Amoxicilina para prevenir la infección postexodoncia de terceros molares incluidos: ensayo clínico aleatorizado.

w w w . e l s e v i e r . e s / r e c o m

Revista

Española

de

Cirugía

Oral

y

Maxilofacial

Original

Amoxicilina

para

prevenir

la

infección

postexodoncia

de

terceros

molares

incluidos:

ensayo

clínico

aleatorizado

José

Luis

Cubas-Jaeger

_y

_Angel

_Steven

_Asmat-Abanto

a_{EscueladePosgradodelaUniversidadPrivadaAntenorOrrego,Trujillo,Perú}

b_{HospitalIElPorvenir-ESSALUD,Trujillo,Perú}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel30dejuliode2014 Aceptadoel22deabrilde2015

On-lineel2dejuliode2015

Palabrasclave:

Profilaxisantibiótica Amoxicilina Tercermolar Infección

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Compararlaeficaciadelaadministracióndeamoxicilinapreyposquirúrgicapara

prevenirlainfecciónpostexodonciadetercerosmolaresincluidos.

Materialymétodo:ElensayoclínicosedesarrollóenelServiciodeOdontologíadelHospitalI

ElPorvenir-ESSALUD(Trujillo,Perú),entrejulioynoviembredel2013.Los99pacientesfueron distribuidosaleatoriamenteen3grupos:algrupo1seleadministró2gdeamoxicilina1h antesdelaintervención,algrupo2seleadministró500mgdeamoxicilinainmediatamente despuésy500mgcada8hpor4días,yalgrupo3noseleadministróantibióticoalguno.El procedimientoquirúrgicofueestandarizadoyrealizadoporelmismooperador,quienfue cegadoparaelprocedimiento.Laeficaciaparaprevenirlainfecciónsemidiómediante3 parámetros:dolor,temperaturaoralysupuración.Paraelanálisisseempleólapruebade comparacióndeproporcionesparaunap<0,005.

Resultados:Nosehallódiferenciaentrelaadministracióndeamoxicilinapreyposquirúrgica

paraprevenirlainfecciónpostexodonciadetercerosmolaresincluidos(p=0,60).Además, tampocosehallódiferenciaentreestasylanoadministracióndelantibiótico(p=0,35y p=1,00;respectivamente).

Conclusión:Laadministraciónpreypostoperatoriadeamoxicilinanoeseficazparaprevenir

lainfecciónpostexodonciadetercerosmolaresincluidos.

©2014SECOM.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Amoxicillin

to

prevent

post

extraction

of

third

molars

infection:

Randomized

clinical

trial

Keywords:

Antibioticprophylaxis Amoxicillin

Thirdmolar Infection

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Tocomparetheefficacyofamoxicillinpreandposttopreventpostsurgicalremoval

ofthirdmolarsinfection.

Materialandmethod:TheclinicaltrialwasconductedintheDepartmentofDentistryHospital

IElPorvenir-ESSALUD(Trujillo,Peru),betweenJulyandNovemberof2013.The99patients wererandomizedinto3groups:group1received2gofamoxicillinonehourbeforesurgery,

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:aasmata1@upao.edu.pe,angelsaa@hotmail.com(A.S.Asmat-Abanto).

http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2015.04.001

1130-0558/©2014SECOM.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://

group2received500mgofamoxicillinand500mgimmediatelyafterandevery08hoursfor 4days,andgroup3wasnotgivenanyantibiotic.Thesurgicalprocedurewasstandardized andperformedbythesameoperator,whowasblindedtotheprocedure.Theefficacyin pre-ventinginfectionwasmeasuredbythreeparameters:pain,oraltemperatureanddischarge. Toanalyzetheproportionscomparisontestwasusedwithp<0,005.

Results: Nodifferencewasfoundbetweenamoxicillinbeforeandaftersurgeryto

pre-ventpostextractionofthirdmolarsinfection(p=0,60).Furthermore,nodifferencebetween thosegroupsandthenon-antibioticadministrationgroupwasfound(p=0,35andp=1,00; respectively).

Conclusion: Thepreandpostoperativeadministrationofamoxicillinarenoteffectiveto

preventpostextractionofthirdmolarsinfection

©2014SECOM.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunder theCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laexodonciadetercermolarinferiorincluidoesun

procedi-mientofrecuenteencirugíaoralypresentacomplicaciones

enel posoperatorio1–4, siendo lasmás comunes el trismo, eledemalocalyeldolor5_{.Conrespectoalainfección,que}

tambiénpuedepresentarsecomocomplicaciónenestetipo

decirugía,losdatosreportanunaincidenciadesde0%hasta 45%6_.

