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CÓMO LLEVAR EL ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ
A OTRO NIVEL:
¿Aceptan los líderes el sentido de propiedad?
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Siga preguntando: ¿Por qué?
Árbol de eventos: Herramienta para ANALIZAR los
hechos e IDENTIFICAR las causas
Incidente
Causa 1
¿Por qué?
¿Por qué?
Causa 4
Causa 2
¿Por qué?
Causa 6
Causa 3
¿Por qué?
Causa 7
Causa 8
Causa 9
Causa 5
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NIVELES DE CAUSAS RAÍZ
Cuasi-accidente
Causa
Causa
Causa
Causa
Causa
Causa
RAÍCES
FÍSICAS
RAÍCES
HUMANAS
RAÍCES DE LOS
SISTEMAS
¿Cómo podría?
¿Cómo puede? ¿Cómo fue?
¿Cómo?
¿Por qué?
¿Por qué?
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¿Dónde se encuentra nuestra mayor oportunidad de intervenir y mejorar?
LA PIRÁMIDE DE LAS LESIONES
Deficiencias subyacentes del sistema
Miles de condiciones, prácticas y
comportamientos riesgosos observables
Reportes, casos de primeros auxilios,
cuasi-accidentes
Casos médicos registrables
Tareas restringidas y
casos con pérdida
tiempo
Fatalidad
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El 21% de los casos
reportados tienen el
potencial de causar
lesiones graves y
fatalidades (SIF).
La reducción de las
lesiones de la base
del triángulo no
mantiene una
relación proporcional
con la reducción de
las SIF.
EL TRIÁNGULO DE SEGURIDAD
TRADICIONAL NO ES
PREDICTIVO
21% de potencial
de lesiones
graves y
fatalidades (SIF)
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Blueprint for Safety Transformation es
una marca registrada de Behavioral
Science Technology, Inc.
Modelo de Transformación de la
Seguridad
™
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1.
Justicia de procedimientos
2.
Intercambio líder trabajador
3.
Credibilidad de la gerencia
4.
Soporte organizacional percibido
Factores organizacionales
5.
Trabajo en equipo
6.
Relaciones en el grupo de trabajo
Factores de equipo
7.
Valor de la organizacion por la
seguridad
8.
Comunicación ascendente
9.
Acercarse a otros
Factores específicos de la seguridad
§
Visión
§
Credibilidad
§
Orientación a la acción
§
Comunicación de seguridad
§
Colaboración
§
Retroalimentación y
reconocimiento
§
Responsabilidad
MEJORES PRÁCTICAS DE LIDERAZGO
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Fatalidad
Tiempo perdido
Iceberg de accidentes
Exposiciones
Exposiciones
Condiciones
Condiciones
Comportamiento
riesgoso
Comportamiento
riesgoso
Sistemas/Procedimientos
Sistemas/Procedimientos
Sin tiempo perdido
Primeros auxilios
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•
Comportamientos y prácticas relacionados con cómo
una persona se conduce para alcanzar el qué.
•
El liderazgo hace las cosas correctas
del modo correcto.
•
Compromete los corazones y las mentes.
LIDERAZGO
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INFLUENCIA DEL LIDERAZGO
Liderazgo de alto
rango
Gerencia intermedia
Supervisión de línea
de frente
Empleados
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•
Los líderes se concentran en que tanto
ellos como sus empleados puedan
cambiar la pregunta de:
–
¿Pensó que se lesionaría?
a:
–
¿Aumentó su exposición?
y:
–
¿Aumentó o disminuyó la exposición como
consecuencia de mi decisión?
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Incidentes
Exposición
¿DEBEN LOS LÍDERES TRATAR TODAS LAS
EXPOSICIONES DEL MISMO MODO?
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•
Los líderes entienden que son los
dueños de:
–
Los resultados.
–
El clima de seguridad.
–
La cultura.
–
Los sistemas.
–
Las acciones de sus empleados a cargo.
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•
¿Alguna vez escuchaste...?
