Grado de control metabólico en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1

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ARTÍCULO

ORIGINAL

Grado

de

control

metabólico

en

ni˜

nos

y

adolescentes

con

diabetes

mellitus

tipo

1

Claudia

Díaz-Cárdenas

_,

_Carolina

_Wong

_y

_Nelson

_A.

_Vargas

_Catalán

a_{DepartamentodePediatríayCirugíaInfantil,SedeOccidente,UniversidaddeChile,Santiago,Chile} b_{UnidaddeDiabetesInfantil,ServiciodePediatría,HospitalSanJuandeDios,Santiago,Chile} c_{ServiciodePediatría,HospitaldePuertoMontt,PuertoMontt,Chile}

Recibidoel27dediciembrede2014;aceptadoel9deseptiembrede2015 DisponibleenInternetel31deoctubrede2015

PALABRASCLAVE Diabetesmellitus tipo1; Obesidad; Enfermedades cardiovasculares; Ni˜nos; Adolescentes Resumen

Introducción: Ladiabetesmellitustipo1(DM1)esunaimportanteenfermedadenlapoblación infanto-juvenil,queasociadaaotrosfactoresderiesgocardiovascular,originamorbimortalidad amástempranaedad.

Objetivo: Conocerelgradodecontrolmetabólicoydeterminarlaprevalenciadefactoresde riesgocardiovascularenpacientesconDM1.

Pacientesymétodo: Estudio retrospectivorealizadoentreabrilyjunio de2011,enelcual seestudiaronmenoresde19a˜nosconDM1,controladosenelHospitalSanJuandeDios,en SantiagodeChile.

Resultados: Seevaluaron94pacientes(edadpromedioaldiagnóstico:7,3a˜nosyedadactual: 11,9a˜nos;tiempodeevolución:4,5a˜nos).El79,8%presentónivelesdehemoglobinaglucosilada (HbA1c)superioresalorecomendado,conunpromediode8,9%.Elgrupoentre13y19a˜nos fue elde peor controlmetabólico(86% con nivelesde HbA1c anormal).El26,6% presentó sobrepesouobesidad.Enel20,3%seconstatódislipidemia(colesterolLDL>100mg/dl)yenel 4,2%hipertensiónarterial.

Conclusiones:Soloel20%delospacientespresentanuncontrolmetabólicoadecuadomedido porHbA1c,aunqueunperfilderiesgocardiovascularaceptable.Esnecesarioincrementarlos esfuerzosterapéuticos,especialmenteenlosadolescentes,enfatizandolaimportanciadeun adecuadocontrolnutricionalcomoprincipalmétododetratamientodeestaentidad.

© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:claudc@gmail.com(C.Díaz-Cárdenas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.09.002

0370-4106/©2015SociedadChilenadePediatría.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Diabetesmellitus type1; Obesity; Cardiovascular diseases; Child; Adolescents

Metaboliccontrolinchildrenandadolescentswithtype1diabetes

Abstract

Introduction:Type1diabetesmellitus(T1D)isanimportantdiseaseinchildrenandadolescent beingamajorriskfactorforearlymorbidityandmortality.

Objective:To know the degree ofmetabolic control and prevalenceof cardiovascular risk factorsinT1Dpatients.

Patientsandmethod: Retrospectivestudyincludingpatients under19yearsofagewithT1D controlledataChileanhospitalin2011.

Results:94patients wereevaluated (averageageatdiagnosis: 7,3years;current age:11,9 years;evolutiontime:4,5years).Seventy-ninepercent(79,8%)ofpatientspresentedglycated hemoglobin(HbA1c)overtherecommendedlevelwithanaverageof8,9%.Thegroupbetween 13and19yearsofageexhibitedtheworstmetaboliccontrol(86%withHbA1cabnormallevels). Overweightorobesityoccurredin26,6%ofpatients,20,3%hadLDL>100mg/dland4,2%had hypertension.

Conclusions:Onlyabouttwentypercentofpatientshadadequatemetaboliccontrolas measu-redbyHbA1c,althoughcardiovascularriskprofilewasacceptable.Therapeuticandeducational efforts mustbereinforced mainlyin adolescents,emphasizing theimportance ofadequate nutritionalmanagementasaprimarymethodtotreatthisentity.

© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Ladiabetesmellitustipo1(DM1)haincrementadosu inci-dencia en las últimas décadas, siendo hoy en día una importante enfermedad en la población infanto-juvenil1_. Quienes padecen de DM1 son considerados pacientes de «altoriesgocardiovascular»2_{,por loque sehanpublicado} ypropuestometasparasuadecuadocontrolmetabólico3,4_. Peseaexistirevidenciasólidadelarelaciónexistenteentre gradodecontrolglucémicoyelriesgodeiniciooprogresión decomplicacionesmicrovasculares(retinopatía,nefropatía yneuropatía) yprobabilidaddecomplicaciones macrovas-culares(cardiovasculares,cerebrovascularesyenfermedad vascularperiférica),lamayoríadelosni˜nosyadolescentes diabéticostienenuncontrolsubóptimodesuglucemia5---8_.

LaDM1esconsiderada ensí mismaunfactorderiesgo mayorde enfermedadcardiovasculartemprana,dado que producelas manifestaciones de morbilidadcardiovascular a menor edad y determina una morbimortalidad de 2 a 4veces mayor que la población general9_{. La situaciónde} riesgoempeorasiseconsiderasufrecuenteasociacióncon otros factores de riesgo cardiovascular, tales como obe-sidad,sedentarismo,hiperlipidemia,hipertensiónarterial, tabaquismo e historia familiarpositiva a algunasde estas enfermedades2_.

A pesarde la importancia deeste problema,los estu-dios eneste ámbito son escasos en nuestro país.En este trabajolosautorestienenporobjetivoprincipaldescribirel gradodecontrolmetabólicoenni˜nosyadolescentesconDM1 pertenecientesalProgramadeDiabetesInfantildel Depar-tamentodePediatríadelHospitalSanJuandeDios,delárea occidentedeSantiago.Comoobjetivosecundarioseestudia laprevalenciadefactoresderiesgocardiovascularenestos pacientes.

Pacientes

y

método

Estudioretrospectivorealizadoentreabrilyjuniode2011, queincluyópacientesconDM1encontrolenelPoliclínicode DiabetesInfantildelHospitalSanJuandeDios,bajomanejo nutricionalestricto yesquemadeinsulinoterapia intensifi-cado.

Seincluyóalatotalidaddepacientesbajocontrol,desde el momentodesudiagnósticohastalos19 a˜nos.Se inclu-yeron pacientes procedentes de Santiago y de comunas aleda˜nas(Melipilla,MaríaPinto,Talagante,Pe˜naflor, Cura-caví,IslaMaipoyPadreHurtado).

Las variables estudiadas fueron: edad del diagnóstico, tiempodepermanenciaencontrol,gradodecontrol meta-bólico (glucémico) y prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (sobrepeso/obesidad, dislipidemia e hiper-tensiónarterial).Elgradodecontrolmetabólicosedefinió en función de los criterios propuestos por la American

Diabetes Association(ADA), que establece como meta un

valor de HbA1c<7,5% para todos los grupos de edad3_. Para la evaluación del estado nutricional se utilizaron las tablas de patrón de crecimiento infantil publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)10_{. Se} con-sideró estado nutricional adecuado un índice de masa corporal (IMC) menor al percentil85% paraedad y sexo2_. Los criterios para establecer dislipidemia e hipertensión fueron colesterol LDL>100mg/dl y presión arterial sistó-lica o diastólica≥percentil 95 para edad, sexo y talla, respectivamente11_.

Resultados

En el periodo de estudio se evaluaron 94 pacientes, de loscualesel54%fueron hombresyel46%mujeres.El55%

13 a 19 años 6 a 12 años < 6 años 0 10 12,5 12,5 28 4,7 14 9,3 76,7 67,3 75 20 30 40 < 7,5 > 7,5 y < 8 > 8 50 60 70 80 90 100

Figura1 Gradodecontrolmetabólico(HbA1c)segúnlaedad(n=94).

residía en Santiago. La edad promedio al momento del diagnósticofuede88,4meses(7,3a˜nos)yelpromediode edad actual fue de142,8 meses(11,9 a˜nos). El promedio deseguimientofuede54,1meses(4,5a˜nos).En13 pacien-tes (13,8%) el diagnóstico se realizó antes de los 3 a˜nos deedad,yenuncasofueenelperiodoneonatal,enuna pacientepancreatectomizada.

