I
Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Síndrome obstructivo respiratorio en
braquicéfalos
Dualde, Julieta; Spampinato, María Florencia; Castro, Eduardo.
Mayo, 2019
II
Síndrome obstructivo respiratorio en braquicéfalos
Tesina de la Orientación de Sanidad Animal, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Dualde, Julieta.
Tutor: Médico Veterinario, Spampinato María Florencia
Director: Doctor, Castro Eduardo
III Dedicatoria:
A mis padres, por confiar en mis decisiones, por su sacrificio y esfuerzo, por brindarme su comprensión, cariño y amor en momentos difíciles, por ser mi fuente de motivación e inspiración para poder superarme cada día, por darme una segunda oportunidad y por creer en mi capacidad. Se la dedico sobre todas las cosas, por haberme hecho vivir una vida rodeada de amor a pesar de las adversidades que se cruzaron en nuestro camino.
A mis hermanos. Gracias por su apoyo, cariño y por estar en los momentos más importantes de mi vida. Este logro, también es suyo.
A mis abuelos.
A mi padrino, que desde el cielo guía toda mi vida.
Este logro se lo dedico a la gran familia a la que pertenezco orgullosamente.
A Juampe por sus palabras, su confianza y por brindarme todo su amor.
A mis amigos de siempre y los que me dio la facultad, en especial a Caro, Mati, Flor y Fran.
Y a mis ahijados, que amo con locura.
IV Agradecimientos:
A mis padres y hermanos. A Miriam.
A la Facultad de Ciencias Veterinarias. A los docentes.
A mis tutores de residencia. A mi Director de tesina.
V
Resumen
El síndrome obstructivo respiratorio braquicefálico (SORB) es una entidad de carácter patológico, que incluye trastornos respiratorios y digestivos asociados. Entre ellos se encuentran la estrechez de narinas, la hiperplasia de cornetes y los cornetes aberrantes, la elongación del paladar blando y/o su engrosamiento, la macroglosia, los distintos grados de colapso laríngeo, la hipoplasia traqueal, el esófago redundante, la hernia de hiato, la incompetencia de cardias, la hiperplasia de los pliegues de la mucosa gástrica. Estas anomalías causan signos como ronquidos, tos, disnea, disfagia, regurgitación, vómitos, neumonía por aspiración, intolerancia al ejercicio, cianosis, colapso y muerte. La precocidad en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico son las claves para manejar con éxito la afección evolutiva. El objetivo de este trabajo es realizar una descripción de los trastornos respiratorios y digestivos asociados al SORB y reportar un caso de dicho síndrome resaltando los métodos complementarios utilizados para su diagnóstico y tratamiento.
VI
Índice
1 Introducción ... 1
2 Anatomía del braquicéfalo implicada en el SORB ... 2
2.1 Implicancia de la craneometría en el SORB ... 3
2.2 Braquicefalia... 4
2.3 Razas braquicéfalas y su relación con el SORB ... 5
2.4 Implicancia de la selección genética de las razas braquicefálicas en el SORB ... 5
3 Fisiología y fisiopatología del SORB ... 6
3.1 Alteraciones primarias ... 6
3.2 Alteraciones secundarias ... 9
4 Síndrome obstructivo respiratorio braquicefálico (SORB) ... 12
4.1 Manifestaciones clínicas del SORB ... 13
4.2 Clasificación respiratoria del SORB ... 13
4.3 Enfermedades digestivas asociadas al SORB ... 14
4.4 Clasificación Gastrointestinal del SORB ... 15
5 Diagnóstico ... 17
5.1 Examen clínico ... 17
5.2 Exámenes complementarios ... 18
6 Tratamiento del SORB ... 21
6.1 Terapia médica y manejo no quirúrgico ... 21
6.2 Terapia quirúrgica ... 22
7 Caso clínico ... 31
8 Discusión ... 39
9 Conclusiones ... 40
1
1
Introducción
El síndrome obstructivo respiratorio braquicefálico (SORB) consiste en una serie de anomalías obstructivas de las vías respiratorias altas, que generan un incremento de la resistencia del flujo del aire, el cual requiere un esfuerzo inspiratorio mayor, causando un aumento de la presión negativa durante cada ciclo respiratorio, llevando al engrosamiento y colapso de la laringe y la faringe. Como consecuencia de estos problemas, los animales que presentan este síndrome, sufren una gran variedad de signos entre los cuales se encuentran: respiración dificultosa y ruidosa, tos, estornudos, intolerancia al calor y al ejercicio, cianosis, colapso y muerte.
Además de la patología propiamente respiratoria, generalmente, los casos se asocian a alteraciones gastrointestinales. Estos animales pueden nacer con anormalidades anatómicas digestivas que empeoran en forma crónica con el esfuerzo inspiratorio y aumento de presión negativa, lo cual provoca que los órganos abdominales se desplacen hacia craneal aumentando aún más el defecto congénito y provocando signos como regurgitación, vómito, trastornos de motilidad gástrica y gastritis folicular.
La prevalencia de esta patología es difícil de evaluar ya que muchas veces no es reconocida por algunos propietarios y veterinarios, que asumen los signos como normales por la condición de la raza.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y los métodos complementarios como la endoscopía y las imágenes radiográficas.
El tratamiento, tendrá mejores resultados, si el diagnóstico fue precoz, y requiere la corrección quirúrgica de los orificios nasales estenóticos y la resección del paladar blando elongado. La traqueotomía permanente puede estar indicada en casos graves.
2
2
Anatomía del braquicéfalo implicada en el SORB
El acortamiento del hocico esquelético que resulta en el fenotipo braquicefálico, parece no estar acompañado por el correspondiente acortamiento de los tejidos blandos, lo que lleva a un desajuste en la proporción entre ellos. La reducción del volumen de la cavidad oral resulta en un tamaño relativamente grande de varias estructuras de tejidos blandos dentro de él, particularmente el paladar blando, la lengua y las amígdalas (Figura 1). Este tejido blando “en exceso” reduce el espacio disponible para el flujo de aire, bloqueando parcialmente la nasofaringe y la laringe e interfiriendo con el paso del aire durante la inspiración y la expiración (Harvey, 1989).
Figura 1. Anatomía del braquicéfalo (Extraído de Dupré y Poncet, 2010).
3
2.1
Implicancia de la craneometría en el SORB
La craneometría es la disciplina de la Antropología Física que estudia y compara las diferentes medidas que poseen los cráneos. Debido a que el SORB afecta mayoritariamente a un tipo específico de morfología craneal, a continuación se caracterizarán los tipos de cráneo caninos.
La forma de la cabeza, y en especial la de la región facial, está determinada en gran medida por el cráneo. Dentro del espectro de conformación craneal, generalmente se reconocen tres amplias categorías que se corresponden con el concepto de biotipo cefálico definido por el antropólogo sueco Anders Retzius (1796-1860) y en cuya determinación interviene el concepto del Índice Cefálico Total. Este concepto fue utilizado por primera vez en el Siglo XIX, para clasificar restos humanos antiguos hallados en Europa (Echevarria, 2012; Carreira y Ferreira, 2015).
