Salud Sexual COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN... El paciente con problemas sexuales y de pareja COORDINADORA: MARISA LÓPEZ GIRONÉS

COMUNICACIÓN

MÉDICO-PACIENTE EN....

El paciente con problemas

sexuales y de pareja

En esta segunda entrega se ofrecen pautas para el manejo del

pa-ciente con problemas sexuales y de pareja. Trastornos difíciles de

abordar, al referirse a la esfera íntima de los individuos. Es

impor-tante indagar si el problema se remonta a las primeras relaciones

sexuales, el nivel de conocimientos sobre sexualidad que posee el

paciente, el “estado de sus relaciones afectivas”... todo ello para

ofrecer ayuda y orientaciones terapéuticas que permitan mejorar su

calidad de vida y acabar con un importante foco de ansiedad.

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La situación institucional.

Un mar de dudas

Los problemas sexuales están empezando a hacer su aparición, de una manera ya muy clara y “atrevida”, en las demandas que la población realiza a sus equipos de salud. El profesional recibe estas demandas con un cierto desconcierto. No sabe a qué atenerse, y desco-noce hasta qué punto debe hacerse cargo o no. La atención a estos problemas no aparece contemplada en la cartera de servicios, lo que significa que tampoco existen protocolos u orientaciones en los que apoyarse para intervenir.

El problema sexual ¿existe como problema de salud para los responsables sanitarios? La respuesta no es fácil ya que las opiniones están encontradas: sí, no. Si no ¿a dónde derivarlo? Si sí, ¿en qué ámbito se debe de tratar: Primaria, Especializada, Salud Mental, unida-des específicas,...?

Estas dudas derivan, a su vez, de otra pregunta pre-via: el problema sexual ¿es un problema médico bási-camente o, sobre todo, es un problema psicológico y educativo-social? ¿es necesario constreñirlo a un asunto médico para poder atenderlo o conviene respe-tar la naturaleza del problema sexual aunque ello sig-nifique para el profesional sanitario adentrarse en si-tuaciones nuevas para las que no se considera preparado?

Y mientras estas preguntas sobrevuelan, muy de tarde en tarde, por algunos foros o reuniones, sin llegarse a establecer una posición clara, las deman-das de los pacientes se siguen planteando. Y bus-can soluciones, probablemente porque estos, los

pacientes, lo consideran un problema importante para su salud.

Actualmente la decisión de atender estos problemas re-cae en decisiones individuales del profesional o de al-gún equipo concreto. Son decisiones personales e ini-ciativas aisladas, y carentes de espacios de reflexión donde se puedan construir respuestas profesionales adecuadas. Pero hay excepciones a esta situación. En algunas comunidades autónomas, como la navarra o la valenciana, existen unidades interdisciplinarias crea-das para atender este tipo de problemas.

En Madrid, hasta hace unos meses existía una unidad de estas características (el Centro de Orientación Fa-miliar del Área 4). Decisiones “administrativas” la han reducido a una consulta de planificación familiar, clausurando la consulta de problemas de pareja y se-xuales.

El panorama no se presenta esperanzador. En la aten-ción a algunos problemas de salud retrocedemos en lugar de avanzar. Algunos responsables sanitarios piensan, y así lo han expresado, que la atención a estos problemas (sexuales) resulta un lujo para la Sa-nidad pública. Es una clara invitación a buscar ayuda en los circuitos privados, ya se trate de clínicas médi-cas o de consultas de sexología, siendo estas últimas donde la relación coste-beneficio resulta más intere-sante para el paciente, siempre y cuando estas con-sultas estén a cargo de profesionales honrados y competentes.

Las orientaciones y consideraciones que se exponen a continuación van dirigidas a los profesionales de Aten-ción Primaria y/o de salud mental, que deciden escuchar estas demandas y prestar la atención que se merecen.

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actitud abierta y lograr disminuir la tensión y bloqueo que pueda tener el paciente a la hora de hablar de estos temas.

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Problemas sexuales más frecuentes

Los problemas sexuales que con más frecuencia plan-tean los pacientes se pueden agrupar en tres aparta-dos, en función del sexo:

En el hombre

– Disfunción eréctil (cuando existe dificultad de tener la erección y de mantenerla, o cuando se la considera in-suficiente para poder disfrutar de la relación sexual, en concreto del momento de la penetración).