Laamoxicilina,representantedelaspenicilinasdeamplio espectro,presentagranactividadfrenteabacteriasaerobias

y anaerobias de la cavidad oral. Actúa interrumpiendo la

correcta formación de la pared celular bacteriana,

ocasio-nandolamuertedelmicroorganismosusceptible7–10_. Laantibioticoterapiaprofilácticaesunamedidapreventiva

queestáclaramenteestablecidaydemostradacomoeficaz,

pero no es unánimemente aceptada en todas las

especia-lidadesmedicoquirúrgicas11,12_{. Losautores citan,entre sus} ventajas,lareducciónenlaincidenciadeinfeccionesyde cos-teseconómicos,alevitareltratamientoulteriordelasposibles

complicaciones.Además, siendounprocedimientode muy

cortaduración yaltas dosis,no da lugar alaaparición de resistenciabacteriana13–15_.

Algunosinvestigadoresconsideranquelascomplicaciones traslacirugíadetercermolarinferiorincluidosedebenal

trau-matismodel procedimientoquirúrgicomasno ainfección,

porlotanto,consideraninnecesarioeltratamientoantibiótico yusanexclusivamenteantiinflamatorios1,7,15,16_.Otros inves-tigadores,sinembargo,recomiendanlaprofilaxisantibiótica sobrelabasedeunasignificativareduccióndelas complica-cionespostoperatorias6,17–20_.

Laprofilaxisantibióticaencirugíadetercermolarincluido estáampliamentedifundida,peroescontrovertida.Existe evi-denciadequeestosfármacospuedenreducirlaincidenciade complicacionespostoperatorias,perotambiénexiste eviden-ciadelocontrario13,14,21_.

Teniendo pocos ensayos que permitan establecer

pro-tocolos de medicación antibiótica, y dada lacontradicción

existenteenlaliteratura,sedecidiórealizaresteestudioque tuvocomoobjetivocompararlaeficaciadeamoxicilinaprey posquirúrgicapostexodonciadetercermolarinferiorincluido.

Además, considerandoel aumento de laresistencia

bacte-riana,quesucedeprincipalmentedebidoalmalusoyabusode

antibióticos,estetrabajocontribuyealaprescripciónracional deestos.

Material

y

método

Elpresenteensayoclínico,enfaseivydedise ˜noparalelo alea-torizado,sedesarrollóentrejulioynoviembrede2013enel

Serviciode Odontologíadel HospitalIElPorvenir-ESSALUD

(Trujillo,Perú).Eltama ˜nodelamuestraseobtuvomediante fórmulaparacomparacióndeproporciones,aplicandoel fac-tordecorrecciónmuestral,resultando33pacientesporgrupo. Elmétododeselecciónfuenoprobabilísticoaccidental.

SeeligieronparaelestudiolospacientesASAIde18a30 a ˜nosdeedad,conindicación deexodonciadetercermolar inferiorincluidoconnecesidaddeostectomía,asintomáticoy niveldedificultadmoderadosegúnlaescaladePellGregoryy Winter.

Seexcluyeronlospacientesquenoaceptaronparticipar, losalérgicosalosfármacosusados,lasgestantes,los

consu-midoresde drogasalucinógenas,tabacoo alcohol.Además

seexcluyeronlospacientes conriesgodeendocarditis bac-teriana, conriesgode infeccióndeprótesisarticularobajo tratamientofarmacológicoparadiabetes,hipertensión arte-rial,discrasiassanguíneas,enfermedadesrenalesohepáticas. Unaveziniciadoelestudiolaunidadfueeliminadasiel

tiempo de intervención (desde la incisión hasta lasutura)

excedíade1h,siincumpliólasindicacionesosinoacudió alacitacontrol.

ParalaejecuciónsecontóconlaaprobacióndelaEscuela

de PosgradodelaUniversidadPrivadaAntenor Orregoyla

DireccióndelHospital IElPorvenir-ESSALUD,considerando

losprincipioséticosdelaDeclaracióndeHelsinkiydelaLey GeneraldeSaluddelPerú(Leyn.◦26842).

Mediante la historia clínicay el análisis radiográfico se

seleccionaron los pacientes quecumplían con los criterios

mencionados.Deaceptar,firmaronelconsentimiento

infor-mado.

Grupo1(amoxicilinaprequirúrgica):tratadoscon amoxici-linaVO2g,1horaantesdelacirugía.

