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Repertorio
de
Medicina
y
Cirugía
Reporte
de
caso
Acerca
de
la
tuberculosis
extrapulmonar
Walter
Chaves
a,∗,
Jhon
F.
Buitrago
b,
Alejandro
Due ˜nas
by
Juan
C.
Bejarano
b aServiciodeMedicinaInterna,HospitaldeSanJosé,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,BogotáDC,Colombia bFundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,BogotáDC,Colombiai n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo:
Recibidoel24deenerode2017 Aceptadoel18deabrilde2017
On-lineel30dejuniode2017
Palabrasclave:
Tuberculosisextrapulmonar Adenosinadesaminasa
Tuberculosisextrapulmonarpleural, peritoneal,pericárdicaymeníngea GeneXpert
r
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s
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m
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Latuberculosisesunaenfermedadinfecciosadegranprevalenciaenpaísesenvíade des-arrollocomoelnuestro.Aunqueelcompromisopulmonareselmásfrecuenteydeimpacto enlasaludpública,existenvariasformasextrapulmonarescondiversaspresentaciones clínicasydedifícildiagnóstico,recalcandolaimportanciadesospecharestaspatologías paraintervencionesoportunasyqueimpactenenlamorbimortalidad.Enesteartículose presentancuatrocasosclínicosdondesesospechótuberculosisextrapulmonar (pericár-dica,peritoneal,pleuralymeníngea)enelHospitaldeSanJosédeBogotá,describiendola formaenqueserealizóosedescartólatuberculosisextrapulmonaryhaciendounabreve descripcióndelrendimientodediferentespruebasdiagnósticas.
©2017Fundaci ´onUniversitariadeCienciasdelaSalud-FUCS.PublicadoporElsevier Espa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
On
extrapulmonary
tuberculosis
Keywords:
Extrapulmonarytuberculosis, Adenosindeaminase
Pleural,peritoneal,pericardicand meningealextrapulmonary tuberculosis
GeneXpert
a
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t
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c
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Tuberculosis(TB)isaninfectiousdiseasewithhigh-prevalenceindevelopingcountriesas ours.Althoughpulmonaryinvolvementismostcommonandisassociatedwithgreater impactonpublichealth,therearevariousformsofextrapulmonaryTB(EPTB)exhibiting variousoftendifficulttodiagnoseclinicalpresentations,highlightingtheimportanceof suspectingthesepathologiesinordertoconducttimelyinterventionsthatimpact their morbidityandmortalityrates.ThisarticlepresentsfourclinicalcasesatSanJoséHospital inBogotáwhereEPTBdiseasewassuspected(pericardium,peritoneum,pleuraand menin-ges),describingthewayEPTBdiseasewasdiagnosedorruledoutandbrieflydefiningthe diagnosticperformanceofvarioustests.
©2017Fundaci ´onUniversitariadeCienciasdelaSalud-FUCS.PublishedbyElsevier Espa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](W.Chaves).
Introducción
Latuberculosis(TB)esunaenfermedadinfectocontagiosa cau-sada porel complejoMycobacterium Tuberculosis complex
http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2017.04.004
(Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacte-riumafricanumyMycobacteriummicroti,entreotros)1,2.Genera
cerca de dos millones de muertes al a ˜no, y de ellas el 98%enpaísesenvíasde desarrollo,dondelascondiciones socioeconómicasylacrecientepoblaciónconvirusde inmu-nodeficienciahumana(VIH)permiteunarápidadiseminación delaenfermedad1.AliniciolaTBeraunaenfermedad
endé-micaenanimalesytransmitidaalhombretraslaaparición delaagricultura,porloquelaTBhacepartedelahistoriade lahumanidad y suestudio epidemiológico esel reflejode diversas culturas1,3. Haciael a ˜no 1882el microbiólogo
ale-mánRobertKochdescubrióelbacilodelaTB,delcualyase contabandescripcionesdetalladasdesdeelsigloxvii1.
Latuberculosisextrapulmonar(TBE)esunaenfermedad causada por el agente Mycobacterium tuberculosis (MT), que puede comprometer cualquier órganodel cuerpo humano, secundarioaunadiseminacióndeunfocopulmonarylacual sefacilitapor estadosdeinmunosupresión, enespecial en pacientesportadoresdeVIH4,5,porloqueesconvenientea
todopacienteconTBrealizarcribadoparaeste4.La
prevalen-ciadeTBEenpacientesconinfecciónporVIHpuedealcanzar cifrasdehastael62%,mientrasquesoloel20%delas mani-festacionesextrapulmonaresdeMTsepresentanenpacientes sinVIH5.
Las formas más comunes de TBE en pacientes inmu-nocompetentes son la pleural, la linfática y la de origen genitourinario;sinembargo,enpacientesconVIHlasformas ganglionaressonlasmásfecuentes6.EnColombiacercade
18%deloscasosdeTB(2.385)registradospara2015 corres-pondierona formas extrapulmonares, siendo lapleural, la meníngeaylaganglionarlasmásaltas,conel36,2,el18,4yel 16,4%,yunaaltaincidenciadecasosentreszonasde Colom-bia(Antioquia,BogotáyBarranquilla)7,locualpodríareflejar
unsubdiagnósticoenelrestoderegiones6-8.