– Eyaculación precoz (cuando la penetración es muy breve o no se puede llegar a realizar ya que la eyacula-ción llega muy tempranamente).

En la mujer

– Anorgasmia (cuando existe dificultad en llegar al orgasmo, llegando la excitación a una especie de “tope” del que se siente una imposibilidad de sor-tearlo).

– Dispareunia (cuando la penetración resulta dolorosa y disminuye o menoscaba la capacidad de goce). – Vaginismo (imposibilidad del coito ya que la vagina se encuentra cerrada o con una apertura ínfima que impide la penetración).

En ambos sexos

– Inapetencia sexual o deseo sexual inhibido (DSI). – También bloqueos importantes en la capacidad de “sentir ” (dar y recibir) y en la capacidad de “expre-sar ”. A veces se ha utilizado el término frigidez (con connotaciones peyorativas) al referir estos bloqueos a la mujer.

Tanto la inapetencia como los bloqueos son dos tipos de dificultades (en lo emocional y en el sentir) que pueden pasar inadvertidas para el profesional. Convie-ne indagar sobre ello pues a veces están en la base de otros problemas más visibles o sintomáticos. Por ejemplo, no es infrecuente que al indagar en el hom-bre sohom-bre su queja de disfunción eréctil, nos encontre-mos con una situación importante de inapetencia, no

fácilmente reconocible ni asumible por el paciente, y que sin embargo está determinando los problemas de erección.

Categorización del problema sexual

El problema sexual es una situación compleja. Resulta fácil de diagnosticar (en lo sintomático), pero difícil de entender (en lo situacional).

Todos estos síntomas, trastornos, alteraciones, dis-funciones, están indisolublemente unidos a la perso-na en su totalidad: su historia persoperso-nal y sexual, comportamientos y sentimientos, miedos y comple-jos, ignorancias, fantasías,... y una fisiología sexual concreta y peculiar de cada uno/a. Y todo esto, en una situación de relación de pareja que puede ayudar a enriquecer o entorpecer nuestra capacidad y apren-dizaje sexual.

En el problema sexual están presentes seis elementos o factores que van a determinar la disfunción:

– El nivel educativo-social. Hace referencia a los cono-cimientos y curiosidades que se poseen sobre el

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conflictivos de la personalidad (en gran medida, in-conscientes) y que son movilizados en la relación se-xual.

– El nivel somático. Hace referencia al tipo de respues-ta física y fisiológica ante la excirespues-tación sexual. Tiene entidad por sí mismo, pero al mismo tiempo es reflejo de los otros dos niveles.

– El nivel emocional. La mayor parte de las personas que consultan por un problema sexual, lo hacen con un nivel alto de ansiedad. Es una ansiedad muy pecu-liar y distinta de lo que solemos entender por “cuadro ansioso”. Es una ansiedad porque las cosas funcionen, por llegar a la penetración, por no llegar, por alcanzar el orgasmo, porque no haya dolor, por si esta vez sí o por si esta vez no. Ansiedad por disimular la falta de deseo. También por disimular la falta de concentración cuando existen preocupaciones que “invaden” a toda la persona y tiñen su comportamiento. También ansiedad por tener que realizar la consulta y pedir ayuda sobre estos asuntos.

– La existencia de enfermedad física, aguda o crónica, y sus efectos sobre la sexualidad (1, 2).

– La influencia de algunos fármacos de uso común que pueden interferir en la sexualidad (3, 4).

La intervención profesional.

Características

La actitud: Una actitud muy abierta y desprejuiciada. Un lenguaje sencillo y con facilidad de adaptarse al uti-lizado por el paciente. Una forma de estar y atender que busque disminuir la tensión y bloqueo que pueda tener el paciente. No hay que olvidar que los problemas sexuales pertenecen a la esfera íntima del individuo y que, en muchas ocasiones, es la primera vez que

ha-vida íntima.

