a. Médico General Asistencial en Servicio de Cirugía General de Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos;
b. Médico General; Residente hospital Abel Gilbert Pontón.
c. Médico General Asistencial Hospital Verdi Cevallos Balda; [email protected] d. Médico Cirujano; Residente Hospital Verdi Ceballos Balda; [email protected]
e. Médico Cirujano; Residente Cirugía General Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda; [email protected] f. Médico Cirujano; [email protected]
Giancarlos Cristóbal Cañarte Baque a; Madeleine Juliana Sarmiento Cabrera b; Castulo Leonel Moreira c; José Oswaldo Navia Macías d; Joseph Daniel Valdivieso
Vélez e; Manuel Wilson Vélez Molina f
Complicaciones intraoperatorias graves en pacientes intervenidos quirúrgicamente con problemas de hipertensión arterial
Serious intraoperative complications in patients operated surgically with hypertension problems
Revista Científica de Investigación actualización del mundo de las Ciencias. Vol. 2 núm., 4, diciembre, ISSN: 2588-0748, 2018, pp. 3-23
DOI: 10.26820/reciamuc/2.(4).diciembre.2018.3-23 URL: http://www.reciamuc.com/index.php/es/article/view/212
Editorial Saberes del Conocimiento
Recibido: 29/10/2018 Aceptado: 27/11/2018 Publicado: 30/12/2018
Revista Científica de Investigación Actualización del Mundo de las Ciencias. 2(4). pp. 3-23 4 RESUMEN
La Hipertensión Arterial constituye una de los problemas de salud con mayor índice de decesos en el mundo entero, situación ésta que ha llevado al desarrollo de infinidad de estudios que van en busca de un mejor diagnóstico y tratamiento. Los avances en este campo han sido notables, sobre todo, al encontrar gran cantidad de factores de riesgo modificables asociados a ella, que permiten controlar la enfermedad y evitar graves complicaciones cuando el paciente interioriza la importancia de su prevención.De ahí, la importancia de comprender que la prevención de la HTA representa hoy día una de las políticas de mayor demanda para los Organismos de Salud, considerando para ello, los altos índices de complicaciones médicas que esta patología ocasiona al paciente hipertenso. De allí, que el perfeccionamiento de estudios y medidas preventivas se torna como un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad, de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. Según la (OMS) (2016), la hipertensión arterial (HTA) “se encuentra entre la primera causa de muerte en el mundo, con una prevalencia promedio de 25% con un total de mil millones de hipertensos, cifra que se incrementara en 20 años en más del 50%”. (p.32). De aquí, que se han dado a conocer estadísticas, las cuales reflejan que 691 millones de personas sufren de hipertensión arterial, entre las que se pueden mencionar: 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias; 7,2 millones por enfermedades circulatorias del corazón y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálicas, entre otras complicaciones, como lo son aquellas derivadas de situaciones intraoperatorias graves. En razón de esto, se establece la importancia del presente artículo, el cual, es desarrollado mediante un enfoque documental, y pretende analizar las complicaciones operatorias graves en pacientes intervenidos quirúrgicamente con problemas de HTA.
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Arterial Hypertension is one of the health problems with the highest rate of deaths in the world, a situation that has led to the development of countless studies that seek better diagnosis and treatment. Advances in this field have been notable, especially when finding a large number of modifiable risk factors associated with it, which allow control of the disease and avoid serious complications when the patient internalizes the importance of its prevention. Hence, the importance of understand that the prevention of hypertension represents today one of the policies of greatest demand for Health Organizations, considering for this, the high rates of medical complications that this pathology causes the hypertensive patient. Hence, the improvement of studies and preventive measures becomes an important challenge for all countries, which should be a priority, of health institutions, the population and governments. According to the (WHO) (2016), arterial hypertension (HTA) "is among the first cause of death in the world, with an average prevalence of 25% with a total of one billion hypertensive, a figure that will increase by 20 years in more than 50% ". (p.32). Hence, statistics have been released, which reflect that 691 million people suffer from high blood pressure, among which we can mention: 15 million deaths caused by circulatory diseases; 7.2 million due to circulatory diseases of the heart and 4.6 million due to cerebrovascular disease, among other complications, such as those arising from severe intraoperative situations. In view of this, the importance of this article is established, which is developed through a documentary approach, and aims to analyze the serious operative complications in patients surgically treated with hypertension problems.
