UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO: MEDICO – CIRUJANO
TEMA: GUIA DE LECTURA CRÍTICA EN TRATAMIENTOS PARA MEJORAR LA TOMA DE DECISIONES DE SALUD EN EL HOSPITAL IESS AMBATO.
AUTORA: SILVANA DE LOURDES CHIMBO CHIMBO.
ASESOR: DR. VIRGILIO OLIVO
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CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
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DECLARACIÓN DE AUTORIA
Yo CHIMBO CHIMBO SILVANA DE LOURDES con CI 1804170213 declaro que la presente investigación es absolutamente original, auténtica y personal.
Además los resultados y conclusiones son de mi absoluta responsabilidad.
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DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico a Dios quién supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.
A mis padres, porque creyeron en mí y porque me sacaron adelante, dándome ejemplos dignos de superación y entrega, porque en gran parte gracias a ustedes, hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvieron impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, y porque el orgullo que sienten por mí, fue lo que me hizo ir hasta el final.
A mis hermanos Karla y Andrés y a mi tutor de tesis Dr. Virgilio Olivo por ser un guía y amigo durante todo este proceso de formación.
Gracias a todos por haber fomentado en mí el deseo de superación y el anhelo de triunfo en la vida. Mil palabras no bastarían para agradecerles su apoyo, su comprensión y sus consejos en los momentos difíciles.
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AGRADECIMIENTO
A
Mis padres por los profundos valores que me han impartido, a mis tutores y maestros a quienes debo muchas horas de su amable dedicación ya que sin ellos varias páginas de éste trabajo estarían en blanco. Y sobre todo al Hospital IESS Ambato en donde fue como mi segundo hogar durante mi año de Internado Rotativo y del cual e aprendido mucho para mi superación profesional.vi
ÍNDICE GENERAL
Contenidos
CERTIFICACIÓN DE ASESORIA...II DECLARACIÓN DE AUTORIA ...III DEDICATORIA...IV AGRADECIMIENTO...V INDICEGENERAL...VI RESUMEN EJECUTIVO ...VIII EXCECUTIVE SUMMARY………IX
INTRODUCCIÓN ...1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………2
FORMULACION DEL PROBLEMA……….…4
DELIMITACION DEL PROBLEMA………..4
OBJETO DE LA INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION………5
IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION………5
OBJETIVOS……….5
IDEA A DEFENDER……….6
VARIABLES DE LA INVESTIGACION………6
JUSTIFICACION………6
METODOLOGIA A EMPLEAR………..9
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS………9
APORTE TEORICO………..10
SIGNIFICANCIA PRACTICA………...10
NOVEDAD CIENTIFICA……….10
CAPÍTULO I...11
MARCO TEORICO………11
1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION………..11
1.2 FUNDAMENTACION CIENTIFICA ……….16
1.2.1 LA SALUD PUBLICA ………..16
1.2.2 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA (MBE)………...17
1.2.3 APRECIACION CRITICA DE LA LITERATURA ………21
1.2.3.1. ORIGENES……….23
1.2.3.2. EL PARADIGMA……….24
1.2.3.4. EL PROCESO………25
1.2.3.5 BUSQUEDA DE ARTICULOS……….25
1.2.4 TIPOS DE PREGUNTAS EN MBE……….26
1.2.4.1 PASOS ESENCIALES EN MBE………27
1.2.4.2. PARTES DE UNA PREGUNTA CLINICA EN MBE………27
1.2.5 NIVEL DE EVIDENCIA ………28
1.2.6 PUNTOS RELEVANTES A EVALUAR EN LOS ARTICULOS……….29
1.2.6.1 SELECCIONAR ARTICULOS DE CALIDAD………29
1.2.6.2 EFICACIA Y SEGURIDAD………30
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1.3.1. RECURSOS DE AYUDA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN EL PUNTO DE
ATENCIÓN……….33
1.3.2 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA………36
1.3.3 OPCIONES DE CONSULTA………37
1.3.4. ORGANIZACIONES QUE ELABORAN GPC……….40
1.3.5. REVISIONES SISTEMÁTICAS………42
1.3.6. REVISTAS SECUNDARIAS O DE RESÚMENES………..44
1.3.7. META-BUSCADORES………..45
1.4. SISTEMAS DE AYUDA EN LA TOMA DE DECISIONES………45
1.4.1. ¿QUÉ PROBLEMAS ME PUEDE AYUDAR A RESOLVER LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA?...46
1.4.2 EL PAPEL DE LA MBE EN LA DOCENCIA/FORMACIÓN……….47
CAPÍTULO II ...49
MARCO METODOLOGICO………49
2.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION………49
2.2. PLAN DE MUESTREO………..49
2.3 PROCEDIMIENTO DE COLECTA DE DATOS………49
2.4 CALIDAD DE LOS DATOS………50
2.5 ANALISIS DE LOS DATOS………..50
2.6 APLICACIÓN DE LAS ENCUESTAS………51
2.7 INTERPRETACION DE RESULTADOS………52
CAPÍTULO III………72
MARCO PROPOSITIVO………72
3.1 GUIA BASICA DE LECTURA CRITICA EN TRATAMIENTOS………..72
CONCLUSIONES GENERALES………78
RECOMENDACIONES……….………79
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RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes: En el Hospital IESS Ambato el conocimiento acerca de medicina basada en evidencia y lectura crítica es bajo. Lo que ocasiona mala atención, toma de decisiones inadecuadas en tratamientos, aumento de la morbimortalidad. Esto tiene causas como: una malla curricular deficiente, falta de interés profesional y de autoridades, escaso tiempo disponible, falta de capacitaciones y habilidades tecnológicas.
Objetivo: Diseñar una guía de lectura crítica en tratamientos para mejorar la atención médica y disminuir la morbimortalidad.
Metodología: En este estudio se informa de los resultados de una investigación con diseño prospectivo, descriptivo-interpretativo, transversal, aleatorio, evaluación ciega y bibliográfica, que sirve para explorar, evaluar conocimientos, actitudes, habilidades acerca de lectura crítica que influyen en la toma de decisiones para tratamientos. Los datos se colectaron en el Hospital IESS Ambato aplicando una encuesta tanto a médicos tratantes (n65) y residentes (n71) para evaluar conocimientos acerca de medicina basada en evidencia y lectura crítica.
Se garantizó la confidencialidad de la información. Se utilizó toda la población y se realizó validación del instrumento garantizando la confiabilidad del mismo.
Resultados: El nivel de conocimientos sobre MBE en Tratantes es alto con el 15.38%, medio con el 35.38% % y bajo con el 49.23%.
En médicos residentes es alto con el 16.90%, medio con el 39.44% % y bajo con el 43.66%.
Acerca de medidas de frecuencia y asociación tenemos los siguientes resultados: en tratantes es alto con el 21.54%, medio con el 33.85% % y bajo con el 44.61%.
En médicos residentes es alto con el 15.49%, medio con el 36.62% y bajo en el 47.89%.
En cuanto a buscadores de medicina basa en evidencia: en tratantes es alto con el 15.38%, medio con el 44.62% % y bajo con el 40.00%.
En médicos residentes es alto con el 14.08%, medio con el 26.77% % y bajo con el 59.15%.
El nivel de conocimiento sobre lectura crítica en tratantes es alto con el 16.92%, medio con el 35.38% y bajo con el 47.70%.
