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www.elsevier.es/cancerologia

ORIGINAL

Impacto

de

las

complicaciones

post---reconstrucción

mamaria

en

el

tratamiento

sistémico

del

cáncer

de

mama

Sandra

Díaz

a,∗

,

Ricardo

Sánchez

b,c

,

Carlos

Lehmann

a

,

Carlos

Figueredo

a

,

Alejandro

Duque

d

_,

_Ana

_Orduz

a

_,

_Fernando

_Perry

a

_,

_Maria

_Ramírez

a

_,

_Javier

_Ángel

a

_,

Carlos

Duarte

a

_,

_Óscar

_García

a

_,

_Mauricio

_García

a

_y

_Luis

_Guzmán

a

a_Clínica_de_seno,_Instituto_Nacional_de_{Cancerología,}_Bogotá_D._C.,_Colombia

b_{Subdirección}_de_{Investigaciones,}_Instituto_Nacional_de_{Cancerología,}_Bogotá_D._C.,_Colombia c_Universidad_Nacional_de_Colombia,_Bogotá_D._C.,_Colombia

d_Cirugía_plástica_y_{reconstructiva,}_Instituto_Nacional_de_{Cancerología,}_Bogotá_D._C.,_Colombia

Recibidoel14dejuliode2013;aceptadoel22dejuliode2014 DisponibleenInternetel6deseptiembrede2014

PALABRASCLAVE

Neoplasiasdela mama;

Complicaciones postoperatorias; Mamoplastia

Resumen

Objetivo:Establecereltipodecomplicacionespostquirúrgicasquepresentaronlaspacientes concáncerdemamayotrostumoresllevadasamastectomíayreconstrucciónmamaria inme-diataotardíaduranteunadécadaenelInstitutoNacionaldeCancerología(INC),asícomosu asociaciónconelretrasoeneliniciodelaterapiaadyuvanteylarelaciónentrequimioterapia neoadyuvanteylapresenciadecomplicaciones.

Materialesymétodos: Serealizóunarevisióndelashistoriasclínicasdelaspacientes diag-nosticadasconcáncerdemama,sarcomamamariootumorphillodesquefueronsometidasa mastectomíayreconstrucciónmamariainmediataotardíaduranteelperiodo1998-2008. Resultados: Seidentificaron342pacientes;el76%deestasconcarcinomademamalocalmente avanzado;el60,53%delaspacientespresentóalgúntipodecomplicacióntempranalocal;el 67,5%delaspacientesrecibióquimioterapianeoadyuvanteyel60%presentaroncomplicación tempranalocal(sinsignificanciaestadística).

Latasadetratamientos adyuvantesiniciadosenrelaciónalapresenciaonode complica-cioneslocalesfuede26,12adyuvanciasiniciadaspor100pacientes/mes(IC95%:22,2a30,7) enlasquepresentaroncomplicacionestempranaslocalesvs.55,06adyuvanciasiniciadaspor 100pacientes/mes(IC95%:45,08a67,23)enlaspacientessincomplicacioneslocales(log-rank test,p=0,0079).

Conclusiones:El uso de quimioterapia neoadyuvante aumenta el riesgo de complicaciones postoperatoriasenpacientesconcáncerdemamasometidasamastectomíayreconstrucción

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](S.Díaz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2014.07.002

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mamariainmediata.Aligualquelapresenciadecomplicacionestempranaslocalesretardael iniciodelaquimioterapiaadyuvante.

KEYWORDS

Breastneoplasms; Complications; Breastreconstruction

Influenceofbreastreconstructivecomplicationssurgeryonthesystemictreatment ofbreastcancer

Abstract

Objective: Toestablish thetype ofpost surgicalcomplicationsinpatients with cancer and othertumors,takentoimmediateordelayedmastectomyandbreastcancerreconstruction overadecadeintheNationalCancerInstitute(NCI);also,it’sassociationwiththelatestartof adjuvanttherapyandtherelationshipbetweenneoadjuvantchemotherapyandthepresence ofcomplications.

Materialsandmethods: Areviewofthemedicalrecordsofpatientsdiagnosedwithbreast can-cer,sarcoma,orphillodesbreasttumorthatwereperformedimmediateordelayedmastectomy andbreastreconstructionovertheyears1998to2008.