Revista Científica de Investigación Actualización del Mundo de las Ciencias. 2(4). pp. 3-23 6 Introducción.
La hipertensión arterial sistémica (HTA) representa a nivel mundial uno de los problemas más prevalentes e importantes de la salud pública. La misma puede constituir una amenaza silenciosa para la salud, detectada en la mayoría de los casos cuando surgen sus complicaciones, ya sean cardiovasculares, cerebro-vasculares o renales, principalmente. Los hipertensos no controlados constituyen una de las más importantes causas de enfermedad grave, invalidez y muerte prematura, no solo en países desarrollados sino en los subdesarrollados, como el nuestro, en donde la enfermedad coexiste con problemas propios de un nivel de vida bajo, aún no superado.
En tal sentido, es necesario mencionar que la hipertensión arterial (HTA) representa en la actualidad uno de los problemas médicos más prevalentes en el mundo contemporáneo, la misma corresponde a una enfermedad crónica asintomática caracterizada por el aumento persistente de la presión arterial sistólica y diastólica; por encima de los valores estandarizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo Internacional de Cardiología (CIC), los cuales establecen 130 mmHg para la sistólica y 80 mmHg para la diastólica, clasificándola como Hipertensión Arterial leve. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2017):
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primer factor de riesgo en la aparición de enfermedades coronarias, cerebrales y vasculares. (p.10).
Lo expuesto por el autor, permite comprender que la hipertensión arterial es una enfermedad cuya prevalencia se encuentra en constante ascenso y que puede derivar en complicaciones importantes, especialmente en los pacientes con mal control de las cifras de presión arterial, es decir, aquellos que no cumplen con el tratamiento que les ha sido prescrito por el médico tratante, o simplemente los que no llevan estilos de vida saludable, los cuales son más propensos a sufrir una serie de complicaciones médicas, destáquese entre ellas, los accidentes cerebro-vasculares, insuficiencias cardíacas, aneurismas y enfermedades coronarias, entre otras.
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En virtud de estas consideraciones, se debe tener presente que la hipertensión arterial constituye uno de los grandes retos de la medicina moderna, esta enfermedad arterial es generalmente una afección sin síntomas en la que la elevación anormal de la presión dentro de las arterias aumenta el riesgo de trastornos como un ictus, la ruptura de un aneurisma, una insuficiencia cardíaca, un infarto de miocardio, lesiones del riñón, o una retinopatía; esta última asociada con la pérdida irreversible de la visión.Apoyándose en esto, Higuera (2016) expresa:
La hipertensión arterial es la enfermedad más frecuente en el mundo, la misma es catalogada como el asesino silencioso, pues ocurre cuando los vasos sanguíneos más pequeños (las arteriolas) se estrechan, lo que hace que la sangre ejerza mayor presión sobre las paredes del vaso; de allí, que esta patología es caracterizada por una elevación crónica de la presión arterial, usualmente por encima de 140/90 mmHg. (p.65).
Lo descrito por el autor, lleva a interpretar que la hipertensión arterial puede ser considerada como el factor de riesgo que más fallecimientos y complicaciones ha causado en el mundo, debido a la comorbilidad que presenta con trastornos de tipo cardiovascular y cerebrovascular, lo cual hace de esta enfermedad una de las variables en salud más estudiada debido a los problemas en salud que ha originado por su alta incidencia.
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apropiados, hábitos y costumbres que introduce la modernización, tales como sedentarismo, dietas inadecuadas, estrés, tabaquismo, consumo de alcohol y drogas.
En concordancia de ideas, Miller (2017), expone la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo de enfermedad coronaria, de accidentes cerebro-vasculares y de enfermedades vásculo Renales; de allí, que la misma es considerada como una de las enfermedades crónicas más agresivas, destacándose sobre ella que:
Esta enfermedad, por su elevada prevalencia constituye uno de los principales problemas de salud pública, y es la causa principal de las muertes e incapacidades permanentes o temporales en los países desarrollados, al igual que en los países con estilo de vida occidental. (p.54)
En unión de este señalamiento, es importante destacar que la hipertensión arterial es una enfermedad que puede afectar a cualquier persona sin diferenciar edad, sexo, raza o condición social. Según estudios, el desarrollo esta de patología se debe, desde el punto de vista fisiopatológico a un incremento del gasto cardíaco, de la resistencia vascular periférica total y de otros factores de riesgo tales como la alteración de la estructura vascular, sistema renal, edad, peso, etnia, ingesta de alcohol, ingesta de sodio, hábito tabáquico, factores genéticos y factores psicológicos.