Estos tres biotipos cefálicos (establecidos por Retzius para los humanos) son: a) Braquiocefálico
b) Mesaticefálico c) Dolicocefálico
Posteriormente Paul Broca (1824-1880), fundador de la sociedad antropóloga francesa, extrapoló los métodos craneométricos humanos a los animales con el propósito de realizar ciertas comparaciones y estableció las siguientes definiciones:
I. Dolicocéfalo (del griego antiguo kephalê, "cabeza" y dolikhos, "largo y delgado") en donde la porción facial del cráneo es más larga y estrecha. II. Braquicéfalo (del griego antiguo kephalê, "cabeza" y brakhys, "corto") en
donde la porción facial del cráneo es más corta y ancha.
4 Figura 2. Vista lateral y dorsal de los tres tipos de cráneo (Extraído de Natom explorer cat & dog Royal canin, 2015).
2.2
Braquicefalia
La braquicefalia es una mutación esquelética, en la que la anquilosis temprana en el cartílago epifisario basicraneal produce un crecimiento alterado de los huesos basioccipital y basiesfenoides, que se manifiesta como un acortamiento del eje basicraneal. El maxilar inferior es de una longitud relativamente normal, mientras que el maxilar superior está marcadamente acortado, lo que resulta en un hocico característicamente corto (Packer y Tivers, 2015).
El índice cefálico es la relación entre el ancho y la longitud y su fórmula es: [(ancho x 100) / longitud]. La longitud de la calavera, normalmente, se mide desde la cresta nucal al extremo rostral de la sutura interincisiva, y la anchura, entre los somitos de los arcos cigomáticos (Figura 2). Los valores de índice cefálico que determinan el biotipo cefálico son: dolicocéfalo: Índice Cefálico inferior a 55, mesocéfalo: entre 55 y 80 y braquicéfalo: superior a 80 (Getty et al., 2002).
5 cráneo facial ancho y corto, donde la correlación del eje ancho del cráneo con respecto al eje largo es igual o mayor a 0.8 (Koch et al., 2003).
Se han establecido, a su vez, diferentes grados de braquicefalia considerando variaciones en dicho índice (Figura 3).
Figura 3. Diagrama de cómo medir la longitud del cráneo (A-B) y la longitud del hocico (B-C). Protuberancia occipital (A) hasta el tope (B). La longitud del hocico se mide desde la punta dorsal del plano nasal (C) hasta la parada (B). Las ubicaciones precisas del planum nasal, el paro y la protuberancia occipital se determinan visualmente y a través de la palpación. Esto demuestra distintos grados de brauquicefalismo, de izquierda a derecha, un Pug extremadamente braquicefálico, un Bulldog moderadamente braquicefálico y un Boxer levemente braquicefálico (Extraído de Packer et al., 2015).
2.3
Razas braquicéfalas y su relación con el SORB
El SORB ha sido diagnosticado en más de diez razas braquicefálicas a nivel internacional, incluyendo el Bulldog Inglés, Pug, Bulldog Francés, Boxer, Shih Tzu, Boston Terrier, Pekinés, Staffordshire Bull Terrier, Shar Pei, Rottweiler, Chow Chow, Pomerania, Bullmastiff, Lhasa Apso y el Cavalier King Charles (Packer et al., 2012).
2.4
Implicancia de la selección genética de las razas
braquicefálicas en el SORB
6 los perros braquicefálicos, como los ojos grandes, redondos, de gran tamaño y las caras redondeadas, y debido a los rasgos semejantes a los humanos, son instintivamente atractivas para el hombre (Packer y Tivers, 2015; Packer et al., 2015).
Estas conformaciones se han llevado a extremos en algunos individuos, donde las morfologías braquicefálicas exageradas exhiben poca evidencia del hocico, y su perfil parece casi completamente plano (Packer y Tivers, 2015; Figura 4).
Figura 4. Morfología braquicefálica extrema en Pug (Extraído de Packer y Tivers,
2015).
Este tipo de conformación craneal es producto de la selección genética de los criadores, lo cual ha conllevado a la presentación de anormalidades anatómicas de las vías respiratorias altas (Nelson, 1993; Hendericks, 1992).
3
Fisiología y fisiopatología del SORB
3.1
Alteraciones primarias
Las anomalías primarias, que a continuación se describen, pueden dar como resultado un esfuerzo respiratorio notablemente mayor para superar la resistencia al paso del aire, lo que fomenta el colapso de la vía aérea (Wykes, 1991).
Elongación y engrosamiento del paladar blando
7 2007; Dupre, 2008). En las razas mesocefálicas, el paladar blando continúa caudalmente desde el paladar duro, y pasa solo caudal hasta el último molar superior (Evans, 1993; Figura 5A). En contraste, en las razas braquicefálicas, la unión de los paladares duro y blando es más caudal. Así, el paladar blando puede bloquear parcialmente la laringe, interfiriendo con el paso del aire durante la inspiración y la espiración. El paladar blando demasiado largo y demasiado grueso puede extenderse 1–2 cm más allá de la epiglotis (Dupré, 2008; Figura 5B).
Figura 5. Resonancia magnética que demuestra un corte longitudinal del cráneo de un perro normal (A) y de un perro braquicefálico (B). En la imagen de la derecha se observa que el espacio por donde debe pasar el aire inhalado es mucho más corto, tortuoso y pequeño. También se puede apreciar el paladar blando alargado y grueso del perro braquicefálico interfiriendo con la epiglotis (Extraído de Dupré, 2008).
Un estudio demostró una correlación positiva entre el grosor del paladar blando y la severidad de los signos clínicos (Packer y Tivers, 2015). En animales con obstrucción mínima, el estertor leve suele ser la única anomalía fácilmente detectable (Holt, 2004). Esto se debe a que el paladar blando alargado se inhala transitoriamente en la laringe, con el sonido que se escucha sobre la faringe. Este evento ha sido reportado en perros braquicefálicos mientras están despiertos y dormidos, junto con episodios de apnea del sueño (Hendricks et al., 1987).
Narinas estenóticas
8 1979). Esta obstrucción puede escucharse como un silbido de alta frecuencia sobre las narinas (Hendericks et al., 1987). Si bien algunos autores han informado narinas estenóticas en aproximadamente el 50% de los casos de SORB (Harvey, 1989; Lorinson et al., 1997; Dupre, 2008); otros, han reportado niveles mucho más altos (80% al 100%) (Poncet et al., 2005; Poncet et al., 2006; De Lorenzi et al., 2009). Este estrechamiento de las narinas restringe funcionalmente la movilidad del ala nasal, impidiendo la abducción normal observada en perros sanos para facilitar el flujo de aire (Oechtering, 2011). En algunos perros, la estenosis puede ser leve, pero en otros, puede ser casi completa (Figura 6). En estos casos se observan a los perros forzados a respirar casi continuamente a través de la boca (Hendricks, 1992).
Figura 6. Narinas estenóticas en perros braquicefálicos. El grado de gravedad aumenta de izquierda a derecha (Extraído de Packer y Tivers, 2015).