Results:342patients wereidentified.76%ofthosewithlocallyadvancedbreastcarcinoma. 60.53%ofpatientshadsomeformofearlylocalcomplication.Immediatereconstruction sho-wedagreaterpercentageofcomplication(63%vs49%);67.5%ofthepatientsfromthisseries receivedneoadjuvantchemotherapyandofthose,135(60%)presentedanearlylocal compli-cation.

The rateof adjuvant treatments startedin relationto the presenceor absence oflocal complications was 26.12 adjuvants started by 100 patients/month (IC95%: 22.2 to 30.7) in patientswithearlylocalcomplicationsvs55.06adjuvantsstartedby100patients/month(IC95%: 45.08to67.23)inpatientswithnolocalcomplications(log-ranktest,p=0.0079).

Conclusions: Theneoadjuvantchemotherapyincreasesderiskofpostoperativecomplications inpatientswithbreastcancerundergoingmastectomyandimmediatebreastreconstruction. Asthepresenceofearlylocalcomplicationsdelaytheonsetofadjuvantchemotherapy. © 2013 Instituto Nacional de Cancerología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

EnColombia,elcáncerdemamaeselprimeroen inciden-ciayelsegundoenmortalidad,despuésdelcáncerdecuello uterino1_._La_mayoría_de_las_pacientes_que_ingresan_al_INC

concáncerdemamaseencuentranenestadioslocalmente avanzadosdela enfermedad2_, _por_lo _que_la _cirugía

radi-cal(mastectomía) está indicadaenunaltoporcentaje de pacientes.La mastectomíadistorsiona laimagen corporal dela mujer, ocasionando enalgunos casostrastornos psi-cológicosimportantes3,4_;_por_esa_razón,_la_{reconstrucción}

mamariadebeconsiderarseparteesencialdeltratamiento enlaspacientesdiagnosticadasconcáncerdemama.

El objetivo principal de la reconstrucción mamaria es mejorarlaimagencorporaldelapacienteatravésdeluso de técnicas quirúrgicas que simulan una nuevamama sin afectarelpronósticooladeteccióndelarecurrenciadela enfermedad5_._Esta _puede _ser _realizada _de_manera

inme-diataodiferida,ycondiferentestécnicasdependiendo:del tipo de mastectomía realizada; las condiciones generales delapaciente;elestadoclínicodelaenfermedad;el pro-nósticooncológico;eltratamientoadyuvante,yladecisión particulardelapaciente.

La reconstrucción inmediata se realiza en el mismo tiempo quirúrgico de la mastectomía y dentro de sus

beneficios se encuentran: mejoría de la imagen corporal de la paciente; disminución de la ansiedad; mejor resul-tadoestético,especialmentecuandosepreservalapielque envuelvelamama,ylanointerferenciaconelseguimiento clínicoolarecidivatumoral.

Sinembargo,seasociaaunporcentajemayorde com-plicaciones que principalmente estánrelacionadas con el adelgazamientodelostejidospreservados,latensiónala que son suturados, el tiempo quirúrgico y la realización dedos procedimientos quirúrgicos enel mismoacto ope-ratorio 6_. _Persiste _una _importante _controversia _respecto

a evidencia clínica inconsistente en relación al retardo con el inicio del tratamiento adyuvante relacionado de manera directa con la presencia de complicaciones pos-toperatorias al prolongar el tiempo de la recuperación postquirúrgica7,8_.

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Lareconstruccióndiferidaseasociaamenorporcentajede complicacionespostoperatorias10_.

El primer registro sobrereconstrucción mamaria reali-zadaelINCaparecepublicadoporelDoctorOrticocheaen 197311 _y _se_trató _de_una _{reconstrucción}_mamaria _con _un

colgajodeglúteo mayor. En1988losDoctores Orticochea yRobledo realizaron enel INC la primera reconstrucción mamariaconcolgajoTRAM.En1993sepublicóenlaRevista Colombiana deCirugía unprotocolosobrelos criteriosde selecciónparareconstrucciónmamariaquesehabían esta-blecidoalinteriordelINC12_._{Inicialmente,}_la_mayoría_de_las

reconstruccionesmamariasserealizabanutilizandocolgajos derectoabdominal(TRAM).Posteriormenteseintrodujeron loscolgajos demúsculodorsal anchoconlautilizaciónde prótesis,obteniendoresultadosestéticosyadecuados onco-lógicos,aunquenomedidosdemaneraestandarizada,porlo cualalinteriordelgrupodemamadelINCsedecidiórevisar demaneraretrospectivalashistoriasclínicasdelas pacien-tessometidasamastectomíamásreconstrucciónmamaria (inmediataydiferida)duranteelperiodo1998-2008.

