Carrera de especialistas en Alergia e Inmunología Clínica

Texto completo

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Carrera de especialistas en

Alergia e Inmunología Clínica

Dra. Ana M. Koatz

Directora Carrera Especialista en Alergia e Inmunología Clínica

(2)

Definición – Puntos claves

 Desorden inflamatorio crónico de la vía

aérea en el que intervienen células y elementos

celulares, participando cada uno con un rol

específico.

 La inflamación crónica está asociada con

hiperreactividad de la vía aérea que

conduce a episodios recurrentes de

sibilancias, disnea, opresión torácica

y tos, fundamentalmente durante la noche o a

la mañana temprano.

Asma Bronquial

Asma Bronquial

(3)

 Estos episodios están asociados con obstrucción

variable al flujo de aire, reversible en forma

espontánea o con tratamiento

 Las manifestaciones clínicas pueden ser

controladas con adecuado tratamiento

 Cuando eso ocurre las exacerbaciones son escasas y

las agudizaciones severas muy raras

GINA up date Nov 2006

Asma Bronquial

Asma Bronquial

(4)

Obstrucción

reversible

de V. Aérea

Respuesta

Respuesta

Inflamatoria

Inflamatoria

Hiperreactividad

frente a distintos

estímulos

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Prevalencia mundial Tasa mortalidad

Tasa hospitalización

300 millones de personas 2010: 400 millones de personas

El tratamiento tiene costos mayores que tuberculosis y el VIH SIDA combinados

70% evitables

OMS-2005: 255.000 personas 20% en los próximos 10 años

Asma Bronquial

Asma Bronquial

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Prevalencia

Asma Bronquial

Asma Bronquial

3.000.000

5% sabe que lo es

El 74% de los pacientes que

recibimos en consulta no tenía

su asma controlada.

1 de cada 10 habitantes es

asmático

.

(7)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Mayores

prevalencias en

países

desarrollados

-2009

(8)

POR QUÉ EL ASMA ES CADA VEZ

MÁS GRAVE?

Fallas del paciente

• No evitar factores ambientales

• No reconocer signos tempranos

de empeoramiento

• No valorar la severidad de una exacerbación

• No tomar medicación apropiada

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POR QUÉ EL ASMA ES CADA VEZ

MÁS GRAVE?

Fallas del médico

Diagnóstico incorrecto

Inicio retrasado del tratamiento adecuado

Monitoreo inadecuado de la condición del paciente

Falta de reconocimiento de exacerbación grave

Falta de educación del paciente

(10)
(11)
(12)

1980 Bronconstricción (Espirometría) Inflamación HRB (Prevención-Exacerbación) Bronconstricción (Espirometría) Inflamación HRB (Prevención-Exacerbación) Remodelación (Prevención Obst. permanente NO REVERSIBLE 2000

Calidad de vida

Evolución

1970 Bronconstricción (Espirometría)

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Asma Bronquial

Asma Bronquial

Historia natural

Historia natural

5% 3% 0.1% 0.9% 0 1 5 10 12 15 20 40 43% 30% 15% Modificado de respirar.org F1 F2 F3 -2009 Sibilancia – asma atópico

Sibilancias tempranas transitorias EPOC

Sibilancias persistentes NO atópicas

Asma dulto

(14)

1. Gravedad 2. Prick test 3. Comorbilidad 4. Infecciones 5. Género 6. Antecedentes

(15)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Fenotipos

Fenotipos

Asma transitoria sibilancias tempranas transitorias

1. Se inicia antes de los 3 años y tiende a desaparecer entre los 6 y 8 años. Supone entre el 40 y el 50 % de todos los casos de asma.

2. No es atópica ( IgE total normal y/o pruebas cutáneas y/o

Phadiatop negativo, junto con la ausencia de estigmas -dermatitis atópica, por ejemplo- o de antecedentes familiares alérgicos).

3. Función pulmonar disminuida desde el nacimiento y normal a

los 11 años.

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Sibilancias-asma atópico

sibilancias persistentes no atópicas

Asma persistente precoz

1. Inicio antes 3 años y persiste más 6-8 años. 28 al 30 % 2. Función pulmonar normal al año y disminuida a los 6 años.

Atópico

1. IgE total y/o prick test +, estigmas y antec familiares alergia. 2. Hiperrespuesta bronquial positiva.

3. Suele persistir a los 13 años.

4. La primera crisis suele aparecer después del año. 5. Predominio en varones.

No atópico

1. IgE total normal y prick test -,s/ estigmas ni antec familiar alergia

2. hiperrespuesta bronquial que va a lo largo de los años.