El tiempo de consulta: El problema sexual no se puede “despachar” en unos minutos. Se requiere tiempo para poder hacer preguntas y para que el paciente se vaya sintiendo cómodo. Las preguntas del profesional van a dirigir y orientar la consulta. Al hacer las preguntas, el profesional se sitúa por delante del paciente, toma la iniciativa, pero debe hacerlo con cautela. Su técnica de-be ser más semi-directiva que directiva. Podemos sade-ber lo que tenemos que preguntar, pero el orden y el ritmo también va a estar marcado por las respuestas del pa-ciente. Hay que evitar que éste se sienta invadido y atosigado como si estuviera asistiendo a un interroga-torio sobre sus hábitos y conducta sexual. Esta consul-ta “cara a cara”, y con tiempo, es fundamenconsul-tal. Es el principal instrumento del profesional, ya que el proble-ma sexual, en su gran proble-mayoría, no requiere para el diagnóstico recurrir a la exploración física y a la peti-ción de pruebas complementarias.

Temas a indagar

– Es importante averiguar si el problema por el que se consulta se remonta a las primeras relaciones sexuales (de carácter primario), o aparece en un momento deter-minado de la vida y/o asociado a circunstancias con-cretas (de carácter secundario). Cuando se han tenido experiencias positivas y satisfactorias con la sexualidad resulta más fácil el poder analizar y reflexionar sobre las dificultades actuales.

– Cuál de los aspectos que engloba el problema se-xual (biológico/medicamentoso, psicológico y social) es el más predominante.

– El nivel de conocimientos que se posee. Una ma-yoría importante de estos pacientes desconocen as-pectos básicos de la sexualidad. No es erróneo pen-sar que una ignorancia “ignorada” e insistente está

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en el origen y evolución de muchos de estos proble-mas.

– El “estado de las relaciones afectivas y amorosas”. Un diagnóstico amplio y certero del problema suele re-querir de la presencia de la pareja en la consulta. El problema sexual, en muchas ocasiones, es síntoma y reflejo de un problema relacional (la rutina, los silencios y malentendidos,...). Este aspecto de la intervención, la consulta de pareja, es un asunto espinoso para el pro-fesional, que básicamente está formado y experimenta-do en la relación individual. Pero debe de saber que el solo hecho de invitar “al otro” a la consulta, sin gran-des ambiciones ni sofisticaciones, suele producir una movilización en la pareja, que puede tener efectos be-nignos ya que suele reactivar la comunicación, elemen-to básico en la relación sexual.

Las orientaciones terapéuticas

La sexualidad es algo que se aprende. Requiere de una guía, de alguien que nos oriente y enseñe. Las socieda-des orientales y menos medicalizadas lo tienen muy claro y así lo practican. Y tienen más recursos y “sabi-duría” que nosotros, tanto para gozar como para afron-tar las dificultades.

Nuestra “sabiduría”, como profesionales, para ayudar a estos pacientes se construye con las “herramientas” que tenemos y con las que podemos adquirir sin exce-sivo esfuerzo. Estas herramientas son las siguientes: – La propia experiencia sexual del profesional y el aná-lisis sincero que hace de ella.

– El conocimiento de los resultados de las investigacio-nes y estudios sobre la respuesta sexual humana. Se la define como un proceso cuyo momento más importan-te y decisivo es el que solemos llamar, erróneamenimportan-te, como “preliminares”. Las caricias y todo el juego amo-roso, el conocimiento del cuerpo del otro y de nuestra capacidad de sentir, pertenecen a este momento. La penetración, el coito, es el momento que se suele lla-mar de conclusión y su duración es bastante menor que el momento anterior.

La mayoría de los pacientes, sobre todo los hombres,

no suelen entender “de verdad” esto. No se respeta la naturaleza de estos procesos (físicos y psíquicos). La presencia de la ansiedad y de la ignorancia interfiere y acorta este proceso, disolviendo o disminuyendo los in-gredientes eróticos. La importancia de las caricias es una de las enseñanzas más importantes que podemos aportar a estos pacientes. El profesional se puede ayu-dar de alguno de los abundantes textos y guías de au-toayuda que existen (5).