El presente estudio tiene por objetivo establecer la presencia de complicaciones en pacientes sometidas a reconstrucción mamaria, tanto inmediata como tardía, así como evaluar la asociación entre complicaciones y retrasoen el iniciode terapia adyuvante ydeterminar la relaciónentrequimioterapia neoadyuvante yla presencia decomplicaciones.

Métodos

Serealizóunabúsquedaenlosarchivosdelserviciode pato-logíadelosnúmerosderegistrodelaspacientesllevadasa mastectomíaduranteelperiodo1998-2008.Luegosecruzó dicha información con los registros de los libros de pro-gramación quirúrgica de los servicios de mama y cirugía plástica,yseidentificaron516historiasclínicaspara revi-sar.Loscriteriosdeinclusiónestablecidosfueron:historias clínicasdepacientesquefueronllevadasareconstrucción mamariainmediataotardíaporcáncerdemamaopor tumo-res de origen mesenquimal, por los servicios de mama y cirugíaplásticaenladécadacomprendidaentre1998y2008 ycuyoprocedimientoquirúrgicohaysidorealizadoenelINC. Seelaboróunformatoderecoleccióndelainformación queincluíalasvariablesdemográficas,clínicasyde segui-miento,quesonrelevantesparaelestudio.Lainformación fuealmacenadaenunabase dedatosdise˜nada exclusiva-mente parafines del estudio.Para el análisisestadístico: seutilizaronherramientasdescriptivas(mediasydesviación estándarparavariablescontinuasyporcentajespara varia-blescategóricas), yen el componenteanalítico se usaron pruebas␹2opruebasexactasdeFisher,estimacióndetasas

de incidencia y comparación de curvas de supervivencia utilizando la prueba de rangos logarítmicos. Los procedi-mientosfueron realizadosconel programaStata 11®yse usaronpruebasdesignificaciónadoscolasconerrortipoIdel

5%.ElestudiofueaprobadoporelcomitédeéticadelINC.

Resultados

Se revisaron en total 516 historias clínicas, de las cuales seexcluyeron174porserregistrosdepacientesllevadasa

mastectomía pero sin reconstrucción mamaria. En total durantelosañoscomprendidosentre1998y2008,enelINC se realizaron 342 reconstruccionesmamarias, de las cua-les el 97,3% (N=333) fueron en pacientes con cáncer de mama yel2,7%(N=9)eranpacientescontumorPhillodes ysarcomamamario.Elpromediodeedaddelaspacientes reconstruidasfuede52años(DE=8,6,rangoentre27y96 años).

De las pacientes con cáncer de mama, la mayoría se encontraban en estadio clínico IIIB (42,9%, N=143). En orden de frecuencia los demás estadios tuvieron la siguiente distribución: IIB (19,2%, N=64), IIA (12,3%, N=41);IIIA(11,1%,N=37);0(5,7%,N=19);IV(3,6%,N=12);

IIIC (3%, N=10), y I (2,1%, N=7). De las 342 pacientes

incluidasenelestudio,en25pacienteslamastectomíase realizó después de recaída local de cirugía conservadora previayen5pacienteslamastectomíafuebilateral.A225 pacientes se les practicó mastectomía radical modificada (67,56%),yelsiguientetipodemastectomíamásfrecuente fuelarealizada conpreservaciónde piel(22,82%, N=76). La mayoría de las reconstrucciones mamarias fueron inmediatas (91,8%, N=314). Los tipos de reconstrucción mamariarealizadosenordendefrecuencia,fueron: TRAM bipediculado (N=151, 44,15%), reconstrucción con dorsal ancho yprótesis (N=108, 31,58%); TRAM monopediculado (N=64,18,71%),reconstruccióncondorsalanchoyexpansor (N=14,4,09%);dorsalanchodecobertura(N=4,1,17%),o únicamenteprótesis(N=1,0,29%).