–
Solamente estamos sufriendo algunos accidentes
tontos.
–
Si nuestra gente simplemente siguiera las reglas...
–
Nuestros supervisores no son campeones de
seguridad.
–
Nuestros trabajadores y equipos son más antiguos
que los de otras empresas.
–
Lo nuestro no es un picnic de primavera, trabajamos
en un entorno hostil.
IMPOTENCIA ADQUIRIDA:
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•
Las afirmaciones pueden llevar el disfraz de la
sabiduría.
•
Se asigna la culpa a través de un sesgo cognitivo.
•
Se adopta una visión simplista del problema.
•
Se otorga a la organización el
“
derecho
”
de fallar.
•
Los seguidores desarrollan un sentimiento
pesimista.
•
Queda en evidencia la falta de propiedad.
•
Se permite la normalización de la desviación.
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1 - Eliminación o sustitución
2 - Controles de ingeniería
3 - Advertencias
4 - Capacitación y procedimientos/
Controles administrativos
5 - Equipo de protección personal
La Jerarquía de los
Controles de Salud y Seguridad
Menor probabilidad de variabilidad del
comportamiento
Mayor probabilidad de variabilidaddel
comportamiento
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•
¿Manifestamos una convicción de que todas las lesiones
son prevenibles?
•
¿Tenemos datos proactivos que nos advierten que la exposición
está aumentando?
•
¿Implementamos nuestros programas de seguridad con un
liderazgo de seguridad entusiasta?
•
¿Manifestamos un auténtico sentido de propiedad por los resultados,
la cultura, el clima de seguridad y los sistemas de apoyo?
•
¿Nos mostramos abiertos ante la idea de que las fallas del sistema
contribuyen a la causalidad de los accidentes?
•
¿Existe alguna expectativa actual o nueva que no esté
siendo satisfecha?
•
¿Deben haber consecuencias? ¿Cuáles?
¿QUÉ LIDERAZGO E IMPLICACIONES CULTURALES SE ASOCIAN
CON LAS LESIONES, INCIDENTES Y CUASI-ACCIDENTES?
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PIERNA FRACTURADA
Pierna fracturada
Caída de láminas metálicas
Eslinga de nailon rota
Trabajador parado
cerca de la carga
Giro abrupto
de la
carga
Para usar en el lugar
de trabajo
Movimiento
Repentino de
la carga
Eslinga cortada
por un
borde filoso
Mal
aparejada
Falta de relleno de
amortiguación
No reconocido
Reconocido, pero
no abordado
¿Capacitación adecuada?
¿Apuro?
Guía de la carga para
evitar su oscilación
Práctica normal
Aceptable
Extremo liviano
en
el aire
Extremo pesado
en
tierra
¡Leyes
físicas!
Y
O
Levantada
Pierna golpeada
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•
O ¿qué PODRÍA decir sobre…
–
nuestro clima de seguridad y cultura
organizacional?
–
nuestras prácticas de liderazgo en los distintos
niveles de la gerencia?
•
¿Qué comportamientos y prácticas de liderazgo
en seguridad son sólidos y cuáles podemos
mejorar?
•
¿Qué impacto tendría este cambio sobre la
cultura organizacional y el clima de seguridad?
¿QUÉ DICE ESTE INCIDENTE?
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•
¿Qué aspecto de nuestro liderazgo y cultura propicia la
existencia de este factor coadyuvante o causa raíz?
•
Analice un nivel más…
–
En esta situación…
–
Este líder (del nivel “X”)…
–
Dice o realiza (este comportamiento) o NO dice o realiza
(este comportamiento)…
–
Y tal acción u omisión tiene (este IMPACTO) en la organización…
•
Reformule…
–
Un comportamiento/dimensión/práctica más deseable
consistiría en…
–
Y el impacto/resultado que este cambio tendría en la
organización sería…
EN OTRAS PALABRAS, CUANDO LLEGUE AL FONDO DE SU
ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ, PREGUNTE...
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