Avaliação do tratamento da camptodactilia: análise retrospectiva de 40 dígitos

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Artigo

Original

Avaliac¸ão

do

tratamento

da

camptodactilia:

análise

retrospectiva

de

40

dígitos

Saulo

Fontes

Almeida,

Anderson

Vieira

Monteiro

e

Rúbia

Carla

da

Silva

Lanes

InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem18deoutubrode2012 Aceitoem13demaiode2013 Palavras-chave: Deformidadecongênita damão/patologia Deformidadecongênita damão/terapia Dedos/anormalidades

r

e

s

u

m

o

Objetivos:avaliar,retrospectivamente,osresultadosdoscasostratadosnoservic¸ode Cirur-gia da Mão, a partirde um protocolopreestabelecido; e fazeruma análise crítica dos resultadosalcanc¸ados,comaseparac¸ãodoscasosemseusrespectivossubgrupos.

Métodos:foramavaliados23pacientes,numtotalde40dígitos,dejaneirode2004adezembro de2011.Relacionamosasestruturasanatômicasalteradasencontradasnoscasosqueforam submetidosaprocedimentocirúrgicoeseusresultados,tantonotratamentoconservador comonocirúrgico,eenfatizamossuasprincipaisindicac¸ões.

Resultados:osresultadosforamanalisadospelométododeSiergetdaclínicaMayo.

Conclusão:observamosqueoscasosdecamptodactiliaisoladadodedomínimonaforma flexível,>60◦_{,queforamsubmetidosatratamentocirúrgicodemaneirauniforme}

apresenta-ramresultadosexcelentes.Nasformasrígidas,nossasobservac¸õesindicambenefícioscom ganhodeextensãoecorrec¸ãodadeformidade.Entretanto,oarcodemovimentocomflexão ativanainterfalângicaproximal(IFP)ésempreparcial.Comotempodeevoluc¸ão,alguns casosapresentaramalgumaperdadoganhopreviamentealcanc¸ado,oquecorroboraa per-manentevigilâncianecessárianoacompanhamento,comusosistemáticodeórteses,atéa fasefinaldocrescimentoesquelético.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.

Evaluation

of

treatment

for

camptodactyly:

retrospective

analysis

on

40

fingers

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:toretrospectivelyassesstheresultsfromcasestreatedinthehandsurgeryservice, startingfromapreestablishedprotocol;andtoconductacriticalanalysisontheresults achieved,withseparationofthecasesintotheirrespectivesubgroups.

Methods:23patientsandatotalof40 fingerswereevaluatedbetweenJanuary2004and December2011.Wecorrelatedthealteredanatomicalstructuresfoundinthecasesthat underwentthesurgicalprocedureandits results,withregardtobothconservativeand surgicaltreatment,emphasizingthemainindications.

Results:theresultswereanalyzedusingtheSiergetmethodoftheMayoClinic.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:rubialanes@gmail.com(R.CarladaSilvaLanes).

0102-3616 ©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.01.004

Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

Conclusion: weobservedthatthecasesofcamptodactylyofthelittlefingeraloneinthe fle-xibleform(>60◦)thatunderwentsurgicaltreatmentuniformlypresentedexcellentresults. Intherigidforms,ourobservationsindicatedthattherewerebenefitscomprisinggainsof extensionandcorrectionofthedeformity.However,therangeofmotionwithactiveflexion intheproximalinterphalangealjointwasalwayspartial.Withevolutionovertime,some casespresentedsomelossofthegainpreviouslyachieved,whichcorroboratestheneedfor continualvigilanceduringthefollow-up,withsystematicuseofbracesuntilthefinalphase ofskeletalgrowth.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.

