SEMIOLOGIA EN LINFEDEMA - SIGNOS Y SINTOMAS INDISPENSABLES PARA CONFIRMAR O
DESCARTAR UN LINFEDEMA.
Dr. JUAN CARLOS KRAPP
Dr. En Medicina
Servicio de Flebologia y Linfologia Hospital Militar central – Buenos Aires – Argentina
Presidente de la Sociedad Argentina de Flebologia y linfologia
Cuando hablamos de SEMIOLOGIA del Linfedema, lo primero que tenemos que destacar son algunos puntos básicos, que son indispensables para establecer un diagnóstico.
1) ANAMNESIS: El interrogatorio adecuado del paciente o del familiar que lo acompaña, especialmente, si es un niño, es fundamental para orientarnos y presumir si la patología que padece el paciente, es de tipo primario o secundario a otra patología previa.
El Linfedema primario, si es congénito, se caracteriza por un edema localizado, habitualmente en miembro inferior, que de acuerdo a la intensidad de la afectación del sistema linfático se manifestará en forma de un edema leve, moderado o severo, este último es cuando además del edema existe concomitantemente, malformaciones óseas, angiomas, cardiovasculares o que afecten otras zonas extensa o vitales del cuerpo. Si no es congénito, debemos averiguar con precisión, la fecha de comienzo del mismo y su comportamiento respecto de reposo, si disminuye con el mismo o se encuentra estable y no mejora con el mismo. Si se tiene conocimiento, de algún factor desencadenante, de origen traumático ( lesiones, golpes, picaduras, quemaduras, etc) o biológico, como pueden ser: el desarrollo de la pubertad, toma de hormonas o un embarazo.
El Linfedema secundarío, el interrogatorio no va a guiar hacia la existencia de otra patología previa, que puede haber sido de resolución traumática (aplastamiento o golpe importante), procedimientos quirúrgicos (adenectomías o vaciamientos ganglionares en patología oncológica), terapéuticas radiantes, infecciones bacterianas o micoticas, parasitarias como filariasis, en las cuales el paciente tiene antecedentes de haber estado en una zona endémica.
2) SIGNOS CLINICOS DE LINFEDEMA:
El edema. Este se manifiesta como una asimetría respecto del otro miembro, el cual cuando es leve, si es de miembro inferior que es el más frecuente, afecta básicamente el pie observándose edema en el dorso del pie, situación que va progresando lentamente en el tiempo, de no mediar algún factor desencadenante, como pueden ser los traumatismos de cualquier tipo, picaduras de insectos o linfangitis Al comienzo el edema tiende a mejorar o disminuir con el reposo, pero en la medida que se va estabilizando, va perdiendo su elasticidad, ya no remite con el descanso y comienzan a aparecer otros signos clínicos, que confirman el diagnóstico de linfedema. La característica principal del edema es que al comienzo en blando elástico y puede dejar fóvea, luego es duro elástico y finalmente fibroelástico, y no deja fóvea a la compresión. La acumulación de linfa hace que se produzca una deformación del miembro inferior en forma de huso, con caída de pliegues en los maléolos, frecuentemente en los primarios y un engrosamiento con aumento del volumen del miembro, con conservación de la morfología en los secundarios. La característica fundamental, es que siempre toma el pie y luego se extiende a proximal.
Linfedemas primarios Linfedemas secundarios
Engrosamiento de la piel, que a veces puede observarse brillante y tensa y luego va siendo engrosada paulatinamente por la proliferación de la capa cornea, con infiltración del celular subcutáneo con tejido colágeno. Esto puede ser verificado con el signo de Stemmer positivo, que se manifiesta por la incapacidad de pellizcar la cara dorsal de la piel entre el primer y segundo dedos de los pies, el que también puede observarse en la mano. La misma va adquiriendo un aspecto hiperqueratosico y tiene pequeñas verrugas en los pies especialmente, y muchas veces micro-vesículas que producen linforrea y pequeñas lesiones húmedas.
Signo de Stemmer positivo
Papilomatosis: son pequeñas verrugas de la piel, debidas a la dilatación de vasos linfáticos y fibrosis, que pueden ir acompañadas de hiperqueratosis.
Hiperqueratosis , verrucosis y eritematosis. Se van produciendo por la proliferación de la capa cornea de la piel, por las lesiones crónicas, las infecciones micoticas y bacterianas reiteradas localmente, lo que van aumentando el grosor de la piel. Apariencia de piel de naranja.
