INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
D I R E C C I O N R E G I O N A L S U R
D E L E G A C I O N R E G I O N A L V E R A C R U Z N O R T E
CENTRO MEDICO NACIONAL
" A D O L F O R U I Z C O R T I N E S "
H O S P I T A L D E E S P E C I A L I D A D E S
No. 14
'FSGTORES BE B O PflRfl W l f l l R 1NFEGCI0NES
FOB PSEUDBWS flEUBOGINOSfl HESISTENTE fl
mm
EI PilEITES HDSPITALIZflOOS"
Q U E PARA O U T E N I 2 R 1£L P O S T G R A D O
E N LA E S P E C I A L ! D A D E N :
P R E S E N T As
{
J^>ta. d\/\a\jtz £^\/[attinzz Q/'ztazcjUzz
A S E S O R.
Dra, J. Norma Garcia Solo
MDICE:
P A G I N A S
R E S U M E N 3
I N T R O D U C C I O N : 4
A N T E C E D E N T E S C 1 E N T E F I C O S 5
M A T E R I A L Y M E T O D O S 8
R E S U L T A D O S 9
D I S C U S I O N 15
C O N C L U S I O N E S 17
R E S U M E N
G A R C I A S . N , M A R T I N E Z V.iVI. C e n t r o M e d i c o N a t i o n a l A d o l f o R u i z C o r t i n e s
T I T U L O : F a c t o r e s d e riesgo para a d q u i r i r i n f e c c i o n e s por p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a rcsisiente a m e r o p e n e m e n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s ,
O B J E T I V O : D e t e r r n i n a r q u e f a c t o r e s de riesgo s o n d e t e r m i n a n t e s para a d q u i r i r i n f e c c i o n e s p o r p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a resistcnte a m e r o p e n e m e n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s e n el C e n t r o M e d i c o N a t i o n a l A d o l f o R u i z Cortines.
M A T E R I A L Y M E T O D O S : P a r t i c i p a r o n 4 3 p a c i e n t e s c o n c u l t i v o s positi\>os p a r a p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a , el p r i m e r g r u p o c o n n « 2 9 c o n n n t i b i o g r a m a s p o r m i t o d o do d i f u s i o n en d i s c o y d e t e r m i n a t i o n do c o n c e n t r a c i 6 n m e d i a inhibitoria s e n s i b l e a m e r o p e n e m ( M S P A ) y el s e g u n d o g n i p o c o n n™l4 c o n patixin rosistonte a m e r o p e n e m ( M R P A ) y se a n a l i z a r o n los factores de riesgo c o m o u s o do a n i i m i c r o b i a n o s , c o n d i c i o n o s c o m o r b i d a s y v a r i a b l e s d e m o g r a f i c a s q u e p u d i e r o n c o n d i t i o n a l ' quo n d q u i r i e s e esa i n f e c e i o n resistcnte a m e r o p e n e m intrahospitalnrm. Se analixA p o r ( ' s t u d e n t , U -M a n W h i m e y test y X 2
R E S U L T A D O S : Se a n a l i z a r o n las siguientos variables c o n v p a n u i v a m o n t o del g r u p o 1 ( M S P A ) y g r u p o 2 ( M R P A ) , el p r o m e d i o do e d a d fuo de ( 5 0 * 2 0 ) ( 5 0 . 2 ± 2 0 ) , c o n Ins siguientos c o m o r b i l i d a d e s p o l i t r n u m a t i z n d o ( 1 7 % ) ( 1 4 % ) , d i a b e t e s m e l l i t u s ( 3 1 % ) ( 2 1 % ) , e n f e r m e d n d c a r d i a c a ( 1 0 . 3 % ) ( 1 4 . 2 % ) , e n f e r m e d a d h e m n t o o n c o l o g i c n ( 1 7 % ) ( 0 % ) , e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r ( 3 . 4 % ) ( 0 % ) , ©nf. Pancrofttica (fs.8%)(0%), onf. P u l m o n a r ( 3 . 4 % ) (7.1%), e n f . Renal ( 0 . 8 % ) ( 0 % ) , s i d n ( 3 . 4 % ) ( 0 % ) , con dins de a p o y o vmitilit t o r i o ( 6 . 5 ± 1 8 ) ( 1 0 . 9 ± l l ) , d i a s de estnncin hospitalaria ( 3 3 , 3 ± 3 5 ) (35.07:1-18), dins do ostniwia en UC1 ( 8 . 9 ± 1 8 ) ( 1 2 . 6 ± 1 3 ) , cirugfns ( l ± 1 . 2 ) ( l ± . 7 8 ) , loealizaoidn do la infoool6n a nival urinario ( 6 . 8 % ) ( 7 . 1 % ) , e n via h e m a t o l 6 g i c n ( 3 . 4 % ) ( 0 % ) , Iwrida quinn'gicm y piol ( 3 7 % ) ( 2 1 % ) y g a s t r o i n t e s t i n a l ( 6 . 8 % ) ( 0 % ) , reeibioron osquomng nntlbi6tieos c o m p l o t o s ( 6 2 % ) ( 6 4 . 2 % ) y d o s i s a d e c u a d a s ( 8 6 % ) ( 100%), ningunn do Inn cumles (\ioron e s t a d i s t i c a m e n t e s i g n i f i e a t i v o s c o m o f a c t o r e s d o riesgo d e resistonoia
La i n s u f i e n c i a r e s p i r a t o r i a a g u d a con a p o y o voiUilatorio ( 0 % ) ( 2 1 % ) ( p < 0 0 l ) , onlbrmodiid hepdtica ( 0 % ) ( 1 4 . 2 % ) ( p < . 0 1 ) , q u e m a d u n i s do 2 d o y 3or grndo ( 0 % ) ( 7 , 1 % ) ( p < 0 3 ) , lit l o c a l i z a t i o n de la i n f e c c i o n n nivel respiratorio ( 4 4 % ) ( 7 1 % ) ( p < , 0 3 ) y ol m a y o r n u m o r o do a n t i b i 6 t i c o s (2.8±1 ) ( 4 . 7 ± 1 . 7 ) ( p < . 0 0 l ) (boron mnrendoros do riesgo oniiHllslieaiiionto s i g n i f i e a t i v o s .