EldiagnósticodeformasdeTBEnorequiereseguimiento intrahospitalario4; sin embargo, exige una alta sospecha
médica,unejerciciodiagnósticoylatomadeexámenes com-plementariosparaconfirmareldiagnóstico, todoestoenel contexto de una enfermedad paucibacilar y con múltiples manifestacionesclínicas6,8,siendolapruebadeorolatoma
decultivos,loscuales,aldemoraralrededorde2a8semanas, conllevaalusodeotrasestrategiasdiagnósticasquepermitan untratamientooportunoyevitarelretrasoensuiniciación, locualimpactaenlamorbimortalidad5,6,8.
Elestudio histopatológico esunapruebadiagnóstica de bajorendimiento.Sinembargo,ante lasospecha clínica,la evidenciamicroscópicadegranulomasyuncontexto epide-miológicooimagenológicoadecuados,loshallazgospueden serdegranayudaparaconfirmarlaTBE6.Hayquerecordar
quelapresenciadegranulomassedebetambiénaotras mico-bacteriasnotuberculosas,hongos,sífilisybrucelosis,porlo quesuinterpretaciónexigeestudioclínicosoportadopor téc-nicasmolecularesomarcadoresbiológicos.Ennuestromedio revisteespecialimportancialadeterminacióndeadenosina desaminasa(ADA),puespermiteeltratamientooportunode formasdeTBEpotencialmentefatales6,8,9.
EltratamientodelaTBE essimilaralesquemautilizado para TB pulmonar, en regímenes de 6meses que inclu-yen en su esquema rifampicina, isoniazida, pirazinamida
y etambutol.Una excepciónes laforma meníngea, porsu pobre penetrancia,enlaquelasegundafaseseextiendea 7meses2,6,9.Asímismo,laaplicacióndecorticoidesolo
mues-trabeneficioenpacientesconTBEmeníngea,impactandoen sumorbimortalidad9.
Sepresentaacontinuaciónlaexperienciade4casos clíni-cosconsospechadeformasdeTBE,evidenciandoelejercicio diagnósticoylaconductadeliniciodeltratamientoanti-TBE.
Caso
1
Pacientemasculinode40a ˜nosdeedad,naturaldeCandelaria (Valle),queingresaalHospitaldeSanJoséporcuadroclínico queinicióhace2mesesycaracterizadopordolorabdominal mesogástrico,intermitente,deintensidadleveamoderada, asociadoconmialgias,artralgiasydeposicioneslíquidassin moco ni sangre, resolución de diarrea y dolor abdominal, conpersistenciadepicosfebrilessobrelos39◦C,
poliartral-gias,diaforesisnocturnaypérdidadepesonointencionada (20kgen2meses).Elúnicoantecedentefuehipertensión arte-rial controladacon enalapril. Elexamen físico evidenciaba disminuciónderuidoscardiacos,adenomegaliascervicalesy hepatoesplenomegalia.
Se hospitaliza con sospecha de síndrome febril, encon-trandoenexámenesderutina anemiamicrocítica hipocró-mica,proteinuria,hematuriayleucocituriaconprolongación detiemposdecoagulaciónyplacadetóraxconcardiomegalia; elperfilinfecciosomedianteserología,procalcitonina,hemo, copro yurocultivos, baciloscopias, gota gruesa yantígenos infecciososfueronnegativos(hepatotrofos).Antela persisten-ciadepicosfebrilesypoliartralgias,sesospechacompromiso autoinmuneversuspatologíaneoplásica.
Setomabiopsiadeadenomegalias(negativapara maligni-dad),anti-ADNfuertementepositivoehipocomplementemia que,sumadoacompromisohematológico,articularyrenal, seconsideraeldiagnóstico delupuseritematoso sistémico. Seiniciamanejoconcorticoidesyantimaláricos.Durantela estanciahospitalariaelpacientepresentadeteriorodadopor disnea,ingurgitaciónyugular,signodeKussmaul,yala aus-cultacióncardiopulmonarsedetectafrotepericárdico,razón porlacualsedecidelatomadeunecocardiograma transtorá-cico,queconfirmaderramepericárdicodeaproximadamente 700cc.Antelainduccióncontresciclosdemetilprednisolona sinremisiónparalaserositisylapersistenciadepicos febri-les,sedecidecubrimientoantibióticodeamplioespectro,sin mejoríaclínica.Comoplandeinducciónaldescartardenuevo patologíainfecciosa,seiniciaciclofosfamida.Dadoelaumento delderramepericárdicoyelriesgodetaponamientocardiaco, seprogramóparaventanapericárdicaytomadebiopsia.
micobacterias,ZNdelíquidopericárdico,ademásde citoquí-mico,ycultivoparamicroorganismoscomunes.