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cardiovasculares, insuficiencia cardiaca, ceguera, apoplejía y enfermedad renal. Descrito esto, Bettiut (2014), plantea es necesario que el paciente hipertenso “asuma con responsabilidad su condición médica, ya que eso le permitirá no sólo mejorar su condición de vida, sino evitar posibles riesgos médicos que lo expondrían a sufrir de complicaciones médicas”. (p.43). Ante este señalamiento, se establece la importancia del presente estudio el cual centra su atención en analizar las complicaciones operatorias graves en pacientes intervenidos quirúrgicamente con problemas de HTA.
Método.
La metodología se entiende como el estudio de los modos o maneras de llevar a cabo algo, es decir, el estudio de los métodos. Ahora bien, en el campo de la investigación, la metodología representa el área del conocimiento que estudia las técnicas, las estrategias y los procedimientos que utiliza el investigador para lograr los objetivos de su estudio. (Arias 2014; 22).
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Tipo de Investigación
En atención al área de estudio, la presente investigación se ubica dentro de la categoría documental, la cual depende fundamentalmente de la información que se recoge o consulta en documentos; entendiéndose este término, en sentido amplio, como todo aquel material de índole permanente; es decir, al que se puede acudir como fuente o referencia en cualquier momento o lugar, sin que se altere su naturaleza o sentido, para que aporte información o rienda cuentas de una realidad o acontecimiento. Para Arias (2014), “la investigación documental es aquella que se basa en la obtención y análisis de los datos provenientes de materiales impresos u otros tipos de documentos”. (p.23).
Entiéndase con esto que, la investigación documental se basa en el estudio de problemas con el propósito de ampliar y profundizar el conocimiento de su naturaleza, con apoyo, principalmente, en trabajos previos, información y datos divulgados por medios impresos, audiovisuales o electrónicos.
Fuentes Documentales
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Técnicas para la Recolección de la Información
A fin de lograr el objetivo de analizar la auditoría médica en el Sector Salud, ubicado dentro de la modalidad de investigación documental, se procedió a recolectar la información; para ello se emplearon una serie de técnicas operacionales dirigidas al manejo de fuentes documentales como lo son: las técnicas de subrayado, de fichaje, notas de referencias, citas textuales, internet, observación documental. Al respecto Arias, (2014), considera que: “la utilización de las fichas bibliográficas permitió recoger de una manera sencillas, clara y de provecho, la conservación de notas y apuntes tomados de libros”. (p.24)
Revista Científica de Investigación Actualización del Mundo de las Ciencias. 2(4). pp. 3-23 13 Resultados.
Hipertensión Arterial
La relevancia del tema de la hipertensión arterial, reconocida mundialmente como problema de salud pública radica, precisamente, su rol causal de morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular. Entiéndase, a través de esto que esta enfermedad representa uno de los 4 factores de riesgo mayores modificables, para las enfermedades coronarias y el de mayor peso para la enfermedad cerebro vascular. En tal sentido, es importante comprender que la hipertensión arterial, representa un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial. (Riera 2014 p. 13).
En el mismo orden de importancia, Ruiz (2014), resalta que la hipertensión arterial es entendida como un “aumento de la tensión arterial por encima de 140/90 mm/Hg, si bien se proponen cifras por encima de 130/85 mm/Hg como normal-alta, ya que una medición normal en una persona sana debería estar por debajo de 120/80 mm/Hg”. (p.54). Lo descrito lleva a considerar que no existe un valor concreto por encima del cual comience el riesgo o que por debajo del mismo desaparezca, hay que tener en cuenta la edad y la presencia de factores de riesgo cardiovascular u otras enfermedades antes de poner un tratamiento antihipertensivo.
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al paciente hipertenso prevenir los riesgos de complicaciones médicas, las cuales en su efecto generarían en él las siguientes consecuencias:
a. El corazón se ve sometido a un esfuerzo mayor, por lo que aumenta la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular.
b. Las arterias se lesionan favoreciendo el cúmulo de sustancias grasas en su interior (trombosis, infarto).
c. Lesiones en los órganos diana: riñones, cerebro, corazón y ojos.