C O N C L U S I O N E S : La i n s u f i e n c i a respiratoria a g u d a c o n a p o y o ventllntorio, la e n f e n r t e d a d h e p d t i c a , las q u e m a d u r a s d e 2 d o y 3er g r a d o , y la l o e a l i z a c i d n do la i n f c c c i 6 n a nivel respiratorio, asl c o m o cl u s o de m a y o r n u m e r o de nntibi6licos s o n f a c t o r e s d e r i e s g o para a d q u i r i r i n f e c c i o n e s intrahospitnlarias p o r p s e u d o m o n o a e u r o g i n o s a resistento a m e r o p e n e m
INTROOUCCION
La P s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a e s u n b a c i l o a e r o b i o G r a m n e g a t i v o q u e f o r m a p a r t e d e la
flora m i c r o b i a n a n o r m a l del h o m b r e y q u e su c o l o n t z n e i o n e n p e r s o n a s s a n a s es
relativamente b a j a . ci. 2,is>)
\
T i e n e u n a m a r c a d a p r e d i l e c c i o n a m e d i o s a m b i e n t e s M m e d o s i n c l u y e n d o r e s e r v o r i o s
h o s p i t a l a r i o s , c o n s r i t u y e n d o el 4 t o p a t o g e n o n o s o c o m i a l r e s p o n s a b l e d e l 9 . 9 % do las
i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s e n h o s p i t a l e s y c a u s a l del 2 d o lugnr d e las n e u m o n i a s h o s p i t n l n r i a s ,
la t e r c e r a c a u s a d e i n f e c c i o n e s d e v l a s u r i n a r i a s y la c u a r t a d e i n c i s i o n o s d o t i p o quirt'irgico,
c o n u n t r a t a m i e n t o r e l n t i v a m e n i e l i m i t n d o do e f e c t i v i d a d y c o n alia i n e i d o n e i a d e
r e s i s t e n c i a . (19,21)
El s i s t e m a n a c i o n a l d e i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l s roporta u n i n o r o m e n l o del 3 2 % do
r e s i s t e n c i a a m u l t i p l e s a n l i b i d t i c o s e n p n c i o n t c s i n f e o t n d o s h o s p i t a l a r i a m e n t d on u n i d n d o s
d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s .
El o b j e t i v o d e e s t e p r o t o c o l o f u e d o t e r m i n a r Ids f n e t o r e s doiorminiuitON para n d q u t r i r
i n f e c c i o n e s p o r p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a rosisiento n t n o r o p e n e r n on paoionlos
A N T E C E D E N T E S C I E N T I F I C O S :
La p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a es u n b a c i l o a e r o b i o g r a m n e g a t i v o p e r t e n e c i e n t e a la
f a m i l i a p s e u d o m a d o c e a e , en f o r m a d e b a s t o n , m o v i l , n u t x i c i o n a l m e n t e versAtil, a e r o b i o
o b l i g a d o . C o n d i s t r i b u c i o n c o s m o p o l i t a , a i s l a d o en suelo, a g u a , p l m i t a s y a n i m a l e s
i n c l u y e n d o el h o m b r e , c o n u n a p r e d i s p o s i c i o n a a m b i e n t e s l u \ m e d o s ( n
L a s tasas d e c o l o n i z a c i o n e s h u m a n a s en gente s a n a s o n do 0 - 2 % m u c o s a n a s a l 0.3 a 3 % ,
f a u c e s 0 . 6 a 6 % y h e c e s 2 . 6 a 2 4 % y c o n t a s a m a y o r e s en p a c i e n t e s c o n quemadurns
s e n as, en vias a e r e a s en p a c i e n t e s ventilados, en tubo digestivo en t r a t a m i e n t o c o n
q u i m i o t e r a p i a , y en c u a l q u i e r sitio tratado c o n antibidticos. (i.7,i«)
L a p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a e s el 4 t o p a t 6 g e n o n o s o c o m i a l mAs frecucmte a i s l a d o 61
N M S r e p o r t o d e 1992 a 1 9 9 9 c o m o u n o d e los m a s f r e c u o n t e s p a t 6 g e n o s a i s l a d o s (io.jij.
r e s p o n s a b l e del 9 . 9 % d e las i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s en h o s p i t a l e s , segunda c a u s a do
n e u m o n s a n o s o c o m i a l . ( n > c o n u n a m o r t a l i d a d m a y o r del 6 0 % ( i t . n ) y teroern c a u s a d o
i n f e c c i o n e s d e v i a s u r i n a r i a s , y 4ta d e i n f e c c i o n e s en incisionos q u i n l r g i c a s .
