Fisioterapia preventiva en las disfunciones del suelo pélvico en el posparto

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REVISIÓN

Fisioterapia

preventiva

en

las

disfunciones

del

suelo

pélvico

en

el

posparto

R.

Abalo

e

I.

Da

Cu˜

na

FacultadedeFisioterapia,UniversidadedeVigo,Pontevedra,Espa˜na

Recibidoel4demayode2012;aceptadoel12deseptiembrede2012 DisponibleenInternetel23dediciembrede2012

PALABRASCLAVE Periododeposparto; Prevención; Fisioterapia; Suelopélvico; Embarazo

Resumen Serealizóunarevisiónbibliográficaacercadelaactuacióndelafisioterapiacomo prevenciónde lasdisfunciones del suelopélvicoen elposparto, para conocer los métodos terapéuticosmásempleados.

Labúsquedasellevóacabodeseptiembredel2011aenerodel2012enlasbasesdedatos ENFISPO,Pedro,CINAHL,CSIC,CochraneLibraryPlusenespa˜nol,CochraneLibrary,Medline, Pubmed,Wos,ScopusySportDiscuswithfulltext.

Atendiendoaloscriteriosdeinclusiónyexclusión,seanalizaron14documentos,enlosque sehallaroncomoprocedimientosmásutilizadosenelperiodoposnatallosejerciciosdeKegel, losejercicioshipopresivosylosejerciciosdepresivosconelbebé.

Sehaencontradoescasabibliografíaacercadelastécnicasparalaprevencióndedisfunciones enelposparto.Losmétodosqueseutilizannosuponenunasobrecargaanivelasistencialpara elfisioterapeuta.

©2012AsociaciónEspa˜noladeFisioterapeutas.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslos derechosreservados. KEYWORDS Postpartumperiod; Prevention; Physicaltherapy; Pelvicfloor; Pregnancy

Preventivephysicaltherapyinpelvicfloordysfunctionduringpostpartum

Abstract Wemadeasystematicreviewonphysicaltherapyasamethodtopreventpelvicfloor dysfunctioninthepostpartumperiodandtodeterminethemostcommontherapeuticmethods used.

ThesearchwascarriedoutfromSeptember2011toJanuary2012usingthefollowing databa-ses:ENFISPO,Pedro,CINAHL,CSIC,SpanishLibraryCochranePlus,CochraneLibrary,Medline, Pubmed,Wos,ScopusandSportDiscuswithfulltext.

Followingthe inclusion andexclusioncriteria,in 14studies we found thatthe most fre-quentlyusedmethodsduringpostnatalperiodareKegelexercises,hypopressivesexercisesand depressiveexerciseswiththebaby.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](R.Abalo).

0211-5638/$–seefrontmatter©2012AsociaciónEspa˜noladeFisioterapeutas.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.09.005

Littlebibliographywasfoundonmethodstopreventpelvicfloordysfunctioninthepostpartum period.Themethodsuseddonotinvolveanoverloadlevelonthecarelevelforthephysical therapist.

© 2012AsociaciónEspañoladeFisioterapeutas.Publishedby ElsevierEspaña,S.L.Allrights reserved.

Introducción

El parto es una de las causas principales de las dis-funciones del suelo pélvico, por ejemplo, incontinencia urinaria,incontinenciaanorrectaloprolapsosdelasvísceras pélvicas1,2_.

Estasafeccionesconllevanaunproblemadesalud inca-pacitanteyconrepercusionespsicológicasqueimpidenala mujerunavidasocialnormaleinclusoconllevan alteracio-nespsicológicas3_.

Laactuacióndelafisioterapiaduranteelpospartotiene como objetivola prevención deposibles alteraciones tras elalumbramientoylarecuperaciónfísicadelamujer.Así, seproponen trabajosdereeducaciónpostural y fortaleci-mientomuscular.Enestesentido,hayautoresquesugieren que a todaslas mujeres despuésdel parto seles debería prescribirunprogramadeentrenamientodelsuelopélvico4_.

EnEspa˜na,aunquedesde1973elestatutojurídicodela Seguridad Socialreconoce como competencia delos fisio-terapeutas la realización de «ejercicios maternales pre y posparto»5_{;suactuaciónesminoritariaquizáporlaescasez}

defisioterapeutasespecializados1_.

Además, en1998, cuando el Insalud desarrolló el plan específicodeatenciónalamujer,nosereconocela actua-cióndelfisioterapeuta,locualpodríacontribuiralapoca difusióndeestadisciplina.Sinembargo,enotrospaísessí secontemplalafuncióndeesteprofesionalenlaatención alamujer6_.