Se procedea practicar ventana pericárdica con drenaje aproximadode900ccdeunlíquidoseroso;setomanmuestras ybiopsia.Losresultadosevidencianeritrocitos850.000/mm3, leucocitos8.900, neutrófilos80%,linfocitos 20%,monocitos 4%, Gram sin presenciade bacterias, cultivos, ADA y PCR negativas. Elreporte de la biopsia indicaque no se obser-vanmicroorganismos,granulomasnimalignidad.Serealizan coloracionesdeZN, PASyGomori,lascualessonnegativas paraparásitosybacilosácido-alcoholresistentes,razónporla cualsedescartacualquierprocesoinfecciosoaniveldel peri-cardioincluyendolaTBE,considerandoelorigendelderrame de tipo autoinmune. Por múltiplecompromiso sistémico y resistenciaaloscorticoidesseplanteaterapia inmunosupre-soraconciclofosfamida,conlacualelpacienterespondeen formaadecuada,mejoralasintomatologíaynopresenta nue-vospicosfebriles.
Tuberculosispericárdica
Dentro de las manifestaciones extrapulmonares de la TB, menosdel10% sepresentan aniveldel pericardio2.Por lo
generalsurgecomodiseminacióndefocosvecinostalescomo ganglios linfáticos peribronquiales, foco óseo, pulmonar o, raravez,durantelaTBmiliar10.EnColombiaelporcentajede
casosesbajo,siendomenosdel2%detodosloscasosdeTBE7.
Lasmanifestacionesclínicas puedenvariarsegúneltiempo deevolución,yenmuchasocasionessemanifiestademanera agudaosubagudagenerandofiebre,dolortorácico,disneay síntomas constitucionales, inclusosignos de fallacardiaca derecha2,4.
Dentro de los hallazgos al examen físico se pueden encontrar frote pericárdico, dolortorácico y ruidos cardia-cosdebajaintensidad4,10,11.Elabordajediagnósticocomienza
conlaconfirmacióndelderramepericárdico enprimer tér-minoconradiologíaconvencionalymássensiblepormedio de ecocardiografía10. En países desarrollados la principal
causadederramepericárdicosonlasinfeccionesvirales;sin embargo,enlospaísesenvíasdedesarrollolasospechade TBE debeestar siempre presente, enespecial enpacientes con VIH. Hayque considerar siempre el riesgo de tapona-mientocardiaco,cuyossignosclínicosincluyentaquicardia, ingurgitaciónyugularypulsoparadójico11,conindicaciónde
drenajepor técnicasabiertasde mayorrendimiento quela pericardiocentesis4.
Elestudiodellíquidopericárdicosecaracterizapor encon-trarde15a50ml,contener3,1±0,6g/dldeproteínastotales, pH de 7,57±0,1112 y predominio de linfocitos. El cultivo
presenta limitación al requerir tiempos prolongados para confirmarodescartarpatologíaporMT,porloquela deter-minacióndeADAjuegaunpapel importantedentrode las pruebas diagnósticas de TBE. En reportes el corte de ADA establecidoesde35U/l,conunasensibilidaddel89%yuna especificidaddel74%11. Sinembargo,enColombiaunADA
mayora96U/leselpuntodecorteajustadoparasospecha decompromisopericárdico pormicobacterias2. Otras
prue-basdiagnósticasdeayudasonlaPCRparamicobacterias,con sensibilidadyespecificidadalrededordel80%13,ybiopsiade
pericardio,lacualeselestándardeoroymarcaeldiagnóstico definitivo4.
Una vez establecido el diagnóstico, se inicia el manejo antituberculoso,queaseguracuraciónencasiel85-90%.En algunospacientesenquienesseiniciatratamientooportuno ocurrepericarditisconstrictiva,porloquenecesitaránser lle-vadosapericardiectomía10,11.
Caso
2
Mujerde65a ˜nos,residenteenBogotá,queingresaalservicio deurgenciasdelHospitaldeSanJoséporcuadrode20díasde evolucióndeepisodiosdiarreicossinmoconisangre,3vecesal día,queenlosúltimos5díasseasociaconaumentodel diáme-troabdominalydolorgeneralizado,insidioso,exacerbadocon laingestadealimentosyquesealiviaconepisodioseméticos. Seautoformulómetronidazol500mgcada8h,sinmejoría.No habíasíntomasurinarios,fiebrenisíntomasrespiratorios aso-ciados.Notópérdidadepesode10kgenlosúltimos2meses, sindiaforesisnocturna.Antecedentede artrosisenmanejo conAINEyremplazototaldecaderaderechahacemásdeun a ˜no.
AlingresolossignosvitalesfueronFC:92lpm,FR:22rpm, PA:106/71mmHg,temperatura:36◦C,sat:90%,FiO
2:0,21.Al examenfísico,deshidratacióngradoii,ruidoscardiacos nor-males,respiratoriosdisminuidosenbases,discretarestricción delaexcursióntorácica,abdomensinevidenciadecirculación colateral,ruidosintestinalesdisminuidosenlos4cuadrantes, percusiónconzonasalternantesmateytimpánico,palpación dolorosageneralizadasinsignos deirritación,ondaascítica positiva, sin palpar masas o megalias. Extremidades con edemagradoiiiconfóvea,neurológicosindéficit.
Paraclínicos: el cuadro hemático presenta leucocitosis, neutrofilia con cayaemia, anemia microcítica hipocrómica sin trombocitosis,funcionesrenal yhepática normales,no hay disbalanceelectrolítico nipresencia de hipoalbumine-mia,conecografíaabdominaltotalqueevidencialíquidolibre, sincompromisofocalodifusodeórganosintraabdominales. Sehospitalizaparaestudiodedolorabdominalasociadocon ascitisysíntomasconstitucionalesquehacensospechar pro-cesoneoplásicodeorigenabdominal.Sesolicitantomografías contrastadasdecuello,tóraxyabdomen,estudiodelíquido peritoneal,ADA,Gram,cultivoynivelesdeCA-125.