Es la 4ta c a u s a d e b a c i e r i e m i a p o r G r a m , n e g a t i v e s y esta aaootado e o n u n a alia inoidenota
de mortalidad(i.4.6.) V i d a l y c o l s e n c o n t r a r o n un i n e r o m e n t o an la m o r t a l i d a d n t n g o s O R
6.5 p --0.04 en aqucllos quienos n o recibieron un ngente noiivo in vitro, ndminiMnulOB a
d o s i s y p a l r o n c s c o n s i d e r a d o s a p r o p i a d o s b a j o rogimenos est4iidar.p.i)
E s un p a t 6 g e n o o p o r t u n i s t a , g e n e r a l n i e n t e a s o c i a d o u p e r d i d a d e Ins d e f e n s a s n o r m a l e s
de! h u 6 s p e d , p o r a l t e r a c i o n en la integridad d e las b a r r e r a s flsicas tal c o m o i n v a s i 6 n
b a c t e r i a n a piel y m u c o s a s , p o r la i n s e r c i 6 n d e o b j e t o s m d d i c o s c o m o cut6teros intra
v a s c u l a r e s o u r i n a r i o s , t u b o s e n d o t r a q u e a l e s (19) e x p o s i c i d n a las m u n o s del p e r s o n a l d e
i n m u n e s e s p e c i f i c o s p o r d e f i c i e n c i a del s i s t e m a d e c o m p l e m e n t o o i n m u n o s u p r e s i o n
iatrogenica (i,7,i6>
E x i s t e n factores p r e d i s p o n e n t e s para la a d q u i s i c i o n de i n f e c c i o n e s p o r e s t o s p a t o g e n o s ,
h a s t a 5 S % d e las e n d o c a r d i t i s p o r g r a m n e g a t i v o s , t i e n e n u n a p r e d i s p o s i c i o n en
m a y o r e s d e 3 0 a n o s , c o n m a l inicio terapeutico, 0 A) u s o d e c&falosporinns d o 3 e r a >
g e n e r a c i o n c o n b a j a p o t e n c i a a n t i p s e u d o m o n a p j ) a s o c i a c i o n e s a o t r a s i n f e c c i o n e s tales
c o m o a S. a e r e u s ( i ) y en i n f e c c i o n e s respiratorias b a j a s , en a q u e l l a s e o n e o m p r o m i s o
respiratorio local, p e r d i d a d e las d e f e n s a s s i s t i m i c a s 0 e x p o s i c i 6 n a U C I , e q u i p o d e
asistencia v e n t i l a t o r i a ( 2 , 4 , 1 2 ) g e n e r a l n i e n t e d e s p u e s d e 4 8 hrs. u.24) y t e r a p i a previa c o n
a n t i b i o t i c o s (i,4>, en el a m b i t o de s i s t e m a n e r v i o s o central p o r i n f e c c i o n e s en o i d o s , antro
m a s t o i d e o , i n o c u l a e i o n d i r e c t a en el e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o 0 d i s e m i n a c i 6 n b a e t e r e m i o a ,
en v i a s u r i n a r i a s , g e n e r a l m e n t e n t e son de tipo i a t r o g i n i c o , p o r s o n d e o , i n s i r u m e n t a e i d n 0
c i r u g i a i n c l u y e n d o t r a s p l a n t e renal.
La e s t a n c i a en U C I y la d u r a c i d n d e la hospitaliwici6n so hart i d e n t i i l o a d o s c o m o factores
de riesgo a r e s i s t e n c i a a a n t i b i i t i c o s c i ) , el a l c o h o l i s m o y el s o m o t i m i e n t o a olrugln d e
u r g e n c i a (4) 61 g e n e r o f e m e n i n o y las malignidade-s hemaloldgio&s 80 lu\n usoouuto e o n
m o r t a l i d a d turd fa, (22)
P s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a es causal d e s e v e r a l i n f e c c i o n e s on humanoii, ouyo m a o a n l s m o
p a t o g d n i c o p r e c i s o y v i r u l e n c i a oa desconocidac?) y euya d e t c r m i n m i t o d e viruloncia esttt
c o n d i c i o n a d o p o r la s u p e r v i v e n c i a y replicacitin en d i v e r s o s t e j i d o s , cdlulas d e s u p e r f i c i e
a s o c i a d a s , l i p o p o l i s a c a r i d o s y f a c t o r e s e x t r a c e l u l a r tales c o m o e x o t o x i n a A , e x o e n z i m a S
( e x o S) y T ( e x o T ) p o r la via III del s i s t e m a d e s e c r e c i 6 n (t i), p r o t e a s a , citosinn,
ES m e c a n i s m o m o l e c u l a r d e t e r m i n a n t e de !a resistencia a u n es d e s c o n o c i d o ,
e x p l i c a c i o n e s d e r e s i s t e n c i a i n c l u y c n b o m b a d e f l u j o , m o d i f i c a d o r e s e n z i m a t i c o s p o r las
d r o g a s , y a l t e r a c i o n e s d e l o s Sipopolisacaridos y otras p r o t d n a s d e membrana(s,s>) r e c i e n t e s
avaiices h a n c o n s i d e r a d o la f o r m a t i o n de b i o f t i m s , los c u a l e s f a c i l i t a n la a d h o r e n c i a y
c o n f i e r e n r e s i s t e n c i a p o r m e c a n i s m o s i n m u n e s y antimicrobianos(isi)
La c o m b i n a t i o n d e a n t i b i 6 t i c o s r e c o m e n d a d a en el t r a t a m i e n t o p a r a P s e u d o m o n a
a e u r o g i n o s a i n c l u y e q u e t e n g a s i n e r g i s m o y q u e d i s m i n u y a el riesgo d e d e s a r r o l l o d e
resistencia, c o n t e r a p i a d u a l , s e m e j a n t o a p e n i c i l i n a a n t i p s e u d o m o n a y u n a Ccfhlosporina
d e 3era y 4ta g e n e r a c i o n , vm c a r b a p e n e m m&s u n a m i n Q g l n c o s i d o y fl«oroquinolonas(>»,
20), la m o n o t e r a p i a ha s i d o a s o c i a d a c o n u n a alta i n c i d e n c i a d e falht olinion y ptieda, surgir
resistencia. (i9) g e n e r a l m e n t e a s o c i a d o a la p r o d u c o i 6 n d e b e t a l a e t a m a s n s p o r la e x p r e s i 6 n
de c e f a l o s p o r i n a s a A m p C o p o r m e c a n i s m o s n o cnzimAticos somojnntos a f l u j o d a d r o g a s
o p e r m e a b i l i d a d d e m e m b r a n a s .
