ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
Cuadro clínico
Jorge Restrepo M.: Profesor de Medicina Interna, Escuela Colombiana de Medicina; Jefe Medicina Interna, Hospital Santa &Oara, Bogotá.
Características citológicas
Dra. Patricia Osorio P.: Internista, Universidad del Norte, Barranquilla.
Pruebas de función pulmonar
Dr. Jaime Quintero C.; Dr. Gonzalo Zúñiga: Hospital Universitario del Valle, Cali
CUADRO CLINICO
J. RESTREPO
U n gran número de enfermedades produce infiltrado difuso de los pulmones, sea la enti-dad primariamente pulmonar o una manifesta-ción de un proceso patológico originado en otro sistema. Muchas de ellas tienen manifes-taciones clínicas, radiológicas, fisiológicas y algunas veces histopatológicas comunes, lo que conlleva a incertidumbres diagnósticas, pero aun cuando no aparezca una evidencia inicial sobre la causa de la enfermedad, la historia clínica bien elaborada, la considera-ción de los signos y síntomas y algunas prue-bas de laboratorio pueden orientar desde el comienzo hacia el diagnóstico etiológico de la Enfennedad Pulmonar Infiltrativa Difusa (EPID).
A continuación se hará referencia a algu-nos aspectos clínicos y diagnósticos, limi-tando la discusión a unos pocos procesos, tomando como modelo la Alveolitis Fibro-sante Idiopática o Fibrosis Pulmonar Inters-ticial Idiopática.
Alveolitis Fibrosante Idiopitica (AFI). Es un proceso que frecuentemente se diagnostica en el Hospital Santa Clara con base en la biop-sia pulmonar abierta. No existe diferencia apre-ciable en cuanto al sexo, se presenta a cual-quier edad, con predominio entre la tercera y quinta décadas, su curso es crónico, excepcio-nalmente agudo y su pronóstico fatal, así algunos casos mejoren inicialmente. El sín-toma cardinal es la disnea, inicialmente de esfuerzo y posteriormente de reposo, acom-pañada de taquipnea y tos no productiva en el inicio, agravada por la inspiración profunda y el ejercicio; posteriormente es productiva pero excepcionalmente hemoptoica. Son fre-cuentes la astenia, anorexia, fatigabilidad y artralgias que no artritis. La evolución es afe-bril y en ocasiones al comienzo se relaciona con una infección respiratoria de tipo viral.
final de inspiración de tono alto, de carácter explosivo, que pueden modificarse con cam-bios de posición, ocasionados por la apertura de vías aéreas terminales previamente cerradas cuando al final de la inspiración se alcanza una presión intraluminal que al vencer la resis-tencia de las vías aéreas, las reabre. En un 70% de los casos hay hipocratismo digital, el cual vemos en todas sus fases y creemos que el reblandecimiento de la base de la uña es un hallazgo inicial importante. Con el progreso de la enfermedad se presenta cianosis y se ha-cen evidentes los hallazgos de hipertensión pulmonar y de hipertrofia ventricular derecha.
Al laboratorio pueden encontrarse altera-ciones que reflejan anomalías de los mecanis-mos inmunológicos, humorales o celulares, tales como positividad del factor reumatoideo, hipergamaglobulinemia, anticuerpos antinu-cleares y complejos inmunes circulantes, par-ticularmente al comienzo del proceso, sin que esto signifique una colagenopatía de las clási-camente admitidas; está en controversia si estos complejos inmunes juegan o no un papel directo en iniciar y perpetuar la enfermedad, o son simplemente marcadores de actividad celular. Parece que se forman en el pulmón como respuesta a u n componente alterado del intersticio alveolar y que los circulantes repre-sentan un exceso de los formados en el pul-món. Estudios de laboratorio han demostrado que son importantes para iniciar la inflama-ción, al estimular los macrófagos para liberar quimiotaxina de neutrófilos con la liberación posterior de enzimas lisosómicas y particular-mente de radicales tóxicos de oxígeno. Pue-den también actuar en la cascada del com-plemento para producir lesión tisular.
Las experiencias de Selb y colaboradores, y de Haslam, demuestran que los complejos inmunes pueden reducirse a valores normales con la corticoterapia a pesar del progreso de la enfermedad, lo que parece indicar que su papel patogénico en perpetuar la enfermedad es menos importante de lo que originalmente se sospechó. Son igualmente más abundantes
durante la fase celular (alveolitis) de la enti-dad y hasta cierto punto se relacionan con la actividad demostrada por el galio radioactivo. En relación con la inmunidad celular se puede evidenciar que los linfocitos T periféricos de estos pacientes producen factor inhibidor de la migración de macrófagos cuando se expo-nen a colágeno I y que son citotóxicos para eritrocitos de carnero recubiertos de colágeno
Los aspectos radiológicos, funcionales, del lavado broncoalveolar y del escanigrama con galio radioactivo han sido previamente dis-cutidos por otros expositores, y sólo quiero comentar sobre la curva de oxígeno para con-firmar la alteración de la transferencia gaseo-sa, especialmente en casos iniciales, cuando al enfermo hipoxémico se le aplica O2 al 100%
y entre 2 y 5 minutos se alcanzan los valores esperados para la presión barométrical local. Estos valores no se obtienen en este tiempo en casos de cortocircuitos anatómicos ni al-teraciones importantes de V/Q.
