ESTRATIFICACIÓN
DE RIESGO EN LA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CRÓNICA
Dr. Rafael Vázquez García Director UGC de Cardiología
Hospital Univ. Puerta del Mar (Cádiz) Jornadas Andaluzas
Salud Investiga
Presentación basada en los
resultados de la Red MUSIC
Diseño del estudio MUSIC
Estudio prospectivo multicéntrico longitudinal diseñado para
identificar predictores de mortalidad, en pacientes ambulatorios con IC crónica.
992 pacientes consecutivos con IC clase II-III, fueron incluidos y
tratados según las GPC actuales(1).
Los pacientes fueron excluidos si tenían: (1) SCA reciente. (2) Valvulopatía severa subsidiaria de cirugía. (3) Otras enfermedades concomitantes que pudieran limitar la supervivencia.
Protocolo del estudio MUSIC
A todos los pacientes se les determinaron parámetros clínicos, ecocardiográficos, ECG-Holter, radiológicos y analíticos, en
el momento de la inclusión.
Seguimientos cada 6 meses, durante una mediana de 44 meses (rango 28-51).
El endpoint primario es la mortalidad cardiaca. Los endpoints secundarios son: Mortalidad total, muerte por fallo de bomba (MFB) y muerte súbita (MS). Para cada endpoint, se construyeron modelos de Cox, con p<0.05 como criterio de inclusión/exclusión.
Resultados: Características de los
Pacientes
La mayoría de los pacientes (71%) estaban en RS, mientras que un 19% tenían FA.
992 pacientes consecutivos ambulatorios con IC (718 hombres y 274 mujeres), entre 18 y 89 años (media 65±12).
La mayoría (78%) estaban en CF II NYHA y el 22% en CF III.
Etiología isquémica de la IC en el 46% de los casos.
La FE media fue 37±14% y la mayoría (75%) presentaban FE<45%.
Resultados: Mortalidad a los 44 meses
en 992 pacientes ambulatorios con IC crónica
Mortalidad Total: n = 267 (26.9%)
Tasa anual = 7% (igual al SCD-HeFT)
Mortalidad Extracardiaca:
n = 54 (5.4%) Mortalidad Cardiaca: n = 213 (21.5%)
Muerte Súbita (MS):
Total Cardiaca F Bomba Súbita
Hª de Evento Vascular
(IAM, AVC, MMII)
Dilatación AI >26 mm/m
2FE < 35%
Fibrilación Auricular
BCRI o TCIV
TVNS + EV frecuentes
Hiponatremia < 138 mEq/L
NTproBNP > 1.000 ng/L
Troponina Positiva
(>p99)
eGFR<60 ml/min/1.73m
2 (*)Predictores Multivariados de cada tipo de Mortalidad
Modelos de regresión de Cox
Hazard Ratio IC-95%
Hª de Evento Vascular (IAM,
AVC, MMII)
1.4 1.1 - 1.8Dilatación AI >26 mm/m
2 2.5 1.9 - 3.3FE < 35%
1.7 1.2 - 2.3Fibrilación Auricular
BCRI o TCIV
TVNS + EV frecuentes
1.6 1.2 - 2.1Hiponatremia < 138 mEq/L
1.6 1.2 - 2.1NTproBNP > 1.000 ng/L
1.4 1.1 - 1.8Troponina Positiva
(>p99)
2.2 1.5 - 3.0eGFR<60 ml/min/1.73m
2 1.7 1.3 - 2.4Predictores Multivariados de Mortalidad Cardiaca
¿Cómo construir un score de riesgo a
partir de estos resultados?
Multiplicando por 10 y redondeando a un dígito el coeficiente Beta de cada uno de los predictores.
Score para cada tipo de Mortalidad
Total Cardiaca F Bomba Súbita
Hª de Evento Vascular (IAM, AVC, MMII)
3
3
8
Dilatación AI >26 mm/m28
9
9
11
FE < 35%5
5
5
Fibrilación Auricular3
BCRI o TCIV7
TVNS + EV frecuentes3
4
7
Hiponatremia < 138 mEq/L3
3
4
NTproBNP > 1.000 ng/L7
7
10
7
Troponina Positiva (>p99)4
5
7
eGFR<60 ml/min/1.73m24
4
5
Score máximo posible 40 40 40 40
Probabilidad
de muerte
en función del
score de riesgo
Score de riesgo
P
robabi
lidad
de
m
uer
te
1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 10 20 30 40 Mortalidad total Mortalidad cardiaca Fallo de bomba Muerte súbitaMortalidad en los subgrupos de alto y bajo riesgo
15 11 5 5 15 11 5 5 53 45 29 20 55 47 31 22 0 10 20 30 40 50 60Mortalidad Total Mortalidad Cardiaca Fallo de bomba Muerte Súbita
M
ort
a
li
da
d
%
Alto Riesgo Bajo Riesgo Mortalidad Predicha Mortalidad Observada Alto RiesgoConclusiones
Es posible predecir mortalidad en
pacientes con IC, usando un score
simple, que incluye un número
reducido de parámetros incruentos,
de forma que puede ser fácilmente
usado en la práctica clínica.
El uso de este modelo
identifica un pequeño
subgrupo de pacientes de alto
riesgo, que deberían ser
controlados estrechamente en
Unidades especializadas de IC.