Los r a n g e s d e r e s i s t e n c i a varian cntre hospitalos, on un estudio ronllzndo, las
f l u o r o q u i n o l o n a s ( c i p r o f l o x a c i n o ) m o s t r 6 una resistencia dol 2 4 % , lovofloxaoiiift 2 7 , 5 %
y la o f l o x a c i n a d e 3 7 . 5 % . d e los a m i n o g l u c o s i d o s la arniknoina (lie ol mfis p o t e n t a oon
10.5% r e s i s t e n c i a , s e g u i d a do la i s c p a m i c i n a 12% (obramloinn 1 9 . 5 % y gonlamlalnft
2 3 . 5 % , d e los b e t a l a c t a m i c o s el m e r o p e n e m f u o 61 mfta activo 9 . 5 % d e reshitortoiiij la
piperacilina y la p i p c r a c i l i n a t a z o b a c t a m tuvieron 24 y 17% do rasistonGltt, oafUiiddiiVm do
M A T E R I A L Y M E T O D O S :
En el C e n t r a M e d i c o N a c i o n a l V e r a c r u z " A d o l f o R u i z C o r t i n e s " , s e llevo a c a b o u n
e s t u d i o d e c a s o s y c o n t r o l e s , c o n la p a r t i c i p a c i o n d e p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s
i n t r a h o s p i t a l a r i a s p o r p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a en los q u e s e d e t e n n i n a r o n p r u e b a s d e
s e n s i b i l i d a d in vitro a m e r o p e n e m en u n p e r i o d o d e 1 afio.
Se a d m i t i e r o n 4 3 p a c i e n t e s m a y o r e s d e 15 afios los c u a l e s c u m p l i e r o n los eriterios d o
inclusi6n: ser p o r t a d o r de u n a itifeccion intrahospitalaria p o r p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a c o n
p n i e b a de s e n s i b i l i d a d in vitro p o r m e t o d o de d i f u s i d n en d i s c o y d e t e r m i n a c i 6 n de
c o n c e n t r a c i o n m e d i a inhibitoria resistente y s e n s i b l e a m e r o p e n e m , .
N o se i n c l u y e r o n p a c i e n t e s m e n o r e s d e 15 afios, o en los c u a l e s s e hayn detenviinado la
i n f e c c i o n en otra u n i d a d d e salud.
Los 4 3 p a c i e n t e s q u e p a r t i c i p a r o n en el estudio se d i v i d i e r o n en 2 g r u p o s , g r u p o 1 con
c u l t i v o p o s i t i v o p a r a p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a c o n s e n s i b i l i d a d a m o r o p o n o m ( nM2 9 ) y el
g r u p o 2 c o n c u l t i v o p o s i t i v o a p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a resistente a m e r o p e n e m (n- 1 4 ) ,
T o d o s los p a c i e n t e s i n c l u i d o s se les registniron en una hoja d e d a t o s p e r s o n a t e s qup
i n c l u y e r o n : n o m b r e c o m p l o t o , afiliaci6n, edad, aritecedentos o o m o ollnicft d e iidfloripcidn,
e d a d , s e x o , e s c o l a r i d a d , ocupaci6n, comorbilidados, t i e m p o d e o v o l u e i 6 n , trntamionio
recibido, d i a s d e e s t a n c i a hospitalaria, dlas d e estaneia on U C I , oiruglfta realizitdiia,
l o c a l i z a c i d n d e la i n f e e c i d n , a n t i b i 6 t i c o s u s a d o s , n u n i e r o d e a n t i b i d t i e o s , doiiin adoeuiulas
y e s q u e m a s c o m p l e t o s .
R E S U L T A D O :
Las caracteristicas b a s a l t s d e los 4 3 p a c i e n t e s s e d e s c r i b e n en la t a b l a n u m e r o 1
Ei g r u p o 1 ( M S P A ) c o n e d a d 50.2 + / - 2 0 atlos, c o m p u e s t o p o r 2 9 p a c i e n t e s , 10 del s e x o
t e m e n i n o ( 3 4 . 4 % ) y 19 del s e x o m a s c u l i n o ( 6 5 . 5 % ) . C o n u n p o r c e n t a j e d e a n a l f a b e t i s m o
de ( 3 . 4 % ) , e s c o l a r i d a d bfisica ( 8 6 % ) , profesiosml ( 1 0 . 3 % ) , c u y a s a c t i v i d a d e s oran \
d e s e m p l e a d o s ( 3 . 4 % ) , a m a de c a s a ( 3 1 % ) , c a m p e s i n o ( 3 . 4 % ) , o b r e r o s ( 1 7 . 4 % ) , a m p l e a d o
( 1 0 . 3 % ) , p r o f e s i o n i s t a ( 3 . 4 % ) y en o t r a s a c t i v i d a d e s ( 3 1 % ) ,
Q u e c u r s a b a n c o n c o m o r b i l i d a d e s : d i a b e t e s mellitas 4 p a c i e n t e s (31 % ) , e n f o r m e d a d o s
h e m a t o - O n c o l o g i c a s c u a t r o p a c i e n t e s ( 1 7 % ) , p o l i t r a u m a t i z a d o s c i n c o paoientos ( 1 7 % ) ,
e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r tres p a c i e n t e s ( 1 0 . 3 % ) , e n f e r m e d a d renal d o s p a c i e n t e s ( 6 , 8 % ) ,
e n f e r m e d a d pancre&tica d o s p a c i e n t e s ( 6 . 8 % ) , e n f e r m e d a d o e r e b r o v a s c u l a r un
p a c i e n t e ( 3 . 4 % ) , e n f e n n e d a d p u l m o n a r un paciento ( 3 . 4 % ) y sida un p a c i e n t o ( 3 . 4 % ) , C o n
un t i e m p o p r o m e d i o de e v o l u c i d n (6.9 atlos) y ( 9 3 % ) do t r a t a m i e n t o ospooifioo, c o n dtns
d e a p o y o ventila torio ( 6 . 5 + / - 18.5 dias.), dias do hospitnlizaoidn ( 3 3 , 3 +/-3S dtns) y
estancia en U C l ( 8 . 9 + / - 18 dias), c o n eirugffis (I +/- 1,2 p r o o e d i m i o m o s q u i r u r g i e o a ) , oon
localizacion r e s p i r a t o r i a en 13 p a c i e n t e s ( 4 4 % ) , horidas quinirgiona y piel o n c e paoiontoH
( 3 7 % ) vias urinaria* en d o s p a c i e n t e s (6.8%), gastrointosiinal on d o s paoioniea ( 6 , 8 % ) y
h e m a t o l 6 g i c a en un p a c i e n t o ( 3 . 4 % ) y n u m e r o do sintibidticoB u s u d o s (2,8 -17- 1.9),
E s q u e m a s c o m p l e t o s en d i e c i s i e t e p a c i e n t e s ( 6 2 % ) y d o s i s a d e c u u d a s en vctnlicinco ( 8 6 % ) .