Introduc¸ão

Acamptodactiliaéumadeformidadecongênitacaracterizada porumaposturaemflexãonaIFP,geralmenteencontradano dedomínimo,epodeounãoincluirosdemaisdedos.Éindolor enãotraumática.1–9

Afetaaproximadamente1%dapopulac¸ão.8,10_{Ébilateralem} cercadedoisterc¸osdospacientes,emboraograude contra-turageralmentenãosejasimétrico.8,11,12

Adeformidadegeralmenteaumentaduranteoestirãode crescimento,sobretudoduranteosperíodosdecrescimento rápido,entreumequatroanoseentre10e14anos.5,11,13

Acausaprimária dessadeformidade éainda motivode discussãoenãoháconsensonaliteraturamundial.3,4,8,10–13

Apesardealgunscasosocorreremesporadicamente, mui-tasvezesumpadrãodeheranc¸aautossômicadominanteestá presente.4,7,8,14

Asarticulac¸õesmetacarpofalangianaseinterfalangianas distaisnãosãoafetadas,emborapossamdesenvolver defor-midadescompensatórias.12

SegundoSiergertetal.,7_{dopontodevistaclínicoa} camp-todactiliapodeserdivididaemsimplesecomplexa.

O tipo simples consiste em contratura em flexão da articulac¸ãointerfalangianaproximal.Nacamptodactilia com-plexaexistemoutrasdeformidadesassociadas,taiscomo sin-dactiliaoucombinac¸ãodeclinodactiliaecamptodactilia.7,10

Glicensteinetal.15_{classificaramacamptodactiliaem:} Primitiva:quandosurgenosprimeirosanosdevida.Atinge ambos os sexos na mesma proporc¸ão. Evolui com o crescimento esquelético. Ou quando surge próximo da adolescência.Predominaclaramentenosexofeminino. Fre-quentementeébilateral.Restritaaodedomínimoeprogride rapidamentenoestirãodocrescimento.

Secundária:associada asíndromeseoutrasmalformac¸ões. Normalmenteenvolvemaisdeumdedo.Asassociac¸õesmais frequentessão:mãotortaradial,síndrome oculodentodigi-tal,síndromedeMarfaneartrogripose.15,16

Em1994,Bensonetal.17_{classificaramacamptodactiliaem:} TipoI:Éaformamaiscomumetorna-seevidentedurante a infância.Geralmenteacometeo dedomínimode forma isolada.Afetameninosemeninasigualmente.

TipoII:Camptodactiliadaadolescência.Predominanosexo feminino. Clinicamente se assemelha ao tipo anterior. Desenvolve-seentresetee11anos;comec¸adeumaforma

sutil,queégradual eprogressiva. Afetamaismeninasdo quemeninos.Essetipodecamptodactiliageralmentenão melhoraespontaneamenteepodeevoluirparauma defor-midadeemflexãograve.

TipoIII:Presentedesdeonascimento.Normalmenteacomete váriosdedos.Constantementebilateral,comformas acentu-adasefixas.Estáassociadacomumavariedadedesíndromes eoutrasmalformac¸ões.8,12,16,17

Ograudeenvolvimentoentreasmãosmuitasvezesé assi-métrico.

Deumamaneirageral,asclassificac¸õestêmcomoobjetivo agruparosdiferentescasosdecamptodactiliaeapartirdaí estabelecerumprotocolodetratamento.

Principaisproblemasejustificativas

Diversasformasdetratamentoparaacamptodactiliajáforam propostas,cominúmerostrabalhospublicadoscomênfaseno tratamentoconservadoreoutroscomdescric¸ão de procedi-mentoscirúrgicos.

O problema dessa deformidade reside na existência de váriasformasdeapresentac¸ão,oquefazcomquenãohaja ummodeloúnicodetratamentoefetivo(fig.1).

Objetivos

O propósitodeste estudo é avaliar, retrospectivamente, os casos tratados no servic¸o de Cirurgia da Mão, a partir de umprotocolopreestabelecido;efazerumaanálisecríticados resultadosalcanc¸ados.

Figura1– Camptodactiliaemdedosanularemínimo.

Flexível Fixa

< 30.º 30.º-60.º Extensão ativa

com deformidade

Extensão ativa

com deformidade Extensão passiva

Órtese e

acompanhamento Órtese noturna e observação Uso contínuo de órtese e observação Cirurgia Falha = release Observar Procedimento lasso de zancoli

Falha = exploração cirúrgica

60º

Figura2–Fluxogramadetratamento.

Materiais

e

métodos

Foramselecionados23pacientes,numtotalde40dígitos, tra-tadosnoServic¸odeCirurgiadaMãodoInstitutoNacionalde TraumatologiaeOrtopediadoRiodeJaneiro.