6DUFRLGRVLVWRUiFLFD En esta entidad el pulmón está comprometido en un 80% de los caso, pero solo el 50-60% presentará sínto-mas y signos respiratorios inespecíficos. Por esta razón se discutirá bajo dos formas:
asinto-mática. En algunos de estos pacientes, a pesar de la negatividad de los síntomas y de la au-sencia radiológica de compromiso pulmonar parenquimatoso, pueden estar alteradas las pruebas de difusión y la biopsia transbron-quial demostrar granulomas no caseificantes, pues se acepta que la alveolitis preceda a la formación de granulomas aun sin ninguna evidencia radiológica o fisiológica de enferme-dad parenquimatosa.
Sintomática. Se presenta con infiltrado pulmonar, concomitante o no con otras ma-nifestaciones. Desde el punto de vista clínico, las diferencias más importantes de la fribrosis de la sarcoidosis con la AFI son lo excepcio-nal del hipocratismo, la calidad menos intensa de los estertores y en general de los signos y síntomas a pesar de un cuadro radiológico si-milar. Los estertores pueden desaparecer bajo tratamiento esteroide, lo que no sucede en la AFI. La fibrosis de la sarcoidosis no se tra-duce a los rayos X por la disminución no-table del tamaño de los pulmones, vista en la AFI, aun cuando puede observarse pulmón en panal de abejas y grandes formaciones bulosas en casos finales siendo raro observar grandes infiltrados.
El compromiso cutáneo se asocia a las lesiones pulmonares en un 30% de los casos y consiste en pápulas, máculos o nódulos que se asientan generalmente en la cara, orejas, hombros y extremidades. El eritema nudoso puede constituir la manifestación inicial acom-pañado de poliartritis, fiebre y adenopatía hiliar. Este síndrome, de Lofgren, descrito particularmente en mujeres jóvenes de origen sueco, irlandés y portorriqueño también se presenta en las nuestras. También se ha obser-vado la sarcoidosis pulmonar asociada a uvei-tis granulomatosa, compromiso de glándulas salivares, compromiso del sistema nervioso central, renal, y adenomegalias generalizadas. La concomitancia de uno o varios de estos compromisos con el patrón radiológico de EPID orienta al diagnóstico.
Se ha concedido importancia a la anergia, en especial a la negatividad al PPD, hecho ob-servado en un 70% de los pacientes. La hipó-tesis actual sugiere que la anergia resulta de un cambio en el balance entre las células ad-yuvantes (OKT4) y las supresoras (OKT8) a nivel sanguíneo, con tendencia hacia la su-presión.
Puede encontrarse linfopenia sanguínea con disminución de los linfocitos T; anticuer-pos contra diversos agentes infecciosos, com-plejos inmunes, hiperglobulinemia, hipercal-cerriia. hipercalciuria y aumento de los niveles de lisosima y de la enzima activadora de an-giotensina (EAA). Los niveles aumentados de la EAA en el suero, en el lavado bronquial y en los tejidos, parece reflejar la actividad de los macrófagos activados y en los enfermos con sarcoidosis se postula que se origina de dos fuentes, una de las células endoteliales y la otra de las células endoteliales del granu-loma; por eso, niveles elevados de FAA co-rresponden al aumento de la actividad granu-lomatosa y de la actividad asesina.de los lin-focitos. La EAA proveniente de los granulo-mas es la que se puede reducir con tratamien-to esteroide. La EAA aumenta en el 60% de los pacientes con sarcoidosis. Estudios recien-tes sugieren su utilidad para seguir el proceso y la respuesta a esteroides ya que su disminu-ción sería índice de buen pronóstico; igual-mente, el aumento al suspender la droga po-dría indicar la necesidad de continuar. Su aumento no es específico y niveles elevados se han visto en enfermedad de Gaucher, lepra, linfangioleiomatosis, diabetes mellitus con retinopatía severa, hipertiroidismo, cirrosis alcohólica.
La hipercalcemia e hipercalciuria no han sido de utilidad diagnóstica en los casos obser-vados. La reacción de Kveim-Siltzbach no se practica en nuestro país.
fisiopatoló-gicos, histopatolófisiopatoló-gicos, sumados al lavado bronquial, se puede efectuar su diagnóstico con relativa certeza; la biopsia transbronquial es un procedimiento que debiera efectuarse con este fin en mayor número de enfermos.
La alveolitis de la sarcoidosis es linfocí-tica, de linfocitos T y activados. El número de linfocitos T activos está aumentado en el pulmón y hay linfopenia periférica. Aún más, la población normal de linfocitos en el pul-món está en una relación de adyuvantes su-presores de 1.8:1 y en la sarcoidosis activa la proporción puede ser de 10:1 por prolifera-ción local de los T adyuvantes, que espontá-neamente secretan la interleukina 2 que induce mayor replicación celular. A su vez, se esti-mulan los linfocitos B, especialmente a nivel pulmonar con hiperproducción de inmuno-globulinas.