Alteración en la termorregulación de la cavidad nasal
9
Cornetes aberrantes e hipertrofia de cornetes
En el animal en crecimiento, los cornetes se desarrollan y expanden, llenando la cavidad nasal. La expansión se detiene antes de que la mucosa cubra el contacto de las laminillas del cornete, permitiendo pequeños espacios de aire entre las laminillas adyacentes, lo que facilita el flujo de aire local (Negus, 1958). En los perros braquicefálicos, el crecimiento del cornete continúa a pesar de la inhibición del crecimiento de la cara media, dando como resultado cornetes de gran tamaño. Esto causa el contacto entre las superficies de la mucosa de las lamelas de los cornetes, lo que impide el flujo de aire nasal. En un estudio reciente, se diagnosticaron cornetes nasofaríngeos anormales en más del 20% de los casos de SORB (Ginn et al., 2008). La resistencia intranasal de las vías respiratorias se ve incrementada aún más por el crecimiento anormal del cornete etmoidal (Hueber et al., 2009), ya sea en sentido caudal (cornete aberrante caudal) o rostral (cornete aberrante rostral) (Oechtering et al., 2007). La estructura del cornete también se ha observado como anormal, con un engrosamiento relativo de las laminillas (hipertrofia de cornetes) (Walter et al, 2008).
En el Buldog Francés, la obstrucción intranasal suele ser resultado de cornetes intranasales hipertróficos con abundantes puntos de contacto entre sí; en los Pug los cornetes poseen menos puntos de contacto por lo que la obstrucción de este tipo es menor. Sin embargo muchos Pugs sufren de cornetes aberrantes caudales que crecen caudalmente incluso a veces extendiéndose hacia la nasofaringe (Oechtering et al, 2007; Bernaerts et al., 2010).
Otras alteraciones
Se han reportado además, otras alteraciones asociadas que contribuyen a la obstrucción tales como: macroglosia (lengua demasiado larga o gruesa) que además desplaza al paladar blando dorsalmente (Poncet et al., 2006), pliegues faríngeos redundantes o hipertróficos (Wykes, 1991) y amígdalas hipertróficas (Oechtering, 2010).
3.2
Alteraciones secundarias
10 negativas crónicas en la faringe (Koch et al., 2003; Pinck et al, 2006; Torrez y Hunt, 2006; Riecks et al., 2007; Dupré y Poncet, 2010).
Los cambios en la vía aérea inducidos por el esfuerzo inspiratorio crónico incluyen:
Colapso laríngeo
I. El colapso laríngeo grado I se corresponde con la eversión de los sáculos laríngeos (SLE) (Koch et al, 2003).
II. El colapso laríngeo grado II se caracteriza por un desplazamiento medial de los procesos cuneiformes del cartílago aritenoides (Figura 7).
Figura 7. Imagen de primer plano del colapso laríngeo de grado II. Ref: sáculos laríngeos evertidos (c), colapso medial de los procesos cuneiformes de la laringe (b), procesos corniculados sin afectar (a). (Extraído de Packer y Tivers, 2015).
III. El colapso laríngeo grado III caracterizado por un colapso de los procesos corniculados (Dupré y Heidenreich, 2016).
El aumento de la gravedad de la obstrucción puede provocar episodios de síncope, o incluso la muerte por asfixia (Cook, 1964; Aron y Crowe, 1985). El estridor, descrito como sibilancias audibles, a menudo se asocia con un flujo de aire restringido a nivel de la laringe y es una manifestación común de colapso laríngeo (Riecks et al., 2007).
11 de la falta de rigidez (condromalacia), provocando que la laringe sea incapaz de soportar altas presiones faríngeas negativas (Dupré y Heidenreich, 2016).
Hipoplasia traqueal
Las radiografías torácicas se utilizan para diagnosticar la hipoplasia traqueal (Figura 8), definida como la relación del diámetro de la luz de la tráquea y la entrada torácica (LT: ET), siendo esta relación de menos de 0.2 en razas no braquicefálicas y menos de 0.16 en perros braquicefálicos. La hipoplasia se ha descrito en el 13% de los perros afectados por SORB (Packer y Tivers, 2015; Dupré y Heidenreich, 2016).
Figura 8. Radiografía lateral de tórax de Bulldog con hipoplasia traqueal (Extraído de Packer y Tivers, 2015)
La mayor incidencia de hipoplasia traqueal corresponde al Bulldog Ingles. En esta raza se ha definido la relación LT: ET en menos de 0.12. Aunque la hipoplasia traqueal aumenta la resistencia de las vías respiratorias, su aporte al síndrome se considera mínimo (Dupré y Heidenreich, 2016).
Colapso bronquial
12
Otras consecuencias
Otra consecuencia de este síndrome se asocia con la mala ventilación pulmonar, que desencadena hipoxemia crónica y cianosis. La hipoxia produce vasoconstricción pulmonar e hipertensión pulmonar que desemboca en cor pulmonale y edema de pulmón (Robinson, 1992).
4
Síndrome obstructivo respiratorio braquicefálico
(SORB)
El SORB describe un espectro de enfermedad que implica una obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante la respiración, lo que lleva a una respiración restringida. El riesgo de SORB aumenta significativamente a medida que disminuye la longitud del hocico.
Hay reportes del SORB que datan de hace más de 50 años, que manifestaban que las tendencias en la cría de perros braquicefálicos producían especímenes que sufrían de disnea en un grado cada vez mayor (Singleton, 1962).
Los perros con hocico corto se han convertido en las mascotas más populares del mundo. Por ejemplo, el Pug ha experimentado un aumento de más del 730% en los registros anuales del Kennel Club (Reino Unido) entre 2002 y 2013 (pasando de 1105 registros por año a 8071) y el Bulldog francés experimentó un aumento de más del 2708% (aumentando de solo 247 ejemplares a 6690 por año). El aumento de la popularidad de estas razas ha llevado a una mayor conciencia de los problemas de salud relacionados con la conformación observada en algunos perros braquicefálicos. El aumento de la demanda de estos perros ha resultado en un comercio lucrativo donde el enfoque está en el dinero en lugar de la salud (Packer y Tivers, 2015; Ladlow et al., 2018).
13
4.1
Manifestaciones clínicas del SORB
El SORB se caracteriza por signos clínicos tales como disnea, intolerancia al ejercicio y ruido respiratorio anormal e incrementado, incluido el estertor y el estridor. También pueden ocurrir episodios de disnea severa, que conducen a cianosis, hipertermia y síncope (Riecks et al.; 2007). En ocasiones, tanto el estrés como el ejercicio aunque leves, pueden conducir a dificultad respiratoria grave, con excitación fisiológica que puede terminar en crisis respiratorias. Estos signos clínicos son causados por anomalías primarias y secundarias de la vía aérea superior que conducen a una respiración restringida (Hendricks, 1995; Dupre, 2008).
4.2
Clasificación respiratoria del SORB
La clasificación respiratoria del SORB incluye tres grados:
- Grado 1 perros que no tuvieron intolerancia al ejercicio ni síncope, que tuvieron ocasionalmente esfuerzos inspiratorios y hasta ronquidos diarios.
- Grado 2 perros con intolerancia al ejercicio ocasional o regular, esfuerzos inspiratorios frecuentes y muchas veces ronquidos.