En médicos residentes es alto en el 18.31%, medio con el 28.17% % y bajo con el 53.52%
Reglas para saber si un artículo es de calidad: en tratantes es alto con el 13.85%, medio con el 30.77% y bajo con el 55.38%.
En médicos residentes es alto con el 18.31%, medio con el 35.21% % y bajo con el 46.48%.
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EXECUTIVE SUMMARY
Background: Hospital IESS Ambato knowledge about evidence-based medicine and critical reading is low. What causes poor care, inadequate treatment decision making, increased morbidity and mortality. This has causes: poor curriculum, lack of professional interest and authority, time constraints, lack of skills and technology skills.
Objective: Design a guide to critical reading treatments to improve medical care and reduce morbidity and mortality.
Methodology: This study reports the results of an investigation, descriptive and interpretative cross design prospective, randomized, blinded assessment and literature, used to explore, assess knowledge, attitudes, skills, critical reading about influencing decision treatment decisions. Data were collected in Ambato Hospital IESS applying a survey both treating physicians (n65) and residents (n71) to assess knowledge about evidence-based medicine and critical reading.
The confidentiality of information is guaranteed. Entire population was used and validation of the instrument was performed to guarantee the reliability thereof.
Results: The level of knowledge about MBE: is high in traffickers with 15.38%, medium with 35.38% and low with 49.23%. In medical residents is high with 16.90%, medium with 39.44% and low with 43.66%.
About measures of frequency and association we have the following results: traffickers is high with 21.54%, medium with 33.85% and low with 44.61%. In medical residents is high with 15.49%, medium with 36.62% and low with 47.89%.
As seekers of evidence based medicine: in traffickers is high with 15.38%, medium with 44.62% and low with 40.00%. In medical residents is high with 14.08%, medium with 26.77% and low with 59.15%.
The level of knowledge about critical reading: traffickers is high with 16.92%, medium with 35.38% and low with 47.70%. In medical residents is high with 18.31%, medium with 28.17% and low with 53.52%
Rules to see if an item is quality: in traffickers is high with 13.85%, medium with 30.77% and low with 55.38%. In medical residents is high with 18.31%, medium with 35.21% and low with 46.48%
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INTRODUCCIÓN
Para entender a la Medicina Basada en Evidencia (MBE) citaré algunos conceptos de expertos que desde 1966 hasta la presente fecha han sido modificados y analizados sobre este tema: así el Dr. David Sackett y sus colegas de la Universidad McMasters en Ontario, Canadá definen a la MBE como ''el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor y más actual para la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes '' (Sackett 1996).
''La práctica de la medicina es un arte, basado en la ciencia. La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad'' (Silverman 2003).
La MBE es la ''la integración de la mejor evidencia de investigación junto a la experiencia clínica y las preferencias de los pacientes'' (Sackett 2000).
MBE integra la mejor evidencia disponible con el conocimiento médico, la experiencia y habilidades, y valores del paciente y las preferencias para tomar la decisión clínica la mejor manera posible (Akobeng 2005).
“Un buen médico utiliza tanto la competencia clínica individual como la mejor evidencia externa disponible, ya que ninguna de las dos es suficiente por separado. Sin la primera, la práctica clínica se convertiría en la aplicación ciega y automática de los ensayos clínicos; sin ésta última, quedaría desfasada, caduca y peligrosa” (Hidalgo 2002).
A inicios del siglo XXI, esta definición continúa su evolución: los términos fundamentales como "consciente", "uso juicioso" y "mejor evidencia existente" implican elevados estándares para todos aquellos que pretenden ejercer este paradigma.
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El uso juicioso: Exige la incorporación de la maestría o pericia clínica, capaz de establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, considera los resultados de estudios diagnósticos y la posibilidad de tratamientos alternativos para cada paciente, así como las circunstancias clínicas, las características de los pacientes, incluido el riesgo basal, las condiciones comórbidas y las preferencias individuales.
La mejor prueba existente proviene de la investigación: en atención clínica significa que quienes practican esta modalidad deben ser capaces de discernir la mejor evidencia vigente, tomada del amplio "Spectrum" de estudios sobre la enfermedad del paciente a tratar, lo que también se traduce en evaluación crítica de la información.
Para ello, el médico debe tener acceso rápido a la información más actualizada, los resultados de las investigaciones deben ser explícitos y fiables.
La información basada en evidencias es una necesidad irrefutable dentro de los parámetros mundiales para mejorar la calidad de atención de nuestros pacientes.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
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El desconocimiento del valor de la lectura crítica tiene sus causas que son: la falta de interés por la Medicina Basada en Evidencias, la falta de cultura investigativa, el limitado acceso a las principales fuentes de información científica, los insuficientes conocimientos sobre temas de lectura crítica, mallas curriculares en pregrado y postgrado que minimizan la importancia de este paradigma a nivel mundial.
Pero enfrentamos una manera más simple y menos trabajosa de actuar en medicina, el no actualizarnos permanentemente y basar nuestras decisiones en experiencias propias o recomendaciones de expertos o visitas de generosas multinacionales con altos fines de lucro.
La información médica en cuanto a tratamientos es abundante, muchas de la cuales son comerciales, absurdas, inútiles, y sin evidencia médica, y no se sabe cuál información es de calidad y que en verdad sirve, las mismas que lo que hacen es confundir al profesional de la salud y desperdiciar el poco y valioso tiempo que tenemos, esto sucede por falta de una guía de lectura crítica.
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El Hospital IESS Ambato no está libre de esta realidad, los diagnósticos, tratamientos, y toma de decisiones no se apegan a medicina basada en evidencia solo un 2% de los profesionales utiliza la medicina basa en evidencia. Además de que en este hospital no se cuenta con una guía de lectura crítica en tratamientos, un alto porcentaje de decisiones clínicas no tienen un fundamento científico y un porcentaje mínimo de la práctica médica se basa en actos de rigurosa efectividad comprobados mediante varias experimentaciones clínicas.
Las consecuencias de esta falta de una GUÍA DE LECTURA CRÍTICA dirigida a profesionales de la salud desemboca en una mala atención a los pacientes esto significa complicaciones en la salud, mayor tiempo de estadía, gastos económicos tanto para el paciente como para las instituciones de salud, mala imagen institucional, problemas emocionales, legales, aumento de la morbimortalidad, mayor uso de recursos humanos y materiales, problemas de gerencia en servicios de salud.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo mejorar la lectura crítica en tratamientos en el hospital IESS Ambato?
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
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OBJETO DE LA INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION
Objeto de la investigación: medicina basada en evidencia
Campo de acción: lectura critica
IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION
Epidemiologia y salud pública
OBJETIVOS
Objetivo General
Diseñar una guía de lectura crítica en tratamientos para mejorar la atención médica y disminuir la morbimortalidad.
Objetivos Específicos
Mejorar la toma de decisiones en tratamientos
Optimizar el poco tiempo disponible del personal de salud para actualizaciones
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IDEA A DEFENDER
Con una guía de lectura crítica en tratamientos se mejorará la atención médica y se disminuirá la morbimortalidad.