3. Suele desaparecer a los 13 años.

4. La primera crisis suele ser antes del año y relacionada con una

bronquiolitis por virus sincitial respiratorio.

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Asma tardía

1. Se inicia entre los 3 y 6 años. Supone entre el 20 % y el 30 % de todos los casos de asma.

2. Función pulmonar normal a los 6 años que se deteriora

posteriormente.

3. Frecuentemente atópica (antecedentes en la madre, rinitis

durante los primeros años y pruebas cutáneas positivas a los 6 años).

4. Predominio en varones.

5. Es el asma persistente atópica, pero de comienzo tardío.

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Conclusiones

 La severidad el asma en la niñez temprana = severidad en años posteriores

 Incidencia > para niños, pero mayor en mujeres

 Incidencia > en niños con padres con antecedentes de alergia

 Incidencia > en niños con infecciones víricas a repetición

 Incidencia <<<< en niños con contacto con chicos mayores, protección hasta adultez

 Incidencia <<<< en niños en contacto con mascotas, no relacionado con remisiones

(19)

presentan un asma moderado o

grave, y/o antecedentes

personales de atopia y/o

antecedentes de asma en los

padres, seguirán siendo, con

casi total probabilidad,

asmáticos de adultos.

Menores de 6 años que

Asma Bronquial

Asma Bronquial

(20)

Etiología

Inflamación

Ge

néti

cos

Am

bie

nta

les

HRB

Obst. bronquial

Síntomas

Factores de riesgo

Asma Bronquial

Asma Bronquial

(21)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

1.Clínico

Historia clínica Examen físico

2.Funcional

Demostración de obstrucción Reversibilidad

3.Diferencial

4.Rol y relación directa desencadenantes

Diagnóstico

(22)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Cada 100 ni

Cada 100 niñños que nacenos que nacen

50%

SILBAN

50%

NUNCA SILBAN

TRANSITORIAMANTE

TRANSITORIAMANTE PERSISTENTEMENTEPERSISTENTEMENTE TARDIAMENTETARDIAMENTE

ATOPICOS

ATOPICOS

IgE ESP.

(23)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Primeros 5 a

Primeros 5 añños de vidaos de vida 1/3 Sibilancias 2/3 Nunca sibilan 1/3 Criterios de asma 2/3

Asma que persistirá en la edad adulta

(24)

Historia clínica

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Antecedentes familiares Antecedentes personales: Madre fumadora Vacunaciones Bronquiolitis

¿Episodios de sibilancias los 12 meses siguientes? no si Nº

Calendario de crisis de asma Vivienda

DOMICILIO ACTUAL : piso casa nueva casa antigua

¿Huerta/jardín? ¿siempre ha vivido en el mismos lugar? variaciones ¿cómo es la casa?

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Asma Bronquial

Asma Bronquial

Historia clínica

HABITACION

Habitación propia con cuántos y quienes la comparte Tipo de colchón Tipo de almohada

Humedad – Ventana - Alfombras /moqueta Biblioteca

Cortinas

Fundas antiacaros

ANIMALES

EN LA ACTUALIDAD ¿tienes contacto con animales?

¿dónde tiene contacto con ellos? En el domicilio actual en otro domicilio

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Asma Bronquial

Asma Bronquial

Historia clínica

SINTOMATOLOGIA SUGERENTE DE ALERGIA o ATOPIA

Dermatitis seborreica RN ahora antes Eczema del lactante

Ezcema infantil Alergia alimentaria Intolerancia alimentaria Urticaria Alergia medicamentosa Anafilaxia

Reacciones vacunales anormales Rinitis estacional/ perenne

Conjuntivitis estacional/ perenne Otitis serosa

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Asma Bronquial

Asma Bronquial

Historia clínica

SITUACIONES EN LAS QUE APARECEN SINTOMAS DE ASMA Al acostarse Durante la noche Al levantarse

Durante la limpieza

En la huerta /jardin zonas verdes Viajando en coche – bus

De excursión (caminando)/ Con el ejercicio-deporte/En bicicleta Con humedad-niebla-lluvia

En contacto con animales

Al tomar medicinas, aspirina… Con catarros

Con alimentos

Con humos / tabaco/ pinturas Al entrar en casas cerradas En casa de algún familiar