En el 60,53% (207/342) de las pacientes se presentó algún tipodecomplicación tempranalocalpor la mastec-tomía.Elporcentajedecomplicacionesdeacuerdoaltipo de mastectomía fue el siguiente: para mastectomía con preservación depiel 68,42% (52/76);con preservación de CAP 66,67% (8/12); radical modificada 59,47% (135/227); simple ampliada50% (2/4);simple 43,48% (10/23).Delas 342pacientes,79pacientes(23,1%)presentaronmásdeuna complicación.Las principalescomplicacioneslocalesenel sitioquirúrgicodelamastectomíafueroninfeccióndelsitio operatorioen89pacientes(26,02%)ynecrosisdelos colga-josnativosen31(9,06%).

Se presentó un mayor número de complicaciones en las pacientesquefueron llevadasareconstrucción mama-riainmediata (63%,N=199/314)vs. (49%,N=13/28)enla tardía.Sinembargo,estadiferencianoresultó estadística-mentesignificativa(tabla1).

Nose encontróasociación entreestadio clínico (local-menteavanzadoono)ycomplicacioneslocalesosistémicas. El64,9%delaspacientesmayoresde50años(133/205) presentó complicaciones locales tempranas, en compara-cióncon53,3%enelgrupodemenosde50años(73/137),y fuesignificativaesadiferencia(pruebadeFisher,p=0,032). El20,5% delasmayores de50años(42/205),presentaron infección del sitiooperatorio (ISO) superficial, en compa-ración con 10,2% enel grupo menor de 50 años (14/137) (pruebaexactadeFisher,p=0,012).Larelaciónpara com-plicacionessistémicasfuede1,5%enelgrupodemenores de 50 años(2/137) y de5,9% en el grupo demayores de 50años(12/205),ynoresultóestadísticamentesignificativa estadiferencia.

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Tabla1 Complicacionestempranasytardíasenrelaciónaltiempodelareconstrucciónmamaria(INC1998-2008)

Tipodecomplicación Tiempodelareconstrucción Total

Inmediata Tardía

ISOsuperficial 14,91%(51) 1,4%(5) 16,37%(56)

ISOprofunda 7%(24) 1,16%(4) 8,18%(28)

ISOdeórganooespacio 0,29%(1) 0 0,29%(1)

Sepsis 1,16%(4) 0 1,16%(4)

Hematoma 3,5%(12) 0 3,5%(12)

Seroma* _17,54%₍₆₀₎ _0,29%₍₁₎ _17,83%₍₆₁₎

Necrosiscolgajosnativos 8,47%(29) 0,58%(2) 9,06%(31)

Necrosiscolgajorotado 6,43%(22) 0,29%(1) 6,72%(23)

Pérdidadelcolgajo 0,87%(3) 0 0,87%(3)

Dehiscenciadesuturas 22,80%(78) 1,16%(4) 23,97%(82)

TEP 0,87%(3) 0 0,87%(3)

Otroseventostrombóticos 0,87%(3) 0 0,87%(3)

Complicacionesrespiratorias 0,58%(2) 0 0,58%(2)

Contracturacapsular 8,77%(30) 0 8,77%(30)

Extrusiónimplante 2,33%(8) 0 2,33%(8)

Eventración 3,50%(12) 0,29%(1) 3,80%(13)

Rechazomalla 0,58%(2) 0,29%(1) 0,87%(3)

Necrosisgrasa 7,89%(27) 0,58%(2) 8,47%(29)

Otras 10,52%(36) 0,87%(3) 1,75%(6)

Total 407 24 431

* _p₌_0.039.

reconstrucción con dorsal ancho y prótesis 60% (65/108), TRAMbipediculado58,28%(88/151),dorsalanchoy expan-sor 50% (7/14). A cuatro pacientes de esta serie se les realizórotacióndecolgajodorsalanchoparacoberturayde estas,3presentaroncomplicaciónlocaltemprana.Las com-plicacionestempranas máscomunesfueron ladehiscencia

desuturas(24%,N=82),seroma(17,8%,N=61)einfección delsitio operatorio (ISO) superficial (16,4%, N=56). Cabe resaltarqueenalgunaspublicacionesnoseconsideracomo complicaciónlapresenciadeseroma.Lafrecuenciade com-plicacionesinmediatas según el tipode reconstrucciónse presentaenlatabla2.