- Grado 3 perros que manifestaron síncope, intolerancia diaria al ejercicio o constante, constante esfuerzo inspiratorio y ronquidos (Poncet et al. 2005; Figura 9)
14 Figura 9. Clasificación de los trastornos respiratorios (extraído de Poncet et al., 2005).
4.3
Enfermedades digestivas asociadas al SORB
La disfagia, el vómito y la regurgitación son signos clínicos comunes en las razas braquicéfalas (Koch et al., 2003).
Son numerosas las alteraciones tanto anatómicas como funcionales descritas en el aparato digestivo superior de los perros de estas razas (Parnell, 2007; Jergens, 2007). Así, se considera que en los perros braquicefálicos existe una mayor predisposición (entre otras) a la existencia de: hernias de hiato, (Tams, 2003; Poncet et al., 2005; Jergens, 2007), esófago “redundante” o desviación esofágica (Woods et al., 1978; Jergens, 2007;) -se trata de esófagos de diámetro normal pero excesivamente elongados que describen una trayectoria sinuosa (García Sancho et al., 2011), atonía del cardias (Poncet et al., 2005; Poncet et al., 2006), estenosis muscular pilórica por hipertrofia de fibras musculares (Peeters, 1991; Neiger, 2008) e hipertrofia de la mucosa pilórica (Walter y Matthiesen, 1993; Jergens, 2007; Neiger, 2008). La presencia del engrosamiento de los pliegues o los múltiples pliegues alrededor del píloro en la mayoría de estos animales podría estar relacionada con el retraso en el vaciado gástrico descrito en los mismos (García Sancho et al., 2011).
15 digestivos son más frecuentes en el Bulldog Francés (Dupré y Heidenreich, 2016).
Se ha informado que la prevalencia de la enfermedad gastrointestinal (GI) en poblaciones de perros braquicefálicos, especialmente en el Bulldog Francés, es del 97% (Poncet et al., 2005; Fasanella et al., 2010; Meola, 2013; Dupré y Heidenreich, 2016).
4.4 Clasificación Gastrointestinal del SORB
Los sistemas de puntuación de SORB proporcionan una evaluación gradual de los signos respiratorios y gastrointestinales (Poncet et al., 2005). Asignar un grado general para cada perro es clínicamente útil. Se ha informado previamente una mejora significativa de los signos gastrointestinales y respiratorios después del tratamiento quirúrgico de la obstrucción de las vías respiratorias (Haimel y Dupré, 2015).
La clasificación gastrointestinal incluye tres grados:
- Grado 1 perros que nunca vomitaron o que solo tuvieron regurgitación o ptialismo ocasionales.
- Grado 2 perros que tenían desde vómitos ocasionales a regulares, regurgitación regular o ptialismo de regular a diario.
- Grado 3 perros que tenían diariamente o constantemente regurgitación y vómitos, o ptialismo frecuente o constante (Poncet et al., 2005; Figura 10).
16 La inclusión de al menos un signo de una calificación superior determina la clasificación real. Por ejemplo, si un animal presenta ptialismo, regurgitaciones regulares y vómitos una vez al día se le asigna un grado 3 (Poncet et al., 2005). Los Bulldogs Franceses afectados con SORB tienen una mayor prevalencia de regurgitación pre quirúrgica y vómitos (98%), en comparación con los Bulldogs Ingleses (58%) y los Pug (16%). Se ha reportado una reducción postoperatoria global en el número de perros con grado ≥2 de regurgitación y vómitos, de 74% y 48%, respectivamente, resultando este hecho más notable en el Buldog Francés (Kaye et al., 2018). La reducción en los signos GI después de la cirugía de la vía aérea en los perros braquicefálicos es notoria, resultando más significativa en el Bulldog Francés (Kaye et al., 2018).
La estafilectomía y la resección nasal mejora el grado de presión de las vías respiratorias intratorácicas durante la inspiración (Dupré y Heidenreich 2016). Las presiones disminuidas reducen el reflujo gastroesofágico por lo que se reduce el grado de compromiso gastrointestinal después de la cirugía de las vías respiratorias (Hardie et al., 1998, Hunt et al., 2002).
Se sugieren tres explicaciones posibles sobre la mejoría observada en relación a los signos GI en el Bulldog Francés, en comparación con otras razas, luego de la cirugía de la vía aérea (Kaye et al., 2018):
a) En primer lugar, el Bulldog Francés puede tener una mayor prevalencia de hernias hiatales, en comparación con el Pug y el Bulldog Ingles. Así, realizando cirugía de la vía aérea que reduce las presiones intratorácicas, puede reducirse el grado de hernia.
17 mayor prevalencia de colapso laríngeo (96%) y la hipoplasia traqueal tiene mayor prevalencia en el Bulldog Ingles. El colapso laríngeo y la hipoplasia traqueal podrían potencialmente negar los beneficios quirúrgicos y explicar la incapacidad para encontrar importantes mejoras en signos GI en el Pug y el Bulldog Ingles.
c) En tercer lugar, el Pug y el Bulldog Ingles pueden tener mecanismos de regurgitación y vómitos que pueden no ser Influenciados por las presiones intratorácicas (Kaye et al., 2018).
5
Diagnóstico
El diagnóstico del SORB generalmente se basa en los informes de los propietarios, el examen clínico y el diagnóstico por imagen (Dupré y Heidenreich, 2016).
5.1
Examen clínico
La evaluación veterinaria inicial implica tomar un historial de signos clínicos, junto con una evaluación del grado de compromiso respiratorio y digestivo. Los signos clínicos pueden o no estar presentes en la sala de consulta (esto puede depender del nivel de estrés del perro y de la temperatura ambiente). La anamnesis con respecto al comportamiento del perro, el ruido respiratorio y la apariencia durante diferentes actividades (por ejemplo, mientras camina, juega, come o duerme) puede revelar la verdadera medida de su compromiso. El examen físico incluye auscultación laríngea, traqueal y torácica para determinar la ubicación y evaluar la calidad del ruido respiratorio. Además, la frecuencia respiratoria, el color de la membrana mucosa y las características del ruido respiratorio pueden ayudar a determinar la gravedad (Packer y Tivers 2015). Si los signos clínicos no están presentes en reposo, se puede realizar una prueba de ejercicio breve como la prueba de caminata de 6 minutos para evaluar la capacidad del perro para hacer frente al aumento de la actividad (Manens et al., 2014).
18 En la inspección se observan narinas estenóticas y esfuerzos inspiratorios Los signos de disnea incluyen retracción de la comisura de los labios, respiración oral y no nasal, jadeo, uso exagerado de los músculos abdominales durante la respiración, desincronización respiratoria torácica (respiración paradójica) y estiramiento del cuello hacia arriba mientras respiran (Dupré y Heidenreich, 2016).
Las narinas estenóticas son fáciles de diagnosticar, pero la gravedad de la estenosis para casos individuales puede ser discutible, debido a que el diagnóstico se realiza a través de una evaluación visual subjetiva. Estudios recientes han cuantificado esta evaluación, reflejando el grado de estenosis externa. Es importante reconocer que el examen visual de las narinas externas no proporciona información sobre el grado de obstrucción intranasal (Packer y Tivers 2015).