VARIABLES DE LA INVESTIGACION
1.1Variable independiente: guía de lectura crítica en tratamientos
1.2 Variable dependiente: mejorar la atención médica y disminuir la morbimortalidad.
JUSTIFICACIÓN
Como estudiante de PREGRADO de la Universidad UNIANDES, debo realizar una investigación como requisito para obtener el Título de Médico-Cirujano; seleccionando un tema de actualidad y de importancia extrema como es una “Guía de lectura crítica en tratamientos para mejorar la toma de decisiones de salud en el Hospital IESS Ambato”
Esta guía de lectura crítica mejorará los tratamientos, disminuirá la morbimortalidad, efectos adversos, gastos económicos, demandas, disminución de tiempos de estada de pacientes, mejorará la imagen institucional, disminución de problemas emocionales originados por tratamientos no basados en evidencia médica.
técnico-7
científica es prioritario para introducir al médico en este maravilloso campo que es la búsqueda de la verdad científica que se pueda ofrecer a nuestros pacientes.
Se conoce que la MBE tiene la capacidad para: dar respuesta a problemas relevantes, adaptar evidencias cuantitativas y cualitativas, resaltar un enfoque crítico reflexivo e independiente, conciliar el meta-paradigma del médico: persona, salud y entorno.
La MBE a través de esta guía y por definición, permitirá que el futuro médico pueda ofrecer a su paciente la mejor alternativa de tratamiento y lograr disminuir la amplia variabilidad en la atención médica, reducir la brecha entre la generación del conocimiento y su aplicación, se eluden las modas, propagandas, inducciones y otras formas de imposición, se propicia la evaluación crítica del conocimiento establecido, estimula la práctica reflexiva, favorece el aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información ayuda a adquirir la capacidad de discernir la información científica de la promocional para diferenciar la EVIDENCIA del MARKETING, favorece el establecimiento de un sistema propio de educación continua vincula auténticamente la atención médica, la educación y la investigación, mejora la apreciación del valor de la verdad, mejora la apreciación del valor de la mejor alternativa.
Con la incorporación mediante esta guía en la práctica clínica se encontrará la información correcta en el momento oportuno, permitiendo al clínico sentirse "seguro" de sus procedimientos tratando de responder a la o las preguntas clínicas que surgen en su consulta dando la oportunidad de entregar la mejor evidencia disponible al servicio de sus pacientes.
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La justificación del presente trabajo se puede determinar desde la conciencia de los trabajadores al reconocer sus falencias existen estudios mundiales que demuestran la necesidad inmediata de promocionar la MBE junto con una valoración crítica de la información médica que sea relevante al momento de la toma de decisiones clínicas en nuestra práctica.
La escasez de tiempo para leer sobre los problemas de los pacientes, la avalancha de información, las dificultades para discriminar aquella que es válida y relevante, el advenimiento de nueva tecnología diagnóstica y terapéutica y el desarrollo de diseños de investigación cada vez más complejos para evaluarla, la ineficiencia de los programas regulares de educación médica continuada y el deterioro progresivo de los niveles de actualización, en el marco del método tradicional de estudio de la medicina, propiciaron el resurgimiento de la MBE como un nuevo paradigma en el ejercicio de la práctica clínica.
Cualquier interés en mejorar el sistema sanitario debe incluir nuevos mecanismos que fortalezcan y fundamenten la toma de decisiones. Por ello, resulta especialmente interesante y factible la propuesta de una guía sobre MBE, que consta como uno de sus principales componentes es el acceso a la mejor información científica disponible. No se puede, en otras palabras, pensar en aumentar la eficiencia de los servicios de salud, si quienes deben decidir, evaluar o planificarlos a fin de garantizar un adecuado servicio sanitario, no están en condiciones de distinguir aquello que es eficaz de lo que no es.
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sus pacientes mejor calidad de atención, reducción de costes al estado, problemas médicos legales, permaneciendo actualizados y motivados acerca de este dualismo entre ciencia y humanismo pilares del acto médico ético y eficaz.
METODOLOGIA A EMPLEAR
El diseño de la investigación es: prospectivo, descriptivo- interpretativo, transversal, aleatorio, evaluación ciega y bibliográfica.
La población a entrevistar son médicos tratantes y residentes que laboran en el hospital IESS Ambato escogidos aleatoriamente, para el procedimientos de colecta de datos se realizó una encuesta sobre MBE y lectura crítica.
Las entrevistas se las realizó en horas no laborables con el suficiente tiempo y planificación. Se establecieron estrategias para garantizar la calidad de los datos como encuesta piloto, evaluación ciega. El análisis de los datos se los presentó siguiendo los lineamientos para la elaboración de los cuadros.
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
La tesis está estructurada de la siguiente manera: una introducción en la que se habla del problema, la formulación de problema, el objetivo general, objetivos específicos, idea a defender, marco teórico, marco metodológico, resultados y conclusiones.
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En el capítulo II se encuentra el marco metodológico en el mismo se habla del diseño de la investigación, plan de muestreo, procedimiento de colecta de datos, calidad de los datos, análisis de los datos
En el capítulo III se encuentra el desarrollo de la propuesta misma que consta de: una guía de lectura crítica.
APORTE TEORICO
La presente investigación permitirá elaborar una guía de lectura crítica en tratamientos la misma que mejorará la atención, disminuirá la morbimortalidad, con una mayor utilización del tiempo disponible, y nos ayudará a diferenciar entre artículos útiles, inútiles y perjudiciales.
SIGNIFICACION PRÁCTICA
Este trabajo de investigación nos lleva a la elaboración de un manual de lectura crítica en tratamientos, el cual está orientado en medicina basada en evidencia, fácil de utilizar, concreto, el mismo que permitirá mejorar la toma de decisiones, la atención al paciente, con la consiguiente disminución de la morbimortalidad, además nos disminuirá problemas de tipo legal.
NOVEDAD CIENTIFICA
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CAPÍTULO I
1. MARCO TEÓRICO.
1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.
Después de una exhaustiva búsqueda realizada en las diferentes bibliotecas de la ciudad de Ambato, Quito y el CDIC en la UNIANDES, podemos afirmar que no existen trabajos investigativos sobre el tema de estudio, por lo que la presente investigación es de carácter original y pertinente.
El concepto de Medicina Basada en Evidencia se apunta en 1991 por Guyatt y, en 1992, el Evidence Based Medicine Working Group, creado en la Universidad de McMaster (Canadá), enuncia una nueva forma de entender la asistencia sanitaria. Desde el año 1993 al 1996 publica en JAMA una serie de artículos en los que marca las directrices de cómo evaluar un artículo científico (User´s Guides tothe Medical Literature).
La primera definición explícita de la MBE fue enunciada por Sackett en 1996 como “la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor y más actual evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud del paciente”.
El fundamento de este movimiento es que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico, etiología y terapia estén basadas en evidencias sólidas procedentes de la mejor investigación clínico-epidemiológica posible. A este conocimiento derivado de la investigación debe añadirse la experiencia de la persona que la atiende, el entorno y los medios disponibles, y las preferencias de los pacientes.
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necesitan inculcar entre los profesionales de la salud conocimientos necesarios para obtener, evaluar, aplicar, integrar y comunicar los nuevos hallazgos científicos en la toma de decisiones clínicas.
La lectura crítica de la literatura científica es una herramienta imprescindible para todos los profesionales sanitarios que deben tomar decisiones en su práctica diaria. La lectura crítica es parte del proceso de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) o, en términos generales, la Práctica Basada en la Evidencia.
