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www.elsevier.es/cancerologia

ORIGINAL

Evaluación

de

un

programa

de

detección

temprana

de

cáncer

cervicouterino

en

Colombia

Tatiana

García-López

,

Juliana

León-Hernández

,

Herney

García-Perdomo

y

Robinson

Pacheco

a_{MaestríaenEpidemiología,UniversidadLibre,Cali,Colombia}

b_{ProfesorasociadoUniversidaddelValle,DirectorGrupodeInvestigaciónenUrologíayGrupoAsociadoCochrane,Cali,Colombia} c_{GrupoGriepisdelaUniversidadLibreyCentrodeInvestigacionesClínicas,FundaciónValledelLili,Cali,Colombia}

Recibidoel8demarzode2017;aceptadoel25deseptiembrede2017 DisponibleenInternetel25deoctubrede2017

PALABRASCLAVE

Programasde

prevencióndecáncer decuellouterino; Tamizajemasivo; Atenciónintegralde salud;

Guíasdepráctica clínica

Resumen

Objetivo: Evaluarelprocesodeatencióndelprogramadedeteccióntempranadecáncer cer-vicouterinoenfocadoencoberturadetamización,oportunidaddeatenciónyadherenciaenel direccionamientodeldiagnósticoytratamientoenseismunicipiosdeColombia.

Métodos: Estudioobservacionaldescriptivodecortetransversalapartirdelanálisisdefuentes secundariasdeinformacióndelprogramadedeteccióntempranadecáncercervicouterinode unaaseguradoraensaluddepersonasafiliadasconvinculaciónlaboralycapacidaddepago. Elprocesamientoyanálisisdelosdatosfueron realizadosmedianteelprogramaestadístico SPSS®_{versión22conlaidentificacióndefrecuenciasabsolutas,relativas,medidasdetendencia} centralyvariabilidad.

Resultados: Parael2014, setomaron28.442citologíascervicales, el2,3%fueronresultados conalgúntipodeanormalidad.Seevidenciócoberturaanualdetamizacióndel28,2%(0,0% -280,6%),oportunidaddeatención;entretomayentregaderesultado:15días(4-118),entre elresultadoyeldiagnóstico:18días(2-294)yentreeldiagnósticoytratamiento:49,5días(2 -240).Paraadherencia,el81,6%evidenciacumplimientodeldireccionamientoaldiagnóstico apartirdelresultadocitológicoyel62,6%evidenciacumplimientoeneldireccionamientodel diagnósticoaltratamiento.

Conclusiones:Elprogramadedeteccióntempranadecáncercervicouterinopresenta cobertu-rasbajasdetamización,falenciasenelcumplimientodelaoportunidadenlaatenciónydela adherenciaeneldireccionamientodeldiagnósticoydeltratamiento.

© 2017Instituto Nacional de Cancerolog´ıa.Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U.Todos los derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](T.García-López). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2017.09.001

KEYWORDS

Cervicalcancer preventionprograms; Massscreening; Integralhealthcare; Clinicalpractice guidelines

EvaluationOfACervicalCancerEarlyDetectionProgramInColombia

Abstract

Objective:ToevaluatethecareprocessoftheCervicalCancerEarlyDetectionprogram focu-sedonscreeningcoverage,accesstocare,andadherencewhenaddressingthediagnosisand treatment,insixtownsofColombia.

Methods:A cross-sectional,descriptive,observationalstudy conductedusingtheanalysisof secondaryinformationsourcesfromtheCervicalCancerEarlyDetectionprogramofan occu-pationalhealthinsurerofpersonsemployed,andwiththeabilitytopay.Dataprocessingand analysiswereperformedusingthestatisticalprogramSPSS®_{version22withtheidentification} ofabsoluteandrelativefrequencies,centraltendency,andvariabilitymeasurements.

Results:Intheyear2014,ofthe28,442PAPsmearteststaken,2.3%werefoundtohavesome kindofanomaly.An annualscreeningcoverage of28.2% (0.0%-280.6%)was observed.The access tocarebetween thedate ofthesampleandthe deliveryoftheresultwas 15 days (4-118),betweentheresultofthetestandthediagnosis:18days(2-294),and49.5days (2-240)betweenthediagnosisandtreatment.Foradherence, 81.6%showedadherenceto thediagnosisbasedonthecytologicalresult,and62.6%showedcomplianceinthe diagnosis-treatmentapproach.