Controlmetabólico

ElvalorpromediodeHbA1cfuede8,9%.Seobservaqueel 79,8%(n=75)delospacientesnocumpleconlasmetas pro-puestasporla ADAparauncorrectocontrolmetabólico y, amedida que avanzala edad,menospacientesconsiguen elnivelrecomendado.Enelgrupodelospreescolares(0a 6a˜nos)el gradodecumplimientobasadoenlas recomen-dacionesactualesesdeun12,5%(unode8pacientes).No obstante,5delos8pacientesdeestegrupo(62,5%) tuvie-ronnivelesdeHbA1c≤8,5%,valorrecomendadoenlasguías previasala˜no2014.Amedidaquetranscurrelaedadhacia lapubertad, ydespuésdelprimer a˜nodeevoluciónde la enfermedad,elniveldelHbA1cempeorallegandoavalores superioresa9%(tabla1).Entrelos6y12a˜nosel28%delos pacientes tiene un control adecuado, mientras que en losmayoresde13a˜nossoloun14%cumplelarecomendación (fig.1).

Alestudiarelgradodecontrolmetabólicosegúnla pro-cedencia,seobservaqueaquellospacientesprocedentesde localidadeslejanaspresentaronpeorcontrolmetabólicoque

Tabla1 PromediodeHbA1cenrelaciónconlaedadyel tiempodeevolución(n=94)

≤1a˜no 1a5a˜nos >5a˜nos

0a<6a˜nos 6,7 8,65

---6a12a˜nos 7,4 8,69 9,07

13a19a˜nos 7,1 9,92 9,91

aquellosquevivenenSantiago(85,7%versus75%conHbA1c mayora7,5%).

Factoresderiesgocardiovascular

De los 94 pacientes en control se obtuvo el registro del estado nutricional en la totalidad de la muestra. Sin embargo,pudoobtenerseregistroacercadelperfillipídico en 69 casos (73,4% de la muestra) y presión arterial en 24casos(25,6%delamuestra).

El 26,6% de los pacientes presentó malnutrición por exceso,siendoelgrupoetarioentrelos0y6a˜noselque con-centróelmayorporcentajedesobrepesoyobesidad(37,5%), condiciónmenosfrecuenteenpacientesmayoresde6a˜nos (fig.2).El72%delospacientesconmalcontrolmetabólico seencontrabaeutrófico,el26,7%ensituacióndeobesidad osobrepesoyel1,3%enestadodedesnutrición.

Enloscasosevaluadoslasmedicionesdelperfillipídico mostraron colesterol LDL≥100mg/dl en el 20,3% de los casos,entantoqueseconstatóhipertensiónarterialensolo el4,2%delamuestra. 40 35 30 25 20 % 15 10 5 0 < 6 años 27,9 23,2 37,5 6 a 12 años 13 a 19 años Figura2 Frecuenciademalnutriciónporexcesosegúnlaedad (n=94).

Elpresenteestudiodescribelascaracterísticasyresultados terapéuticosdeungrupodepacientespediátricosconDM1 tratadosenunhospitalpúblicodelserviciodesaluddelárea occidentedeSantiago.Asuvez,proveedeinformación epi-demiológicahastaahorapocoreportadaanivelnacionalen cuantoalafrecuenciadefactoresderiesgocardiovascular enesta población.Los resultadosmostradoscorresponden aungrupoheterogéneodepacientes,desdereciénnacidos hastalos19a˜nos;estobasadoenlasrecomendaciones publi-cadaspor la ADA3_{, la cual recomiendaseguimiento hasta} los19a˜nos,yporeldeseodelgrupotratantedeevitarla interrupcióndelcuidadoenelpacienteadolescente,pesea quelaguíaministerialGESconsideraelmanejopediátrico solohastalos15a˜nos.

LasrecomendacionespreviasdelaADAestablecían nive-lesmayores de glucemia paralos grupos de menor edad, conelobjetivodeevitarhipoglucemia.Noobstante, recien-tementeseajustóelnivelrecomendadodeHbA1ca<7,5% paratodoslosgrupos deedad pediátrica, como resultado de la baja proporción de hipoglucemia observada con el usodenuevas insulinasdeaccióncortaymejores disposi-tivosde monitorizacióndela glucemia,así como la preo-cupación sobre el impacto potencial de la hiperglucemia crónica en complicaciones a largo plazo3_{. Los resultados} mostradosenesteestudiohansidoajustados alasnuevas recomendaciones.Porestarazón,elgradodecumplimiento enmenoresde6a˜nos sehavisto significativamente afec-tado, considerando que las mediciones fueron obtenidas duranteela˜no2011.

Nuestrosresultadosmuestranqueel79,8%delos pacien-tes con DM1 presentan un control metabólico deficiente, conun nivel promediode HbA1cdel 8,9%.Este promedio deHbA1c es superior a lo reportado en estudios previos. Estudios americanos reportan valores entre 7,8 y 8,8%12_.