La correcta toma de decisiones en el campo de la salud es un proceso complejo y crítico según los informes de Huddle. La importancia de la toma de decisiones ha llevado desde hace mucho tiempo a la búsqueda de estrategias que permitan al cabo de dos décadas y una multitud de revisiones sistemáticas, estudios controlados no aleatorios y estudios de pre y post-intervención, el impacto de la capacitación formal MBE en el conocimiento las habilidades y actitudes, no está claro. Sigue habiendo dificultades para traducir los conocimientos MBE en la práctica clínica, y las barreras para la implementación exitosa de técnicas de MBE aún no han sido resueltos. Por ejemplo existe un gran debate sobre la eficacia de diversas enseñanzas y aprendizajes de métodos y resultados basados en computadoras para perfeccionar las habilidades de los médicos en la toma de decisiones clínicas en su práctica diaria. La enseñanza virtual ha demostrado ser tan eficaz como la presencial, sesiones de lectura virtual mejora el conocimiento. Hay una falta de consenso, sin embargo, en cuanto a qué métodos constituyen la mejor práctica educativa: una práctica que los resultados no sólo en la mejora de los resultados educativos básicos, tales como habilidades de conocimiento y evaluación, sino también en las actitudes y el comportamiento, que en última instancia conduce a mejorar la práctica.
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MBE. Un estudio no mostró diferencias significativas utilizando 4 horas de instrucción en médicos residentes.
Se encontró un curso que se puso a prueba en cinco países europeos, en diferentes especialidades médicas y lenguas diferentes y probado en un ensayo controlado aleatorizado en dos países, con resultados prometedores. Hay una necesidad de desarrollar cursos acerca de lectura crítica, específicos de especialidad y para evaluar mejor este enfoque rigurosamente en lugares apropiados.
Se identificó una revisión sistemática que incluye 23 estudios que comparaban con la enseñanza clínica independiente integrada en la enseñanza de postgrado en la MBE. La mayoría de los estudios informó sobre el conocimiento, más que en las habilidades, (es decir, las habilidades de evaluación crítica) las actitudes y comportamiento hacia la MBE. Ninguno de los estudios evaluó los resultados de salud.
Los resultados mostraron que tanto independiente y clínicamente cursos integrados puede mejorar el conocimiento.
Cursos de vista clínico integrado también han mejorado las habilidades, actitudes y comportamiento hacia la MBE. Sin embargo, los estudios incluidos utilizaron diferentes métodos de enseñanza y herramientas de evaluación, y ningún estudio comparó directa e independiente un enfoque integrado. Aunque la evidencia de la revisión parece prometedora, la evaluación más robusta es aquella que compara los conocimientos con la enseñanza clínica integrada.
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Estas debilidades apuntan a una necesidad de un tamaño adecuado de muestra en los ensayos controlados aleatorios e instrumentos de medición con adaptación cultural.
BobenriethAstete MA - LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS ORIGINALES EN SALUD. Profesor de metodología de investigación y escritura científica; coordinador de la Unidad Técnica de
Publicaciones; Escuela Andaluza de Salud Pública, marzo 2001.
La última meta para desarrollar investigación en medicina y salud pública, y de comunicar sus resultados, es utilizar ese conocimiento como una base de la práctica profesional.
Debido a que la práctica basada en la investigación depende de los hallazgos de estudios científicos publicados, cada estudio de investigación debe ser evaluado críticamente, no solamente para determinar su mérito científico (validez) sino también su importancia, su novedad y su utilidad.
Hoy en día circulan una serie de mitos en torno a la publicación científica, que son claramente contradictorios con la realidad objetiva.
El primer mito consiste en creer que el hecho de que la comunicación científica en la forma de artículo original, artículo especial, original breve, nota clínica, caso clínico, artículo de revisión, revisión conjunta se publique en una revista de prestigio es garantía de su validez.
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De hecho, una lectura crítica de los artículos muestra que mucho de lo que se publica no logra convencer de su validez científica (validez interna y / o externa). Surgen serias dudas de validez con cuestionamientos conceptuales y de rigor metodológico. A esto suelen agregarse problemas graves de redacción por falta de claridad, de precisión y de orden lógico. Estos artículos no deberían haber sido publicados en la forma que se presentaron; algunos deberían haber sido rechazados, y otros, haber recibido una aceptación condicional.
El segundo mito es la creencia de que el hecho de que el o los autores tengan prestigio por sus prácticas profesionales es garantía de validez y de calidad de su publicación.
La realidad muestra que el tener una sólida experiencia de práctica profesional en atención de salud (medicina, enfermería, odontología, farmacia, veterinaria, etc.) no constituye en manera alguna garantía de rigor metodológico de un estudio.
La medicina no es ciencia ni arte sino una práctica que se ejerce bajo la influencia de valores culturales, información científica, habilidad conceptual, habilidades técnicas, relaciones humanas, y valores éticos.
El proceso de investigación requiere de una preparación especializada que incluye tanto la clara compresión de sus fundamentos como un manejo básico de su metodología.
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independencia de trabajos anteriores. En consecuencia, no existe tal garantía; en el mejor de los casos podrá haber una mayor expectativa de calidad.
La mayoría de estudios evalúan las lecciones teóricas a través de cursos en base a una revisión de Cochrane sobre los efectos educativos de las lecciones teóricas prácticas en profesionales de salud que demuestra tener un impacto importante en el momento de evaluar los desenlaces en el cuidado de la salud. Lamentablemente la información que hasta el momento se encuentra disponible no es conclusiva en demostrar la superioridad de alguna estrategia de intervención educacional en medicina basada en evidencias que se plantee como la mejor alternativa para transmitir los conocimientos sobre MBE.
1.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
1.2.1 La Salud Pública
ATENCIÓN SANITARIA DE CALIDAD
El enorme incremento del conocimiento médico en las últimas décadas ha generado un desarrollo de pruebas diagnósticas y terapéuticas cada vez más intensivas y ambiciosas. Nunca como hasta ahora ha sido posible intentar alterar (y muchas veces conseguirlo) el curso natural de tantas dolencias humanas.
LIMITACIÓN DE RECURSOS
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pasado por un riguroso proceso de conducción científica y por sobre todo evaluar si esas intervenciones probadas en otros países pudiesen ser aplicadas en nuestro medio.
Los avances en la ciencia y la tecnología médicas seguirán conquistándose a través del tiempo. La accesibilidad de la población al sistema es ahora prácticamente universal y demanda servicios de mayor calidad, sin limitaciones ni demoras a su utilización. Pero en cambio, la disponibilidad de recursos en los sistemas sanitarios públicos no podrá seguir el mismo ritmo.
A pesar de la dificultad de conceptualizar en términos entendibles y de la ausencia de criterios claros, no podemos dejar de autorregularnos y auto-controlarnos en lo que se refiere a intervenciones sobre pacientes o poblaciones en general. Y nuestra capacidad de controlarnos debe ser proporcional al poder o capacidad que tenemos. Toda generación de conocimientos científicos conlleva una responsabilidad inmensa de tratar de ofrecer si resulta efectiva a nuestros pacientes mejorando la atención sanitaria y, en última instancia, un aumento de los costes pero con un aumento del beneficio.
1.2.2 Medicina Basada en Evidencia (MBE)
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CONCEPTOS DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. (MBE)
''La práctica de la medicina es un arte, basado en la ciencia. La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”.
El Dr. David Sackett y sus colegas de la Universidad McMasters en Ontario, Canadá definen a la MBE como ''el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales'' (Sackett 1996).
La MBE es la ''la integración de la mejor evidencia de investigación junto a la experiencia clínica y las preferencias de los pacientes''.
MBE integra la mejor evidencia disponible con el conocimiento médico, la experiencia y habilidades, y valores del paciente y las preferencias para tomar la decisión clínica de la mejor manera posible.