SeencuentranCA-125aumentadoen256,antígeno carci-noembrionario negativo, Ca19.9 negativo.TC de cuellosin lesionesdesignificanciayTCdetóraxconderramepleural bilateralsinotroshallazgossignificativos.LaTCdeabdomen revela ascitis,lesiónfocal delsegmentoivconcordante con quiste, sinevidenciadeotroshallazgos,enespecial nohay masasenanexos.Líquidoascíticoconglucosa<20,leucocitos 139.500,PMN88%,diferencialneutrofílico,GASA1.Seindica manejoantibióticodeneutroascitisconceftriaxona, posterior-mentesecuentaconresultadosdeADAen263,hemocultivos ycultivodelíquidoperitonealnegativo,considerandoinicio detratamientotetraconjugadoanti-TBporsospechadeTBE peritoneal. Seprogramaestudio conbiopsiade peritoneoy exploraciónporcirugíageneral.
colecciónpurulenta,sinevidenciadelesiónfocalprimaria.Se tomadenuevoestudiocitoquímicoconglucosa<20,recuento deleucocitos de 100.500,diferencialcon 61% dePMN, pre-senciadebacilosgramnegativos1-5porcampo,baciloscopias delíquidoascíticonegativo,PCRparamicobacteriasnegativo, estudiopatológicoquenoevidenciógranulomasnisignosde malignidadenbiopsiasdeperitoneoyepiplón,reaccionesde Gram,ZNyGrocottnegativas,porloquesedecidesuspender tratamientoantituberculoso,completandoconceftriaxona.Se realizacolonoscopia,lacualesnormal,yseconsideraqueel cuadroclínicoessecundarioaperitonitisbacteriana espon-tánea.Lapacienteegresadelainstituciónconresolucióndel cuadroinfecciosoycontinúaencontrolambulatoriocon ade-cuadaevoluciónmédica.
Tuberculosisperitoneal
Latuberculosisperitoneal(TBP)esunaenfermedad granulo-matosasecundariaaladiseminaciónhematógenadesdeun focopulmonarolaroturadevasoslinfáticosretroperitoneales ymesentéricos,porlesiónenórganosvecinoscomotrompas deFalopioocontaminacióndirectaenpacientesendiálisis peritoneal14,15.Correspondeal1-2%deloscasosdeTBanivel
mundial15.EnColombia,paraela ˜no2015,delos12.918casos
deTBreportados,el18,4%correspondíanaformas extrapul-monares,deloscualesel3,7%(89)deloscasosfueronTBP7,
encontrandounaprevalenciamásaltaqueloreportadoanivel mundialenpaísesendesarrollo.
Lasmanifestacionesclínicassonvariadaseinespecificas14,
encontrando como síntomas principales dolor abdominal (85%),fiebre(90%),pérdidadepeso(80%),ascitis(68%), consti-pación(19%)ydiarrea(8%)14,16.Debetenerseencuentaqueen
todopacientecondolorabdominaldeetiologíadesconocida, ascitisyfiebreesnecesariodescartaruncuadrodeTBP17.Se
puederealizarunaaproximacióndiagnósticaconbaja espe-cificidadmedianteelanálisisdellíquidoascíticoalencontrar unexudadoconcelularidaddepredominolinfocitico(>60%), GASA<1,1g/dlybajasconcentracionesdeglucosa14, loque
aumentalaprobabilidadpost-testdepresentaruncuadrode TBP,siendonecesariocontinuarconestudiosmicrobiológicos, determinacióndenivelesdeCA-125,ADAytécnicas molecu-laresparaconfirmareldiagnósticoeiniciareltratamiento15.
Enunarevisióndecasos,ArciniegasyOrjuela7encontraron
enPereira102casosdeTBE,deloscualesel4,9% correspon-dieronaTBP,llegandoaldiagnósticoen3mediantebiopsiade peritoneo,enunoconbaciloscopiayotromásconcultivo.La edadpromediodepresentaciónfue28a ˜nosylossíntomasmás frecuentesfuerondolorabdominalyfiebre,conunaestancia hospitalariapromediode10días8.
LaADAesunaenzimaquecatabolizalaspurinaspara for-marinosinayamoniaco,principalmenteenlinfocitosT,ysu elevaciónreflejaunaumentodelaactividadlinfocíticaen res-puestaaprocesosinfecciosos18,siendolaisoformaADA2las
másespecífica parael diagnósticodeTBporsuproducción exclusivapormonocitosymacrófagos.EnColombiaelpunto decorteenlíquidoperitonealsegúnellaboratoriode micobac-teriasdelInstitutoNacionaldeSaludesde36U/l2,18,conuna
sensibilidadyespecificidaddel100ydel97%14.Enelestudiode
Valenciaetal.18seencontróqueloscortesdeterminadospara
ColombiadeADAsecorrelacionaconunaltovalorpredictivo
negativo(100%);sinembargo,poseeunbajovalorpredictivo positivo, encontrandonivelesaltos deADAenmuestrasde aspectoturbio,hemolizadoopurulento,asícomolatécnicade almacenamientopuedeaumentardemanerafalsalosniveles deADAylosprocesosinfecciososintraabdominales18.