El g r u p o 2 ( M R P A ) c o n e d a d 5 0 . 4 + / - 2 3 atlos, c o m p u e s t o p o r 14 p a c i e n t e s , 2 del s e x o
f e m e n i n o ( 1 4 . 2 % ) y 12 m a s c u l i n o s ( 8 5 . 7 % ) . C o n un p o r c e n t a j e d e a n a l f a b e t i s m o (7.1a),
escolaridad b&sica ( 8 5 . 7 % ) y p r o f e s i o n a l ( 7 . 2 % ) . d e s e m p l e a d o s (7.1a), am a do casa
otras actividades ( 3 5 % ) . C u y a s c o m o r b i l i d a d e s principales p o l i t r a u m a t i z a d o en dos
pacientes ( 1 4 % ) , i n s u f i e n c i a respiratoria a g u d a c o n a p o y o v e n t i l a torio e n tres p a c i e n t e s
( 2 1 % ) , diabetes m e l l i t a s en tres p a c i e n t e s ( 2 1 % ) , e n f e m i e d a d c a r d i o v a s c u l a r en d o s
pacientes ( 1 4 . 2 % ) , e n f e m i e d a d hep&tica dos p a c i e n t e s ( 1 4 . 2 % ) , q u a m a d u r a s d e
2do y 3er g r a d o en un p a c i e n t e (7.1%) y e n f e m i e d a d p u l n i o n a r en u n p a e i e n t e (7.1%). C o n
un tiempo p r o m e d i o d e e v o l u c i o n (7.3 afios) y ( 9 2 . 9 % ) t r a t a m i e n t o e s p e c i f i c o . C o n dfas d e
apoyo ventilatorio (10.9+/-11), dlas de hospitalizacion ( 3 5 . 0 +/- 18), y estancia en U C I
12.6+/- 13. C o n cirugias (1 +/-.7S i n t e r v e n c i o n e s q u i n k g i c a s ) , c o n loeali?,aci6n
respiratoria en d i e z p a c i e n t e s ( 7 1 % ) , herida quinirgica y piel en tres p a c i e n t e s ( 2 1 % ) y
urinaria en u n p a c i e n t e (7.1a), con n u m e r o de antibioticos u s a d o s (4.7 +/- 1,7) c o n '
e s q u e m a s c o m p l e t o s en n u e v e pacientes ( 6 4 . 2 % ) y dosis a d e c u a d a en c a t o r e e paeipntos
( 1 0 0 % ) .
A n a l i z a n d o c o m p a r a t i v a m e n t o las caractoristicas do los g r u p o I (tvtSPA) y g r u p o 2 ( M R I)A )
se c o n c l u y o q u e la edad ( 5 0 . 2 + / 2 0 ) ( 5 0 . 4 + / - 2 3 ) ( p N S ) , las cotnorbilitlados d e i n s u d e n o i a
respiratoria c o n a p o y o ventilatorio ( 0 % ) (21%) (p<.()01), p o l i t n u i m a t i z a d o s ( 1 7 % ) ( 1 4 % )
( p N S ) , d i a b e t e s mollitus (31 % ) (21 % ) (pNS), e n f e n n c d a d curdiaon ( 1 0 . 3 % ) ( 1 4 , 2 % )
( p N S ) . e n f e r m e d a d h e m a t o o n e o l o g i c n ( 1 7 % ) ( 0 % ) (p <0.01), e n f o r m o d a d oerobrovaiioulnr
( 3 . 4 % ) ( 0 % ) ( p N S ) , e n f e m i e d a d hepfttica ( 0 % ) ( 1 4 . 2 % ) ( p « 0 . 0 1 ) , e n f o r m o d a d pnnoVoAtlon
( 6 . 8 % ) ( 0 % ) ( p < 0 . 0 3 l ) , e n f e m i e d a d pulnionar ( 3 . 4 % ) (7.10%) ( p N S ) , enlbrtnodad renal
( 6 . 8 % ) ( 0 % ) ( p < 0 . 0 3 ) , q u e m a d u r a s de 2do y 3er g r a d o (0%,) ( 7 . 1 % ) ( p < 0 . 0 0 3 ) , sida
( 3 . 4 % ) ( 0 % ) ( p N S ) , y e n relaci6n a hospitalizaci6n, dias d e a p o y o ventila torio
( 6 . 5 + / 1 8 ) ( 1 0 . 9 + / - l l ) ( p N S ) , dias de estancia hospitalaria ( 3 3 . 3 + / _ 3 5 ) ( 3 5 . 0 7 + M 8 ) ( p N S ) ,
Dias d e e s t a n c i a en U C I ( 8 . 9 + / - 1 8 ) ( 1 2 . 6 + / - 1 3 ) ( p N S ) y cirugias (l-l-/-1.2)(H-/_.78) (pNS).
( 6 . 8 % ) ( 7 . 1 % ) ( p N S ) . , via hematologic-a ( 3 . 4 % ) ( 0 % ) ( p N S ) . h e r i d a q u i r u r g i c a y piel
( 3 7 % ) ( 2 1 % ) ( p < 0 . 0 1 ) y a n i v e l g a s t r o i n t e s t i n a l ( 6 . 8 % ) ( 0 % ) ( p < 0 . 0 3 ) .