“Un buen médico utiliza tanto la competencia clínica individual como la mejor evidencia externa disponible, ya que ninguna de las dos es suficiente por separado. Sin la primera, la práctica clínica se convertiría en la aplicación ciega y automática de los ensayos clínicos; sin ésta última, quedaría desfasada, caduca y peligrosa”.
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los pacientes, incluido el riesgo basal, las condiciones comórbidas y las preferencias individuales.
La mejor prueba existente proviene de la investigación: en atención clínica significa que quienes practican esta modalidad deben ser capaces de discernir la mejor evidencia vigente, tomada del amplio "espectro" de estudios sobre la enfermedad del paciente a tratar, lo que también se traduce en evaluación crítica de la información. Para ello, el médico debe tener acceso rápido a la información más actualizada, los resultados de las investigaciones deben ser explícitos y fiables.
Se necesitan además, estudios sistemáticos sobre su aplicación en diferentes marcos clínicos para determinar si las innovaciones surgidas de las ciencias básicas ofrecen resultados confiables, si son de aplicación universal y para cuáles enfermos son más útiles.
Se han determinado algunos objetivos de la medicina basada en evidencias como son: evaluación de la literatura médica, debido a la cantidad excesiva de información, el crecimiento exponencial de las publicaciones, fallas estadísticas, referencias inadecuadas.
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Existen muchos ejemplos de lo que ocurre cuando las decisiones no se toman en consideración de acuerdo con las evidencia: conductas beneficiosas que no se aplicaron por una deficiente interpretación de sus resultados iniciales (ej.: corticoides y maduración pulmonar fetal).
Conductas aplicadas durante décadas bajo la suposición de beneficios que luego se demostraron inexistentes (ej.: episiotomía sistemática), confrontaciones de tratamientos sustentados en evidencias básicas pero no clínicas (ej.: tratamiento de la eclampsia con sulfato de magnesio vs. Diazepan). Propuestas que alcanzaron rápida difusión sin que se hubiera demostrado su utilidad (ej.: TRH en maduración pulmonar; aspirina a bajas dosis para la prevención de la preeclampsia; monitoreo electrónico continuo de la FCF o ecografía sistemática en el embarazo de bajo riesgo).
Indicación inminente de parto por cesárea por cesárea anterior. Otro ejemple conocido es demostraron que dos antiarrítmicos (encainida y flecainida) controlaban las arritmias ventriculares, pero luego se demostró que al suprimir con éstos fármacos las arritmias cardíacas en éstos pacientes la mortalidad se incrementaba 4 veces más frente a no tomar. Obviamente, centrándose en la enfermedad (arritmia), en lugar de los resultados (mortalidad global) como resultado del daño potencial para los pacientes.
BARRERAS PARA LA APLICACIÓN DE MBE
• La falta de capacidad de la comunidad médica para acceder, analizar y jerarquizar
las evidencias publicadas.
• El nuevo paradigma centra su atención en la pregunta a contestar, el método
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• El lector debe ser capaz de obtener sus propias conclusiones, que luego
confrontará con las expuestas por los autores, así dejará de ser un receptor pasivo de la información para asumir una actitud activa y crítica.
• La resistencia al cambio de los hábitos, se dice que es más fácil sentirse "seguro" si
no se cuestiona lo que se hace. Quien así actúa termina con una lista de procedimientos establecidos e inmovibles para cada situación que se presenta, sin considerar su vigencia. Actuar de esta manera es más simple y menos trabajoso.
• La atracción por los cambios, si aplican los "últimos" procedimientos propuestos
"hacen lo mejor", aunque no sepan si lo es. En ocasiones tampoco están muy interesados en saberlo, basta con que sea "novedoso".
• La fascinación por la tecnología, en particular la electrónica- ejerce muchas veces
una atracción irresistible, todo aquello que esté vinculado a ella se considera más importante o útil que lo que no lo está.
• La sistematización acrítica de las tareas asistenciales, el médico pierda confianza
en su capacidad de apreciar las características y necesidades del paciente.
1.2.3 Apreciación Crítica de la Literatura
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La lectura crítica de la literatura científica es una herramienta imprescindible para todos los profesionales sanitarios que deben tomar decisiones en su práctica diaria. La lectura crítica es parte del proceso de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) o, en términos generales, la Práctica Basada en la Evidencia.
Desde el año 1993 al 1996 publica en JAMA una serie de artículos en los que marca las directrices de cómo evaluar un artículo científico (User´s Guides to the Medical Literature).
El fundamento de este movimiento es que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico, etiología y terapia estén basadas en evidencias sólidas procedentes de la mejor investigación clínico-epidemiológica posible. A este conocimiento derivado de la investigación debe añadirse la experiencia de la persona que la atiende, el entorno y los medios disponibles, y las preferencias de los pacientes.
Los mayores exponentes hoy en día sobre la apreciación crítica de evidencia son los grupos de MacMáster y el Grupo de la universidad de Oxford, se han publica do una cantidad importante de evidencia que permita jerarquizar la información así como herramientas de evaluación de la validez y aplicación de los resultados de las publicaciones en cuanto a salud se refiere.
El exponente más claro fue la serie de artículos aparecida en la revista JAMA, que constituyeron el embrión de la Guía JAMA de medicina basada en la «evidencia» (MBE) (Guyatt 2002).
23
garantizar la ausencia de errores en el proceso, desarrollo, análisis y conclusiones que los autores plantean en sus trabajos.
Existe evidencias que demuestran las inconsistencias metodológicas que tienen los artículos científicos, documentado en un artículo que analizó a 102 experimentos clínicos aleatorizados con resultados negativos, publicados en 3 de las mejores revistas de medicina, JAMA, Lancet, NEJM, en donde se muestra que solamente entre el 16% y 36% de los estudios mostraban tamaños de muestra y poder estadístico suficiente que permitan detectar diferencias significativas (Moher 1994).
Se encontró también en la bibliografía revisada que solo el 36% de los experimentos clínicos publicados en cuatro de las mejores revistas de ginecología y obstetricia tenían descrito como parte de su metodología la como se realizó la secuencia de aleatorización. (Schulz 1994).
Toda esta información es solo un par de ejemplos de los problemas encontrados en la evidencia disponible y la importancia de evaluar críticamente toda la evidencia encontrada independiente de la revista de procedencia.
1.2.3.1. Orígenes.
Existen varios indicios de los verdaderos orígenes de este paradigma que a través del tiempo se han encargado de aportar luces a la necesidad de la verificación de las intervenciones médicas y la aplicación de las evidencias investigativas a nuestros pacientes individuales.
24
XX, cuando se empezó a aplicar el diseño de los ensayos clínicos al campo médico, y se desarrollaron trabajos iniciales al respecto. Sobre la falta de fundamento de las decisiones clínicas, los trabajos pioneros son de Cochrane, en 1972; de John Wennberg en 1973, son los trabajos sobre la variabilidad de la práctica clínica; y de Iván Illich y Tomás McKeown en 1976, sobre crítica a la medicina. El concepto de «basado en pruebas» lo expresó, como tal, por primera vez David Eddy en 1982. Después vendría el desarrollo explosivo de la medicina basada en pruebas, primero en un círculo restringido, en 1991, y después en todo el mundo, desde 1992, por influencia del canadiense Evidence-Based Medicine Working Group”24.
En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.25 Se iniciaba la difusión de un nuevo
enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina, y formulaba el ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud. Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David y Gordon Guyatt.