Tabla2 Complicacionestempranas(localesysistémicas)enrelaciónaltipodereconstrucciónmamaria

Tipodecomplicación TRAM unipedi-culado

TRAM Bipedi-culado

Dorsal ancho

Dorsal anchoy prótesis

Dorsal anchoy expansor

Prótesis sola

Total

Infecciónsitiooperatorio superficial

3,42%(10) 9,94%(34) 0 3,21%(11) 0,29%(1) 0 16,37%(56)

Infecciónsitiooperatorio profunda

2,33%(8) 4,09%(14) 0,29%(1) 1,16%(4) 0,29%(1) 0 8,18%(28)

Infecciónórganooespacio 0 0,29%(1) 0 0 0 0 0,29%(1)

Sepsis 0,87%(3) 0,29%(1) 0 0 0 0 1,16%(4)

Dehiscenciadesuturas 8,18%(28) 12,86%(44) 0 3,42%(10) 0 0 23,97%(82)

Hematoma 0,29%(1) 0,58%(2) 0,29%(1) 2,33%(8) 0 0 3,50%(12)

Seroma 1,75%(6) 4,97%(17) 0,29%(1) 10,2%(35) 0,58%(2) 0 17,83%(61)

Necrosiscolgajorotado 3,42%(10) 2,04%(7) 0 1,16%(4) 0,58%(2) 0 6,72%(23)

Pérdidadelcolgajo 0,29%(1) 0,29%(1) 0 0 0 0 0,58%(2)

TEP 0,58%(2) 0,29%(1) 0 0 0 0 0,87%(3)

Otroseventostromboticos 0,58%(2) 0,29%(1) 0 0 0 0 0,87%(3)

Complicacio-nes respiratorias

0,29%(1) 0,29%(1) 0 0 0 0 0,58%(2)

Complicacio-nes cardio-vasculares

0 0 0 0 0 0 0

Otras 1,46%(5) 3,80%(13) 0 3,50%(12) 0,87%(3) 0 9,64%(33)

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Tabla3 Complicacionestardíasenrelaciónaltipodereconstrucciónmamaria

TRAM Bipedi-culado

Dorsal ancho

Prótesis sola

Total

Contracturacapsular 0 0 0 7,89%(27) 0,87%(3) 0 8,77%(30)

Extrusióndelimplante 0 0 0 1,75%(6) 0.58%(2) 0 2,33%(8)

Seroma Crónico

0 0 0,29%(1) 0 0 0 0,29%(1)

Eventración 1,16%(4) 2,63%(9) 0 0 0 0 3,80%(13)

Rechazodelamalla 0,29%(1) 0,58%(2) 0 0 0 0 0,87%(3)

Necrosisgrasa 5,26%(18) 3,21%(11) 0 0 0 0 8,47%(29)

Pérdidadelcolgajo 0,58%(2) 0 0 0,29%(1) 0 0 0,87%(3)

Otras 1,46%(5) 3,80%(13) 0 3,50%(12) 0,87%(3) 0 9,64%(33)

Total 8,77%(30) 10,23%(35) 0,29%(1) 13,45%(46) 2,33%(8) 0 35,08%(120)

Enesta serie únicamente14 pacientes delas 342 (4%) presentaron alguna complicación sistémica y de estas, 12pacienteshabíansidollevadasareconstruccióncon col-gajoTRAM(bipediculadoymonopediculado).

Delas 342pacientesdeestaserie108(31,58%) presen-taronalgunacomplicacióntardía,deestaslamásfrecuente fuelacontractura capsular(8,8% delas reconstrucciones, N=30), seguida de la necrosis grasa (8,5%, N=29) y la eventración(3,8%,N=13).Docepacientes(3,5%) presenta-ronmás de unacomplicación tardía. El 42,86% (6/14) de las pacientes llevadas a reconstrucción con dorsal ancho y expansor presentó alguna complicación tardía, seguida porlareconstruccióncon colgajoTRAM (monopediculado) 42,19%(27/64)ylareconstruccióncondorsalanchoy pró-tesis37%(40/108).Lafrecuenciadecomplicacionessegún eltipodereconstrucciónsepresentaenlatabla3.

El 67,5% de las pacientes llevadas a reconstruc-ción mamaria (N=225) habían recibido quimioterapia

neoadyuvante ydeestas135 (60%)presentaron complica-cióntempranalocal(sinsignificanciaestadística),siendola másfrecuenteladehiscenciadesuturasenel23,55%(53)y elseromaenel18,66%(42)deloscasos(tabla4).

De 333 pacientes con información disponible sobre tratamientosistémico,untotalde274(82,3%)recibió qui-mioterapia adyuvante. Del análisis se excluyen 36 casos (algunossoncasostratadosextrainstitucionalmenteaunque haycasosmanejadosenINCquenotienenfechadeinicio deadyuvancia).