Y en r e l a t i o n a t r a t a m i e n t o , el n u m e r o d e a n t i b i o t i c o s e m p l e a d o s ( 2 . 8 + / - 1 . 9 ) ( 4 . 7 + / - 1 . 7 )
(p. < 0 0 1 ) , e s q u e m a s t e r a p e u t i c o s c o m p l e t o s ( 6 2 % ) ( 6 4 . 2 % ) ( p N S ) y d o s i s a d e c u a d a
T a b l a 1 - C a r a c t e r i s t i c a s b a s a l e s d e los g r u p o s d e e s t u d i o n . = 4 3
C a r a c t e r i s t i c a s G r u p o 1 n = 2 9 ( % )
G r u p o 2
n=14 (%) Valor d e p RR D e m o g r a f i c o s
edad arios 50.2±20 50.4±23 ' N S sexo (FM) 10719 2712 •NS Comorbilidad
IRA/ventilacion 0 (0%) 3 (21%) 0.001
politraumatizado 5 (17%) 2 (14%) ' N S .82 diabetes mellitus 9 (31%) 3 (21%) 'NS .69 enf.cardiaca 3 (10.3%) 2 (14%) 'NS 1.38 enf hemato-oncologica 4 (17%) 0 (0%) 0.01
enf. Cerebrovascular 1 (3.4%) 0 (0%) 'NS enf. Hepatica 0 (0%) 2 (14%) 0.01 enf. Pancreatica 2 (6.8%) 0 (0%) 0.031
enf.pulmonar 1 (3.4%) 1 (7.1%) 'NS 2.07 enf. Renal 2 (6.8%) 0 (0%) 0.03
quemaduras 2do y 3er g 0 (0%) 1 (7.1%) 0.003 sida. 1 (3.4%) 0 (0%) ' N S Relacionado a hospitallzacidn
dias apoyo ventila torio 6.5±18 10.9±ll 'NS dias estancia 33.3±35 35.07±18 'NS Dias UCI. 8.9±18 12.6 ±13 'NS cinjgias 1*1.2 1±,78 'NS R e l a c i o n a d o a localization do la
I n f e c t i o n
respiratorio 13 (-14%) 10 (71%) 0.03 1.59 urinario 2 (6.0%) 1 (7.1%) ' N S 1.03 hemalotogico 1 (3.4%) 0 (0%) 'NS
herida qx y pie! 11 (37%) 3 (21%) 0.01 ,56 gastrointestinal 2 (8.8%) 0 (0%) 0.03
r e l a c i o n a d o a tratamiento
numero de antibioticos 2.8±1.9 4.7±1.7 0.001
e s q u e m a s completos 17 (62%) 9 (64.2%) 'NS 1.09 dosis a d e c u a d a s 25 (86%) 14 (100%) 'NS 1.16
I R A : Insufiencia R e s p i r a t o r i a A g u d a U C I : Unidad d e C u i d a d o s Intensivos Q X . Herida q u i r u r g i c a
40
30
20
o 1 0
comorbilidad
• i t a i M . M ,
i
s o n s l b l o s
grupos
r e s l s t e n t e s
i l IRA/AMV
• politraumatizado ® diabetes mellitus
B e n f . Cardiaca
B e n f h e m a t o - o n c o l o g i c a
• enf cerebrovascular H e n f h s p a t i c a B e n f pancreatlca
I I e n f p u l n i o n a r
Oil enf renal
• q u e m a d u r a a 2do y 3er g
• sida
fig 1.- p o r c c n t a j c de c o n i o r b i l i d a d e s con rlcsgo p a r a hifeecionos i n l n i l i o s p i t j i l n r i n s p o r p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a resistenio a m e r o p e n o n i . liisul'imtda rtssphnlorlH con A p o y o v e n t i l a t o r i o ( p < 0 . 0 0 l ) , e n f o r m o d a d hepAtien ( p < 0 . 0 l ) y quoiiuuhiniN <lo 2 d o
g r a d o ( p < 0.003)
H o s p l t a l l z a c l 6 n
Rum® EJDluti de apoyo ( p l l l l • Dluis hoapUul ifjfiljfl • Dlau UCI
•
j j p f i j
•
[ "
-Sensible Resistente
G r u p o s
Fig. 2 D i a s do cstaiicia h o s p i t a l u r i u . D f a s do a p o y o v e n t i l a t o r i o y dins d e c s t a n e i a on UCf
Localizacion de la infeccion
o 80
is 60
§
4 0
-o 20
0 " p .. ^ r s n
Sensible Resistente
G r u p o s
B Respiratorio
• Urinario
S3 Hematologico
• Ha"ich qx y piel
H Gibtiomtestinal
fill 3. PorcontujQ do localizaciAn do 1« inft»eei6n, « nivul de vlna rM|ih*»(orliua ([)<(),03),
T r a t a m i e n t o
ITTTTTT]
nil
1
!
';l i j
A'i
aReslstontea
llll! Num antlblotlcou
Q] Etsquumao complolots
HID Doulu u d o c u a d a
G r u p o s
D I S C U S I O N :
En este estudio, v a l o r a m o s los factores de riesgo para infecciones intrahospiialarias por
p s e u d o m o n a aeuroginosa resistente a m e r o p e n e m .
N u e s t r o estudio al igual q u e los datos reportados por el N M S en 1999 se encontnS quo la
p s e u d o m o n a aeuroginosa esta dentro de los primeros patogenos n o s o c o m i a l e s m a s
frecuentemente aislados (19.12,21,1). es un importante causal de n e u m o n i a s n o s o c o m i a l e s
(i.n), localizandolo en el 5 3 % de las infecciones respiratorias de este estudio on nuestro
hospital, y de los q u e 7 1 % son resitentes a m e r o p e n e m (p<.03), al igual quo en las vias
urinarias y heridas q u i n k g i c a s y piel (11.22). en un 4 3 % pero no e o n d i c i o n a n t e do resistencia
en esta unidad.
Es un p a t 6 g e n o o p o m m i s t a que rara vez causa etifermedad en personas sarins y ataca a
pacientes c o n alteraciones o perdida do las dofensas normales del hu6sped, asi c o m o por ol
uso de catdteres o instrumentos, tales c o m o tubos endotraquoales (io) datos quo so
coiToboran en el p r e s e n t e estudio, ya quo la ventiluoi6n mcefmion fua n n o do los prinoipnlos
condicionales d e resistencia ( 2 1 % ) (p. <,001), no nsi los dias do apoyo vontilatorio.