ElCA-125esunaglucoproteínaqueseexpresaenelepitelio celómicodurante lavidafetal ysus nivelesaltos se corre-lacionanconinfeccionesporTBpulmonaryperitoneal,con descenso delosniveles de CA-125aliniciar el tratamiento anti-TB15,sinembargo,noesunapruebaestandarizadanide
valordiagnósticoenTBP;enelcontextodenuestropaciente, susnivelesaltos requirierondescartarcompromiso neoplá-sicoporelserviciodeginecologíayseplanteólaposibilidad diagnóstica deTBP ante unADApositivo quesumado ala presenciade ascitis yenunpaís comoColombia, con alta prevalenciadeTB,esnecesarioplantearsetaldiagnóstico19.
Laconfirmacióndeldiagnósticoselograconlatomade biopsiasperitoneales;sinembargo,lacaracterística pauciba-cilardelaTBPhacequelasensibilidaddelamicroscopiasea menorde10%14,yloscultivosqueconfirmaneldiagnóstico
yqueayudanaladeterminacióndepatronesderesistencia requierenentre4y6semanas,loqueretrasalaintervención contralaTBP7,porloquesehanaplicadotécnicas
molecula-rescomolareacciónencadenadepolimerasaconunabaja sensibilidad(60-80%)14peroconbuenaespecificidad(≈90%),
dependiendodelatécnicamolecularqueseaplique13.
Eldiagnósticosedebeiniciarbajolasospechadeuncaso deTBPylaconfirmaciónenbiopsiaocultivodetejido,obien pruebas sugestivascomo citoquímico,ADA, criterios radio-lógicoso epidemiológicos quepermitan el inicioprecozde tratamientoanti-TB2,dadoqueel retrasoeneliniciodela
terapéuticapuedeincrementarlamortalidad,lacualalcanza rangosentreel19yel35%delospacientes,ysiseasociacon cirrosisalcanzaunamortalidaddel73%14.
Caso
3
Hombre ensexta décadade la vida, natural y procedente de Bogotá, quiensedesempe ˜nabacomo pulidordepiedra, ingresaalserviciodeurgenciasdelHospitaldeSanJosépor cuadrodetosde2mesesdeevoluciónconexpectoración hia-lina,asociadaconpérdidadepesoydiaforesisnocturna.En losúltimos3díaspresentóexacerbacióndelatosconpicos febriles nocuantificadosydolorpleuríticoderecho.Nohay antecedentesdeimportancia.
AsuingresopresentasignosvitalesFC:82lpm,Fr:20rpm, PA:124/78mmHg,temperatura:38,9◦C,sat90%ambiente.Al
LaTCdealtaresolucióndetóraxevidenciamúltiples ade-nomegalias,paratraqueales y parahiliares, derramepleural derechosincompromisodeparénquimapulmonar,porloque sereorientaeldiagnósticohacianeumoconiosisporsilicosis, debiendodescartarseelcompromisoporTBEpleuralversus neoplasia.Sesolicitanbaciloscopiasseriadasdeesputo,las cualesson negativas,prueba deVIHnegativa, yseestudia derrameconevidenciadeexudadolinfocítico,asícomoGram ycultivoparamicrorganismosanaerobiosyaerobios negati-vos,reforzandolasospechadeTBE.
AnteelresultadonegativodeADAyaltasospechadeTBE pleural,sedecidelatomadebiopsiapleural,peroeldía ante-rioralprocedimientoseobtieneelresultadodelareacción encadenadepolimerasaparaMT,lacualespositiva,porlo que,anteelpacientesintomáticorespiratorioquecursacon síntomasBenelcontextodeexposiciónlaboralasilicosisy sospechadeneumoconiosis,conderramepleurallinfocíticoy pruebamolecularpositiva,seconsiderasustentarqueel cua-droescompatible conTBEpleural einiciar tratamiento.Se cancelalabiopsiayseindicamanejoanti-TBhastaresultado decultivo,cumpliendoelseguimientoambulatorioporparte desuEPS,recibiendoalfinalcultivonegativoycontinuando estudiosdeformaambulatoriaparadescartarpatología neo-plásicaasociada.
Tuberculosispleural
Representa en Colombia la primera causa de TBE, con 863casosreportadosen20157,locualtambiénserepiteen
laseriedeArciniegas yOrjuela7,con 47casosenlaciudad
dePereira enpacientesentre6y75a ˜nos, lamayoría hom-bres(70,2%),consíntomasqueiniciaronenel80%deloscasos enlosúltimos30días,evidenciadolaevoluciónagudadeesta entidadasociadaconsíntomascomofiebre,tos,dolor pleurí-tico,pérdidadepesoydisnea4,8.Porloregularelderrame
pleu-ralesunilateralenel95%deloscasos20,yhastaenun20%se
puedeasociarconunalesiónenelparénquimapulmonar4.En
lasprimerasfasesdelderramepleural(2semanas)sepresenta unareaccióninflamatoriamediadaporneutrófilos4,después
seinstauraunarespuestadehipersensibilidadmediadapor linfocitosT,loscualesenconjuntoconmacrófagosperpetúan larespuestainflamatoriaaumentandolapermeabilidad capi-laryalterandoeldrenajelinfáticodelapleura20.