Granulomatosis pulmonar por antígenos orgánicos inhalados. Se la denomina también Alveolitis Alérgica Extrínseca, Neumonitis por Hipersensibilidad, Neumonitis Intersticial Alérgica. Las investigaciones clínicas y de la-boratorio han demostrado que algunas neu-monitis granulomatosas difusas se originan por la inhalación de polvos orgánicos en per-sonas sensibles. Se han descrito como entida-des diferentes y se las ha nombrado de acuerdo con la fuente del polvo o a la ocupación del in-dividuo afectado. Es así como se describen como "pulmón de labrador", "pulmón de tri-llador", "pulmón de los alimentadores de pájaros", enfermedad por la corteza de arce, de los molineros, panaderos, asma de tama-rindo, bagazosis, agavosis, etc.
Esta constelación de enfermedades profe-sionales. además de un mecanismo etiológico idéntico, tiene manifestaciones clínicas, pato-lógicas y fisiopato-lógicas muy similares. No ha sido posible aislar bacterias ni hongos del pulmón obtenido por biopsia o en la necrop-sia. Todo parece indicar que las lesiones son el resultado de hipersensibilidad al antígeno inhalado, particularmente en personas sin atopia y que se traduce por aparición de
pre-cipitinas (anticuerpos), de reacción alérgica del tipo III en pruebas cutáneas y de reaccio-nes sistémicas y pulmonares del mismo tipo de reacción.
Tienen varios aspectos comunes que se pueden resumir así:
1. Parecen comprometer sólo las vías aéreas periféricas y no se acompañan de ade-nomegalias hiliares, derrame pleural ni com-promiso sistémico.
2. Histológicamente, consisten en infil-trados mononucleares intersticiales, y alveo-lares, formación de granulomas y con frecuen-cia hay bronquiolitis obliterante.
3. Se encuentran niveles elevados de IgG, A y M, pero los de IgE son normales y no presentan eosinofilia.
4. No suelen acompañarse de hipocratis-mo digital.
La base inmunopatológica de la enferme-dad es de la misma naturaleza que la de la enfermedad del suero. La sensibilización sigue la vía respiratoria y la reacción a la exposición posterior tiene lugar en la puerta de entrada: los pulmones. El encuentro del antígeno con el anticuerpo en presencia de complemento, produce complejos inmunes que ocasionan daño tisular. La naturaleza del antígeno tiene poca importancia en la producción de la en-fermedad y en su intensidad. El grado de ex-posición y la diátesis de la persona determina la variante clínica e inmunológica. Concentra-ciones masivas de antígeno producen un cuadro agudo, mientras que concentraciones ligeras y permanentes, ocasionan las formas crónicas y sub-agudas. Las partículas antigé-nicas tienen en general un diámetro menor de 5 micras y por lo tanto pueden llegar a la porción periférica del pulmón donde produ-cen alveolitis, seguida en algunos casos por fibrosis intersticial y a veces por defecto obstructivo. El proceso patológico se localiza en la zona de intercambio gaseoso.
estar ausentes en enfermos. Las pruebas de inhalación reproducen el cuadro de la enfer-medad con aparición de disnea, tos, disminu-ción de la transferencia gaseosa y disminudisminu-ción de la distensibilidad, acompañadas de reaccio-nes sistémicas como fiebre, adinamia y dolor muscular. Esta reacción se presenta después de varias horas, es máxima a las 6 y cede de las 24 a 36 horas. La reacción puede ser con-trolada por los esteroides.
Además de la reacción tipo III, se ha suge-rido la participación de la reacción tipo IV en la génesis de la enfermedad, por la presencia de granulomas de células epiteliales y linfo-citos T en los estudios patológicos y presencia de fenómenos que involucran la participación de inmunidad celular tales como la inhibición de la migración de macrófagos y blastogénesis linfocitica, pruebas que sirven para el diagnós-tico y proporcionan menos resultados falsos positivos que las reacciones de precipitinas.
Si el paciente es atópico, al inhalar estos polvos orgánicos (contienen esporas de hon-gos y productos animales y vegetales) puede desarrollar una reacción inmediata tipo I, me-diada no por IgE sino posiblemente por una variedad de IgG, "anticuerpo de corta dura-ción", IgG4.
En este grupo, la mejor conocida es la en-tidad designada como Pulmón de Granjero, debido a la inhalación de polvo mohoso del heno, paja, maíz, avena, tabaco, cebada, mijo, etc. pero la que más se diagnostica en nuestro hospital es el Pulmón de los Alimentadores de Pájaros, originado en el contacto de aves, especialmente palomas y pericos, por la inha-lación de proteínas provenientes de las excre-tas. Se puede presentar en forma aguda, 6 horas después de la exposición, y se caracte-riza por disnea, que puede simular un ataque de asma, calofríos intensos y generalizados, dolores musculares, fiebre, leucocitosis y alte-ración ventilatoria restrictiva u obstructiva. En la forma crónica la disnea es progresiva, hay tos seca, deterioro restrictivo de la fun-ción pulmonar aun cuando es frecuente
evi-denciar obstrucción aérea periférica. Los rayos muestran el infiltrado intersticial. Entre las dos formas se describe un estado intermedio subagudo. Los pacientes tienen precipitinas contra las proteínas séricas de las palomas y pericos y también contra los antígenos de sus excretas; ocurren reacciones cruzadas entre los antígenos de la paloma y del perico aun-que hay algunos enfermos aun-que reaccionan más específicamente al uno que al otro. El tratamiento consiste en evitar el antígeno; las formas agudas pueden ceder espontánea-mente; los esteroides son moderadamente efectivos en la forma crónica y de acción rá-pida en la aguda.