La sepsis por p s e u d o m o n a aeuroginosa es una complieacidn frocuonto on quomudunis
resultado de la colonizaci6n bacteriana do los sitios quoniodos, doslruooion do la barrera
mecfinica a la invasi6n histica y multiples dofectos imnunoldgiooB algtAmioors rolfieionados
con q u e m a d u r a s serias. En las Areas quenutdiu predominan la flora gram (+) on ol poriodo
mediato, que p o s t e r i o r m e n t e se reemplaza por bacterias gram (-) particularmente
p s e u d o m o n a aeuroginosa (i).encontrando en el presente estudio que las q u e m a d u r n s do 2do
y 3er grado c o m o c o m o r b i l i d a d asociada a resistencia a m e r o p e n e m . ( p < 0.003)
Existen otros factores de predisposici6n c o m o la edad ma y o r es do 3 0 alios (M),dato
atlos p e r o n o f u e r o n c o n d i c i o n a n i e s de resistencia.
Los d i a s d e e s t a n c i a e n U C I y h o s p i t a l a r i a , s o n c o n d i c i o n a l e s d e esta i n f e c t i o n (i), y s e
e n c o n t r o q u e en este e s t u d i o , la m a y o r i a de los p a c i e n t e s a n a l i z a d o s en a m b o s g m p o s
tuvieron e s t a n c i a s h o s p i t a l a r i a s p r o l o n g a d a s (33-35) y en U C I (8.9-12) p e r o n o f u e r o n
c o n d i c i o n a n t e s d e resistencia a m e r o p e n e m , dato q u e d i f i a r e a lo reportado p o r el N N 1 S
q u e m u e s t r a u n i n c r e m e n t o del 3 2 % de resistencia en p a c i e n t e s i n f e c t a d o s
n o s o c o m i a l m e n t e en U C I a )
La m o n o t e r a p i a , y la c o m b m a c i 6 n inadecuada, c o n terapias d e b a j a s e n s i b i l i d a d a
p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a , s e h a n a s o c i a d o con alta incidoncin d e falla oilmen y s u r g i m i e n t o
d e resistencia (19) g e n e r a l e m e n t e asociada a la p r o d u c c i d n d e b e t a l a o t n m a s a s , dato
c o n f i r m a d o en n u e s t r o p r o t o c o l o , en d o n d e el m a y o r m i m o r o d e a n t i b i d t i c o s (2.8 vs 4.7)
f u e r o n c o n d i c i o n a l e s de riesgo para resistencia a m e r o p e n e m .
En este p r o t o c o l o no fuc p o s i b l e analizar los riesgos relatives y los inlorvitlos d e confmnzn,
C O N C L U S I O N :
La i n s u f i e n c i a respiratoria a g u d a a s o c i a d a a apoyo mecAnico ventilatorio, la e n f e r m e d a d
H e p a t i c a , las q u e m a d u r a s d e 2 d o y 3 e r grado y la localizaci6n d e la i n f e c c i 6 n on vias
R e s p i r a t o r i a s , y el u s o d e m a y o r n u m e r o de antibi6ticos s o n factores do riosgo para a d q u i r i r
R E F E R E N C I A B 1 B L I O G R A F I C A :
1. - M a t t e w P o l l a c k . Et al. P s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a . P r i n c i p l e s a n d p r a c t i c e o f i n f e c t i o u s d i s e a s e . 5ta e d i c i o n . (2): 176S-17S4.
2.- A n t o n y D . H a r r i s et a l . 2 0 0 2 R i s k factors for i m i p e n e m resistan p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a a m o g h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s . Clinical i n f e c t i o u s D i s e a s e 3 4 : 3 4 0 - 3 4 5
3. -Jordi R e l l o et al. 2 0 0 2 . R e c u r r e n t p s e u d o m o n a a r u r o g i n o s a p n e u m o n i a in ventilated patients. A m J. R e s p i r Crit C a r e M e d 1 5 7 : 9 1 2 - 9 1 6
4 . - D a n i e l T a l o n et al, 1998. risk and routes for v e n t i l a t o r - a s s o c i a t e d p n e u m o n i a w i t h p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a A m J respir crit care m e d . 1 5 7 : 9 7 8 - 9 8 4
5 . - J a m e s F c h m i e l et al. 1999. J L - 1 1 0 atenuates e x c e s i v e i n f l a m a t i o n in c h r o n i c p s e u d o m o n a s i n f e c t i o n in m i c e , A m J R e s p i r Crit C a r e M e d 1 6 0 : 2 0 4 0 - 2 0 4 7 .
6.-Pa S o k o l et al. 2 0 0 0 . I m m u n i z a t i o n w i t h a p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a olastase p e p t i d e r e d u c e s s e v e r i t y o f e x p e r i m e n t a l lung infection d u e to p. A e u r o g i n o s a o r B c e p a c i a . J ID
1 8 1 : 1 6 8 2 - 1 6 9 1
7 . - Y a n g Q u i o n g X i o n g et al. 2 0 0 0 . T h e o x y g e n and iron d e p e n d e n t - s i g m a factor p v d s o f p s e u d o m o n a s a e u r o g i n o s a s isan important virulence factor in e x p e r i m e n t a l i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s . JED 1 8 1 : 1 0 2 0 - 1 0 2 6 .
8.-David L. M a c lcod et al. 2 0 0 0 . A m i n o g l y c o s i d e - resistance m e c h a n i s m for cystic fibrosis p s e u d o m o n a A e u r o g i n o s a isolates are u n c h a n g e d by l o n g term, intennitteiH, inhaled t o b r a m y c i n t r e a t m e n . J ID. 181:1 180-1184.
9.-Ruth Bryan et al. 1 9 9 9 . T h e E f f e c t s o f aerolized d e x t r a n in a m o u s e m o d e l o f p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a p u l m o n a r y infections. J ID 1 7 9 : 1 4 4 9 - 1 4 5 8 ,
10.-Leath A. C o h n et al. 2 0 0 1 . P s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a infection o f respiratory e p i t h e l i u m in a cystic fibrosis x e n o g r a f t m o d e l . 183: 919-927,
1 l . - A r u p - R o y B u r m a n et al. 2 0 0 1 . T y p o III protein secretion is aiooiatod with dead in l o w e r r e s p i r a t o r y and sistomic p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a infeatiomi 1 8 3 : 1 7 6 7 - 1 7 7 4 .