Seencontróunamedianadetiempoentrelacirugíayel iniciodelaadyuvanciade1,53meses(IC95%:26,1a33,5). Esto supone una tasa de 29,6 adyuvancias iniciadas por 100pacientes/mes.

Al evaluar la presencia de complicaciones como posi-blefactor asociado altiempo transcurrido entrecirugíae iniciodeadyuvancia,seencontróquelatasade tratamien-tosadyuvantesiniciadosenrelaciónalapresenciaonode

Tabla4 Tipodecomplicacionestempranasenpacientesreconstruidasenelmismotiempoquirúrgicodelamastectomíaque habíanrecibidoquimioterapianeoadyuvanteenrelaciónconeltipodereconstrucción

Tipodecomplicación TRAM

unipedi-culado

TRAM Bipedicu-lado

Dorsal ancho

Prótesis sola

Total

ISOsuperficial 2,66%(6) 10,66%(24) 0 2,22%(5) 0 0 15,55%(35)

ISOprofunda 2,22%(5) 5,33%(12) 0,44%(1) 1,77%(4) 0 0 9,77%(22)

ISOdeórganooespacio 0 0,44%(1) 0 0 0 0 0,44%(1)

Sepsis 0,88%(2) 0 0 0 0 0 0,88%(2)

Dehiscenciadesuturas 8%(18) 13,33%(30) 0 2,22%(5) 0 0 23,55%(53)

Hematoma 0,44%(1) 0,44%(1) 0,44%(1) 1,77%(4) 0 0 3,11%(7)

Seroma 2,22%(5) 5,33%(12) 0,44%(1) 10,22%(23) 0,44%(1) 0 18,66%(42)

Necrosiscolgajosnativos 4%(9) 3,11%(7) 0 2,22%(5) 0 0 9,33%(21)

Necrosiscolgajorotado 3,11%(7) 2,22%(5) 0 0,44%(1) 0 0 5,77%(13)

Pérdidadelcolgajo 0,44%(1) 0,44%(1) 0 0 0 0 0,88%(2)

TEP 0,88%(2) 0 0 0 0 0 0,88%(2)

Otroseventostrombóticos 0,88%(2) 0 0 0 0 0 0,88%(2)

Complicacionesrespiratorias 0 0,44%(1) 0 0 0 0 0,44%(1)

Complicacionescardiovasculares 0 0 0 0 0 0 0

Otras 0,44%(1) 0 0 0,88%(2) 0 0 1,33%(3)

(6)

Tabla5 Complicacionestardíasenpacientesreconstruidas demanerainmediataquerecibieronradioterapiaadyuvanteen relaciónaltipodereconstrucción

TRAM Bipedicu-lado

Dorsal ancho

Prótesis sola

Total

Contracturacapsular 0 0 0 10,12%(24) 1,26%(3) 0 11,39%(27)

Extrusióndelimplante 0 0 0 1,68%(4) 0,84%(2) 0 2,53%(6)

Seromacrónico 0 0 0,42%(1) 0 0 0 0,42%(1)

Eventración 1,26%(3) 2,10%(5) 0 0 0 0 3,37%(8)

Rechazodelamalla 0 0,42%(1) 0 0 0 0 0,42%(1)

Necrosisgrasa 5,48%(13) 4,64%(11) 0 0 0 0 10,12%(24)

Pérdidadelcolgajo 0,84%(2) 0 0 0,42%(1) 0 0 1,26%(3)

Otras 1,26%(3) 2,95%(7) 0 3,37%(8) 0,84%(2) 0 8,43%(20)

Total 8,86%(21) 10,12%(24) 0,42%(1) 15,61%(37) 2,95%(7) 0 37,97%(90)

complicacioneslocalesfuede 26,12adyuvanciasiniciadas por100pacientes/mes(IC95%:22,2a30,7)enlaspacientes con complicaciones tempranas locales vs. 55,06 adyuvan-ciasiniciadaspor100pacientes/mes(IC95%:45,08a67,23) enlaspacientessincomplicacioneslocales,condiferencia estadísticamentesignificativa(log-ranktest,p=0,0079).

Enrelación con las complicacionessistémicaslas tasas nofueron significativas;enlas pacientesqueno presenta-roncomplicaciónlatasafuede29,5adyuvanciasiniciadas por100pacientes/mes(IC95%:25,9a33,5)yde33,6 adyu-vanciasiniciadaspor100pacientes/mes(IC95%:17,5a64,6) enlaspacientesquepresentaronalgunacomplicación sisté-mica.