Fibroantrasilicosis. Bajo este aspecto no se consideran las clásicas neumoconiosis fibro-génicas, ni la producida por la inhalación del humo de leña, sino una patología observada en agricultores y albañiles que nunca han trabajado en minas, canteras o actividades semejantes. Agricultores que remueven la tierra, cosechan sus frutos y presentan un cuadro radiológico de infiltrado retículo-nodular difuso, a veces confluente de predomi-nio apical, con grandes pulmones, zonas de hiperaireación y las manifestaciones clínicas de la EPID.
Las pruebas ventilatorias pueden mostrar alteración restrictiva u obstructiva y patolo-gía fibrosis intersticial difusa en grado variable con depósito de pigmento antracótico y pre-sencia de cristales de sílice a la luz polarizada
cuya cantidad es variable de un caso a otro sin llegar a conformar los clásicos nódulos hialinos de la silicosis típica. La evolución es tórpida, y la mayoría de las veces hay una despropor-ción entre lo radiológico y lo funcional y clínico. No se ha observado hipocratismo.
Como esta observación es reciente, se des-conoce la historia natural de la enfermedad y se quiere llamar la atención de los médicos para que se confirme o rechace.
una frecuencia que varía según la entidad. Según estadísticas de Norte América, la en-fermedad intersticial pulmonar asociada con enfermedades del colágeno es responsable de 1.600 muertes por año y corresponde al 25% de las ocasionadas por la EPID y a 2% de to-dos los fallecimientos por enfermedades respiratorias.
Para discutirlos en resumen, como grupo, se hacen las siguientes anotaciones:
1. Las manifestaciones clínicas a nivel respiratorio son similares a las observadas en la AFI.
2. El compromiso parenquimatoso pul-monar y de la pleura es común a todo el grupo, A nivel pulmonar se evidencia como neumonitis, fibrosis o nódulos. En la pleura como derrames o adherencias (paquipleuritis).
3. Como el pulmón y la pleura responden a la injuria o lesión de un modo estereotipado, las alteraciones histológicas parenquimatosas y pleurales causadas por la colagenosis son en general indistinguibles clínica, funcional y patológicamente de las ocasionadas por otras entidades. Por ello, el diagnóstico del desor-den pulmonar se efectúa al establecer el de la entidad en sí. Se exceptúan los nódulos reu-matoideos.
4. Las fibrosis o neumonitis. que pueden preceder a otras manifestaciones son de pre-dominio basal y bilateral. Una excepción es el compromiso apical de la espondilitis an-quilosante.
5. Las nodulaciones, cavitadas o no, dis-persas y de tamaño variable (1 a 3 cms.), se observan particularmente en artritis reuma-toidea. A menudo coexisten con nódulos subcutáneos, por lo general el factor reu-matoideo es positivo en la sangre y corres-ponden a una fase activa de la enfermedad.
6. El derrame pleural, de poca intensidad, es mucho más frecuente en el lupus eritema-toso diseminado que en la artritis reumatoidea y en este caso el contenido de glucosa es muy bajo.
7. Se observa mayor progresión a pulmón
fibrótico-terminal, en panal de abejas, en la esclerodermia, artritis rematoidea y síndro-me de Sjogren.
8. Por severo e importante compromiso de los diagramas en el LED, los pulmones, además de fíbróticos tienden a ser pequeños como en el AFI.
9. Siempre que por fibrosis, asociada a síntomas o signos esofágicos, se sospecha es-clerodermia, debe investigarse fenómeno de Raynaud.
10. La participación pulmonar se presenta también en la variante CREST de la esclero-dermia. En el CREST se ha informado la pre-sencia de granulomas calcificados en un 14% y de muescas en la costilla en 16% . La alta incidencia de granulomas calcificados puede reflejar la tendencia hacia la calcificación del CREST.
12. La participación pulmonar en el sín-drome de Sjogren es particularmente frecuen-te, cercana al 10%, —en mujeres mayores de 50 años—, bilateral, difusa, hacia los lóbulos superiores, con tendencia a pulmón en panal de abejas, —pulmones grandes y su patología característica es la de la infiltración linfocí-tica dentro del espectro que comprende los linfomas linfocíticos y los pseudolinfomas, con el hallazgo hematológico de una dispro-teinemia.
13. Además de los datos de compromiso multisistémico, de múltiples anomalías de laboratorios a muchos niveles, curso febril en algunos, la característica de una tos seca o poco productiva, es también de importancia diagnóstica el encontrar ocasionalmente pul-mones grandes -auscultación de estertores, pero carencia de hipocratismo— y de exposi-ción a irritantes respiratorios conocidos.