– La ansiedad que acompaña al problema sexual no conviene ser tratada con ansiolíticos ya que puede dis-minuir nuestra capacidad de sentir y de responder. Es importante ayudar a desdramatizar. Transmitir al pa-ciente que sus problemas no son raros, sino más bien dificultades que son más comunes de lo que se imagi-nan. Conviene dar pautas para mantener “controlada” la fuente de ansiedad. Por ejemplo, en la disfunción eréctil suele ser recomendable que, durante un tiempo, las relaciones sexuales no contemplen la penetración y busquen otras formas de llegar a la conclusión y satis-facción sexual. En muchos casos, al alejar la fuente de ansiedad se consigue una mayor seguridad en la pro-pia respuesta sexual, rompiendo el círculo vicioso en que el paciente se encontraba.

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ten unas películas, muy bien presentadas y de gran va-lor didáctico, que el profesional puede recomendar a los pacientes, aunque conviene que el profesional las haya visto antes, para que sus orientaciones y reco-mendaciones sean más ajustadas (6).

– El apoyo farmacológico. Los complejos vitamínicos y, sobre todo, los productos que llevan ginseng, tienen su efectividad como estimulantes. Los fármacos prescri-tas por el médico para la disfunción eréctil, en la ma-yoría de las situaciones, ayudan a reestablecer y, en al-gunos casos, mejorar la capacidad de erección en el hombre. Su repercusión positiva y directa en el nivel psicológico de la autoestima del hombre no es un asunto claramente demostrado. A veces la relación de dependencia y de ambivalencia que éste siente respecto al medicamento, así como su uso, abuso o “desuso”, complejiza no sólo la actividad sexual sino la propia re-lación de pareja.

a veces señalan los propios pacientes; se trata de acompañar un proceso de cambio, a veces muy duro y doloroso, con la esperanza de que el paciente vaya en-contrando y construyendo su “nueva sexualidad”. Y a veces la encuentra.

- El tiempo y la paciencia resultan buenos aliados del profesional. Exceptuando problemáticas muy concretas, como es el caso del vaginismo, donde lo más adecua-do es la derivación a un especialista, la mayoría de los problemas sexuales más frecuentes pueden encontrar una buena ayuda en el profesional de Atención Prima-ria. Y esta ayuda probablemente será más efectiva si existe una buena colaboración e interconsulta con sa-lud mental.

Referencias bibliográficas y recursos

audiovisuales

1. “La nueva terapia sexual”. H. S. Kaplan. Editorial Alianza, tomo I, cap.4.

2. “Manual de sexualidad en atención primaria”. J.C. Olazábal y otros. Ediciones Amarú. Cap.: “patología y sexualidad”.

3. “La nueva terapia sexual”. Op.cit. tomo I, cap.5. 4. “Manual de sexualidad...”. Op.cit. Cap.: “fármacos y sexualidad”.

5. “Las caricias”. G. Lelen. Editorial Plaza y Janés. 6. “Videos de terapia sexual”. Sociedad Sexológica de Madrid, c/Fuencarral nº18, 3º izda. Tel: 915222510. Fax: 915313459.

(*) Si el profesional interesado encuentra dificultades en la adquisición de alguno de estos textos puede dirigirse al autor de este artículo.

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Pautas para el paciente y sus familiares

La sexualidad es algo que se aprende.

Requiere de una guía, de alguien que nos oriente y enseñe.

Es importante desdramatizar. Sus proble-mas no son raros, sino más bien dificultades que son más comunes de lo que se imagina.

Debemos respetar la naturaleza de los pro-cesos físicos y psíquicos.

La presencia de la ansiedad y de la ignoran-cia interfiere y acorta el proceso, disolviendo o disminuyendo los ingredientes eróticos.

Las caricias es una de las enseñanzas más importantes que podemos aportar para dis-minuir los problemas en las parejas.

En la disfunción eréctil suele ser recomenda-ble que, durante un tiempo, las relaciones sexuales no contemplen la penetración y busquen otras formas de llegar a la conclusión y satisfac-ción sexual.

Cada uno de los problemas sexuales requie-re de unas pautas y ejercicios específicos que tienen que realizar el paciente y, en muchos casos, también su pareja.

Existen unas películas, muy bien presenta-das y de gran valor didáctico, que pueden ayudarle.

Asociaciones

Sociedad Sexológica de Madrid, c/Fuencarral nº 18, 3º izda. Tel: 915222510, www.sexpol.org

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Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en: www.elmedicointeractivo.com o www.elperiodicodelafarmacia.com

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