Conclusions:Thecervicalcancerearlydetectionprogramhasalowscreeningcoverage,with failuresincomplyingwithtimelycareandadherenceinaddressingdiagnosisandtreatment. ©2017InstitutoNacionaldeCancerolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Allrights reser-ved.

Introducción

Elcáncercervicouterino(CCU)esunproblemamundialde saludpúblicadecarácterprevenible.Eselsegundocáncer

másfrecuenteenmujeres,conunamortalidadaproximada

de 275.000 mujeres/a˜no, se considera como la segunda

causademuerteporcáncerdespuésdelcáncerdemama1

concerca del90% de loscasosfatales reportados en paí-ses endesarrollo. Se estima que para2030 lamortalidad porCCUserádeaproximadamente474.000mujeres/a˜node lascuales el95% ocurriránen paísesdebajosymedianos ingresos.Laprogresióndeestoseventossepodríaevitarsi setomasenlasmedidaspreventivasycorrectivasnecesarias deformaefectivadentrodelossistemasdesalud parael controldelaenfermedad1---3_.

Las recomendacionesde la OrganizaciónMundial dela Salud(OMS)paraelcontroldeestaenfermedad correspon-denalaexistenciadeprogramasconestrategiasclaramente definidasyampliamentedifundidas relacionadasa la pro-mociónde lasalud yprevención delaenfermedad4,5_{. Los}

programasque poseen red de servicios estructurados con

accesibilidad,calidad deserviciosde tamizaje,cobertura óptimadetamización(≥80%),disponibilidaddel diagnós-ticoytratamientorápido,fiable,asequibleydefinitivojunto alseguimientopertinentedelasmujeresconresultado cito-lógicoanormal;impactanpositivamentelamorbimortalidad poreste tipodecáncer3,6_{.Laatencióndelesiones}

prema-lignascervicales,pormediodeunprogramainstauradode maneraadecuada, disminuiría visiblementelaprevalencia delCCU,los costos hospitalarios yla mortalidadpor esta patología4_{.Enlamayoríadelosprogramasdedetecciónde}

CCUseevidenciaalacitologíacomounaacciónsuficiente; sinembargo,elseguimiento,diagnósticoytratamientoson

aspectosimportantesparaelcontroldelamorbimortalidad

aunque actualmente no son acciones de desarrollo

con-secutivo ni cumplimiento fijo que evidencien el logro de limitarefectivamentelaprogresióndelaenfermedad7_.Se

hademostradoquelareduccióndelastasasdemortalidad delCCUnohasidosignificativaenpaísesendesarrollo,dado quelosprogramasdeCCUpresentanbajacoberturaybajos estándaresdecalidadencomparaciónconladelospaíses endesarrollo(Canadá,USA)8_.

EnColombia,lasactividadesdedeteccióntempranade CCUpresentanbajas coberturasdetamizaciónyfalencias

en el seguimiento de las mujeres tamizadas9,10 _{como se}

demuestraenlosinformesdelaResolución4505de2012; lo cual impacta negativamenteen la prestación de servi-ciosdesaludconcalidadyporendeenlamorbimortalidad por esta causa. Según indicadores de la Resolución 4505, lacoberturadetamizaciónparaela˜no2014anivel nacio-nal fue del 12,7%11_{. Para 2013, la mortalidad de CCU en}

Colombia fue de 7,08 por 100.000 mujeres en

compara-ciónaa˜nosanterioresenlosquepresentótasasmásaltas comolofueenel2010con10por100.000mujeres12 _ycon

undescensoparael2014con 6,77por100.000mujeres13_,

mientrasqueeneldepartamentodelValledelCaucafrente

al compromiso de reducir la tasa de mortalidad por CCU

seevidencia variabilidadenlosúltimos a˜noscon 12,3por

100.000 mujeresenel 2009,12,8 por100.000mujeresen

el 2013y 10,35por100.000 mujeresenel 2014. Lameta

nacional para el 2021 esreducir la mortalidad porCCU a 5,5 por 100.000 mujeres13---16_{. El objetivo del estudio fue}

aseguradoraensaluddelrégimencontributivo(personascon vinculaciónlaboralycapacidaddepago)en6municipiosde laRegiónSuroccidentedeColombiaparael2014.