Se debe poner una atención particular a los sonidos respiratorios. Mientras que el ronquido es probablemente causado por turbulencias del aire en la región orofaríngea, el sonido agudo asociado con el esfuerzo inspiratorio extremo está más relacionado con el compromiso grave de la vía aérea cuando el aire turbulento pasa a través de la laringe colapsada (Dupré y Heidenreich, 2016). El examen de la orofaringe en el animal consciente es difícil y poco gratificante, por lo tanto, el diagnóstico de anomalías intraorales de las vías respiratorias superiores se realiza bajo anestesia general (Oechtering, 2011). El diagnóstico bajo anestesia general suele combinarse con cirugía inmediata para aliviar cualquier obstrucción presente ya que la anestesia es de alto riesgo en las razas braquicefálicas (Hedlund, 1998; Riecks et al., 2007).
5.2
Exámenes complementarios
19
Radiología
Se realizan radiografías torácicas para la evaluación de la vía aérea inferior en pos de diagnosticar una posible hipoplasia traqueal y para la detección de problemas concurrentes tales como neumonía por aspiración, edema pulmonar y hernia de hiato, que están asociados con el SORB (Packer y Tivers 2015). Específicamente, una hernia de hiato se puede visualizar en una radiografía lateral (Dupré y Heidenreich, 2016). La neumonía por aspiración puede estar relacionada con la insuficiencia respiratoria y la regurgitación; se ha reportado que un 4.7% de los perros se vieron afectados con neumonía por aspiración preoperatoria (Torrez y Hunt, 2006).
Las radiografías laterales de cuello (cuando la TC no está disponible) pueden ayudar a evaluar el espesor y la longitud del paladar blando, según lo definido por la densidad del tejido blando presente entre la nasofaringe y la orofaringe (Hendricks, 1992). La evaluación por TC de la cabeza y el cuello permite una evaluación detallada de las fosas nasales, vestíbulo, cavidad nasal, nasofaringe y orofaringe (Dupré y Heidenreich, 2016).
Endoscopia
El examen endoscópico proporciona información sobre los cambios dinámicos dentro de las vías respiratorias superiores: Con el perro intubado, se realiza una rinoscopia retrógrada que permite una buena evaluación de la nasofaringe, pudiendo evidenciar hiperplasia, colapso tisular, así como presencia de cornetes aberrantes. Un examen laringoscópico puede exponer la eversión de los sáculos laríngeos y también ayudar a evaluar la dinámica laríngea, como colapso, falta de abducción durante la inspiración o incluso movimientos paradójicos de los cartílagos aritenoides. En Pugs y otros perros afectados por condromalacia, el borde dorsal del proceso cuneiforme de los cartílagos aritenoides puede incluso invertir en la luz laríngea (Dupré y Heidenreich, 2016).
20 alrededor del píloro (Figura 12B). La gastritis folicular es una lesión frecuentemente encontrada en perros braquicéfalos con SORB. En ellos, además de la observación endoscópica de un puntillado eritematoso múltiple, difuso o localizado (Figura 12A), se destaca la presencia de agregados o folículos linfoides en la mucosa gástrica que ocupan más del 5% del área de biopsia. (García-Sancho et al., 2011; Figura 13).
Figura 11. Vistas endoscópicas del esófago de un perro braquicéfalo (A) Reflujo gastroesofágico, (B) Lesiones erosivas e inflamatorias severas secundarias al reflujo gastroesofágico crónico (Extraídas de García-Sancho et al., 2011)
Figura 12. Vistas endoscópicas del estómago de un perro braquicéfalo (A): Imagen compatible con gastritis folicular donde se observa un puntillado rojizo en la mucosa gástrica. (B) Engrosamiento de los pliegues alrededor del píloro. (Extraídas de García-Sancho et al., 2011)
21 Se ha detectado mediante la realización de endoscopías, que un 97,3% de los perros braquicéfalos con signos respiratorios tenían anormalidades esofágicas, gástricas o duodenales (Poncet, 2005).
6
Tratamiento del SORB
6.1
Terapia médica y manejo no quirúrgico
Los pacientes con signos agudos de dificultad respiratoria deben ser tratados en consecuencia con tranquilizantes, oxigenoterapia y antiinflamatorios (Dupré, 2016).
El uso de medicamentos en el tratamiento del SORB es principalmente para el manejo de crisis respiratorias agudas, donde se puede necesitar sedación, enfriamiento y oxígeno suplementario. Tanto los glucocorticoides como los diuréticos se han sugerido para la paliación de la enfermedad avanzada (Reiter y Holt, 2012). Sin embargo, actualmente no hay pruebas del uso de estos medicamentos, por lo que se necesitan estudios para confirmar su eficacia (Packer y Tivers 2015).
Se debe reconocer que el impacto del SORB no se limita sólo al sistema respiratorio, sino que se asocia generalmente con problemas esofágicos y gástricos secundarios. Se han realizado estudios a largo plazo donde se reportan casos de perros braquicefálicos sometidos a cirugía de la vía aérea superior combinada con el tratamiento médico del tracto GI. En general, los signos GI se trataron con una combinación de fármacos antiácidos y procinéticos, dependiendo de los resultados del examen endoscópico e histológico (Poncet et al., 2006). Para la enfermedad inflamatoria GI observada endoscópicamente, Omeprazol y Cisaprida se administraron después de la cirugía, y si se observó esofagitis distal, se recetó un antiácido como el hidróxido de magnesio después de las comidas durante 15 días.
22 tratamiento durante 2 meses, sin el uso de Prednisolona. Después de un mínimo de 6 meses de seguimiento, el 72.1% de los propietarios consideraron el estado digestivo de sus perros como "excelente", con el 75% de los casos tratados por signos GI que ya no requieren tratamiento médico o una dieta especial (Poncet et al., 2006).
Debido a los riesgos potenciales asociados con el manejo quirúrgico del SORB, se debe considerar el manejo no quirúrgico antes de cualquier intervención, particularmente en casos leves, ya que algunos pacientes pueden mejorar con la restricción del ejercicio y la pérdida de peso. Los cambios en el estilo de vida pueden reducir la gravedad de los signos clínicos; por ejemplo, se debe recomendar a los propietarios que eviten exponer a los perros a actividades y entornos que aumentan notablemente la demanda de oxígeno, en particular el ejercicio excesivo, el clima cálido y las situaciones estresantes. Las caminatas deben ser cortas, solo en las horas frías del día, y los arneses deben usarse para no ejercer presión sobre la vía aérea superior.
Otro aspecto importante a considerar es la obesidad dado que es prevalente en la población canina general, resultando afectados aproximadamente entre un 20% y un 40% de dicha población; por lo tanto, gran número de perros con SORB se encuentran dentro del grupo que tienen sobrepeso o son obesos (Packer y Tivers, 2015). Esto es un problema que debe considerarse, ya que la condición corporal es un factor de alto riesgo para aquellos animales que presentan SORB (Packer et al., 2012) y se asocia significativamente con una mayor gravedad de los signos clínicos (Poncet et al., 2005).