Todosospacientesforamtratadoseacompanhadospelo orientadorresponsávelepelocoorientadordoprojetodesde 2004,deacordocomosparâmetrospreestabelecidosno pro-tocolodetratamentoabaixodescrito.

Fizemosaavaliac¸ãoclínicainicialeseparamososcasos, pormeiodeexamefísico,nasformasredutíveis(flexíveis)e irredutíveis(fixas).

Nasformasredutíveis,dividimosospacientesemdois sub-gruposepropomososeguintetratamento:

Secomaestabilizac¸ãodaarticulac¸ãometacarpofalangiana épossível aextensãoativada articulac¸ãointerfalangiana, indicamos,nasdeformidadesmenoresde30◦,otratamento conservador;enasdeformidadesacimade30◦,o procedi-mentodolassodescritoporZancolli.

Se com a flexão da articulac¸ão metacarpofalangiana a extensãodaarticulac¸ãointerfalangiana,comacorrec¸ãoda deformidade,sóforpossívelpassivamente,instituímoso tra-tamentoconservador,com exercíciosde alongamentoeo usodeórteses.Havendofalhanotratamentoconservador, indicamosaexplorac¸ãocirúrgica,parabuscaranomaliasno flexorsuperficiale/oulumbrical.

Nasformasirredutíveis,istoé,fixas,dividimosospacientes emtrêssubgruposepropomososeguintetratamento:

Deformidade abaixo de 30◦: o tratamento se restringe à observac¸ão,aosexercíciosdealongamentoeaousodeórtese noturna.

Deformidade entre 30◦ e60◦: tratamento conservador, com usocontínuodeórteseeacompanhamentodaevoluc¸ãoda deformidade.Emcasodefalhaerainstituídootratamento cirúrgico.

Deformidadeacimade60◦:nessescasosseveros,nosquaisé impossíveloencaixeadequadodeórteses,indicamoso tra-tamentocirúrgico,comaliberac¸ãoemblocodasestruturas dafacevolardodedo(fig.2).

Procuramosrelacionarasestruturasanatômicasalteradas encontradasnoscasosqueforamsubmetidosaprocedimento cirúrgico;erelatarosresultados,tantodotratamentocirúrgico comodoconservador.

AnalisamososresultadospelométododeSiergetetal.7_da clínicaMayo:

Excelente:Correc¸ãototaldaextensãocom<15◦deperdade flexãodaIFP.

Bom:Correc¸ãocomperdadeaté20◦deextensãoeganho>40◦ deextensãonaIFP,comperda<30◦deflexão.

Regular:Correc¸ãocomperdadeaté40◦deextensãoeganho >20◦deextensãonaIFP,comperda<45◦deflexão.

Pobre:Correc¸ãocomganho<20◦deextensãonaIFPcomarco demovimento<40◦.5,7,8,12

Resultados

Foramavaliados23pacientes,12dosexofeminino(52,17%)e 11domasculino(47,82%)(fig.3).

Feminino 52% Sexo

Masculino 48%

Unilateral Bilateral

Figura4–Acometimentobilateral×unilateral.

Trezepacientes(56,52%)apresentavamcomprometimento bilateral.Quandounilateral,eramaisfrequentedoladodireito (56,5%)(fig.4).

Odígitomaisacometidofoiodedomínimo,numtotalde 34(85%);eemsegundolugarodedoanular,emcinco(14,6%) (fig.5).

Dez pacientes foram classificados como Benson tipo I (42,5%),queficouevidenteduranteainfância;oitocomotipoII (35%),quesedesenvolveuentresetee11anos;eapenas qua-tropacientescomotipoIII(10%),presentedesdeonascimento (fig.6).

Dos 40 dígitos avaliados, 16 eram redutíveis. Com a estabilizac¸ãodametacarpofalangiana,apenasumdígito apre-sentouumaextensãoativadaIFPcomumadeformidade>30◦. Nesse,indicamosoprocedimentodolassodescritopor Zan-colli.Duranteoperoperatórioencontramosinserc¸ãoanômala doslumbricais(fig.7).Oresultadofoiexcelente,comcorrec¸ão totaldaextensão.