En efecto, se puede decir que la hipertensión arterial representa un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensión se le denomina hipertensión arterial secundaria. De allí, que se entiende como hipertensión arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presión arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las mencionadas anteriormente, en más del 50% de las tomas registradas, generando así, que el paciente con esta condición sea considerado de alto riesgo.
Hipertensión y Riesgo Anestésico
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demostrado que son las fluctuaciones exageradas en la presión arterial las que se asocian mayormente a complicaciones cardiovasculares tipo isquemia miocárdica, evidente en el registro electrocardiográfico, en especial los episodios hipotensivos (en especial si PA < 50% de los valores preoperatorios).
Por ende, la presencia de hipertensión representa para toda cirugía el riesgo latente de lesión a órgano; ya que representa una relación bien establecida. Siempre que existe hipertensión se acompaña de lesión coronaria, falla cardíaca, enfermedad cerebrovascular y deterioro de la función renal; sin embargo, al ser conocida como una enfermedad silente, los síntomas se manifiestan cuando el deterioro en los órganos
En virtud de lo señalado, se hace necesario entender que, la Hipertensión Arterial representa una patología multifactorial, la cual afecta la salud del paciente, ubicando al mismo, en condición de riesgo ante situaciones intraoperatorias, como lo son:
En la cirugía laparoscópica es muy frecuente una mayor incidencia de HTA
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coexistieron más de dos enfermedades cardiovasculares, predominando la HTA en todos los casos.
La isquemia miocárdica, patología ésta que puede ocurrir en las primeras horas
del postoperatorio e incluso días después. Diversos factores pueden incrementar el riesgo: problemas de oxigenación, efecto residual de anestésicos o sedación excesiva, dolor excesivo, presencia de trombos derivados de la cirugía, riesgo trombótico, taquicardia, hipertensión postoperatoria, mal distribución de líquidos, edema pulmonar, entre otros (Lintz 2015: 33).
Asimismo, se encuentra el riesgo de accidente cerebrovascular, el cual no es
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hipertrofi a contribuye a reducir la distensibilidad vascular en los grandes vasos cerebrales.
En suma, la vasoconstricción y la reducción del flujo sanguíneo cerebral en los
pacientes crónicos hipertensos, pueden comprometer el flujo sanguíneo compensatorio y ante la presencia de un émbolo la inadecuada relajación dependiente del endotelio y la circulación colateral deficiente terminen por desencadenar una lesión isquémica focal o un infarto cerebral ante un insulto menor (Lintz ob cit: 55)
A tal efecto, es importante tener presente que la presencia de la hipertensión en pacientes presentados para cirugía es relativamente frecuente y en la mayor parte de los casos no cuentan con tratamiento antihipertensivo o el manejo es inadecuado, principalmente en los de edad avanzada. De allí, que la decisión de cancelar o no una cirugía en el paciente con hipertensión arterial sistémica sigue siendo uno de los temas más controversiales entre los anestesiólogos.
Complicaciones en Pacientes Hipertensos
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En efecto, la presión excesiva en las paredes arteriales causada por la presión arterial alta puede dañar sus vasos sanguíneos, así como los órganos de su cuerpo. Por ello, cuanto mayor sea su presión arterial y cuanto más tiempo no se controla, mayor será el daño. De allí, que la presión arterial alta incontrolada puede conducir a:
A. Enfermedad cardiovascular hipertensiva: Las complicaciones cardiacas son las causas principales de morbilidad y mortalidad en la hipertensión esencial, y evitarlas es la meta principal del tratamiento. Se encuentra evidencia electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda en 2 a 10% de hipertensos crónicos; más comúnmente se cubre el criterio ecocardiográfico en hasta 50% de los pacientes.