6.2
Terapia quirúrgica
El momento óptimo para corregir la obstrucción de la vía aérea superior es después de los 6 meses de edad. La precocidad en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico son las claves para manejar con éxito la afección evolutiva, teniendo en cuenta que es un síndrome que irá agravándose a medida que pase el tiempo (Dupré, 2016).
23 obstrucción de la vía aérea superior, mejorando los signos clínicos a corto plazo y previniendo o reduciendo potencialmente un mayor deterioro de la función (Packer y Tivers, 2015).
Sedación y premedicación
Los fármacos utilizados para la sedación y la premedicación, pueden evitar el estrés (que aumenta la demanda de oxígeno, pudiendo exacerbar la dificultad respiratoria) y facilita el manejo preoperatorio. Se han recomendado medicamentos sedantes-ansiolíticos como la Acepromacina o Xilacina junto con un opioide como Butorfanol (Adshead S, 2014). A pesar de sus ventajas, los medicamentos utilizados durante la sedación y la premedicación, pueden relajar el músculo liso de la región naso y orofaríngea (Clutton, 2007) provocando un mayor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias, por lo tanto, los perros deben observarse continuamente una vez sedados, con el equipo preparado para una emergencia (Packer y Tivers, 2015). Además, estos fármacos se asocian con una disminución en la producción de lágrimas, lo que lleva al secado corneal (Thomson, 2007). Debido a las córneas expuestas exoftálmicas que se observan en muchos perros braquicefálicos, se debe usar lubricación ocular cuando sea apropiado para evitar la ulceración (Packer y Tivers, 2015). Después de la premedicación, se debe colocar un catéter intravenoso lo antes posible (Packer y Tivers, 2015).
Anestesia
24 presentes, ocultan o estrechan la vía aérea dificultando la intubación. Se recomienda que los perros braquicefálicos sean preoxigenados antes de la anestesia. Esto retrasará la desaturación en los perros apneicos después de la inducción o si la intubación es difícil y tardía (McNally et al., 2009). Para la intubación, debería haber disponible una variedad de tamaños de tubos endotraqueales (TE), ya que algunos perros braquicefálicos requieren un tubo más pequeño de lo esperado (particularmente aquellos con hipoplasia traqueal). El uso de un laringoscopio es esencial para facilitar la intubación. Una vez que se coloca el TE, se debe inflar el manguito para proteger la vía aérea de la aspiración, ya que estos perros pueden correr riesgo de regurgitación. Una vez anestesiado, la capnografía puede ser muy útil para asegurarse de que no haya obstrucción del TE, lo que puede ocurrir debido a las secreciones excesivas que se observan a menudo en los perros con SORB (Packer y Tivers, 2015).
Posición del paciente durante la cirugía
Para todas las cirugías del SORB, el perro debe colocarse en decúbito esternal, con el maxilar suspendido, la mandíbula asegurada a la mesa de cirugía y el TE asegurado para garantizar el libre acceso al paladar blando (Figura 14). Se recomienda a su vez, el uso de un abreboca para cirugía intraoral (Packer y Tivers, 2015).
Figura 14. Posición del perro para la cirugía del SORB. (Imágenes extraídas de Packer
25
Rinoplastia
La rinoplastia sirve para agrandar quirúrgicamente las narinas estenóticas (Figura 15) y se realiza para reducir la posibilidad de que se produzcan cambios secundarios en las vías respiratorias. Es más probable que los signos clínicos mejoren, si se realizan en conjunto rinoplastia con estafilectomía (Packer y Tivers, 2015).
Figura 15. Corrección de narinas estenóticas. (A) Imagen prequirúrgica, (B) imagen postquirúrgica. (Extraído de Packer y Tivers, 2015).
Se han descrito varias opciones quirúrgicas para la corrección de las narinas estenóticas: amputación del ala nasal, diferentes técnicas de alaplastia, alapexia y vestibuloplastia (Dupré, 2016).
26 Figura 16. Alaplastia, extirpación de una cuña del ala nasal con cierre primario del defecto. (Extraído de Hobson, 1995).
Se han reportado buenos resultados después de la resección en cuña con sutura, observándose que el 25% de los perros “respiraban normalmente” y que un 53,6% adicional había presentado una “mejora considerable” (Harvey, 1982).
La vestibuloplastía ha sido recomendada en lugar de la alaplastia para mejorar aún más flujo de aire (Oechtering y Schuenemann, 2010). Involucra la porción dorsomedial y caudal del ala, y da como resultado un portal amplio y abierto.
Turbinectomía
La turbinectomía es un eficaz método para crear una vía aérea nasal permeable en perros braquicefálicos con obstrucción intranasal (Oechtering GU
et al., 2016).
27
Estafilectomía
La resección del paladar blando (estafilectomía) se realiza comúnmente para acortar el paladar blando alargado (Figura 17). Las técnicas quirúrgicas comunes para la corrección, están dirigidas a acortarlo por simple resección de su porción caudal (Figura 18), para evitar que obstruya la glotis en la inspiración (Dupré, 2016). La estafilectomía ha sido documentada desde la década de 1920, con técnicas tradicionales que implican la escisión aguda de la porción caudal del paladar blando alargado, con la posterior sutura de los bordes de la mucosa oral y nasal del nuevo borde libre del paladar blando (Packer y Tivers, 2015).
Figura 17. Paladar blando alargado (A) Imagen prequirúrgica y (B) Imagen postquirúrgica. (Extraído de Packer y Tivers, 2015).
Figura 18. Esquema de la resección de la porción caudal del paladar blando con electrobisturí. (Extraído de Packer y Tivers, 2015).
28 además de acortar el paladar. Esta técnica está diseñada para abordar no solo la longitud, sino también el grosor del paladar.
El momento de la estafilectomía se considera importante, ya que la mejoría en los perros menores de 2 años es del 91% en comparación con los de 2 años o más, que es del 68 % (Packer y Tivers, 2015).
Corrección quirúrgica de los distintos grados de colapso laríngeo
En perros con colapso laríngeo de grado I, la eversión de los sáculos laríngeos causa una obstrucción adicional de las vías respiratorias. Esto se puede tratar a través de la resección quirúrgica de los mismos (saculectomía) (Packer y Tivers, 2015).
Resultados recientes de varios estudios del SORB, en los que se corrigieron narinas y paladares, pero no se abordaron los SLE, demostraron resultados similares a los estudios en los que se extirparon los sáculos laríngeos. Los autores recomiendan la eliminación de los mismos, cuando la eversión contribuye significativamente a la obstrucción, ya que además pueden generarse complicaciones y recrecimiento postquirúrgicos (Dupré, 2016).
29
Amigdalectomía
Además del colapso laríngeo, la eversión de las amígdalas es común en los perros con SORB y puede tratarse con amigdalectomía. Este procedimiento no se realiza con frecuencia y el beneficio no está claro. En algunos perros, las amígdalas revertidas vuelven a las criptas amigdalinas cuando se tratan las anomalías primarias (Packer y Tivers, 2015).