14. También la enfermedad mixta del tejido conectivo compromete el pulmón.
CARACTERISTICAS CITOLOGICAS
P. OSORIO
Debido a que el componente celular e inmune encontrado en la superficie epitelial del alvéolo es representativo de lo que se en-cuentra en el intersticio, el lavado broncoal-veolar (LBA) es un método ideal para evaluar la población celular, la cual es la base para el diagnóstico de la alveolitis crónica, caracte-rística de este grupo de alteraciones pulmo-nares.
Basados en el recuento diferencial y en el contenido proteico del líquido, puede elabo-rarse una clasificación de los trastornos intersticiales de acuerdo con los tipos de células efectoras inflamatorias e inmunes comprome-tidas en la alveolitis. El lavado, a diferencia de la biopsia pulmonar, puede repetirse con fa-cilidad lo cual ayuda a clasificar el proceso y a tomar decisiones terapéuticas.
En pacientes con enfermedades pulmona-res intersticiales, el número total de células recuperadas por el LBA está aumentado de 2 a 6 veces más. Con base en recuento celular diferencial se distinguen tres tipos principales de alveolitis.
El primer tipo es la alveolitis linfocítica, que se caracteriza por un aumento de linfo-citos mayor del 20%, se encuentra princi-palmente en sarcoidosis y en neumonitis por hipersensibilidad, pero también ocurre en TBC, beriliosis, infecciones por hongos y linfomas. En general la mayoría de los trastornos granu-lomatoses del pulmón están asociados con un tipo de alveolitis linfocítica. Es de anotar que cuando los linfocitos son muy numerosos en el líquido del lavado pueden aparecer pleo-mórficos, en cuyo caso los criterios morfoló-gicos usuales para su identificación pueden ser difíciles de aplicar. Trastornos raros, tales como la granulomatosis linfomatoide, la
lin-fadenopatía angioinmunoblástica y el grupo heterogéneo de alteraciones que comparten el nombre de neumonía linfocítica, también tienen un porcentaje alto de linfocitos en el líquido del lavado.
En pacientes con estados tardíos de mico-sis fungoides, se encuentran porcentajes au-mentados de linfocitos y eosinófilos aún en ausencia de compromiso pulmonar aparente
intensidad, el deterioro de su función pulmo-nar en un período de seis meses será poco, mientras que los pacientes con alveolitis de alta intensidad tienen una mayor incidencia de deterioro significativo durante el mismo período de tiempo si no reciben tratamiento. El segundo tipo, la alveolitis neutrofílica, se caracteriza por un aumento de los neutró-filos, con frecuencia en un porcentaje mayor del 10% ; se encuentra principalmente en la fibrosis pulmonar idiopática, pero también se ven en las enfermedades colágeno-vascula-res, estados tardíos de sarcoidosis e histio-citosis X y en menor proporción en abses-tosis y otras neumoconiosis. En conjunto con los resultados de la escintigrafía de galio, la alveolitis neutrofílica puede clasificarse como de alta o baja intensidad ; sin embargo, las impli-caciones terapéuticas de esta clasificación son menos claras que en el caso de la alveo-litis linfocítica de alta y baja intensidad.
Se ha encontrado una asociación de aumento en el porcentaje de linfocitos y neu-trófilos, y algunas veces también de eosinó-filos, en algunos pacientes con fibrosis pul-monar idiopática o enfermedades colágeno-vasculares. Se ha sugerido que los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática y un por-centaje alto de linfocitos en el líquido de lavado responden mejor al tratamiento con corticosteroides. Cuando se evalúa la alveo-litis neutrofílica, es importante asegurarse que los neutrófilos sean del tracto respira-torio inferior y no de las vías aéreas, ya que en la enfermedad inflamatoria de la vía aérea se encuentran los neutrófilos muy aumenta-dos y con frecuencia aparecen dañaaumenta-dos o necróticos.
El tercer tipo de alveolitis, la alveolitis eosinofílica se caracteriza por la presencia de más de 10% de eosinófilos en el líquido de lavado. Esto se encuentra principalmente en la neumonía eosinofílica y en el asma bron-quial; en menor grado ocurre también en la histiocitosis X, las enfermedades colágeno-vasculares, algunos trastornos linfomatosos y
en la fibrosis pulmonar idiopática, además de los cambios ya mencionados en estas enti-dades.
El diagnóstico de histiocitosis X pulmonar puede hacerse demostrando ultraestructural-mente la presencia de células de Langerhans en el líquido de lavado. Estas células se reco-nocen por sus marcadores citoplásmicos es-pecíficos, los llamados granulos de las células de Langerhans. En la histiocitosis X pulmo-nar, la celularidad del líquido del lavado puede estar marcadamente aumentada, aun cuando el recuento diferencial por el microscopio de luz sea relativamente normal.