1.2.3.2. El paradigma
La MBE cómo método para tomar decisiones clínicas se basa en:
• Búsqueda y hallazgo de la literatura biomédica original y relevante. Lectura crítica
25
El razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas.
• La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica. • Las preferencias del paciente.
1.2.3.4. El proceso
El proceso de la MBE sigue estas etapas:
1. Formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado.
2. Búsqueda de la literatura de evidencia relevante y apropiada para el problema.
3. Apreciación Crítica de la literatura respecto a validez y utilidad de los artículos encontrados.
4. Aplicación de los resultados investigativos a los pacientes de mi práctica clínica junto con sus preferencias individuales.
1.2.3.5. Búsqueda de artículos
Para la búsqueda de artículos médicos se tiene que basar en los siguientes métodos:
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Método de solución de problemas: permite realizar búsquedas más enfocadas y dirigidas ante una duda clínica, vincula la búsqueda a una o más palabras claves y se lo direcciona en un buscador de internet, la eficiencia de este método es mucho mayor que al de vigilancia.
Método exhaustivo: se lo emplea cuando un clínico desea hacer una investigación bibliográfica amplia en un tema que incluya la mejor cantidad y evidencia disponible y es necesario emplear las mejores bases de datos en el mundo. Este método es el eficaz y el usualmente empleado por personal con conocimiento y entrenamiento.
El método que se lo emplee sigue siendo la búsqueda de artículos con diseño sólido, valido y aplicable
1.2.4 Tipos de preguntas en MBE
Preguntas generales: de donde se toma como fuente libros de texto y artículos de revisión de alguna enfermedad determinada.
27
1.2.4.1. Pasos esenciales en MBE
1. Establecer la pregunta.
2. Rastrear los mejores datos: sitios como embase, cochrane o bandolier.
3. Evaluar en forma critica la evidencia:
Validez de las guías: distribución del paciente al azar, significancia clínica y estadística, análisis final del paciente.
Aplicabilidad de las guías: informar sobre sucesos clínicos relevantes, significancia clínica y estadística y tratamiento utilizable en su práctica clínica.
4. Implementar los resultados: habiendo utilizado la mejor evidencia.
5. Evaluar el rendimiento: en el resultado de salud de los pacientes, comparando efectos benéficos, adversos y el grado de cumplimiento de las respectivas muestras y de los pacientes.
1.2.4.2 Partes de una pregunta clínica en MBE
Estos 4 elementos básicos nos permiten encontrar con mayor facilidad artículos relevantes.
P I C O
P: PACIENTE ENFERMEDAD I: INTERVENCION TRATAMIENTO C: COMPARACION ACTIVO VS PLACEBO
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1.2.5 Nivel de Evidencia
Ensayo clínico controlado: es el más sólido para proporcionar evidencia acerca de cualquier tipo de tratamiento utilizable en la práctica clínica, permite disminuir con mayor eficiencia las fuentes de error y en el proceso de actualización deberá ser considerado sobre cualquier tipo de diseño.
Estudio de cohortes (observacionales): sus resultados nunca serán tan sólidos como los obtenidos por un ensayo clínico controlado por ello deberá descartarlos si dispone de ensayos clínicos bien controlados y conducidos en el tema de interés.
Estudio de casos y controles: puede ser empleados para asociaciones de causa efecto sus resultados son más propensos a sesgos en comparación que los ensayos clínicos controlados y estudio de cohortes. No deberán ser empleados con propósito de actualización acerca de tratamientos.
29
estriba en que son rápidos de hacer y de bajo costo, proporcionan hipótesis valiosas que posteriormente pueden ser probadas con diseños más solidos
1.2.6 Puntos relevantes a evaluar en los artículos
1.2.6.1 Seleccionar artículos de calidad
ASIGNACION ALEATORIA
Los sujetos son reclutados de acuerdo a las condiciones de tratamiento, es decir determinada solo por el azar.
EVALUACION CIEGA
Tanto los médicos que administran los fármacos así como los que realizan el análisis e interpretación desconocen el fármaco que se está utilizando en el grupo control y grupo experimental.
ANALISIS DE INTENCION DE TRATAR
Todos los pacientes son asignados aleatoriamente, constituye la estrategia más estricta, disminuye la probabilidad de sesgos.
PERDIDAS ≤ 20%
30
1.2.6.2 Eficacia y seguridad
INTERPRETACIÓN DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACIÓN
Evalúan riesgos: en bioestadística es la probabilidad de que suceda un evento de interés sea este benéfico o adverso para la salud
En etiología y causalidad: un riesgo es la privacidad de desarrollar en evento clínico por estar expuesto a ciertos factores o tratamientos
TIPOS DE MEDIDAS DE ASOCIACIÓN
Riesgo relativo (RR): se calcula en ensayo clínico controlado y cohortes Razón de momios: se calcula en casos y controles
Razón de prevalencias: se calcula en estudios transversales
RIESGO RELATIVO
Medida que indica la probabilidad de desarrollar la enfermedad o evento de interés en el grupo expuesto en relación al grupo no expuesto.
31
EJERCICIO 1
INTERPRETACION DEL INTERVALO DE CONFIANZA
Rango de valores entre los cuales se encuentra el 95%de sujetos y dentro del cual se encuentra el efecto verdadero. La significancia estadística no siempre refleja la importancia clínica. La magnitud del efecto y su rango es lo que determina su relevancia clínica. Pone límites superior e inferior a un determinado efecto.
VALOR P ≤ 0.05
Significa que existe un 5% de probabilidad de que un efecto ocurra por el azar.
HETEROGENEIDAD CERCANA A 1
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1.3 ¿Cómo aplico la MBE en mi práctica clínica?
La aplicación de los resultados está en estricto apego a la validez externa de los estudios, es decir a la capacidad que tienen los resultados de las investigaciones para poder generalizar o extrapolar hacia otras muestras de sujetos son similares características.
La validez externa se refiere a la extensión y forma en que los resultados de un experimento pueden ser generalizados a diferentes sujetos, poblaciones, lugares, experimentadores, etc.
Como ya hemos indicado, el objetivo de un experimento es demostrar las relaciones funcionales entre las variables independiente y dependiente. Un objeto aún más amplio de la investigación es establecer relaciones generales valiosas. La validez interna dirige la pregunta inicial referente a si un experimento determinado ha demostrado una relación inequívoca. La validez externa dirige una pregunta más amplia, referente al grado con que pueden generalizarse los resultados de un experimento. Las fuentes de información médica secundaria ofrecen la síntesis de los resultados de la investigación recogida en las fuentes de información primaria, seleccionados y evaluados críticamente, facilitan la accesibilidad y la difusión de las conclusiones. Las revistas MBE que publican resúmenes criticados son ejemplos de revistas secundarias. Las revisiones sistemáticas, los meta-análisis y las guías de práctica clínica son productos de información secundaria realizados con una metodología rigurosa.
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1.3.1. Recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención
Resulta vital conocer recursos disponibles en el inmenso mundo del internet. La mayoría de ellas está encaminada a proporcionar al usuario una serie de herramientas y beneficios para la obtención de la mejor evidencia disponible al servicio de sus pacientes.
Les presentamos algunos ejemplos de recursos que pudiesen ayudar a encontrar la información necesaria para contestar las preguntas clínicas del paso 1 de la MBE.