Objetivos

Antelasituaciónenlaqueseencuentralaasistenciadela fisioterapiaalamujerenelposparto,conestarevisiónse persiguenlossiguientesobjetivos:

--- Averiguarlaactuaciónpreventivadelafisioterapiaenel pospartoconlafinalidaddeevitardisfuncionesdelsuelo pélvico.

--- Conocerlasmedidasterapéuticasmásempleadas. --- Ponerderelievelaimportanciadelaprevenciónynosolo

eltratamiento.

Estrategia

de

búsqueda

Serealizóunarevisiónbibliográficasobreelobjetode estu-dioatravésdelassiguientesbasesdedatos:ENFISPO,Pedro, CINAHL,CSIC,CochraneLibraryPlusenespa˜nol,Cochrane Library,Medline,Pubmed,Wos, ScopusySportDiscuswith fulltext.

Los descriptores empleados han girado entorno a «physicaltherapy and delivery», «physicaltherapy and

postpartum» y «physicaltherapy and pregnancy», aunque

estosvariarán segúnel tesaurodecadabase dedatos.Su búsquedaserealizóencualquiera deloscampos del artí-culo.

Lainvestigaciónsellevóacabodeseptiembredel2011 aenerodel2012ynoseacotólabúsquedaporidiomas.

Alrealizarunabúsquedaseestablecieronlossiguientes criteriosdeinclusión:

--- Estudiospublicadosdel2000al2012.

--- Estudiosquetratenlaprevenciónenelposparto. --- Tener accesoaltextocompletoycomomínimoal

resu-men.

Loscriteriosdeexclusiónfueron:

--- Estudiosquenotratensobreelobjetodeestudiode nues-trainvestigación.

--- Losqueserepetíanenfuentesdistintaseinclusodentro delamismafuente.

--- Estudiosqueestablecíaneltratamientoydefisioterapia aunaafecciónenposparto,noincluyendolaprevención.

Selección

de

los

estudios

La búsqueda bibliográfica en las distintas bases de datos atendiendoaltesaurodecadaunadeellassepuede obser-varen la tabla 1. Atendiendo a los criterios de inclusión y exclusión, se realizó una preselección de las publica-ciones que se adecuaban al objeto de la investigación. Posteriormente,seprocedióalalecturadelosabstract.Se excluyeronaquellosa losquenose teníaacceso, losque noerandeinterésylosqueserepetían.Todoslosartículos queseseleccionaronpasaronaformarpartedelarevisión paraunalecturaexhaustivayenprofundidad(fig.1).

Entotal,seencontraron712documentos,deloscuales hanpasadoalapreselección104;deellos,23sehanincluido ennuestrarevisión,deloscualessehanrepetido9,porlo tanto,hemosanalizado14documentos(fig.1).

Atendiendo al tipo de estudio, se han analizado 4revisiones,3estudiosdescriptivos,2ensayosclínicos alea-torizados,2estudiosdecasos,2guíasy1tesis(tabla2).

Síntesis

de

resultados

Lafisioterapiaobstétricayginecológicaabarcala adolescen-cia,elperiododegestaciónylamenopausia.Enelperiodo

Tabla1 Resultadodelabúsquedaenlasbasesdedatos

Basededatos/términodebúsqueda Resultadostotales Resultados preseleccionados

Resultados seleccionados

CSIC

Fisioterapiaposparto 2 2 2

CochraneLibraryenespa˜nol

Fisioterapiaposparto 5 2 1 CochraneLibrary Postdeliveryphysiotherapy 0 0 0 Pregnancyphysiotherapy 0 0 0 Postdelivery 46 2 2 Medline

Physicaltherapymodalitiesandpregnancy 68 18 3

Physicaltherapyspecialityandpostpartumperiod 11 4 3

Pubmed

Postpartumandphysiotherapy 169 17 3

Scopus

Physicaltherapyandpregnancy 179 15 3

SportDiscuswithfulltext

Physiotherapyandpregnancy 28 4 0

Physiotherapyandpostpartum 4 3 2

Postnatalexerciseandexerciseforwomen 8 1 1

CINAHL

PhysicalTherapyandPregnancy 65 5 3

ENFISPO Posparto 30 9 0 Posparto 22 4 0 Pospartoyfisioterapia 2 2 0 Postpartoyfisioterapia 2 2 0 Pedro