Cuidados post-operatorios
30 tubo de alimentación naso-esofágico a través de la nariz y dentro de la tráquea bajo anestesia general. Esto puede colocarse después de la corrección quirúrgica del SORB y luego usarse para proporcionar oxígeno suplementario en el período postoperatorio. Se ha demostrado que los tubos nasotraqueales disminuyen la dificultad respiratoria postoperatoria, pero no parecen afectar la incidencia de complicaciones o mortalidad (Senn et al., 2011).
Para los perros con SORB grave o aquellos con complicaciones postoperatorias relacionadas con la inflamación de las vías respiratorias, se puede colocar un tubo de traqueotomía temporal. Sin embargo, la proporción de perros que requieren una traqueotomía temporal es relativamente baja (entre 1,5% y 6,8%) (Packer y Tivers, 2015).
Las complicaciones postoperatorias incluyen disnea, vómitos y / o regurgitación, dehiscencia de la herida y tos, y se reportan en el 6,5% y 26,2% de los perros (Packer y Tivers, 2015). La neumonía por aspiración es otro riesgo postquirúrgico. La tasa de mortalidad general para la corrección quirúrgica del SORB varía entre 0% y 3,3% (Poncet et al., 2006; Torrez y Hunt 2006; Riecks, 2007).
Pronóstico
Es difícil obtener una perspectiva precisa del pronóstico individual para perros afectados por SORB (Packer y Tivers, 2015; Dupré, 2016). La mayoría de los estudios que evalúan el resultado después de la cirugía son de naturaleza retrospectiva y comparan los resultados en diferentes razas con varias combinaciones de tratamientos y técnicas reconstructivas. Además, estos estudios comparan los resultados con los tratamientos quirúrgicos realizados a edades variables de los pacientes, por diferentes cirujanos y utilizando diferentes sistemas de clasificación (Dupré, 2016). Por otra parte, es difícil comparar el resultado postoperatorio en estos estudios, porque hay un desajuste entre la percepción de los propietarios de la discapacidad clínica de sus mascotas y la gravedad de los signos clínicos (Packer et al., 2012)
31 de los perros con SORB mejoraron significativamente con la cirugía. Del mismo modo, la tasa de mortalidad perioperatoria mejoró de alrededor del 15% en informes anteriores a menos del 4% en informes más recientes. La mejoría postoperatoria se observa de forma inmediata después de la cirugía. Algunos estudios informan una recurrencia a largo plazo de los signos clínicos en hasta el 100% de los casos, aunque el 89% de los perros aún siguen mejor que en su estado preoperatorio (Dupré, 2016). Hendricks (1992) notó, en relación a la actividad que pueden mantener los perros luego de una corrección quirúrgica del SORB, que, si bien los signos clínicos pueden mejorar, los animales pueden estar restringidos en sus actividades en comparación con aquellos no afectados.
7
Caso clínico
Reseña:
Especie: Canino
Raza: Bulldog Francés Sexo: Macho
Edad: 3 años
Peso corporal: 11 Kg Capa y señales: Negro
El día 14 de septiembre de 2018, se presenta a consulta “Benito” un canino macho, con las características reseñadas anteriormente (Figura 19). .
32
Anamnesis:
Los propietarios manifiestan que Benito presenta estertores, intolerancia al ejercicio, vómitos intermitentes con espuma y que presentó tres episodios de colapso.
Inspección
:
En el consultorio se observa que “Benito” respira con la boca abierta, tiene estertores y narinas estenóticas.
A la auscultación se percibió un soplo sistólico 2/6.
Antecedentes
:Los propietarios habían realizado una consulta en febrero del mismo año, manifestando algunos signos clínicos del síndrome, de menor severidad y menor frecuencia, lo que indica una progresión de la patología.
Días previos a la consulta, “Benito” había sido llevado a un centro de emergencias debido a un episodio de síncope ocurrido en la plaza donde había salido a pasear. Trataron el episodio y le indicaron una ecografía abdominal, ya que además presentaba vómitos y el veterinario sospechó de la ingestión de algún cuerpo extraño.
Cuadro clínico:
Se encuadra a Benito dentro del Síndrome respiratorio obstructivo braquiocefálico, con la signología digestiva asociada.
La clasificación respiratoria de “Benito” fue de grado 3, ya que presentaba síncopes, intolerancia diaria al ejercicio, constante esfuerzo inspiratorio y ronquidos. Y la clasificación gastrointestinal fue de grado 2, ya que presentaba vómitos intermitentes con espuma.
33 Se programa una cirugía correctiva de la estenosis de narinas (rinoplastia) y del paladar blando alargado (estafilectomía) junto a una endoscopia.
Para la cirugía se indican los siguientes estudios pre-quirúrgicos: Radiografía de tórax, electrocardiograma y perfil sanguíneo completo (los resultados de los mismos se detallan a continuación).
Métodos complementarios:
Radiografía de tórax: en la misma se observa leve patrón bronquial, sin
signos efusivos ni colectas pleurales. Silueta cardiaca de tamaño conservado. La tráquea conserva diámetro y posición. A nivel abdominal se observa el bazo aumentado de tamaño (leve). Intestino delgado con contenido gaseoso (considerable), estomago sin contenido sólido, tamaño y posición conservados (Figura 20).
Figura 20. Radiografía de tórax latero-lateral y dorso ventral del paciente
“Benito”.
Electrocardiograma: El paciente no presenta signos clínicos ni criterios ECG relevantes sugestivos.
Perfil sanguíneo completo
:
Hemograma:
34 - Leucocitos/ mm3: 12.200 (valor normal de referencia:
6000-10000).
- Hematocrito (%): 60 (valor normal de referencia: 37-60).
- Hemoglobina (g/dl): 15,0 (valor normal de referencia: 10-15).
- Plaquetas/mm3: 191.000 (valor normal de referencia: 100-500 mil).
- Índice de Ret. (%): 1 (valor normal de referencia: 0-1,5).
Fórmula leucocitaria:
- Neutrófilos: 70%. - Eosinofilos: 1 %. - Basófilos: 0%. - Mm/Linfocitos: 25%. - Monocitos: 4%. Características hematológicas:
- Leucocitos:
Células reacción linf.: no se observan.
Neutrófilos hipersegmentados: no se observan. Neutrófilos vacuolizados: no se observan. - Hematíes:
Policromasia: No se observa. Anisocitosis: No se observa. Esferocitosis: No se observa. Hipocromía central: No se observa. Eritrosedimentacion:
- mm/ 10 minutos: 2. - mm/ 20 minutos: 7. - mm/ 60 minutos: 12. Química sanguínea:
- Glucosa (g/l): 0,64 (valor de referencia en adultos: 0,70-1,10).
35 - Creatinina (mg/dl): 1,25 (valor de referencia en adultos:
0,80-1,90).
- ALT (GPT) (UI/L): 218 (valor de referencia en adultos: hasta 60).
- AST (GOT) (UI/L): 205 (valor de referencia en adultos: hasta 60).
- FA (UI/L): 192 (valor de referencia en adultos: hasta 250). - GGT (UI/L): 49 (valor normal de referencia: hasta 10). - Bilirrubina total (mg/dl): 2,0 (valor de referencia en adultos:
0,10-0,60).