CKS-Clinical Knowledge
Base de conocimientos clínicos editada por el Nacional Health Service británico. Un recurso de información para la toma de decisiones clínicas que comprende Clinical Topics (Topics reviews; PRODIGY guidance), CKS drugs y Patient Information.
• Actualización: diaria
• Cobertura: sobre 200 temas • Accesible: on-line
• Acceso: gratuito
Clinical Evidence
Elaborada por el grupo BMJ. Pretende contestar cuestiones clínicas relevantes mediante el análisis de los resultados de revisiones sistemáticas y estudios originales seleccionados de forma crítica por grupos de expertos. Se encuentra indizada en Medline “Clin Evid”. La edición on-line se actualiza mensualmente. Desde 2007 utiliza GRADE (Grading of recommendations, Assessment, Development and Evaluations) para clasificar la calidad de
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cada 6 meses y cada número actualiza al anterior. Tiene el inconveniente del reducido número de temas que contiene.
• Actualización: mensual • Cobertura: + de 200 temas
• Disponible: On-line; Impreso; PDA
• Acceso: requiere suscripción (gratuito durante 14 días tras registro)
DynaMed
Dispone de información sobre unos 3000 temas, medicamentos…, a los que podemos acceder por medio de un buscador por orden alfabético (A to Z), por categoría o términos en el texto.
Aunque está desarrollado para la toma de decisión en la consulta, la información está poco integrada y es poco manejable. Los autores elaboran resúmenes, comentarios o recomendaciones derivadas de artículos o revisiones que van incluyendo de forma cronológica. Todos los documentos tienen una estructura similar. En algunos casos incluye niveles de evidencia y referencias con enlace bibliográfico a las citas originales que dan apoyo a la recomendación.
• Actualización: diaria
• Cobertura: Unos 3000 temas y medicamentos • Disponible: on-line
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Fisterrae
Es la única herramienta de este tipo en español. Integra varios recursos de apoyo en el punto de atención para profesionales sanitarios: Una base de conocimientos clínicos con documentos diseñados específicamente para ser usados como ayuda a la toma de decisiones; una guía fármaco terapéutica con más de 500 fichas; una calculadora clínica con más de 60 funciones (Calcumed+); una aplicación de apoyo a los puntos de vacunación con la que elaborar calendarios vacunales personalizados (Calcuvac); una colección de imágenes; algoritmos para consulta rápida.
• Actualización: diaria
• Cobertura: más de 340 temas • Disponible: on-line
• Acceso: requiere suscripción
FIRSTConsult
Elaborado por Elsevier. Sintetiza documentos secundarios provenientes fundamentalmente de la Cochrane Systematic Reviews, Clinical Evidence y la National Guideline
Clearinghouse.
La consulta puede realizarse por procesos clínicos o síntomas. Dispone de una interesante opción de diagnóstico diferencial y de técnicas.
• Actualización: mensual
• Cobertura: + de 450 temas y + de 500 listas de diagnósticos • Disponible: on-line, PDA
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InfoRetriever
Un recurso que busca en diversas bases de datos y otras fuentes (Cochrane Library, Guías de Práctica Clínica, InfoPOEMS...), se completa con calculadoras clínicas, y acceso a “Griffih´s 5-Minute Clínica Consulta”.
• Actualización: cuatrimestral
• Cobertura: + de 1000 temas y 250 guías de tratamientos • Accesible: on-line, PDA
• Acceso: requiere suscripción (gratuito durante 30 días tras registro)
UpToDate
Está elaborada por prestigiosos profesionales y su concepción está próxima a la de un texto o de revisión académica. Guía de uso en español.
• Actualización: diaria • Cobertura:
• Accesible: on-line
• Acceso: Requiere suscripción (gratuito durante 30 días tras registro)
1.3.2 Guías de práctica clínica
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En http://www.cche.net/usersguides/main.asp encontraremos criterios para valoración de las guías de práctica clínica.
El instrumento AGREE es un cuestionario que ayuda a los autores y al usuario a evaluar la calidad de una guía de práctica clínica (AGREE Collaboration).
BASES DE DATOS DE GPC
En primer lugar debemos dirigir nuestra consulta a BD o directorios de GPC elaborada con metodología MBE, nos evitarán la consulta individual de instituciones, sociedad de que elaboran GPC. Las limitaciones que ofrecen las BD es que no sólo recopilan GPC elaboradas con metodología MBE, sino otras realizadas con opinión de expertos o consenso que pueden tener menos validez.
NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE (NGC)
Puede considerarse la BD de GPC más relevante que existe. Contiene más de 2.200 sumarios de GPC en el que se ofrece, en la mayoría de las ocasiones, un enlace al texto completo. Esta opción se presenta al final de cada resumen “Availability of companion documents”. La elabora la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), en
cooperación con la Asociación Médica Americana (AMA) y la American Association of Health Plans. Es de acceso gratuito.
1.3.3 Opciones de consulta:
• Detailed Search. Debemos iniciar la consulta con la opción de búsqueda Detailed
38
• Disease/Condition. La búsqueda por tema podemos realizarla utilizando las
palabras claves/descriptores del MeSH (las mismas utilizadas por la base de datos Medline), o por un término libre
• Treatment/Intervention. Medicamentos; Resultados de intervenciones;
Diagnósticos; Análisis; Terapéutica y Salud Mental.
• Organization/ Index Guideline. Por centro que las ha elaborado que las ha
producido o mediante índice.
• COMPARE. Es una opción muy sencilla y útil, que permite comparar las guías entre
sí. En esta opción también podemos comprobar, de una forma sencilla, la metodología de elaboración.
A igual que otras BD permite la utilización de operadores booleanos (AND, OR, NOT) o especiales.
Canadian Medical Association (INFOBASE)
La Canadian Medical Association (CMA), elabora la BD (INFOBASE) en la que reúne guías producidas en Canadá por diferentes organizaciones profesionales, agencias del gobierno, paneles de expertos. Desde septiembre de 2004, las guías incluidas han sido revisadas con la herramienta de evaluación del AGREE. Ofrece acceso a los textos completos en inglés y en ocasiones también en francés. Es de acceso gratuito.
Dispone de dos pantallas de búsqueda:
• Basic search con opción de búsqueda por palabras clave, términos MeSH,
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• Advanced search podemos ampliar las limitaciones de búsqueda a términos en el
título, por autor o centro productor, grupos de población, revistas canadienses en las que se encuentra publicadas.
• Infobase no sólo recopila GPC elaboradas con metodología MBE, sino otras
elaboradas con opinión de expertos o consenso, por lo tanto nos vemos obligados a revisar su metodología de elaboración para saber ante qué tipo de guía nos encontramos.
EBM Guidelines
EBM Guidelines (Finlandia), es una base de datos promovida por la Finnish Medical Society Duodecim. Contiene guías breves y otros documentos elaborados a partir de fuentes MBE.
Contienen alrededor de 2000 documentos de todas las disciplinas, fundamentados en 1700 sumarios de evidencias, 700 imágenes y algunos audios. Requiere suscripción.
National Library of Guidelines
40 Medline (PubMed)
PubMed dispone de diferentes opciones de búsqueda para recuperar GPC:
• Limits. Podemos dirigirnos a la opción de “Limits”: seleccionar el término de
búsqueda como “MeSH terms” y en tipo de publicación (PT) “Practice Guideline”.
• MeSH Database. En “PuMed Services” seleccionar MeSH Database, localizar el
término y combinarlo con “Guideline” como tipo de publicación:
Ej. "Osteoporosis, Postmenopausal"[MeSH] AND Guideline[PT]. Para manejar las diferentes opciones del PubMed puede consultarse la guía de uso en español.