Papilomatosis y miniverrugas Hiperqueratosis y verrucosis y fisuras.
Síndrome de las uñas amarillas, El síndrome de las uñas amarillas es una entidad poco frecuente caracterizada por la tríada de uñas amarillas, afectación pleuro-pulmonar y linfedema primario. Su origen
aún no está del todo aclarado, pero se sugiere una alteración del retorno linfático como causa de todas sus manifestaciones. Esta mencionado por Cordeiro, dentro de la clasificación de Linfedemas primarios.
3) SINTOMAS CLINICOS DE LINFEDEMA.
Los pacientes con linfedema, a menudo informan la aparición de Edema sin dolor, con pesadez y aumento de la tensión en los miembros inferiores o superiores en caso de ser secundarios a tratamientos de mama. Puede haber antecedentes de estados febriles, escalofríos y debilidad generalizada, que pueden haber sido pródromos de linfangitis encubiertas. O referir antecedentes de episodios recurrentes de celulitis y linfangitis de diversa severidad, con cuadro febril alto y lesiones ampollares eventualmente.
En el caso de los linfedemas secundarios al tratamiento del Ca de mama, las pacientes refieren sensación de tensión en el miembro superior, que va acompañado de un aumento de peso del mismo, muchas veces antes de la aparición del cambio de volumen. El dolor que lo acompaña dependerá del peso y de la tracción que produzca el brazo sobre el plexo braquial. Puede haber dolor articular por lesiones en los ligamentos del hombro por el peso y disminución de la abducción y aducción, con impotencia funcional.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Debe realizarse fundamentalmente con:
El Lipedema. ( generalmente es bilateral y no afecta al apie)
Mixedema localizado en miembros inferiores. ( antecedentes de patología hipotiroidea) Edema idiopático crónico, post-trombosis, post-traumático, etc.
Gigantismo aislado de alguno de los miembros.
Edema con Sindrome de Klippel Trenaunay, que puede darse con edema por hipoplasia linfática, con nevus vasculares de distinto tamaño y alargamiento del miembro.
Diagnóstico Diferencial del LINFEDEMA con LIPEDEMA.
CLINICA
LINFEDEMA
LIPEDEMA
Género. Hombres y Mujeres Casi exclusivo femenino
Edad de incio. Cualquier edad Alrededor de la pubertad
Signo de Stemmer. Presente Ausente
Distribución. Unilateral generalmente Forma simétrica y bilateral
Afectación de Glúteos. No Si
Origen del aumento de volumen. Estasis de linfa Tejido adiposo
Afectación de los pies. Muy frecuente Rara o poco frecuente Mejoria con compresión y/o
elevación. Si No
Antecedentes Familiares. Poco comunes Frecuentes Antecedentes de Linfangitis. Frecuentes Infrecuentes Antecedentes de enfermedad
venosa. Frecuentes Infrecuentes
Riesgo de Angiosarcoma. Si No
LINFEDEMA GENITAL.
El linfedema genital es frecuente se deba a una causa previa o secundario, a patología oncológica, radiante o postquirúrgica en Ca del aparato genitourinario o digestivo bajo o eventualmente secundario a filariasis en zonas endémicas. La presentación será con edema progresivo, con incremento del espesor de la piel y con todos los cambios que ello produce. Habrá en una primera instancia, papilomatosis de escroto o labios mayores, verrucosis y vesículas desde donde se puede originar linforrea. Lo habitual en el hombre es que produzca agrandamiento y elongación del prepucio, que trae dificultades en la evacuación urinaria y con ello posibilidades de infecciones.
El linfedema primarío genital, en el hombre toma generalmente el escroto y el prepucio. La piel se edematiza, se va engrosando y fibrosando, y puede llegar a un gran volumen, ocasionando trastornos graves en la evacuación de orina y en las funciones reproductivas. El linfedema toma todas las capas del escroto y del prepucio. Es posible que el linfedema, pueda desarrollarse conjuntamente con un hidrocele y/o con una retención de los testículos, que no llegan a descender de las bolsas en los casos congénitos, por lo que debe investigarse además de clínicamente, en forma ecográfica la presencia de los testículos o en las bolsas.
Diagnóstico diferencial: En el hombre debe realizarse con el hidrocele, pero en este no hay cambios en la piel del escroto, como engrosamiento y hiperqueratosis o verrucosis, ni en el prepucio.
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