Recientemente se ha encontrado que las células de histiocitosis X en tejidos y en el líquido del lavado reaccionan con el anti-cuerpo monoclonal OKT6 el cual se desarrolló originalmente contra un subtipo de timocitos (timocitos comunes). Este hallazgo nos per-mite una nueva forma de identificar las células de la histiocitosis X. Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes con trastornos pulmo-nares fibróticos distintos a la histiocitosis X también tienen unas pocas células en el líqui-do de lavalíqui-do que son positivas para OKT6 pero que no contienen los gránulos de las cé-lulas de Langerhans. Las implicaciones de estas observaciones no se han establecido completamente aún. Las células de Langer-hans y las células de histiocitosis X en tejidos reaccionan con anticuerpos contra la proteína S-100, pero tampoco se ha establecido aún el significado de este hallazgo.
que se encuentran casi regularmente son la presencia de IgM en la neumonitis por hiper- sensibilidad, y de colágenas en fibrosis pulmo-nar idiopática. No se han encontrado niveles comparables de antiproteasa 1 en fumadores y en no fumadores; sin embargo los individuos homozigotos Piz con enfermedad destructiva
pulmonar no tienen antiproteasa 1 detectable en el líquido del lavado.
Todos estos hallazgos son materia de in-vestigación y no se ha logrado la suficiente
experiencia con estos parámetros para deter-minar si serán útiles en el manejo clínico de los pacientes.
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
J. QUINTERO CRUZ. G. ZUÑIGA.
Este trabajo discute el papel de las pruebas de función pulmonar (PFP), en el diagnóstico y manejo de la Enfermedad Intersticial Pulmonar Difusa (EIP), por medio de la correlación anatomo-fisiológica y la revisión de los casos vistos entre 1980 y 1983 en el Hospital Uni-versitario del Valle y en consulta privada,
que tenían en común un patrón radiológico intersticial difuso y estudios de patología, bacteriología e inmunología. Se excluyeron los casos de TBC miliar, las vasculitis y neumonías eosinófilas que no cumplieron con las características de ser difusas en la radiografía. Incluimos también algunos datos de función pulmonar obtenidos en mineros de carbón referidos por el Instituto de Seguros Sociales, seccional Cali, con diagnóstico de neumoconiosis.
La prevalencia de la EIP varía de zona a zona: en los Estados Unidos representa el 15% de los pacientes vistos por especialistas respiratorios, mientras que en Cali (Tabla 1), es usualmente un problema de pacientes ma-yores de 35 años y se presenta sólo en el 2% de 914 pacientes nuevos de la consulta pri-vada en 1983. Parte de esta discrepancia se explica porque pese a ser Cali una zona indus-trial y minera, la mayor parte de los trabaja-Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1984
Tabla 1.EIP en pacientes nuevos atendidos en el periodo 1980-1983, Cali - Colombia.
dores son manejados por instituciones guber-namentales de seguridad social.
La EIP tiene causas y mecanismos hete-rogéneos de daño y puede afectar un amplio número de tejidos (Tabla 2). La etiología
en una región dada depende del tipo de in-dustrias, oficios, hábitos, latitud, etc. y de los métodos diagnósticos disponibles en la zona. Usualmente el diagnóstico más frecuen-te es el de enfermedad infrecuen-tersticial idiopàtica (Tabla 3); en nuestro medio la sarcoidosis es rara y las formas idiopáticas representan una tercera parte de los casos.
Correlación fisiopatológica. Dada la gama de estructuras y de procesos patológicos que pueden afectar al pulmón el término de "intersticial" resulta inapropiado; tempra-namente predomina la alveolitis con células efectoras inmunes más tarde, o en los casos que cursan más crónicamente, predomina la fibrosis y el depósito de colágeno en el inters-ticio. Finalmente pueden aparecer quistes o patrón de "panal de abeja". La alveolitis y la fibrosis causan una disminución de la compla-cencia (C), como resultado del aumento del retorno elástico de tejido pulmonar, esto es, la tendencia a recobrar su forma inicial des-pués de ser inflado y por ello aumenta la pre-sión transpulmonar (PTP), en el punto de inspiración máxima (Capacidad Pulmonar Total o CPT). Estos cambios son más intensos en el caso de la fibrosis que de lá simple infla-mación (Figura 1). Los quistes sin embargo,
pueden disminuir el retorno elástico. La dis-minución de la C desplaza la relación volumen presión a la derecha (pulmón duro), lo que significa mayor trabajo para inflar el pulmón pues se requiere mayor presión para lograr un mismo volumen (Figura 1). Resulta claro en-tonces que, aun en reposo, la ventilación de-mandará más esfuerzo muscular.
Figura 1. Relación volumen vs. presión pulmonar. El punto B señala el pulmón normal, el C el pulmón con alveolitis, el D la fibrosis y el A el pulmón quístico. Se observa cómo a una misma presión el volumen obtenido varía con la complacencia y cómo para obtener un mismo volumen se requieren diferen-tes presiones (puntos E, F, G y H). CPT: capacidad pulmonar total. VR: volumen residual.
presión máxima espiratoria que se puede generar y menor será el flujo (Figura 2). Debe tenerse en cuenta que en este caso, la caída de los flujos espiratorios es menor que la de los volúmenes pulmonares y la relación Flujo Espiratorio Forzado en 1 segundo ( F E V) dividido por la Capacidad Vital Forzada (FVC) por ciento (FEV1/FVC%), arroja un valor mayor a 80% , y da la falsa impresión de que los flujos aumentan.