- Bilirrubina directa (mg/dl): 1,0 (valor de referencia en adultos: 0-0,10).
- Proteínas totales (g/dl): 7,5 (valor de referencia en adultos: 5,5-7,5).
- Albúmina (g/dl): 4,5 (valor de referencia en adultos: 2,3-4,0).
- Globulinas (g/dl): 3,0 (valor de referencia en adultos: 2,6-5,0).
-
Colesterol (mg/dl): 178 (valor de referencia en adultos: 120-230).Ecografía: En la ecografía se observa el estómago con moderada
distención, paredes engrosadas (5,5 mm) y con contenido hiperecogénico de bordes irregulares y marcada sombra acústica. Se observa además, abundante contenido gaseoso que dificulta la evaluación del contenido gástrico.
El resto de los órganos abdominales explorados resultó sin alteraciones aparentes al momento del estudio.
El material encontrado en estomago no genera cuadro obstructivo al momento del estudio.
Indicaciones pre quirúrgicas:
36 antes del procedimiento para indicarle los riesgos intraoperatorios y junto con los estudios prequirúrgicos y los datos de la consulta realizada el 14 de septiembre, evaluar el grado de ASA (Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente (se mide de 1 a 5, nunca el riesgo es cero).
Procedimiento anestésico:
El anestesista consideró que el grado de ASA que presentaba “Benito” era 3. Se realizó un protocolo anestésico que constó de pre medicación con Xilacina al 2% y Butorfanol al 1 %, oxigenoterapia; inducción con Midazolam al 0,5 % y Propofol al 1%, intubación y mantenimiento con Isofluorano al 1,5 %.
Procedimiento quirúrgico:
37 Figura 21. Paciente posicionado para comenzar la cirugía, apertura bucal asegurada con abreboca, intubado y preoxigenándose.
Cuando el anestesista dio la orden de que “Benito” se encontraba en plano anestésico, se comenzó con la cirugía. En primer lugar se realizó la rinoplastia, en segundo lugar la estafilectomía y por último las endoscopías respiratoria y digestiva con su correspondiente toma de muestra.
Procedimiento endoscópico post quirúrgico:
Una vez realizada la cirugía, se prosiguió a realizar la endoscopia digestiva y respiratoria alta.
- En la rinoscopia se encontró cornete aberrante anterior e hipertrofia de cornetes (Figura 22).
38 - En la laringoscopia no se observó ningún grado de colapso laríngeo. - En la endoscopia digestiva alta en cuerpo y fundus gástrico se
observaron lesiones puntiformes rojizas (Figura 23), pliegues gástricos hipertróficos (Figura 24), hipertrofia pilórica (Figura 25) y duodeno de aspecto inflamatorio (Figura 26).
Figura 23. Lesiones puntiformes rojizas
(Imágenes gentileza CEGAVE).
Figura 25. Hipertrofia pilórica
(Imágenes gentileza CEGAVE).
Figura 24. Pliegues gástricos
hipertróficos (Imágenes gentileza CEGAVE).
Figura 26. Duodeno de aspecto
inflamatorio (Imágenes gentileza CEGAVE
39 distinguieron ocasionales focos dispersos de hiperplasia linfofolicular. Los resultados del análisis histopatológico revelaron gastritis folicular.
Cuidados post quirúrgicos:
Se administró Dexametasona IV, Maropitant, Metoclopramida y Ranitidina (SC). Se prescribió tratamiento médico que incluyó Amoxicilina / Ácido clavulánico y Prednisolona hasta tanto se obtuvieran los resultados histopatológicos (gastritis folicular).
.El tratamiento se continuó sumando Omeprazol y Sucralfato.
Evolución y resultados terapéuticos:
A las 48hs post cirugía los propietarios revelaron que “Benito” ya no vomitaba, y que su respiración había cambiado completamente, no se oyeron ruidos respiratorios y ya no se excitaba tanto.
A los 20 días de la endoscopia, “Benito” ya no manifestaba disnea, se lo notó relajado y no volvió a tener episodios de vómitos. El tratamiento antibiótico se suspendió y se comenzó a bajar la Prednisolona a dosis alternadas durante 10 días más. Luego de 1 mes se suspendió el Omeprazol y el Sucralfato.
8
Discusión
40 presentaba SORB, y junto con los datos recogidos en la anamnesis se realizó la clasificación respiratoria y digestiva del síndrome. Se consideró que la terapia quirúrgica en combinación con la medicamentosa sería la adecuada, realizándose una estafilectomía y rinoplastia, complementadas con una endoscopia respiratoria y digestiva, procedimientos sugeridos en la bibliografía (Dupré, 2016). Posteriormente, el estudio histopatológico de las muestras endoscópicas obtenidas, demostró que el SORB estuvo asociado con un cuadro de gastritits folicular, lo cual coincide con descripciones citadas en la bibliografía (Koch et al., 2003; García-Sancho et al., 2011).
9
Conclusiones
- El síndrome braquicéfalo es una consecuencia de una selección excesiva, por parte del hombre, de una forma de la cabeza que conlleva a malformaciones de las vías respiratorias altas, lo que provoca un síndrome obstructivo respiratorio. Los síntomas respiratorios generalmente vienen acompañados de síntomas digestivos, causados por el esfuerzo respiratorio.
- El desconocimiento de criadores o la falta de asesoramiento ha determinado que este problema se presente con mayor frecuencia ya que muchos de estos rasgos pueden permanecer como herencia genética. Por lo tanto la selección por parte de criadores y clubes de razas de animales libres de problemas obstructivos debería ser prioritaria frente a la selección de determinadas morfologías como las ya mencionadas de las razas braquicéfalas.
- Todos los pacientes de razas braquicéfalas tienen un determinado grado de braquicefalismo.
- La progresión de la patología es un hecho que debe ser considerado (tal como ocurrió en el caso clínico aquí expuesto). La detección de los trastornos en perros braquicéfalos en el momento de la consulta pediátrica es fundamental.
41 - La concientización de los propietarios sobre la condición de estas razas, de los trastornos que comenzarán a aparecer a medida que su mascota crezca, del daño que genera en su sistema cardiovascular, respiratorio y digestivo, resulta prioritaria. En tal sentido, resulta importante hacerles conocer, además, que son cuadros que pueden ser revertidos con una cirugía preventiva a partir de los 6 meses de edad, realizando una sencilla cirugía correctiva de la estenosis y evaluación endoscópica de vías aéreas superiores, laringoscopia y corrección del paladar si fuera necesario.
- Como profesionales debemos alertar a los propietarios y criadores sobre esta patología y lograr erradicar el mito de considerar que los ronquidos y sonidos que estas razas emiten son normales y fisiológicos. Más de la mitad (58%) de los propietarios reconocieron los signos clínicos de SORB en sus perros, pero descartaron estas dificultades respiratorias como "normales para la raza”. Esto es preocupante ya que sugiere que muchos perros con SORB no pueden recibir la atención veterinaria que necesitan para mejorar su calidad de vida. Las razones para esta percepción de "normalidad" pueden incluir la alta prevalencia de SORB en razas braquicefálicas, su inicio relativamente temprano y la cronicidad de los signos clínicos.
10
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