Es de acceso gratuito.
1.3.4. Organizaciones que elaboran GPC
SIGN
La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) es una organización cuyo objetivo es
el desarrollo de guías de buena práctica. Está formada por representantes de los colegios médicos, personal sanitario, organizaciones de pacientes y autoridades sanitarias. Ha desarrollado unas 100 GPC desde 1996. Es de acceso gratuito.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
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New Zealand Guidelines Group (NZGG)
El NZGG inició su actividad en 1996 como grupo de expertos en el desarrollo e implantación de guías con el apoyo del National Health Committee (NHC) de Nueva Zelanda. Supervisa l formación de profesionales en el desarrollo de guías y ha contribuido a difundir los principios de la MBE en aquel país. En su sede se ofrece una relación de sus guías clasificadas según la metodología usada en su desarrollo. Dispone de un Buscador de Guías (Search Guidelines), a través del cual podemos localizar las guías por especialidad y su metodología de elaboración: consenso, evidencia explícita, basada en la evidencia, opinión de expertos. Es de acceso gratuito.
GuiaSalud
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1.3.5. Revisiones sistemáticas
Las revisiones Sistemáticas (RS) resumen los artículos originales existentes sobre una pregunta específica, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica. Constituyen un importante recurso en la toma de decisiones. Podemos localizarlas en diversas sedes, de las que describiremos las más relevantes:
Cochrane Library: Revisiones sistemáticas
La base de datos (BD) Cochrane Library, contiene, entre otras, la base de datos de RS Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) que elaboran los grupos Cochrane.
La Cochrane Library dispone de una edición en español, la Biblioteca Cochrane Plus, actualmente disponible a través del Ministerio de Sanidad. Además de las RS, también ofrece los informes de las Agencias de Tecnología Sanitaria, Bandolera, los registros de ensayos clínicos iberoamericanos... Podemos acceder a los resúmenes, consultarla por temas, o por grupos colaboradores. Existe una Guía de uso en español. Los resúmenes de la Cochrane también aparecen indizados en Medline (Cochrane Database Syst Rev), a los que podemos aplicar las otras posibilidades de búsqueda que ofrece la propia BD. Es de acceso gratuito.
Medline
La BD Medline dispone de una opción de búsqueda desde “PubMed services” denominada “Clinical Queries” con dos opciones de búsqueda:
• “Research Methodology Filtres”, un filtro metodológico
• “Systematic Reviews”, que recupera todos los artículos de revisiones sistemáticas,
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práctica clínica. También podemos realizar la búsqueda utilizando “systematic reviews” como sub-base (sb) “systematic [sb]” desde la pantalla de inicio.
Ejemplo: diarrhea [MeSH] AND systematic [sb].
Es de acceso gratuito.
Joanna Brigs (Instituto español)
El Instituto Joanna Briggs, creado en 1996 en el Royal Adelaide Hospital de Australia, tiene como función principal impulsar los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia. Promueve una red de centros colaboradores por varios países del mundo, entre los que se encuentra España. Su metodología es muy similar a los grupos Cochrane, pero focalizado en cuidados de salud. A partir de revisiones sistemáticas, elabora unos documentos que intentan promover la evidencia en el entorno de la enfermería y ciencias afines. Sus recursos pueden localizarse en JBI Clinical Information Service. Los documentos publicados en Best Practice, se traducen al español y se adaptan a su entorno. También se encuentran incluidos en la Curtin University of TechnologyBest Practice Information Sheets.
DARE
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sobre su aplicación en la práctica clínica. DARE es un importante complemento de las RS de la Biblioteca Cochrane.
Es de acceso gratuito.
1.3.6. Revistas secundarias o de resúmenes
Estas publicaciones revisan los artículos originales de revistas científicas que tienen mayores posibilidades de contener una información válida para el profesional, atendiendo al buen desarrollo metodológico del trabajo y la importancia clínica de sus resultados. Los artículos que superan estos criterios se publican en forma de resumen estructurado: objetivo, diseño, lugar de emplazamiento, pacientes u otros participantes, intervenciones, principales resultados, conclusiones, encabezado con un título explicativo (no suelen conservar el mismo título que el artículo original). Al resumen le sigue un comentario elaborado por un clínico experto en el campo que revisa y comenta las novedades que el estudio aporta, los problemas metodológicos y sobre todo recomendaciones sobre su aplicación clínica.
Las revistas ACP Journal Club, que inició su andadura en 1991, sirvió de modelo a las revistas de resúmenes que fueron surgiendo posteriormente, junto con Evidence-Based Medicine, disponible también en español, son las más representativas. En nuestro entorno Bandolier tiene una importante difusión, sobre todo su edición en español Bandolera. Existen en Internet diversos directorios de estas revistas:
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1.3.7. Meta-buscadores
Son motores de búsqueda que permiten realizar búsquedas simultáneas en varias sedes, bases de datos, revistas etc.
• TRIPDatabase: Realiza la búsqueda en unas 75 sedes de alta calidad relacionadas
con la MBE (revistas con revisiones de pares, GPC, RS, libros electrónicos, TACs). Dispone de opción de búsqueda básica, avanzada y por especialidades. Manual de uso en español.
• SUMSearch: Utiliza simultáneamente diversos recursos: Medline, Dare, N.G.
Clearinghouse etc. Permite ajustar cada criterio de búsqueda a tratamiento, pronóstico, diagnóstico, etiología, examen físico, reacciones adversas. Presenta los resultados agrupándolos dentro de cada recurso. Es de acceso gratuito.
Evidence Based Reviews: Metabuscador de recursos MBE de la Nacional Library for Health del NHS, que busca simultáneamente en Bandolier, Cochrane Library, Dare,
NHS EED, ReFeR y HTA.
1.4. Sistemas de ayuda en la toma de decisiones
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Para representar esquemáticamente los recursos disponibles y la manera en la que se relacionan entre ellos, nos parece muy útil la pirámide descrita por Haynes12 en la que cada uno de los niveles corresponde al encasillamiento jerárquico de los tipos de documentos de información médica en función de su capacidad para ayudar a decidir ante un problema clínico. El nivel más alto está ocupado por los productos más elaborados que suministran información “muy digerida”: los sistemas de ayuda en la toma de decisiones, y en la base de la pirámide están los trabajos originales, la información primaria sobre la que se apoyan y se nutren todos los demás. Cada uno de los escalones o pisos agrupa la información integrada por las evidencias de los niveles en los que se apoya, en sentido inverso al orden que hemos usado para describirlos. Los documentos de síntesis reúnen de manera sintetizada las evidencias de los trabajos originales, los resúmenes actualizados se apoyan en los documentos de síntesis y los sistemas en estos últimos.
1.4.1. ¿Qué problemas me puede ayudar a resolver la medicina basada en evidencia?
• Hallazgos clínicos: cómo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia
clínica y exploración física.
• Etiología: identificar la causa, el origen, de la enfermedad.
• Diagnóstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnósticas.
La continua proliferación de la tecnología refuerza la necesidad de que el clínico tenga capacidad para valorar los artículos sobre pruebas diagnósticas, conozca los principios para valorarlos y pueda utilizar de forma óptima la información que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad y utilidad, costes, seguridad.
• Diagnóstico diferencial: cómo clasificar las posibles causas de una enfermedad en