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PIEL

Piel seca- Eczema - Dermatosis plantar- Dermatosis pilaris

NARIZ-OJOS

Rinorrea - Inflamación mucosa -Hipertrofia cornete Eczema palpebral - Conjuntivitis

TORAX

Aspecto general (configuración, dismetrias, pectus excavatum, etc) Auscultación (sibilancias, roncus, crepitantes, simetria ventilatoria,

murmullo vesicular)

frecuencia cardíaca frecuencia respiratoria

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Historia clínica

(29)

Diagn

Diagn

ó

ó

stico

stico

Examen físico

Sibilancias

Hiperinsuflación toráxica

Alteraciones posturales característicasAumento de secreciones y/o pólipos

Dermatitis atópica/eczema

(30)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Diagn

Diagn

ó

ó

stico cl

stico cl

í

í

nico

nico

 Episodios de ahogo – dificultad respiratoria

 Disnea

 Obstrucción

 Opresión torácica

 Tos y expectoración

(31)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Preguntas a considerar

Preguntas a considerar

en el diagn

en el diagn

ó

ó

stico

stico

Ha tenido crisis recurrentes de disnea?

Ha tenido tos nocturna?

Ha tenido tos o disnea pos ejercicio o risa?

Ha tenido tos, disnea u opresión ante la exposición

de alergenos o polutantes?

Ha tenido bronquitis a repetición que tardan mas de

10 días en desaparecer?

Los síntomas mejoran o desaparecen con trat.

antiasmático adecuado?

(32)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

La confirmación del

diagnóstico requiere de

pruebas de función

respiratoria

que evidencien

obstrucción, variabilidad

en dicha obstrucción

(33)

La medición del Flujo

Espiratorio Máximo (

FEM

)

con el medidor de

pico flujo

(Peak flow) es una técnica

muy útil para la confirmación

del diagnóstico de asma

en atención primaria.

(34)

Mucha gente con asma no aprecia plenamente el impacto de la

Mucha gente con asma no aprecia plenamente el impacto de la

enfermedad en su vida social y sostienen que llevan vidas

enfermedad en su vida social y sostienen que llevan vidas

normalesnormales o porque su o porque su normalidadnormalidad se basa en ajustes y se basa en ajustes y restricciones que ya han incorporado en sus estilos de vida o

restricciones que ya han incorporado en sus estilos de vida o

porque niegan sus restricciones, queriendo vivir como los dem

porque niegan sus restricciones, queriendo vivir como los demááss

Los estudios de funci

Los estudios de funcióón pulmonar resultan esenciales para n pulmonar resultan esenciales para diagnosticar y evaluar la gravedad del asma en pacientes de diagnosticar y evaluar la gravedad del asma en pacientes de

m

máás de 5 as de 5 añños. Las medidas de la funcios. Las medidas de la funcióón pulmonar deben n pulmonar deben usarse para monitorear el curso del asma y la respuesta del usarse para monitorear el curso del asma y la respuesta del

paciente al tratamiento paciente al tratamiento

(35)

Frecuencia de Prueba de Funci

Frecuencia de Prueba de Funcióón Pulmonarn Pulmonar

51% 32% 49% 37% 54% 75% 57% 51% 39% 52% 60% 63% 8% 17% 9% 13% 4% 6% 3% 8% 1% 9% 7% 1% 31% 39% 33% 42% 30% 17% 28% 27% 47% 25% 25% 27% 7% 6% 9% 6% 4% 4% 9% 7% 10% 5% 2% 1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% AIR LA T otal Bra zil Chi le Col om bia Cos ta R ica Ecu ador Mex ico Par agua y Per u Uru guay Ven ezue la

Nunca No en el último año En el último año En cada visita

Arg entin a Arg entin a Bra sil Ch ile Co sta Ric a Ec ua do r xic o Par ag uay Pe Uru gu ay Ven ezu ela Co lom bia To tal

Nunca No en el último año En el último año En cada visita

0 20 40 60 80 100 -2009

(36)

7 Países europeos 2,803 pac.asmáticos

8 países de Asia-Pacífico

3,206 pac asmáticos AIRLAAIRLAAIRLAAIRLAAIRLAAIRLAAIRLAAIRLA

11

11 papaíísesses de L.A.de L.A. 2,184

2,184 pacpac. . asmasmááticosticos

Pacientes que nunca hicieron espirometr

Pacientes que nunca hicieron espirometríía (en %)a (en %)

0% 10% 20% 30% 40% 50% % d e % d e p a c ie n te s p a c ie n te s 51% 60.3% 54%

(37)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Características Ritmo Intensidad Relación Ap. digestivo Ap. respiratorio -2009