ElcuadrodeTBEsedebesospecharenpacientesque pre-sententos,fiebreydolorpleurítico,hallazgos presentesen másdel70%deloscasos20yenquelaevoluciónclínicanoes
acordeconunprocesoneumónicooneoplásicoencurso, des-tacandolalabordelclínicoylanecesidaddeunaaltasospecha médicaparaguiarlaterapéuticaylaspruebasdiagnósticas pertinentes6,8.
Unaaproximaciónaldiagnósticoselogracon elestudio deADA, quedependiendodel contextoyde losvaloresde cortepresentaunasensibilidadyunaespecificidadvariables: enderramespleuralestipoexudadolinfocíticounADA posi-tivoposeeunasensibilidaddel90,7%conunaespecificidaddel 97,7%21,elproductodemetaanálisiselADApresentauna
sen-sibilidaddel92%conunaespecificidaddel90%,LR(+)de9,03y LR(−)de0,122.EnColombiaelcortedeADAseubicaendos
ran-gos,descartandolaprobabilidaddeTBEencortespordebajo de30Uy confirmandoel diagnóstico porencima de 60U2,
siendouncortemayorde40Usignificativoy,enpaísescon altaincidenciadeTBE,indicativodetratamientoantiTB2,21;
enColombia,losvaloresobtenidosporelInstitutoNacional deSaludporencimade32UsoncompatiblesconTB18.
Establecerel diagnóstico requierelasumatoria de prue-basdiagnósticas queelevenlaprobabilidadpost-testynos ayudenaconfigurarundiagnósticoyeliniciotempranodel tratamientoanti-TB.Porlogeneralserequierenestudios his-tológicosymicrobiológicos,queporseparadoofrecenunbajo rendimiento4,20,encontrandoenmenosdel10%ZiehlNeelsen
positivosenlíquidopleural20ycultivospositivosenmenosdel
40%deloscasos4;enbiopsiapleural(pruebadeoro)la
sensi-bilidadylaespecificidadalcanzadasdependendelatécnica utilizada.Mediantebiopsiaconagujalasensibilidaddela his-tología,elcultivoylacombinacióndeestosesdel66,del48 ydel76%,respectivamente,mientrasquelabiopsiacon tora-coscopia,identificandoanormalidadesmacroscópicas,logra sensibilidadesdel100,del76ydel100%21.Esderecalcarque
cualquieraquesealatécnica,laidentificacióndelbacilo ácido-alcoholresistentehaceeldiagnóstico.
Dentrodelastécnicasmolecularesse ˜nalaremosladePCR, quevaríasegúnlatécnicayelespécimenutilizadoensus ran-gosdesensibilidadyespecificidad,asícomoelusodeunoo variosgenesparaidentificaciónmoleculardeMT.Paranuestro caso,condisponibilidaddeestudiodePCRenlíquidopleural, lasensibilidadvaríadel76al83%,connivelesdeespecificidad másconcordantes,alcanzandoel94%13.
Caso
4
Mujer de 44 a ˜nos queconsultópor dolorabdominal gene-ralizado,deintensidadbaja,aunqueconincrementosensu intensidadatravésdeltiempo,sinirradiaciónyasociadoa plenitudgástrica con síntomasBde largadata, sin antece-dentes médicos ni otros síntomas de importancia médica. Durantesuestanciaseevidenciaascitis yderramepleural, conlatomadetomografíaabdominalypuncióndederrame pleural,mostrandoimagenováricasugestivadecompromiso neoplásicoylíquidopleuraltipoexudadodepredomino neu-trofílico,ADAnegativoyposteriorescultivosnegativospara bacterias. Lapaciente sellevó acirugía laparoscópicapara realizarooforectomía,peroenlaexploraciónquirúrgicanose evidenciópatologíatumoral.Setomaronbiopsiasperitoneales ydefimbriasqueevidenciaronunareaccióngranulomatosa sinreportedecaseificación.Pormejoríadelasintomatología, sediodealtaconcontrolesambulatorios.
Transcurren 15días ylapaciente ingresaalHospitalde SanJoséporcuadroclínicocaracterizadoporcefalea holocra-neanadeapariciónprogresiva,conintensidadmáxima8/10, asociada apicofebrilaislado ycuantificado en39,0◦C que
anti-TB,ademásdecorticoterapiavíaoralyvaloraciónporel serviciodemedicinainterna.
Paciente con adecuada evolución médica con la ins-tauración de tratamiento; se decide evaluar de nuevo con baciloscopiaseimágenesdetórax,quenorevelaron compro-misopulmonarniderrame.Sesolicitaronlaspreparaciones histológicas de la biopsia tomada en la primera hospita-lización, para nuevo estudio institucional, donde se logró identificarencoloracióndeZNbacilosácido-alcohol resisten-tes,confirmandoeldiagnósticodeTBEperitonealymeníngea. Alfinal, el estudio de PCRpara MT espositivo enLCR. La pacientecontinúacontratamientofarmacológico,con rever-sión total de la sintomatología abdominal y del sistema nerviosocentral.