Physicaltherapyanddelivery 25 6 0

Wos

Pregnancyandphysiotherapy 46 8 0

712 referencias totales 104 referencias preselecionadas 23 referencias seleccionadas 9 Repetidos 14 publicaciones incluidas en la investigación

608 referencias excluidas por no cumplir los criterios de selección

Tabla2 Artículossegúnlasbasesdedatosylafuentedepublicación

Basesdedatos Fuente Título

CSIC RevistaIberoamericanadeFisioterapiay

Kinesiología

Fisioterapiaenelprimernivelasistencial:atención alamujer

Fisioterapia Prevencióndeladisfuncióndelsuelopélvico

deorigenobstétrico

CochraneLibrary LaBibliotecaCochranePlus Entrenamientodelamusculaturadelpisodelapelvis paralaprevenciónytratamientodelaincontinencia fecalyurinariaenmujeresantesydespuésdelparto Medline Gynécologie,Obstétrique&Fertilité Rééducationdanslecadredupost-partum

(décembre2002)

JournalofObstetricsandGynaecology Canada

Posturalhealthinwomen:theroleofphysiotherapy.

BMJ(ClinicalResearchEd.) Promotingurinarycontinenceinwomenafter delivery:randomisedcontrolledtrial

PhysiotherapyTheoryandPractice Areturntorunningprogramforthepostpartum client:acasereport

Pubmed InternationalJournalofGynecology& Obstetrics

Exerciseduringpregnancyandpostpartumperiod

BritishJournalofSportsMedicine GuidelinesofAmericancollegeofObstetriciansand Gynecologistsforexerciseduringpregnancyand postpartumperiod

CanadianJournalofAppliedPhysiology JointSOGC/CSEPclinicalpracticeguideline:exercise inpregnancyandpostpartumperiod

Scopus PhysicalTherapy Anexerciseandeducationprogramimproves well-beingofnewmothers:arandomizedcontrolled trial

Fisioterapia Actuacióndelfisioterapeutadurantelagestación,

partoypostparto

SportDiscus AmericanFitness Thepostpartumchallenge

CINAHL Dissertation Efficacitedestraitementsphysiotherapiquespour l’incontinenceurinaired’effortchezlafemmeen periodepostnatale

degestaciónsecontemplaelposparto.Así,elfisioterapeuta eselresponsabledelarealizacióndelosprogramasde ejer-cicioposparto6_.

Variosautoresproponenparalaprevencióndelas disfun-cionesdelsuelopélvicolosejerciciosdeKegel2,7_.Setratade

ejerciciosparafortalecer lamusculaturadelsuelo pélvico con resistencias progresivas, presentando buenos resulta-dos pararestaurar la función despuésdel parto ypara la prevencióndelaincontinenciaurinariadeesfuerzo8,9_.

La utilidad del fortalecimiento muscular de la muscu-laturapélvica quedóplasmadaenunestudio prospectivo, aleatorizadoycontroladoen676 mujeres,dondeel grupo experimental(348)recibióformaciónenejerciciosdelsuelo pélvicoyelgrupocontrol(328)siguióunaatenciónhabitual. Alos3mesesdespuésdelpartoseobservóquelaprevalencia dedisfuncionesdelsuelopélvicodelasmujeresdelgrupo experimentaleramenorysugravedadtambién10_.

AsíunaRevisiónCochranesobreelentrenamientodela musculaturadelsuelopélvicoenensayosconasignaciónal azarocuasialeatorizadoshademostradoquetieneefectos positivosparalaprevenciónyeltratamientodela inconti-nenciafecalyurinaria11_.

Otro estudio muestra un caso de una paciente con 3hijos,elúltimoconcesárea,enque,trasunprogramade

entrenamientode8semanas,seaprecianmejoras funcio-nalescuantitativasycualitativas12_{.Asimismo,esprimordial}

informaralamujergarantizandoasíelcorrectoseguimiento deltratamiento13_.

Aunquela iniciaciónde ejercicios del suelo pélvicoen elposparto inmediatoreduceel riesgodefuturas inconti-nencias urinarias, cabe destacar que si el entrenamiento muscularintensivoserealizatambiénduranteelembarazo vaafavorecerestaprevencióndelaincontinenciaurinaria nosolodurantelagestación,sinotambiéndespuésdedara luz14,15_.

Al mismo tiempo, para la prevención de la incon-tinencia anorrectal y urinaria, junto con el trabajo muscular, se sugiere la adopción de la posición de Gas-quetparafacilitarladefecación,proponiéndoseademásla ingesta de abundante líquido y una alimentación rica en fibra2_.