Untotalde237pacientesrecibieronradioterapia adyu-vante(69%).Deestas90(37.9%)presentaronalgúntipode complicacióntardía,siendolasmásfrecuentelacontractura capsular (27 casos) y la necrosis grasa(24 casos). El 90% de las pacientes (N=27/30) que presentaron contractura capsular habíanrecibido radioterapia adyuvante,en com-paracióncon71%enelgrupoquenopresentóestetipode complicación; estadiferencia resultó significativa(prueba exactadeFischer,p=0,03),tabla5.

Discusión

En esta serie casos el 76,2% de las reconstrucciones mamarias serealizó por carcinomasde mama localmente avanzados,lo queexplicaelaltoporcentajede mastecto-míaradicalmodificada.Lamayoríadelasreconstrucciones mamarias que serealizaron enel INC, durante la década entre1998 y 2008, fueron inmediatas yla reconstrucción concolgajoTRAMfuelarealizadaconmayorfrecuencia.

El60,53% delas pacientesdeestaseriepresentóalgún tipo de complicación temprana local y el mayor número decomplicacionessepresentócuandolareconstrucciónse realizabademanerainmediata.Lamastectomíacon preser-vacióndepielylareconstrucciónconTRAMmonopediculado fueronlosprocedimientoquirúrgicosconmayornúmerode complicaciones.ColakogluyKhansaensupublicaciónsobre la satisfacción de las pacientes llevadas a reconstrucción mamariaenunhospitaldeBostonreportaron complicacio-nespostquirúrgicasenel26%delaspacientesreconstruidas con colgajo TRAM y 22% con dorsal ancho y prótesis 13_.

Eltrabajo del DoctorMonrigal presentóla experienciade 20a˜nosenreconstrucciónmamariaenuncentrooncológico francéseincluyó210pacientes,encontrandounporcentaje decomplicacionestempranasdel21,9%,dentrodelas cua-leslasmásfrecuentesfueronnecrosisdecolgajos,infección delsitiooperatorioyhematoma.El26,2%delaspacientes presentócomplicacionestardías14_.

Elaltoporcentajedecomplicacionesdeestaseriepuede estarrelacionada con elbajo nivelsocioeconómicode las pacientes atendidas en el INC, lo que se refleja en: un regularestadonutricional;eldiagnósticodelaenfermedad enestadoslocalmenteavanzados,ylaindicaciónde trata-mientoneoadyuvanteconquimioterapiaenel66,2%delas pacientesdeesteestudio. Eneste grupo,enparticular el 60%,sepresentócomplicacióntempranalocal.Tambiénse encontróque lapresenciadecomplicacioneslocales tem-pranasretardabaeliniciodequimioterapiaadyuvantecon significanciaestadística.

El reporte del Deutsch sobre 31 pacientes llevados a reconstrucción inmediata con colgajo TRAM después de quimioterapia neoadyuvante, encontró 17 pacientes con complicacionespostquirúrgicas,perodeestosúnicamente con 2 pacientes se retardó el inicio de la quimioterapia adyuvante15_.

Una serie prospectiva delHospital de Toronto buscaba evaluar el impacto de la reconstrucción mamaria en el retardodeliniciodeltratamientosistémicoen106 pacien-tes que recibieron quimioterapia adyuvante encontrando untiempo mediode6,8semanas(0,71-15)enelgrupode pacientesquesolamentehabíansidollevadasamastectomía yde8,5(6,3---11)enlaspacientesllevadasareconstrucción mamaria(p=0,01)16_._Chang_realizó_una_revisión

retrospec-tiva comparando 107 pacientes sometidas a mastectomía másreconstrucciónmamariainmediata con 113pacientes llevadasúnicamenteamastectomía;resaltandoqueelgrupo de mujeres reconstruidas eran mujeres más jóvenes con unbajo índice de masa corporal y mejor pronóstico. Las complicaciones globales en ambos grupos fueron compa-rables, 45,1% para el grupo de mastectomía sola versus 35,5%paraelgrupodereconstrucción(p=0,2)sinafectar enlosdos grupos el tiempo deinicio dela quimioterapia (7).