Osoutros15dígitosqueeramredutíveissóapresentavam aextensãodainterfalangiana,coma flexãoda metacarpo-falangianapassivamente.Nesses, instituímos otratamento conservadorpormeiodousodeórteses(figs.8Ae8B)e exer-cíciosdeestiramento.

Emoitodígitosobtivemosumexcelenteresultado,emdois umresultadobom,comperdadeaté20◦daextensãoeganho maiordoque40◦ deextensãonainterfalangianaproximal, comperdamenordoque30◦deflexão.

Trêspacientesabandonaramotratamentoedoisdígitos tiveramumresultadopobre,comcorrec¸ãocomganhomenor

Mínimo Anular 35 30 25 20 15 10 15 0 dedo mínimo dedo anular

Figura5–Dígitomaisacometido.

Tipo I Benson

Tipo III Tipo II

Figura6–Distribuic¸ãodeacordocomaclassificac¸ão deBenson.

doque20◦deextensãonainterfalangianaproximalcomarco demovimentomenordoque40◦.Nessescasosindicamosa explorac¸ãocirúrgica.Emambosfizemosoprocedimentode Zacolli.Emumcasofoiencontradainserc¸ãoanômalados lum-bricais. Um dígitoapresentou umexcelente resultado com correc¸ão total da extensão eo outro evoluiu com retrac¸ão cicatricialnopós-operatório.

Os outros 23 dígitos eram irredutíveis. Um apresentava deformidadeabaixode30◦eteveumexcelenteresultadocom otratamentoconservador.

Quatorzedígitosapresentavam deformidade entre30◦ e 60◦.Instituímosousocontínuodeórteseeacompanhamento. Oito deformidadesevoluíram com umresultado excelente; doispacientesabandonaramotratamento;equatroevoluíram comumresultadopobreefoiindicadaexplorac¸ãocirúrgica. Desses,emtrêsfoifeitooprocedimentodereleasevolar,que evoluiucomumresultadoexcelente,comperdadeflexãoda IFPmenordoque15◦eextensãocompletaemum;eresultado bom,comperdadeflexãomenordoque30◦naIFP,emdois.

Figura8–Órtese.

Duranteoatocirúrgicoencontramosumcasocominserc¸ão anômaladoslumbricaiseumcomflexorsuperficial hipoplá-sico.

Oitodígitosapresentavamumadeformidademaiordoque 60◦ efoiindicadaliberac¸ãoemblocodasestruturasdaface volardodedo(figs.9e10).

Emtrêsdedosfoiencontradainserc¸ãoanômalados lumbri-cais.Tivemosumresultadoexcelenteemtrêsdeformidadese umresultadobomemumdígito.Trêspacientes abandona-ramotratamentoantesmesmodacirurgiaeumabandonou apósoprocedimentocirúrgico.

Figura9–Acessovolar.

Figura10–Liberac¸ãodasestruturasvolares.

Discussão

Avalia-se corretamente o grau de flexão da IFP na camp-todactilia ao se colocarem as articulac¸ões do punho e metacarpofalangianaemposic¸ãoneutra.

Deformidades<30◦ nãorequerem tratamentoe aquelas >60◦interferemnafunc¸ão.

A avaliac¸ão radiográfica é feita na posic¸ão AP e per-fil do dedo,para examinar a configurac¸ão do conjunto da articulac¸ãoIFP.

Asalterac¸õesquepodemserobservadasequegeralmente estãoassociadasaseverascontraturassãooalargamentoda basedafalangemédiacomumentalheemsuasuperfície arti-culareocorteemcinzelnacabec¸adafalangeproximalcom achatamentodasuasuperfície.8,18,19

Osaspectosclínicosquedevemserobservadosequenos orientamnotratamentosãoaredutibilidade(flexibilidade)e ograudadeformidade.

