegurados. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la prescripción de asistencia de costo compartido a través del Programa de Asistencia de Seguro de Salud (HIAP, por sus siglas en inglés) - Programa Ryan White Parte B / Programa ADAP - Departamento de Salud de Puerto Rico. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al Programa de Asistencia de Seguro de Salud (HIAP, por sus siglas en inglés) - Programa Ryan White Parte B / Programa ADAP – Departamento de Salud de Puerto Rico al 787-765-2929, exts. 5106, 5136 ó 5137.
SECCIÓN 7 ¿Preguntas?
Sección 7.1 –
Cómo obtener ayuda de MCS Classicare ELA Crédito
Rubí (OSS-PDS)
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Por favor llame a nuestro Centro de Llamadas al 787-620- 2530 (Área Metropolitana), 1-866-627-8183 (Libre de cargos). (TTY solamente, llame al 1-866-627-8182). Estamos disponibles para atender llamadas telefónicas de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratuitas.
Lea su Evidencia de Cobertura de 2018 (tiene detalles acerca de los beneficios y costos del año que viene)
Este Aviso Anual de Cambios le da un resumen de los cambios de sus beneficios y costos para 2018. Para más detalles, examine la Evidencia de Cobertura para el 2018 de MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS). La Evidencia de Cobertura es la descripción detallada legal de los beneficios de su plan. Le explica sus derechos y las reglas que usted debe seguir para obtener los servicios y medicamentos recetados cubiertos. Una copia de la Evidencia de Cobertura está incluida en este sobre.
Visite nuestro sitio Web
Usted también puede visitar a nuestro sitio Web www.mcsclassicare.com. Le recordamos que nuestro sitio web tiene la información más al día acerca de nuestra red de proveedores
(Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de Medicamentos).
Sección 7.2 –
Cómo obtener ayuda directamente de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare: Llame 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio Web de Medicare
Usted puede visitar el sitio Web de Medicare (https://es.medicare.gov). Este contiene toda la información acerca de costos, cobertura y evaluaciones de calidad para ayudarle a comparar los diferentes planes médicos de Medicare. Puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área utilizando el Localizador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información acerca de los planes, vaya a https://es.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes médicos y de medicamentos”).
Lea Medicare y Usted 2018
Puede leer el Manual de Medicare y Usted 2018. Cada otoño, enviamos este manual por correo a las personas con Medicare. Incluye un resumen de los beneficio, derechos y protecciones de Medicare, así como respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si usted no dispone de una copia de este manual, puede obtenerla visitando el sitio Web de Medicare
(https://es.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
MÉTODO CENTRO DE LLAMADAS - INFORMACIÓN DE CONTACTO
LLAME
787.620.2530 (Área Metropolitana) 1.866.627.8183 (Libre de Cargos)
Las llamadas a este número son gratuitas. Lunes a domingo de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Nuestro Centro de Llamadas también tiene servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.
TTY
1.866.627.8182
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con Las llamadas a este número son gratuitas. Lunes a domingo de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. ESCRIBA
MCS Advantage, Inc. Centro de Llamadas P.O. BOX 191720
San Juan, PR 00919-1720 SITIO WEB www.mcsclassicare.com
PROGRAMA ESTATAL DE ASISTENCIA SOBRE SEGUROS DE SALUD
(SHIP DE PUERTO RICO)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud es un programa estatal que recibe
dinero del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratuito sobre el seguro de
salud local a las personas con Medicare.
MÉTODO INFORMACIÓN DE CONTACTO
LLAME 1.877.725.4300 (Área de San Juan) 1.800.981.0056 (Área de Mayagüez) 1.800.981.7735 (Área de Ponce) TTY
787.919.7291
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con
ESCRIBA Personas de Edad Avanzada P.O. BOX 191179 San Juan, PR 00919-1179 SITIO WEB www.oppea.pr.gov
Declaración de Divulgación de PRA De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de información a menos que el documento muestre un número de control OMB válido. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 0938-1051. Si tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, a la atención de: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244 -1850.