(38)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Factores de riesgo

INTERFASE MATERNO-FETAL

(Th2)

IL4- decidua materna

IL4 δ2- membr. Coriónica fetal

FACTORES PERINATALES – Fosfolípidos séricos neonato madre alérgica

FACTORES MATERNOS

a) Madre atópica ( Th2 – CK)

b) Sensibilización in utero (Resp. inmunolog. a partir

del 2º trimestre emb.) - Sensib. a pólenes en

1eros 6 meses

c) Alimentación leche materna

ANTECEDENTES FAMILIARES SEXO/ EDAD/RAZA LT - 9º LB – 14º IgM - 20º Rta T – 22º Ac.- L CK- IgA TGFββββ -2009

(39)

INFECCIONES

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Factores de riesgo

Virales Bacterianas Helmintos

Probióticos Lactobacillus rhamnosus

Rta Th-1 IFN

γ

TGFβ

RGE

BRONQUIOLITIS Y SIBILANCIAS DEL LACTANTE

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL – Amplifica respuesta a ácaros TABAQUISMO – IgE, IgD, IL4

ABLACTACIÓN

(relación lineal c/ alimentos)- Eczema / asma; Alergia/huevo) IgE = Alimentos

EXPOSICIÓN A ALERGENOS MASCOTAS

-2009 Rta. Th2

(40)

En lactantes con riesgo de atopía

combinar leche materna y evitar

alergenos de la dieta

Leche altamente hidrolizada con

lactobacilos durante el 1º año

(41)

Síntomas Claves Sibilancias Disnea Tos Opresión Síntomas Atípicos Tos crónica Bronq. repet. Neumo repet

Repuesta + Estudio Resp. Rápido

1. Disnea o pitos en últ. Año 2. Tos nocturna con despertares 3. Tos o disnea con ejercicio que

obliga a suspender

4. Persistencia de tos por + de 10 días

Sospecha clínica de asma

Información adicional Antecedentes familiares Historia personal de atopía

Desencadenantes: polvo, pólenes, ejercicio. Medicamentos Infecciones, aire frío, irritantes

Ex. Complementarios: Espirometría. prick

(42)

La presencia de un criterio se severidad es suficiente para ubicar al paciente en la categoría

Clasificación de severidad

Características Clínicas antes del Tratamiento

Síntomas NocturnosSíntomas FEV1 o FEP

≥≥≥≥ 80% predicho variabilidad < 20% ≤≤≤≤ 2 veces por mes •< 1 por semana •Asintomático y FEP normal e/ ataques ESTADIO 1 ESTADIO 1 Intermitente ≥ ≥ ≥ ≥ 80% predicho variab. 20-30% > 2 veces por mes •> 1 por semana pero < 1 por día ESTADIO 2 ESTADIO 2 Leve Persistente 60-80% predicho variabilidad > 30% > 1 vez por semana • Diarios • afectan activ. ESTADIO 3 ESTADIO 3 Moderado Persistente ≤≤≤≤60% predicho variabilidad > 30% Frecuentes •Contínuos •Limitan Activ. Física ESTADIO 4 ESTADIO 4 Severo Persistente -2009

(43)

Control clínico de asma

NO síntomas diarios

NO síntomas nocturnos

NO Cons. Serv. de emergencias

NO necesita BD a demanda

NO límites en actividad física

PEF es normal y variabilidad es

<<<<

20%

(44)

Asma Bronquial

Asma Bronquial

Niveles de control

No controlada Parcialmente controlada Controlada Características Más 2 veces/ semana No ( 2 veces ó - /semana) Síntomas diarios Leve No Limitación Actividad Algunos No Sínt. Nocturnos despertares 1 ó +/año No Exacerbaciones Más 2 veces/ semana No( 2 veces ó - /semana) Trat. rescate están presentes 3 ó más características Más 1 vez/ semana ≤≤≤≤ 80% predicho Normal F.Pulmonar(VEF1) -2009

(45)

Patogénesis común

Reacci

Reacci

ó

ó

n inflamatoria

n inflamatoria

cronifica

Prurito, obstrucción Secreción, estornudos

Tos, disnea, sibilancias

La RNS es un factor de riesgo para

(46)

Purgar las fosas

nasales con el fin de

aliviar los pulmones

(47)
(48)
(49)

Respiración :

1º acto al nacer

Último acto de la vida

(50)

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