Tuberculosismeníngea
La TB es una enfermedad epidemiológicamente arraigada a nuestro entorno. Colombia reporta anualmente más de 12.824casosnuevosde TBentodas susformas;dentrode ellas, el 80,4% corresponden a TB pulmonar y el 19,4%, a extrapulmonar23.Laincidenciaasciendehasta24,2casospor
100.000habitantes,dependiendodelalocalizacióngeográfica; lasregionesmásafectadassonAmazonasyChocó,concifras de73,0×100.000y52,0×100.000habitantes.LaTBentodas susformaseslacuartacausademortalidadporenfermedades transmisibles24,yenColombialaTBErepresentalasegunda
formamáscomún,conel18,4%detodosloscasosreportados7.
LaaparicióndeTBmeníngeasuponeunadelas compli-caciones más graves de la TBE. El tiempo en el cual esta ocurreesvariable,ypuedeserocasionadacomoactivación defocosprimariosocomocomplicacionesdeTBprimarias perse4,25.Lavariabilidaddesupresentaciónclínicafue
des-critayclasificadasegúnGordonyParsoncomosemuestraa continuación25:
Estadio1:alertayorientado,cambiosdepersonalidad4.
Estadio2(2a3semanas):somnolencia,confusión,tienden aaparecensignosdefocalización4.
Estadio3:estuporocoma26.
Dentrodelosdiferenteshallazgosclínicosyparaclínicos delospacientesquedebutaron concompromisomeníngeo están:fiebre,hiponatremia,episodiosconvulsivosyalteración deparescraneales27.Sinembargo,esnecesariotenerpresente
cuadrosclínicosatípicosconrápidaevolucióndelossíntomas ydesarrollodeprocesosdemenciales4,porloqueespreciso
tenerunaaltasospechamédicaparainterveniratiempoe ini-ciartratamientoanti-TBsinesperarelresultadoconfirmatorio dellaboratorio4;juntoconlaTBmiliar,sonlasdosúnicas
for-masdeTBEenlasqueseindicatratamientoempíricosegún elcriterioclínico4,8.Unejemplosepresentaenelestudiode
Arciniegas yOrjuela7 enPereira,donde 14 de los19 casos
deTBmeníngearecibiótratamientobajocriterioclínico. LoshallazgosdelLCRmuestranlinfocitosisinicialde pre-domino neutrofílico pero que luego vira a una respuesta linfocítica,típicadeprocesosporMT.Asímismo,seve impor-tanteproteinorraquiaconconsumodeglucosa4;sinembargo,
estoshallazgossonmuyinespecíficosysoloenuncontexto clínicoadecuado sería indicativodel iniciodeltratamiento anti-TB,siendonecesarioencasosdebajasospechamédica pruebasadicionalescomoADA,queenvaloressuperiores a
los9U/lpresentaunasensibilidadyespecificidadmayordel 80%,siendoesteelpuntodecorteparaColombia2.Ahora,la
infecciónporlamicobacterianoeslaúnicacausade eleva-cióndeADAenelLCR;otrasinfeccionescomolaneurosífilis, citomegalovirus,criptococoylamismameningitisbacteriana puedendarfalsospositivos26,porloquelainterpretaciónestá
sujetaaljuicioyexperticiaclínica.
Por último,el cultivoesuna herramienta coste-efectiva aunque con algunaslimitaciones, enespecial enlos tiem-posdeincubación.Porsucarácterpaucibacilarelestudiode ZNofreceunbajorendimiento9,porloqueexistentécnicas
molecularesdisponiblescomolaPCRparamicobacterias,la cualpresentaunasensibilidadyespecificidadvariables,en generalconsensibilidadquerondael70%yespecificidaddel 94%13.Encuantoaneuroimágenes,existenvarioshallazgos
sugestivos,comoengrosamientoleptomeníngeoo aracnoidi-tis,colecciones(abscesosotuberculomas),infartocerebrale hidrocefalia27,siendoelengrosamientomeníngeoelhallazgo
másfrecuenteyquerequieredeunaresonancia magnética conrealcedecontrasteparaevidenciarlo.
Papel
del
Gene-Xpert
en
el
diagnóstico
de
tuberculosis
extrapulmonar
Esreconocidoelproblemadelaslimitacioneseneldiagnóstico delaTB,consecuenciadepruebasanticuadaseinexactas28,
motivoporelcualhansurgidopruebasmolecularesmás rápi-das,fiablesyque detectanresistencia antibióticaenpocos minutos,permitiendodecisionesclínicasmásrápidasyfiables queimpactanenlasobrevidadenuestrospacientes9,28.
LaspruebasGene-Xpertsonensayosmolecularesen reac-cióndecadenadepolimerasaentiemporealqueamplifican secuenciasespecíficasdeácidonucleico,enelcasodeXpert MTB/RIF secuencias del gen rpoB, detectando simultánea-mentelapresenciadeMTylasensibilidadarifampicinaen tansolo2h28,29.EnelestudiopublicadoporBoehmeetal.29,de
2010,alevaluar1.462pacientes(341dePerú)consospechade TBpulmonarseencontróunasensibilidaddel98,2%con baci-loscopiapositivaydel72,5%conbaciloscopianegativa,con unaespecificaddel99,2%yunacorrelaciónparaidentificar pacienteconresistenciaarifampicinadel97,6%,datosquese hanreplicadoendistintosestudios,encontrandosuutilidad eneldiagnósticodeTBpulmonarasociadoonolapresencia deVIHyquecuentaconelavaldelaOMSparasuuso30.