Materiales

y

métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversaldeeneroadiciembredel2014confuentes secun-dariasdelprogramadedeteccióndeCCUenunaaseguradora en salud delrégimen contributivo delsistema general de seguridad social bajo la red de Instituciones Prestadoras deServiciosdeSalud (IPS)contratadas. Laevaluación del procesodeatencióndelprogramaserealizóbajola norma-tividadnacional queregulalosprogramasdepromoción y prevenciónsegúnlaResolución412de2000ylasnormadas porelInstitutoNacionaldeSalud.

Se obtieneunabase consolidadadecitologías tomadas conseguimientoapartirdelosregistrosde20IPS(6propiasy 14adscritas)pertenecientesalareddeserviciosdela asegu-radoraubicadasen6municipiosdelValledelCaucayCauca (Cali,Dagua,Yumbo,Jamundí,PuertoTejada,Santanderde Quilichao). El estudio incluyóúnicamente losregistros de mujeresentre25a69a˜nosparaelrespectivoanálisissegún normatividad.Seexcluyeronlosregistrosconcalidaddela citología:insatisfactoriaparalalecturasinresultado cito-lógico, ylas mujeres que tuvieron un tratamiento previo por unalesión cervical ycorrespondió alexamen de con-trolcitológico. Lapoblación objetivo detamizaje parael 2014comprendía88.715mujeresdelascuales50.369 fue-ronasignadasparasuatenciónalasIPSpropiasylas38.346 restantesestabanbajoasignacióndelaatenciónenlasIPS adscritas.

La informaciónfueanalizada entres etapas:1. Cober-turaenelúltimo a˜no(2014):totalde mujerestamizadas porcada IPSenedades de25 a 69a˜nos parael 2014con respectoalapoblaciónobjetivo.2.Oportunidaddel diag-nóstico y tratamiento en mujeres con citología anormal: analizadoen3tiemposdeatención:a.Tiempo1:Del resul-tadocitológicoreportadoporellaboratoriohastalaentrega delresultadoalausuaria:totaldeusuariasconentregadel resultado ≤ 15días con respectoal total deusuariascon resultado citológico anormal, b. Tiempo 2: Del resultado citológicoentregadoa lausuariahasta laprueba diagnós-tica:totaldeusuariasconpruebadiagnóstica≤30díascon respectoaltotaldeusuariasinformadasconresultado cito-lógicoanormal,c.Tiempo3:Deldiagnósticohastaelinicio deltratamiento:totaldeusuariasconiniciodeltratamiento

≤ 30 días con respecto al total de usuarias diagnostica-das.3.Adherenciaeneldireccionamientodeldiagnósticoy tratamientoenmujeresconlesionescervicouterinas (per-sonaldesalud):analizadoen2momentos:a.Adherencia1: direccionamientoadecuadoaldiagnóstico segúnresultado decitologíayb.Adherencia2:direccionamientoadecuado deltratamientosegúnresultadodebiopsia/colposcopia.El análisisrealizadofueapartirdelnúmerodeusuarias direc-cionadasadecuadamentealdiagnósticoytratamientosegún guíasdeatenciónconrespectoaltotaldeusuarias direccio-nadasaldiagnósticoytratamiento.

Los datos utilizados se derivaron de la base de datos estandarizadadelprograma,losregistrosderesultadosde citologíasybiopsiasdellaboratorio,el sistemadegestión

operativoparaobtenerdatosdeafiliaciónyvariables socio-demográficas, el sistema de consolidación estadística de losafiliados paradar respuesta a las variables deestrato socioeconómico,estadocivil,semanasdecotización,barrio, comunaderesidencia, ydelas historiasclínicas sistemati-zadas.

A partir dela identificaciónde la población tamizada, seiniciael proceso dereconstrucción dedatosfaltantes, depuraciónyverificaciónbajodosetapasderecolecciónde lainformación;laprimeraporprofesionalesdeenfermería delasIPSylasegundaportécnicosdeenfermería capaci-tados.Secreanvariablesdelindividuo(sociodemográficos, salud)ydelprocesodeatencióndelprograma,diligenciadas enlasegundaetapa.Enlaprimeraetapa,condos reunio-nesdeverificaciónconelpersonal,seexaminayrecolectala informaciónfaltanteconpreviasocializacióndelos hallaz-gosencontradosenlaauditoríadelacalidaddeldatodela basededatos. Lasegundaetapa,continúaconla verifica-cióndelainformaciónfaltante,yelcontroldelacalidaddel datopormediodesistemasdecapturadeinformación, veri-ficacióndedatosextremos,validacióndel10%delosdatos aleatoriamenteyrevisióndeestructurayconcordancia.

Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS®_{versión22;análisisunivariadopormediodelresumen}

de las variables categóricas, y para variables cuantitati-vas:frecuenciasabsolutas,relativas,medidasdetendencia centraly variabilidad.Se realizó controlde sesgos:el de informaciónpormediodedatosconsolidadosyverificados endosetapasderecoleccióndelainformaciónyelde selec-ciónalutilizartodoeluniversoderegistrosconanormalidad citológicacervical.Estainvestigaciónrecibióaprobacióndel ComitédeÉticadelaaseguradoraensaludparticipanteen mayo2015ydelaUniversidadLibreSeccionalCalimediante actaN◦ _{3de2015bajolosprincipiosdeladeclaraciónde}

HelsinkiylaResoluciónNo.008430de1993delMinisterio deSaluddelaRepúblicadeColombia.

Resultados

Delabasededatosobtenidacon28.442registrosdemujeres entre16y80a˜noscontomadecitología,seincluyeronpara elanálisissolamentelosregistrosdemujeresentre25a69 a˜nos.Seexcluyeronlosregistrosdecalidadinsatisfactoria paralalecturasinresultadocitológico(n=39)ylosdatoscon resultado de citología cervical normal (n=24.372). Final-mente,sedescartaron22registrosporcriteriodeexclusión:

resultados de citologías de control en mujeres con

tra-tamiento previo a una lesión preneoplásica, obteniendo

finalmenteuntotalde564 registrosconreporte: anorma-lidadencélulasepitelialesde25a69a˜nos(fig.1).Delos 22registrosquefueronexcluidosparaelanálisis,el40,9% (9)correspondieronaASC-US(célulasescamosasatípicasde significaciónindeterminada),el 27,3%(6)a LEIBG(lesión escamosaintraepitelialdebajogrado),el22,7%(5)aLEIAG (lesiónescamosa intraepitelialdealtogrado)yel9,1%(2) aASC-H(célulasescamosasatípicas,nopuededescartarse unalesióndealtogrado).

Mujeres inscritas en la cohorte de detección de cáncer de cuello uterino 2001-2014 (n= 50519)

Mujeres con reporte de citología cervical: anormalidad en células epiteliales de 25 a 69 años (n= 586)

Exclusión: resultados de citología de control de mujeres con tratamiento previo a una lesión preneoplásica o neoplásica cervical (n= 22) Mujeres tamizadas con citología cervical 2001 a 2013 (n= 22074)

Mujeres tamizadas año 2014 en los 6 municipios de Valle del Cauca y Cauca sin filtro de edad (n= 28442)

Mujeres tamizadas de 25 a 69 años (n= 24996)

Registros repetidos (n= 3)

Mujeres con resultado de citología normal (n= 24372)

Mujeres con reporte de citología cervical: anormalidad en células epiteliales de 25 a 69 años (n= 564)

Exclusión: registros calidad de la citología insatisfactoria para la lectura

sin resultado citológico (n= 39)

Figura1 Selección poblaciónde estudio: población tamizada de25 a69 a˜nos yresultados anormales citológicospara CCU. Aseguradoraensaludderégimencontributivo,2014.

1 con 80,3% (453); estado civil soltero con 46,1% (260) y finalmenteel96,3%(543)pertenecíanalazonaurbana.La paridadpresentómedianade1(0a8partos)ysemanasde cotizaciónmedianade319(0a918semanas).

Paravariablesdesalud:el72,2%(407)realizaronlatoma decitología dentrodel esquema (1-1-1y 1-1-3).El 32,4%

(183) presentaron algún tipo de antecedente patológico,

dentrodelcualel33,3%(61)presentaronVPHidentificado

pormétododedetección deADNviral enalgúnmomento

desuvidaprevioal resultadoactual decitología, el1,2%

(7) se encontraban embarazadas y el 16,1% (91)

repor-taron haber tenido ≥ 3 partos. Según factores de riesgo

paraeldesarrollarunalesiónprecancerosayCCU,el20,3% (115)presentaronalgúnfactorderiesgocomo:infecciones detransmisiónsexual,virus deinmunodeficienciahumana (VIH),multiparidad, obesidad ytabaquismo. Las variables ocupaciónyniveleducativoselimitaronpararealizar aná-lisisestadísticosporlaausenciademásdel20%delosdatos respuesta,aligualqueedaddemenarquia,edadiniciode actividadsexualynúmerodecompa˜nerossexualesytiempo detomadeúltimacitología.