(7)

contra 308 pacientes mastectomizadas sinreconstrucción mamariaencontrandountiempomásprolongadoparael ini-ciodelaquimioterapiaenelgrupodepacientesquenose reconstruyó35versus41días(p=0,039)17_.

Enesteestudioel90%delaspacientesquepresentaron contracturacapsularhabíanrecibidotratamientoadyuvante conradioterapia,perohayqueresaltarquenosecontaba con información en la historia clínica sobre la clasifica-ción de la contractura. Mc Carthyreportó que el 68% de las pacientes irradiadasdesarrollaba contractura capsular vs.40% de las pacientesnoirradiadas 18_. _El_MD _Anderson

reportó34%de necrosisgrasaenlas reconstruccionescon colgajoTRAMdespuésdetratamientoadyuvantecon radio-terapia al igual que pérdida de la simetría en el 78% de loscasos, deahí que losautores de este artículoapoyan la reconstrucción mamaria tardía en las pacientes lleva-das a mastectomía que requieren tratamiento adyuvante conradioterapia19_. _La_cohorte_del_Doctor_Warren_reportó

complicacióndespuésderadioterapiaadyuvanteen7de9 pacientes20_.

Laseriemásgrandesobrecomplicacionespostquirúrgicas enpacientesconcáncerdemamallevadasamastectomíay reconstrucciónmamariacontejidoautólogoesladel Doc-torGart,queincluye3.296delabasededatosdelNational SurgicalQualityImprovementProgram(NSQIP).Esteestudio encontróquelareconstrucciónquemásfrecuentementese realizaen USA esel colgajotipo TRAM (n=1608) seguido deldorsalancho(n=1079)yporúltimoloscolgajoslibres (n=609).Fueasíquereportóunporcentajemayorde com-plicacionestempranas paraloscolgajoslibresenun19.4% en comparación con 13.4% en los colgajos tipo TRAM y 7.1%enlospacientesllevadosareconstruccióncondorsal ancho.Lospacientessometidosareconstrucciónconcolgajo TRAMmostraronmayoríndicedecomplicacionesencuanto atrombosisvenosaprofunda(TVP)ytromboembolismo pul-monar(TEP).

Enelanálisismultivariadoseidentificaroncomofactores deriesgopredictoresdecomplicacionestempranasla obe-sidad ylos tiempos quirúrgicos prolongados para colgajos libres.Paralospacientesllevadosacolgajosdedorsalancho seencontraron:unASAmayorde3,unareconstrucción tar-díaytiemposquirúrgicosprolongados yparalospacientes llevadosa TRAM la obesidad,tener unASA > 3,la diabe-tesmellitus,lareconstruccióntardíayuntiempoquirúrgico aumentado21_.

Encomparaciónconnuestraserieseevidenciaunmenor porcentaje de complicaciones. Hay que tener en cuenta que el análisis de las complicaciones del estudio de Gart únicamenteserealizó hasta losprimeros 30días del pos-toperatorioyestodisminuyóelnúmerodecomplicaciones reportadas,yaquenoseincluyeronlascomplicaciones tar-días.Otrofactorquepodría explicarlabajaincidenciade complicacionesenesteestudioeselhechodequeel0,81% delaspacientesrecibióradioterapiayel4,82% quimiotera-piaadyuvante,loquesugierequelamayoríadelaspacientes seencontrabanenestadoclínicotemprano.

Los resultadosdeestarevisiónretrospectivadejan una serie de interrogantes sobre la reconstrucción mamaria inmediata,respecto:alaltoporcentajedecomplicaciones tempranasen laspacientes mayoresde 50a˜nos y pacien-tesquerecibieronquimioterapianeoadyuvante;elretardo eneliniciodeltratamientoadyuvanteenlaspacientescon

complicacioneslocales,yelaltoporcentajede complicacio-nestardíasenlaspacientesquerecibieronradioterapia.

Desafortunadamente,por tratarse deuna serie retros-pectiva no se contempló información sobre obesidad, tabaquismo,estadonutricionalyotrascomorbilidades que nospodríanayudaraestablecersiestosfactoresderiesgono conocidosenlaspacientesdeeste estudiopudieroninfluir enlascomplicacionesquesereportaron.Losresultadosde esta revisión podríanser la base para establecer algunos criterios quedeberíancumplirlas pacientesenlas quese contemplelarealizacióndereconstrucciónmamaria inme-diata enel INC, para deesta forma seleccionar la mejor técnicayeltiempoadecuado.

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