La infiltración de las vías aéreas inducen cambios de hiperreactividad que se pueden demostrar con la inhalación de metacolina, his-tamina, hiperventilación con aire frío, etc. y se manifiesta clínicamente como broncoes-pasmo. El hiperinflamiento (aumento de la Capacidad Residual Funcional o CRF, del
Figura 2. Relación flujo volumen. El flujo aspiratorio dismi-nuye a medida que el volumen donde se inicia la espiración disminuye. VR: volumen residual. CPT: punto de máxima inspiración (capacidad pulmonar total).
Volumen Residual o VR y de la CPT), es con-secuencia de los mecanismos obstructivos arriba descritos y de la aparición de quistes. El ataque a las vías altas (tráquea, glotis), que se presenta en ciertos procesos intersticiales (Sarcoidosis. Wegener), puede producir obs-trucciones altas con cambios típicos en las curvas de flujo-volumen.
mayor aumenta aún más el trabajo, aparece la fatiga muscular y la hipercapnia en reposo como evento final.
La hipertensión pulmonar es causada ini-cialmente por1a hipoxemia y por la oblitera-ción de los vasos por fibrosis e inflamaoblitera-ción y finalmente por la hipercapnia secundaria a los problemas de fatiga muscular. Inicialmente puede haber sólo cambios hipertensivos du-rante el ejercicio, luego en reposo y final-mente hay hipertrofia ventricular derecha y cor pulmonale descompensado. Con la K iper-tensión pulmonar el gasto cardíaco puede tornarse fijo, esto es, no varía con demandas metabólicas tales como ejercicio, fiebre, hi-pertiroidismo, lo que requiere uso de oxígeno suplementado.
Independientemente de la existencia de la apnea del sueño, estos pacientes pueden pre-sentar desaturaciones marcadas de la hemo-globina durante el sueño que agravan la hiper-tensión si ya existe o la desencadenan sólo durante el sueño, sin que la evaluación en el paciente despierto permita sospechar la mag-nitud del problema, pues en ese momento los gases pueden ser normales o la hipoxemia y la desaturación de menor intensidad.
Los cambios del parénquima y de las vías aéreas alteran la V/Q. con bajá de la presión alveolar de 22( P A22) y esto a su vez impide
que en el tiempo disponible para equilibrarse la sangre capilar pulmonar y el gas alveolar pueda obtenerse una buena presión arterial de oxígeno ( P a22) ; primerohabrá un aumento
del gradiente de presión alveolo-arterial de oxígeno (delta A-a22), sólo durante el
ejer-cicio, la fiebre, etc., luego en reposo y poste-riormente aparece la hipoxemia inicialmente con el ejercicio y finalmente en reposo.
Alteraciones de las pruebas. La descrip-ción anterior nos indica que el llamado "pa-trón restrictivo" (Tabla 5) es una sobre sim-plificación y que en la EIP cabe esperar toda una gama de alteraciones fisiológicas (Tabla 6), La sensibilidad de las PFP depende de la
forma de instauración de la EIP: las formas agudas alteran los volúmenes pulmonares, CPT. VR, CRF y CV tempranamente, mien-tras que las formas crónicas pueden tener períodos de normalidad en las pruebas. La espirometría es una forma económica y eficaz de detectar y de seguir la EIP. Ella mide la CV, la CVF y sus divisiones e indirectamente la resistencia pulmonar. Por lo discutido an-tes, los resultados típicos que se esperan son el de una CV baja, una disminución propor-cionalmente menor de los flujos y un FEV1/ FVC% , normal o superior al 80% .
había historia de fumar y en los 6 con resis-tencia normal, el 33% fumaba (Tabla 8).
De los 93 mineros con diagnóstico de neumoconiosis (Tabla 9), más de la mitad estaba dentro de los límites esperados, punto que discutiremos al examinar las limitaciones de las PFP; otro 25% tuvo patrón "obstruc-tivo"; un 12% fue "restrictivo" puro y un 6% tuvo patrón mixto (obstructivo y restric-tivo). La mayoría de los pacientes fumaba: 82% de los obstructivos y 73% de los restric-tivos (p > 0.05). Estos datos sugieren que el aumento en la resistencia puede estar rela-cionado con la historia de fumar pero hay un grupo de pacientes que sin fumar, presenta cambios obstructivos que deben adscribirse o bronquiolitis o a hiperreactividad de las vías aéreas concomitante, producida directamente por la enfermedad.
Más sensibles que la espirometría y la ra-diología son las alteraciones en la prueba de la difusión la PTP y el Delta A - a22. Esta prueba
mide el estado de la membrana alveolo/capilar y. del volumen capilar pulmonar. De ser dis-ponible y si las condiciones económicas del paciente o la institución lo permiten, ésta debe ser una de las pruebas iniciales para ta-mizado y seguimiento de pacientes.