Otros autores sugieren como medidas para la recupe-ración del tono de la musculatura pélvica la crioterapia, aunquenoestolerableportodaslasmujeres13_.

También se plantea el entrenamiento de la muscula-tura pélvica con técnicas de biofeedback y estimulación eléctrica,puestoqueresultaeficazyseguroparala muscu-laturadelsuelopélvico.Noobstante,algunosinvestigadores

soloaconsejanelbiofeedbackporqueafirmanquesiexiste unda˜nonerviosolaelectroestimulaciónpuedeproducirun retrasoenlarecuperación2,16_.

Unodelosestudiosrevisadosproponetambiénlos ejer-cicios de aspiración diafragmática descritos por Marcell Caufriez,los cualesse realizanen apnea espiratoriay en determinadas posturas facilitadoras de la relajación del diafragma,ypor acciónrefleja, además, van a activarla musculaturadelsuelopélvico2_.

Otradelastécnicasutilizadasenelpospartoesel ultra-sonido terapéutico, el cual puede disminuir el dolor en procesos inflamatorios, así como la reducción de la pre-siónsobrelasestructurassensiblesaldolorporhematoma oedemasecundarioalparto1,17_.

También se aconseja la utilización de una bola china, puesalserintroducidaenelinteriordelavaginaesta esti-mularálosvibrorreceptoresvaginales,desencadenandouna contracciónde lamusculaturalisa delavagina.Almismo tiempo,elpesodelabolaestimulalosbarorreceptoresde lamusculatura perineal,desencadenandounaumentodel tono2_.

Enelperiododelpospartoseproponelarealizaciónde ejerciciosconelbebé(Lechman),deformaquelasrecientes mamás hacen tareas con su bebé y en el caso de reali-zarestasactividadesengrupoconocengenteensumisma situación7,18_.

Simplemente la realización de alguna actividad car-diorrespiratoria,comocaminarentre3y5vecesalasemana durante 20-30 min, tiene efectos positivos para la mujer trasel parto7_{.Larealización deejerciciosupervisado por}

unfisioterapeutajuntoconlaeducacióndelapacienteen nociones de salud contribuye a la mejora delbienestar y disminuyeladepresióntraselparto18,19_.

Seincide tambiénenlaimportancia delapostura alo largodelavidadelamujer20_{.Dehecho,unensayo}

contro-ladoyaleatorizadocon81mujeresdemostróqueunenfoque individualizadodetratamientomedianteejercicios especí-ficosdeestabilizaciónpélvicaesmásefectivoquelaterapia físicaengrupo.Losresultadosmostraronquela estabiliza-ciónpélvicareduce eldolor, mejoraelestado funcionaly mejoralacalidaddevida21_.

Engeneral,laprácticadeejerciciofísico,estiramientos, masoterapia,electroterapia, hidroterapia, termoterapia y fisioterapiarespiratoriaresultabeneficiosacomoprevención ytratamientodelascomplicacionesdelposparto,pero tam-biénenel embarazoyenel parto.Por tanto, seponede relievelaimportanciadelaactuacióndelfisioterapeutaen lamujer1_.

Antelosbeneficiosquereportalafisioterapiaenel pos-partoenlaprevencióndelasdisfuncionesdelsuelopélvico, deberíadeserincluidaenlosequiposdeAtenciónPrimaria eincorporarsealosprogramasdesaluddelamujerenel posparto2_.

Conclusiones

Tras esta revisión, se concluye que la fisioterapia como prevención de diversas afecciones tras el posparto está respaldadapornumerosos autores;sin embargo, la publi-cacióndetrabajoscientíficossobreeltemaesescasa.Ello puedeserdebido aque enalgunos paísesnoseofreceel

serviciodesdeloscentrossanitariospúblicoshastaque apa-recealgunaafecciónenlamujer.

Losmétodosterapéuticosmásempleadosenla preven-cióndedisfuncionesduranteelperiodoposnatalrequieren tansolodelaprendizajedeejerciciosporpartedelas muje-res,asícomo,elcontroldesurealizaciónperiódicamente. Por lo tanto, la actuaciónpor parte del fisioterapeutano conlleva unasobrecarga a nivelasistencial, ni unelevado gastosanitario.

Desdelosámbitosprofesionalyeducativo,los fisiotera-peutasdebemosdeesforzarnosenpromocionarlaactuación de la fisioterapia en la prevención y no solo enel trata-miento.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Lasautorasdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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