El Diabetes Control and Complications Trial mostró una

cohortedeadolescentescontratamientointensificadocuyo promedio de HbA1c fue 8,38%7_{. Codner etal. publicaron} en 2003 la experiencia de un programa de tratamiento intensificadoenpacientesconDM1del HospitalSanBorja Arriaran,lograndounpromediodeHbA1cde8,18%13_.Cabe destacar que en este último estudio la edad promedio de la muestra fue de 10,45±0,5 a˜nos. En nuestro estu-dio la edad promedio fue de 11,9 a˜nos y casi el 46% correspondió a mayores de 13 a˜nos, grupo etario que es reconocido por su mal control metabólico. Precisamente, en el grupo de mayores de 13 a˜nos solo el 14% cum-ple con lo recomendado, y después de los 5 a˜nos de evolución de la enfermedad su promedio de HbA1c es de 9,9%. Los cambios hormonales y psicológicos en los pacientes adolescentes han sido citados como causa fre-cuente de mala adherencia al tratamiento y mal control metabólico13_.

Existeconcienciacrecientedeque laDM1esunfactor deriesgoindependienteparalaenfermedadcardiovascular prematura, lo cual puede ser acelerado por la presen-cia concomitante de otros factores aterogénicos, tales como hipertensión, dislipidemia, obesidad, tabaquismo o sedentarismo14_{.Nuestrosresultadosrevelanunimportante} subregistroclínicoenestospacientes.

estadonutricional.El26,7%delospacientesconmalcontrol metabólico presentan sobrepeso y obesidad, valor similar a la prevalencia de malnutrición por exceso presente en poblaciónsanadelamismaedad15_{.Nuestrogrupohapuesto} énfasis en la intervención nutricional, con seguimiento mensuala cargodenutricionistaynutrióloga, obteniendo resultadossimilareseinclusoinferioresaotrosautores16,17_. Es interesante que el grupo de pacientes mayores de 13 a˜nos, quienes presentan los peores grados de control metabólico,tienenlamenorproporcióndeobesidad. Esto sugierequeelmalcontrolmetabólicoaestaedadnoestaría tanrelacionadoconelestadonutricional,sinomásbiencon cambioshormonales,psicológicosyconductuales(por ejem-plodesórdenesalimentarios,malusodelainsulinoterapia, etc.). Eneste sentido,una estrategiaenfocada en aspec-tospsicológicosyconductuales,ademásdelcorrectousode lainsulinoterapiayapoyonutricional,probablementetenga unmayorimpactoenelgradodecontrolmetabólicodeeste grupoetario.

La prevalencia de dislipidemia en diabéticos menores de18 a˜nosseha reportadoentre25,6%18 _a51,6%19_.Dada lanaturalezaretrospectivadeesteestudio,lainformación obtenidaconrespectoalperfillipídicofuelimitada(73,4% delamuestra).Sinembargo,laprevalenciadedislipidemia seencontróenelrangomásbajodeloreportado, probable-mentecomoresultado delenfoqueterapéuticodenuestro grupo.

Conrespectoalafrecuenciadehipertensiónarterial,no esposibleextraerconclusionesdefinitivas,dadoquepudo constatarse un registro de la presión arterial en solo el 25,6% de la muestra. El único paciente hipertenso (4,2%) correspondióaunadolescentede17a˜nos,conmalcontrol metabólico. Cabedestacarqueotros estudios han demos-tradounaasociaciónentrepresiónarterialeíndicedemasa corporal,sugiriendoquelaobesidadesunfuertefactorde riesgoparaeldesarrollo dehipertensiónenlani˜nez20_.De estemodo,ysiguiendolarecomendaciónactual,los pacien-tesobesosdeberíantenermediciónrutinariadelapresión arterialencadacontrolmédico11_.

Conclusiones

LaDM1siguesiendounaenfermedaddedifícilmanejo.Solo unodecada5pacientespresentauncontrolmetabólico ade-cuadomedidoporHbA1c.Losmalosresultadosobtenidosen pacientesadolescenteshacennecesarioincrementar nues-tros esfuerzos terapéuticoseneste grupo.Una estrategia enfocada enunadecuadoapoyofarmacológicoy nutricio-nal,asícomoenaspectospsicológicosyconductuales,junto a la evaluación permanente defactores de riesgo cardio-vascular,probablementemejorenlosresultadosdenuestros pacientes.

Conflicto

de

intereses

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimientoinformado,comitédeética, financia-ción,estudiosanimalesysobrelaausenciadeconflictode interesessegúncorresponda.

Agradecimientos

AgradecemosalDr.JoséLuisCuevassuayudaenla prepa-racióndeestemanuscrito.

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