Las ventajas metodológicas de laprueba Gene-Xperten las que mantiene unabuena sensibilidaden baciloscopias negativas,bajacontaminacióncruzada,mínimasmedidasde bioseguridadparasumanipulaciónysurealizaciónpor técni-cosconbajoentrenamiento28,31,hacendeestaspruebasuna
francaopciónparaelestudiodeformasextrapulmonaresde TB31.EnunestudiodeVadwaietal.31secomparólautilidad
64%versus ER(+) con B(−)y del96% paraER(+) yB(+),con unaespecificidaddel99,6%yconunacorrectadeterminación deresistenciaarifampicinaenel94%deloscasos confirma-dos,considerandoporlosprevioshallazgoslautilidaddelas pruebasGene-XperteneldiagnósticodeTBE.
Cuandosediscriminalacapacidaddiagnóstica deXpert MTB/RIF,lasensibilidadvaríadel86 al100%enlos especí-menesdelíquidosinovial,pericárdicoyperitoneal,conuna disminuciónensusensibilidad(63al73%)cuandolamuestra setomaporaspiracióndeagujafinaolamuestraespusyuna pobresensibilidadentejidolinfáticoylíquidopleural(29%)31.
Estoconstituyeunadesventaja,yaquelasprincipalesformas deTBEenColombiasondeorigenpleuralylinfático,y con-vieneconocersugranversatilidadypotencialusocuandose sospechedeestaspatologías.EnColombia,elrecienteestudio dePe ˜nataetal.32,delaciudaddeMedellín,evaluóel
rendi-mientodelusodelapruebadeXpertMTB/RIFenmuestrasde pacientesconsospechadeTBE,yaltomarcomoreferenciael cultivo(Ogawakudoh)lasensibilidadylaespecificidadfueron del94ydel97%,respectivamente,encontrandobuena corre-laciónconlasmuestrasdelíquidopleural,asícomoentejidos depulmónyhueso,ysolodisminuyendolasensibilidadyla especificidadenlostejidosganglionares(S:75%;E:66%).
Discusión
EnColombiasehandocumentadolesionestípicasdeTBen cementeriosprehispánicosconidentificacióndeADNdeMT, porloqueestaantiguaenfermedadyasepresentabaantes delacolonizaciónespa ˜nola1.AliniciodelaendemiadeTB
enColombiaseobservaban dospatronesdeinfección, uno porMycobacteriumbovis,depredominoenáreasruralesy aso-ciadocon laingestadeleche,enlacualpredominabanlas formasextrapulmonares,enespeciallostubérculos abdomi-nales;yunaformapulmonar,asociadaconáreasurbanasy queinvolucranalMT,elcualconelpaso deltiempofuela formapredominanteconlaurbanizaciónyelabandono pau-latinodelasáreasrurales3,asícomoelincrementoacentuado
deloscasosdeTB,enespecialenBogotá,porlosregistrosdel HospitalSanJuandeDiosdelaUniversidadNacional33.
ParaelsigloxxlaTBeraunaenfermedadconexpansión anivelnacional, creandoinstituciones para laatenciónde estos pacientes(hospitales de Santa ClaraySanCarlos en Bogotá),conincrementoenpolíticasparalaluchacontrala TBylainstauracióndeltratamientoambulatoriosupervisado decortaduración(DOTS),conlocualdisminuyóelnúmero depacienteshospitalizados porTB33.Conesto sereconoce
alaTBcomounaenfermedadmuyligada alashistoriade Colombia,conunaaltaincidenciaycargaeconómicaporel impactoenpacientesenedadproductivalaboral2,33,porloque
lalabordelmédicointernistaeslaidentificacióntemprana delasdistintasmanifestaciones—paraalgunoslanuevagran simuladoradespuésdelaugedelasífilis8—paraimpactaren
formapositivalamorbimortalidad.
Enelpresentereporte sediscutecomoel ejercicio diag-nósticoylasospechaclínicaconunusoracionaldepruebas diagnósticas,teniendoencuentasuslimitaciones,sonútiles enelmanejoadecuadodepacientesconpatologíascomplejas, quellevóaliniciooportunodeltratamientoanti-TB,peroasí
mismoasuspenderestecuandosedescartólapatología sos-pechada,oencasospuntualeselinicioymanutencióndeeste porlaconfirmacióndelaboratorioquepermitióeladecuado tratamientoanticipadodeestospacientes,disminuyendola morbilidadasociadaconlaTBE.Sereconocelanecesidadde implementaryacercarnosalasnuevaspruebasmoleculares rápidasyeficientesenprodeldiagnósticooportuno,rápido iniciodelmanejoterapéuticoycontrolparcialdelaepidemia deTB.
Responsabilidades
éticas
Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.
Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publi-cacióndedatosdepacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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