Si bien la hipertensión por sí sola puede provocar muchas de estas complicaciones cardiacas, la combinación de hipertensión con enfermedad de arterias coronarias o abuso de alcohol, se sinergiza para producir estas complicaciones. De allí, que en los pacientes con factores adicionales de riesgo coronario, aumenta la prevalencia de enfermedad asintomática de la arteria coronaria, y es un factor de presagio de complicaciones subsecuentes, cuando menos tan poderoso como la hipertrofia ventricular izquierda
Revista Científica de Investigación Actualización del Mundo de las Ciencias. 2(4). pp. 3-23 19 C. Enfermedad renal hipertensiva La hipertensión crónica ocasiona nefrosclerosis, una causa común de insuficiencia renal. El daño renal por hipertensión puede limitarse mediante un tratamiento exitoso. La enfermedad renal secundaria es más frecuente en la raza negra que en la blanca. La hipertensión también influye en la aceleración de la progresión de otras formas de enfermedad renal, de las cuales la nefropatía diabética es la más común. Se observa que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son particularmente eficaces en este último padecimiento
D. Disección aórtica La hipertensión es una causa importante y un factor exacerbante de la disección aórtica en muchos pacientes, lo que se constituye en una emergencia que puede desencadenar en la muerte del paciente
E. Complicaciones ateroscleróticas La mayoría de los pacientes con hipertensión mueren por complicaciones de la aterosclerosis, pero la relación entre la hipertensión y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es mucho más estrecha que la correlación con las complicaciones ya descritas. Esto refleja el origen multifactorial de la aterosclerosis. El tratamiento antihipertensivo eficaz es menos exitoso para evitar complicaciones de la enfermedad cardiaca coronaria, pero los estudios recientes demuestran de manera convincente que aun los accidentes coronarios pueden reducirse en pacientes de alto riesgo.
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clínicamente como una emergencia hipertensiva (Coll, 2010). El control de la hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los pilares de la prevención de las enfermedades cardiovasculares; sin embargo, su situación actual de ella difiere de lo que podríamos considerar adecuado tanto en el ámbito de la prevención primaria como secundaria, como se demuestra en los resultados del estudio CARDIOTENS, de donde se extrae que menos del 20% de los hipertensos con enfermedad cardíaca asociada cumple los objetivos de control de los valores de presión arterial.
Conclusiones.
La hipertensión arterial constituye uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel mundial debido a su elevada prevalencia, este tipo de patología representa el factor de riesgo más importante para la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. Su causa, responde en algunos casos al hábito tabáquico, los niveles de colesterol, la obesidad y la inactividad física, el estrés, al alcohol y el consumo de sal; considerados como factores de riesgo modificables; entre otros factores.
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global: es decir, deben buscarse los signos de afección orgánica cuidadosamente mediante la exploración directa y complementar con técnicas avanzadas para realizar el diagnóstico.
De hecho, los pacientes que se encuentran en las categorías leve y moderada de hipertensión no presentan mayor riesgo de evento cardiovascular, por lo que el acto anestésico-quirúrgico debe realizarse en estos grupos de pacientes. En cambio, si existe patología asociada, como insuficiencia renal, angina estable, infarto al miocardio previo, insuficiencia cardíaca compensada, el incremento de riesgo es intermedio y si hay cardiopatía inestable, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmiassignificativas o valvulopatía grave, el incremento del riesgo es alto Además de evaluar el riesgo global cardiovascular, se debe tener en cuenta el riesgo asociado a la intervención.
Ahora bien, si la cirugía es de urgencia, deberá considerarse el uso de fármacos de acción rápida. Los b-bloqueadores podrían ser los más atractivos en el perioperatorio. Sin embargo, algunos reportes donde se administró beta-bloqueador de 2 a 4 horas antes de cirugía en pacientes hipertensos con riesgo alto, se observó una disminución de la tasa de infarto perioperatorio, pero la mortalidad por accidente cerebrovascular se incrementó, por tal razón, la administración inmediata de b-bloqueadores debe realizarse con precaución.
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orgánica subclínica, con factores de riesgo adicionales como diabetes, tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia, isquemia silente en el ECG o evidencia de hipertrofia ventricular, en estos casos la cirugía debe diferirse por lo menos de 3 a 4 semanas y todos los factores de riesgo deben ser controlados de manera agresiva.
En definitiva, los pacientes diagnosticados con hipertensión tienen reputación de presentar variaciones importantes en la presión arterial durante la administración de anestesia. Por ello es importante considerar la premedicación con benzodiacepinas en pacientes electivos, es decir, debe tomarse en cuenta que el paciente con hipertensión arterial presenta elevación de las resistencias vasculares sistémicas.
Bibliografía.
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