Grupo2(amoxicilinaposquirúrgica):tratadoscon

amoxici-linaVO500mginmediatamentedespuésdelaintervención

quirúrgica,seguidode500mgcada8h,por4días. Grupo3(control):sinantibiótico.

Eloperadorfueciegoparaelprocedimiento;esdecir,no tuvoconocimientodelaterapiahastafinalizarlarecolección dedatos,momentoenelqueelcolaboradorentregóelregistro paraelprocesamientoestadísticocorrespondiente.

La terapia analgésica-antiinflamatoria para todos los

pacientesconsistióen4mgdedexametasonaIM1hantesde

laintervencióneibuprofenoVOde400mgcada8hdurante

4días,empezandoesteúltimoinmediatamentefinalizadala

intervención.

Elprocedimientoquirúrgicofueestandarizadoyejecutado porelmismooperador.Esterealizólaasepsiayantisepsiadel

campooperatorio extra eintraoral. Despuésde anestesiar,

seincidióydespegóelcolgajomucoperióstico.Entodoslos

casos fuenecesaria laostectomíay, cuando fuerequerida,

serealizó laodontosección.Luego seejecutó laexodoncia

propiamentedicha.Eltipodeinstrumentalymaterial utili-zadofueelmismoparatodosloscasostratados.Finalizada laexodoncia,setratólazonaintervenidairrigandoconsuero fisiológico.SeutilizóhilodesuturaMR153/0ysesuturóen asasimple.Las indicaciones,verbalesy porescrito, fueron lasmismasparatodoslospacientes,siendolassugeridaspor Medeiros22_{:morderunrollodegasaporunperíodomínimo}

de 30min postextracción, alimentación líquida o blanda y

fríalasprimeras24h,nofumarnibeberbebidasalcohólicas, evitaresfuerzofísicoyrealizarlahigieneoralconcepillode cerdassuavesyenjuagatorioconclorhexidinapor5días.

SiguiendolarecomendacióndeJoshi23_{semantuvoentodo}

momento contactotelefónico con el paciente; con esto, se

pudomonitorizarelcumplimientodelasindicacionesy posi-blescomplicaciones.

Lacitaparacontrolposquirúrgicoyevaluaciónde presen-cia/ausencia de infección fue alcuarto día de realizada la intervención.Secategorizócomopacientesconinfección pos-texodonciaaaquellosquepresentaronunodelossiguientes criteriospropuestosporArteagoitiaetal.17_:

• Dolorseveropersistente(porencimade7cmenlaescala visualanalógica),48hdespuésdelacirugía,acompa ˜nado

deinflamaciónintraoralmoderadaosevera.

• Presenciadesupuraciónenelsitioquirúrgico.

• Temperaturaoral>37,8◦Cdespuésde24h,sinningunaotra causaquelojustifique.

Paradeterminarsiexistediferenciaenlaeficaciaentrelos

gruposseempleólapruebadecomparacióndeproporciones

paraunap<0,005.

Resultados

Enlainvestigaciónseincluyóauntotalde99pacientesdel ServiciodeOdontología delHospitalIElPorvenir-ESSALUD, queasistieronentrelosmesesdejulioanoviembrede2013.

Fueron54mujeresy45hombres,cuyasedadesoscilaronentre 18a30a ˜nosdeedad(x=23,2y␴=3,9).

Nosehallódiferenciaentrelaadministraciónde amoxi-cilina prequirúrgica y posquirúrgicapara prevenir la infec-ción postexodoncia de terceros molares incluidos (p=0,60)

(tabla1).

Alsercomparadaconelcontrol,laamoxicilina prequirúr-gicanofueeficazparaprevenirlainfecciónpostexodonciade tercerosmolaresincluidos(p=0,35)(tabla2).Lomismo suce-dióparalaamoxicilinaposquirúrgica(p=1,00)(tabla3).

Discusión

Lainfecciónpostoperatoriadetejidosblandosydurosesuna

complicación común que siempre ha formado parte de la

experiencia delodontólogo,yha sidounadesus

principa-les preocupacionescontrolarla.Provienecasisiempre dela contaminaciónbacterianadelsitioquirúrgicoconlafloradel propiopacienteydelmedioambiente,lacualapesardeser

prácticamenteinevitable,puedeserminimizadaempleando

unatécnicaquirúrgicameticulosay,segúnalgunosautores, tambiénconelusodelaprofilaxisantibiótica,ampliamente

difundida entre los odontólogos; sin embargo, esto esaún

controvertido1_.