12.-John-paul H e a l e et al. 2 0 0 1 . two distinct receptos m e d i a t e n o p s o n i c p h a g o c y t o s i s o f d i f f e r e n t strains o f p s e u d o m o n a aeuroginosa. 1 8 3 : 1 2 1 4 - 1 2 2 0 .
13.-Jane L B u r n s 2 0 0 1 . l o n g i t u d i n a l a s s e s m e n t o f p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a in y o u n g childen w i t h cystic fibrosis. J I D 183:444-452.
15.- D a r a W F r a n k . Et al. 2 0 0 2 . G e n e r a t i o n a n d c h a r a c t e r i z a t i o n o f a p r o t e c t i v e m o n o c l o n a l a n t i b o d y o f p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a J I D . l S 6 : 6 4 - 7 3 .
16.- Y o i c h i H i r a k a t a et al. 2 0 0 0 . Peetration o f clinical isolates o f p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a t h r o u g h M D C K ephitelial cell m o n o l a y e r s . J I D . 1 8 1 : 7 6 5 - 7 6 9 .
17.- B i a n c a J L a n g et al.2000. m u l t i p l e cation bactericida a n t i b i o t i c t e s t i n g patient w i t h cystic fibrosis i n f e c t e d w i t h m u l t i r e s i s t a n t strains o f p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a . A m J respir crit care m e d 1 6 2 : 2 2 4 1 - 2 2 4 5 .
I S . - A n n a M . V a n H e e c k e r e n et al. 2 0 0 0 . E f f e c t o f p s e u d o m o n a i n f e c t i o n o n w e i g h loss lung m e c h a n i s m and c y t o k i n e s in mice. A m J respir crit care m e d 161: 2 7 1 - 2 7 9 .
19.-Quian Jont et al. 2 0 0 3 . P s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a i n f e c t i o n in t h e i n t e n s i v e c a r e unit. S e m i n a r s in r e s p i r a t o r y and critical care m e d i c i n e 2 4 : 1 : 6 1 - 6 S .
20.- O i e S h i g e r a r u et al. 2 0 0 3 . In vitro effects of c o m i n a t i o n s o f a n t i p s e u d o m o n a l a g e n t s against s e v e n strains o f m u l t i d r u g resistan p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a . T h e j o u r n a l a n t i m i c r o b i a n y c h e m o t e r a p i c 52(6)dic: 9 1 1 - 9 1 4
21.- G a l e s A n a C et al. 2 0 0 3 . D i s e m i n a t i o n in distinct b n u i l i a n regions o f an opid,emio c a r b a p c n e m resistant p s e u d o m o n a s a e u r o g i n o s a p r o d u c i n g S P M , b o t a l a e t a m a s a s . J A C , 5 2 ( 4 ) O C T - 6 9 9 - 7 0 2 .
2 2 . - Z e l e n i t s k y S h e r y l A. Et al. 2 0 0 3 . treatment and o u t c o m e o f p s e u d o m o n a a e u r o g i n o s a b a c t e r a e m i a an a n t i b i o t i c p h a r m a c o d y n a m i c analysis. J A C . 5 2 ; 4 : o o t . 6 6 8 - 6 7 4
23.- V a n E l d e r l e J. 2 0 0 3 . m u l t i c e n t r e surveillance o f p s o u d o m o n a s swuroginomui susceptibility p a t t e r n s in n o s o c o m i a l infections J A C 51(2) februnry, 3 4 7 : 3 5 2 .
24.- Geir B u k h o l m ct al. 2 0 0 2 . An outbreak of m u l t i d r u g resistan piiaudomomt tteuroginoim associated with i n c r e a s e d risk o f patient death in a intensive cure unit. J A C . 2 3 ( 8 )
a u g u s t . 4 4 1 - 4 4 6 .
2 5 . - H i g g i n s P G et al. A n t i m i c r o b i a l susceptibility o f i m i p e n o m reliant p s e u d o n i o n n s a e u r o g i n o s a s J A C . 5 0 ( 2 ) a u g u s t . 2 9 9 - 3 0 0 .
26.- Sorin M i r c e M d et al. 2 0 0 1 . N o s o c o m i a l t r a n s m i s i 6 n o f i m i p e n e m resistant
p s e u d o m o n a s a e u r o g i n o s a f o l l o w i n g b r o n c h o s c o p y associated w i t h i m p r o p e r c o n n e c t i o n to the steris system 1 p r o c c e s o r slack incorporated. 2 2 ( 7 ) j u l i o : 4 0 9 - 4 1 3 .
A G R A D E C I M I E N T O S :
A D i o s :por i l u m i n a r m i s e n d e r o diariamente.
A m i s p a d r e s y h e r m a n o s y s o b r i n o s : P o r el a p o y o i n c o n d i c i o n a l q u e m e b a n o f r e c i d o en m i f o r m a c i o n c o m o p e r s o n a y p a r t e f u n d a m e n t a l en m i carrera professional.
A la D r a N o r m a J . G a r c i a S o t o :
A s e s o r de tesis. P o r su g r a n a p o y o en mi f o r m a c i o n c o m o m e d i c o i n t e m i s t n , h u m i l d a d y b e l l e z a interna.
A Ins D r a s M e r c e d e s H e r n f t n d e z J a c o m e y G l o r i a P e r e z S A n c h e z
J e f e del S e r v i c i o d e M e d i c i n a Interna y p r o f e s o r titular de la e s p e c i n l i d a d r e s p e c t i v a m o n t o .
A m i s p r o f e s o r e s , m e d i c o s a d s e r i t o s al s e r v i c i o do M e d i c i n a I n t e r i m : Q u e ban sido p a r t e i m p o r t a n t e en mi f o r m a c i 6 n c o m o m e d i c o internistn
A m i s c o m p a i l e r o s d e r e s i d e n c t a :
Q u e s i e m p r e e n c o n t n u x m a alguien m a s q u e una amiga.