A posturaemflexão daIFPpodeser redutível,ou flexí-vel(passivaouativamente),eirredutível,oufixa,quandoa extensãodaarticulac¸ãoacometidanãoéalcanc¸ada.16

Namaioriadoscasosomovimentodeflexãonãoéafetado. Essadeformidadecongênita,deaparênciarelativamente simples,temváriostiposdeapresentac¸ãoeéextremamente difícildesertratada.8,13

Afamíliadeve seravisada dequeotratamentoélongo, queénecessárioacompanhamentodurantetodooperíodode crescimentoesqueléticoeque,apóscorrec¸ãoparcialoutotal, recidivaspoderãoocorrer.5

Vários trabalhos demonstram o sucesso do tratamento conservador, por meio de órteses e de exercícios de estiramento.3,5,8,13

Nascrianc¸asmenores,aórtesedeveráincluiramãoeo punho. Essaórteseéinicialmenteusadadurante operíodo máximodeaceitac¸ão,comintervalosparaexercíciosde esti-ramento,orientadosporterapeutasefeitospelospais,atéa correc¸ãodadeformidade.13,18

Aimportânciados paispara executaros exercícios cor-retamente não deve ser subestimada, pois alongamentos agressivospodemcausardoredanosteciduais.5

Emumafasemaistardia,paraevitararecidiva,aórtese émantidaporperíodos menores durante odia com o uso noturnomantidoatéofimdocrescimentoesquelético.8,12,13,16 Otratamentocirúrgicoficareservadoparacasos específi-coseemcasosdefalhadotratamentoconservador.3,5,7,8,13,16

Alterac¸õesósseasnãosãoumacontraindicac¸ãopara cirur-gia,emboradepreciemmuitooresultadoesperado.12

Osprocedimentos cirúrgicos podemserdescritos como: aqueles quetentam identificar umacausa primária; aque-lesquetentamreequilibraraarticulac¸ãointerfalangianapela transferência da forc¸a flexora para a superfície extensora; aquelesqueliberamemblocotodasasestruturasdafacevolar paraalcanc¸aracorrec¸ão;eprocedimentosósseoscom osteo-tomiasdeangulac¸ãodorsaldocolodafalangeproximal.3,16

Seaextensãoativaépossível,comacorrec¸ãoda deformi-dadeecolocac¸ãodaarticulac¸ãometacarpofalangianaemleve flexão,oproblemaseencontranaestabilizac¸ãodaarticulac¸ão metacarpofalangianaeemanalogiacomagarraulnar.Esses casossebeneficiariamefetivamentepeloprocedimento cirúr-gicodolassodescritoporZancolliapudAdams8_eMcFarlane etal.19

Seadeformidadesópuderserreduzidapassivamente,com acolocac¸ãodopunhooudametacarpofalangianaemflexão,é desesuporqueaestruturaresponsávelpelacontrac¸ãocruze asarticulac¸õessobreasuperfícieflexoraeaspossibilidades são:omúsculolumbricalcomorigemouinserc¸ãoanômalaou oflexorsuperficialanormalmentefixado.

Cirurgia para camptodactilia, especialmente nos casos de contratura grave, tem várias complicac¸ões, como lesão dasestruturasneurovasculares,tensãocicatricialdurante a extensãoeperdadaflexão.

Umaextensãoincompletaémaisbemtoleradadoqueuma flexãodeficiente.Amobilizac¸ãoprecoce deveserinstituída parapromoverarestaurac¸ãodaflexão.8,10

Oretornodoconjuntodomovimentodoflexorprofundo dosdedosedaIFPélentoepodelevardeseisa12mesesnos pacientestratadoscirurgicamente.8

Conclusão

Deacordocomnossasobservac¸õesnasconsultas ambulato-riaisderevisão,concluímosqueoscasosdecamptodactilia isoladadodedomínimo naformaflexível,>60◦,queforam submetidosatratamentocirúrgicodemaneirauniforme apre-sentaramresultadosexcelentes.

Nasformasrígidas,nossasobservac¸õesindicambenefícios com ganhodeextensão ecorrec¸ão da deformidade. Entre-tanto,oarcodemovimentocomflexãoativanaarticulac¸ão interfalangianaproximalésempreparcial,istoé,mesmonos casoscomresultadoexcelente,apresentamumaperdade fle-xãodeemmédia15◦.

Com o tempo de evoluc¸ão alguns casos apresentaram alguma perda de ganho previamente alcanc¸ado, o que corroboraapermanentevigilâncianecessáriano acompanha-mento, comusosistemáticode órteses, até afasefinal do crescimentoesquelético.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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