Enelpresentetrabajoseencontróquenoexiste diferen-ciaentrelaadministracióndeamoxicilinapreyposquirúrgica

para prevenirlainfección postexodonciade terceros

mola-resincluidos.Estehallazgoconcuerdaconloencontradopor Siddiquiet al.1_{,Luaces et al.}7 _{ySekharet al.}15_{. Resultados} opuestosencontraronLacasaetal.6_{,quienesobservaronuna} reducción significativadeinfeccionespostoperatorias enel grupoquerecibióelantibióticodespuésdelaintervención.

Laadministraciónpreoperatoriadeamoxicilinapara pre-venirlainfecciónpostexodonciadetercerosmolaresnofue eficaz, hallazgo que discrepa con los resultados de Ren18_, Halpern19yMonaco20.

Cuandoseevaluólaadministracióndeamoxicilina posto-peratoriaparaprevenirlainfecciónpostexodonciaseencontró quenofueeficaz,coincidiendoconelestudiodePoeschl16_y discrepandoconelestudiodeArteagoitia17_.

La diferencia hallada con algunos de los

investigado-res mencionados podría deberse a la disimilitud entre las

poblacionesestudiadas,porloscuidadospostoperatoriosque tuvieronlospacientesolosdiferentesaspectosculturales,que puedenconllevardistintosnivelesdeaseobucalyotros

cuida-dospostoperatorios.Además,esimportantetenerencuenta

quelosestudiosmuestrandiferentesparámetrosparamedir

laeficaciaantibiótica.Esimportantehomogeneizarestos cri-teriosdebidoaquedebedefinirselaincidenciarealdeesta complicaciónparadecidirlanecesidaddeprofilaxis antibió-tica.

Elusomasivode antibióticosencirugíadetercermolar,

sin un respaldo científico adecuado que justifique su uso,

estáampliamentedifundidoenelgremioodontológico.Sin

embargo, existenestudios queindicanquelosodontólogos

podríanestar contribuyendoa laresistencia bacterianaya reacciones alérgicas,conimportantes consecuencias

Tabla1–Eficaciacomparativadeamoxicilinapreyposquirúrgicaparaprevenirlainfecciónpostexodonciadeterceros molaresincluidos

Infecciónpostexodoncia Amoxicilinaprequirúrgica Amoxicilinaposquirúrgica z p

N % N %

Sí 1 3,03 3 9,091 0,5159 0,6059

No 32 96,97 30 90,999

Total 33 100 33 100

Tabla2–Eficaciadeamoxicilinaprequirúrgicaparaprevenirlainfecciónpostexodonciadetercerosmolaresincluidos

Infecciónpostexodoncia Amoxicilinaprequirúrgica Control z p

N % N %

Sí 1 3,03 4 12,121 0,9304 0,3522

No 32 96,97 29 87,879

Total 33 100 33 100

Tabla3–Eficaciadeamoxicilinaposquirúrgicaparaprevenirlainfecciónpostexodonciadetercerosmolaresincluidos

Infecciónpostexodoncia Amoxicilinaposquirúrgica Control z p

N % N %

Sí 3 9,091 4 12,121 0,0000 1,0000

No 30 90,909 29 87,879

Total 33 100 33 100

estánsiendoadministradosignorandolosprincipios funda-mentalesdeuso5_.

Segúnlohalladoenelpresentetrabajoserecomiendano usaramoxicilina,tantoprecomoposquirúrgica,para preve-nirlainfecciónpostexodonciadetercerosmolaresincluidos,

asintomáticos y de nivel de dificultad moderada según la

escaladePellGregoryyWinter,enpacientesadultosjóvenes ASAI.Además,serecomiendarealizarestudiossimilaresen poblacionesconcaracterísticasdistintas.

Conclusiones

• Noexistediferenciaentrelaadministracióndeamoxicilina preyposquirúrgicaparaprevenirlainfección postexodon-ciadetercerosmolaresincluidos.

• Laadministración deamoxicilina preyposquirúrgicano

son eficaces paraprevenir lainfecciónpostexodoncia de

tercerosmolaresincluidos.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque losprocedimientosseguidosseconformaronalasnormas

éti-casdelcomitédeexperimentaciónhumanaresponsableyde

acuerdoconlaAsociaciónMédicaMundialylaDeclaraciónde Helsinki.

Confidencialidad delos datos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los

autores han obtenido el consentimiento informado de los

pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclaramosqueenelpresentetrabajonoexiste conflictodeintereses.

Agradecimientos

Alospacientesqueformaronpartedelpresenteestudio.

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