Otra prueba sensible, barata y ubicua, es el Delta A-a22.Su incremento es debido a las
alteraciones de la relación V/Q y a los corto-circuitos, más que a los problemas de difusión per se y precede a la aparición de la hipoxe-mia; la diferencia se puede acentuar o dismi-nuir durante el ejercicio. La mejoría con el ejercicio puede ser producida por optimiza-ción de laV/Q secundariamente a la mobili-zación de secreciones, al reclutamiento de zonas de reserva funcional o ambos. Todos nuestros pacientes tuvieron el Delta elevado e hipoxemia (Tabla 10).
pH, temperatura y del 2,3, DPG dentro del eritrocito; el dato se puede calcular a partir del Pa22pero sólo es útil si se mide, pues
representa la oferta de 22 a los tejidos y con
los monitores disponibles hoy en día, permite el seguimiento no invasivo del paciente por largos períodos. Sólo 13% de los pacientes estudiados tuvo una HbaO2 normal y en el
44% hubo desaturación marcada (Tabla 11).
La presión árterial de CO2 (PaCO2),mide la
eficiencia de la ventilación pulmonar. En la EIP hay hiperventilación (hipocapnia), me-diada por los reflejos propioceptivos desen-cadenados por la fibrosis y por el estímulo de la hipoxemia; sin embargo, no es una prueba sensible ni específica como lo demuestra el que la mitad de nuestros pacientes tuvo va-lores normales y la otra mitad hipocapnia crónica. Otras pruebas como la presión trans-pulmonar, la complacencia estática o diná-mica, son más invasivas y costosas y pueden tener mayor interés en los casos con implica-ciones médico-legales.
Modificadores y limitaciones de las prue-bas funcionales. Una limitación de las prueprue-bas es la necesidad de comparar los resultados con "valores normales", pues hay una serie de factores que afectan esta comparación. De hecho, con una selección apropiada de tablas de valores esperados, una persona normal puede aparecer con enfermedad o un enfermo pulmonar pasar a ser "normal". Los valores esperados varían con factores raciales,
nutri-cionales, altitud, etc. Si no se cuentan con valores esperados "locales", e incluso raciales en una misma zona, esos patrones de norma-lidad pueden no ser pertinentes a la población y generar falsas conclusiones. Por ejemplo, la altitud modifica los resultados de los volú-menes pulmonares: la CVF aumenta 100 cc por cada 300 mts de altitud sobre el nivel del mar, y los Flujos Forzados medios en el 25-75% de la curva (FEF 25-25-75% ), pueden variar hasta un 30% .
Otras variables son el tipo de aparatos de medición, las variaciones inter e intraperso-nales en la realización de las pruebas tanto del paciente como del técnico, no superables con ningún tipo de manipulación estadística. Por ejemplo, un "supernormal" puede perder volúmenes apreciables, estar sintomático y sin embargo caer dentro del rango de valores esperados y viceversa, un sujeto asintomático, por tener valores que caen en los extremos más bajos de la desviación normal, puede aparecer como anormal por caer por fuera de los valores esperados. Un 56% de los mineros con diagnóstico clínico de neumo-coniosis cayó dentro de los valores espe-rados para su talla y edad (tabla 9); una posi-bilidad es que al iniciar su exposición indus-trial, los volúmenes pulmonares eran super-normales.
alteraciones similares en presencia de anorma-lidades diferentes. Así por ejemplo, la resis-tencia de las vías aéreas pueden cambiar sin que varíen los flujos; la CV puede disminuir tanto en procesos obstructivos como restrictivos.
Las PFP nada nos dicen sobre la actividad, etiológica o pronóstico del proceso.
Puede haber componentes obstructivos y aun cuadros asmáticos en enfermedades apa-rentemente restrictivas puras, como la neumo-coniosis, neumonía eosinófila, sarcoidosis y alveolitis extrínseca. En procesos típicamente intersticiales, la coexistencia de exposición a contaminación ambiental (fumar, trabajo, gas en la cocina, humo de leña, etc.), o aun la pre-existencia de problemas atópicos, pueden producir un pulmón hiperinflado que al ser atacado por el proceso restrictivo nos dará como resultado una mezcla de obstrucción y de restricción que modifican en direcciones opuestas los volúmenes pulmonares. El patrón "restrictivo" de la PFP no es específico de los procesos intersticiales: las embolias, las masas pulmonares, las deformidades torácicas, y las anemias pueden afectarlas. Su utilidad se men-gua en nuestro medio porque el costo de algunas pruebas supera el presupuesto de los laboratorios y de los usuarios.
Pese a esa lista tan larga de limitaciones, las pruebas son muy útiles por el valor intrín-seco que tiene el definir los problemas fisioló-gicos y porque hay varias maneras de mejorar la calidad de los resultados: los cocientes como el FEVj FVC, el Volumen Residual/ CPT, etc. minimizan los problemas de las ta-blas; es más productivo comparar resultados sucesivos que resultados vs. valores esperados. Es importante definir entre los usuarios del in-forme qué se llama anormalidad. En las ta-blas 10, 12 y 13 aparecen los patrones que emplea el departamento de trabajo de los Estados Unidos. Las pruebas deben mirarse en conjunto con la historia clínica detallada
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