1
¿Se puede establecer el
pronóstico de una IC
basándonos exclusivamente
en parámetros bioquímicos?
Subestudio del MUSIC (*) de la
"Red de Muerte Súbita en IC"
(*) Eur Heart J 2009; Mayo; 30:1088–1096.
Pacientes: 992 pacientes con ICC CF II-III fueron seguidos prospectivamente durante
44 meses (28-51) y tratados según las GPC. La mayoría (n=748, 75.4%) presentaban FE<45%, mientras que los 244 restantes presentaban FE preservada (≥45%).
Mortalidad Cardiovascular (CV) a los 44 meses
en 992 pacientes con IC CF II-III
Mortalidad CV: n = 229 (23.1%)
Mortalidad Vascular (pulmonar, aórtica o cerebral): n = 16 (1.6%) Mortalidad Cardiaca: n = 213 (21.5%) Muerte súbita: n = 90 (9.1%) n = 123 (12.4%)Fallo de bomba:
6 Predictores Multivariados de Mortalidad CV
Hazard Ratio
IC 95%
NTproBNP > 1.000 ng/L
3.0
2.2-4.0Troponina Positiva (>p99)
1.8
1.3-2.4eGFR<60 ml/min/1.73m
2 (*)1.6
1.2-2.1Hiponatremia < 138 mEq/L
1.4
1.1-1.8Hipalbuminemia<4 g/dL
1.4
1.1-1.9Gamma-GT >50 UI/L
1.4
1.1-1.9Mediante Regresión de Cox (*) eGFR=Filtración Glomerular estimada mediante fórmula MDRD
Conclusión
Este modelo, integrado por los 6 parámetros
bioquímicos mencionados, mostró una
buena capacidad discriminativa con un área
bajo la curva ROC, de 0.76
(IC-95%=0.72-0.79, p<0.0001).
El uso de un modelo predictivo
basado en una simple analítica de
rutina, permite identificar
pacientes con alto riesgo de
mortalidad CV. Estos pacientes
deberían ser estrechamente
controlados con tratº médico
optimizado y además plantearse si
cumplen criterios para asociar
otras alternativas terapéuticas
no-farmacológicas.
El Propéptido
Carboxy-Terminal del Procolágeno tipo
I (PIP): Un nuevo predictor de
mortalidad en la IC
Subestudio del MUSIC de la "Red
de Muerte Súbita en IC"
Introducción:
El PIP se produce cuando una molécula de colágeno de tipo I se forma a partir de su precursor.Objetivo:
Dado que el PIP (Propéptido procolágeno I) es un marcador de fibrosis miocárdica, pretendemos establecer su valor pronóstico en pacientes con IC.En la cohorte de la Red MUSIC,
diseñamos un estudio caso-control
integrado por:
•64 casos (fallecidos) y
•128 controles (supervivientes)
En ellos se determinó el PIP por
radioinmunoensayo (Prof Javier Díez)
Resultados: Análisis Multivariado
OR (IC-95%)
p
CF III
3.22 (1.5-6.8) 0.002
NTproBNP
(+1000ng/L)
1.25 (1.1-1.5) 0.004
PIP
(+10μg/L)
1.14 (1.1-3.0) 0.030
La Regresión Logística identificó 3 predictores independientes de
mortalidad total, que se muestran en la tabla, con su Odds Ratio
(OR) e Intervalo de Confianza del 95% (IC-95%):
Es decir, por cada 10 μg/L de incremento del PIP el riesgo de mortalidad aumenta en un 14%.
% de mortalidad según nivel de PIP
Se aprecia un incremento en la mortalidad, conforme aumenta el PIP (por cada 10 μg/L de PIP, la mortalidad aumenta un 14%)
Conclusiones
Un exceso de síntesis de PIP
podría está involucrado en la
mortalidad de los pacientes
con ICC.
Por tanto, la
concentración sérica
de PIP podría
constituir un nuevo
marcador bioquímico
para la estratificación
de riesgo en la ICC.
1
2
AUC 0.73 0.74 0.66 0.71 0.70
Resumen final del editorial de Richards
Por el momento estos criterios de utilidad clínica se cumplen sólo con los péptidos natriuréticos (PN). Es más útil la combinación de biomarcadores, especialmente PN + ST2. La aplicación generalizada de
un biomarcador en IC requiere: •Análisis accesibles,
estandarizados y de coste aceptable.
•Asociación consistente de sus valores con el diagnóstico y/o pronóstico en la IC.
El sST2 es una forma soluble del receptor de la interleukina 33, inducido mediante la distensión de los miocardiocitos. La IL-33 interviene en una vía antifibrótica en el corazón y el sST2 revierte los efectos protectores de la misma, por lo que sería un mediador fisiopatológico de fibrosis miocárdica.
Estratificación de
Riesgo en IC:
Una visión
personal
La estratificación de riesgo en la práctica clínica diaria requiereel uso de un nº reducido de predictores accesibles, rápidos y baratos. En este sentido se seguirán usando algunos predictores clásicos: Clínicos (IAM o ictus previo), Eco (FE y AI), ECG (FA y TCIV) y
menos
frecuentemente de Holter (TVNS, EV,
HRT, VFC, QTd) El futuro pasa por
construir un score bioquímico que asocie: proBNP, TnT, eGFR, Na, Albúmina, ɣGT, Hb, ST2, PIP, etc.