Coberturadetamizacióndelprograma dedetecciónde CCU.Parael2014,deltotaldecitologíastomadas,el87,9% (24.996)fueronrealizadasenpoblaciónde25a69a˜nos.La coberturaresultanteenela˜nodeestudioconmetamensual programáticadel8,3%ycontendenciamensualirregularde cumplimiento,fuedel28,2%anual(0,0%-280,6%)con

valo-resextremosobtenidosporlasIPSadscritas.Elporcentaje depositividaddelapruebadetamizajefuedel2,3%,conun máximodel42,9%(coberturadel0,7%)yunmínimode0,0%; lasIPSrestantesnosuperaronel8%delporcentajeesperado decitologíasanormales.Alanalizarcoberturayporcentaje esperadodecitologíasanormalesdelapruebaentreIPS pro-pias yadscritas seevidenció cobertura anualdel 28,0% y 28,4%respectivamenteyporcentajedecitologíasanormales del2,1%y2,4%respectivamente.

De los resultados citológicos anormales (564) los de

mayor frecuenciafueronASC-UScon 66,8%seguido deLEI

BGcon27%,ylosdemenorfrecuencia,carcinomade célu-lasescamosasglandularesycélulasglandularesatípicassin ningúnotrosignificadocon0,2%cadauno(tabla1).Al eva-luarlapresenciadedosfactoresderiesgosimultáneospara CCU,el14,7%seencontraronpresentesestrato socioeconó-mico1yparidad≥3yconel15,4%zonaurbanaytomade citologíafueradeesquemaregular.

Del total de biopsias/colposcopias tomadas (522) se

evidenció una distribución de casos así: NIC I (Neoplasia intraepitelialcervicalGradoI)presentómayorprevalencia con40,0%afectandoenmayorproporciónalasedadesde25 a29a˜nos(41),30a34a˜nos(46)y35a39a˜nos(31),seguido

de Negativo para Neoplasia con 33,7% principalmente en

Tabla1 Distribucióndefrecuenciasderesultadosdecitologíacervicouterinasegúnedad.Aseguradoraensaludderégimen contributivo,2014

ResultadoCitologíacervicouterina/Intervalo deedad(a˜nos)

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Total

ASC-H 0,2% 0,4% 0,2% 0,4% 0,2% 1,2%

ASC-US 9,4% 12,4% 10,1% 9,0% 9,9% 7,1% 5,0% 2,5% 1,4% 66,8% LEIBG(VPH-NICI) 4,80% 5,0% 4,8% 3,4% 3,4% 2,7% 1,4% 0,5% 1,1% 27,0% LEIAG(NICII-III) 0,9% 0,4% 0,2% 0,4% 0,9% 0,4% 0,2% 0,5% 0,2% 3,9% Carcinomadecélulasescamosasglandulares 0,2% 0,2% Célulasglandularesatípicassinningúnotro

significado

0,2% 0,2%

Célulasglandularesatípicassospechosasde neoplasia

0,2% 0,2% 0,4%

Lesiónintraepitelialescamosadealtogrado sospechosadeinfiltraciónglandular

0,2% 0,2% 0,4%

Total 15,1% 17,7% 15,2% 12,8% 14,9% 10,6% 7,3% 3,7% 2,7% 100%

Delos42casosenlosquenoseevidencióregistrodetoma debiopsia/colposcopiacorrespondieronaresultados citoló-gicos:ASC-USconel59,5%,LEIBGconel35,7%yLEIAGcon

el4,8%.El rangodeedad conmayornúmerodecasosfue

30a34a˜noscon100yconelmenorde65a69a˜noscon14

(tabla2).

Oportunidadparaeldiagnósticoytratamientoen

muje-res con lesiones cervicouterinas. Para tiempo 1, está

relacionado con la oportunidad de entrega del resultado

citológicoa la usuaria a partir delreporte de laboratorio

con meta ≤ 15 días, se evidenció que aproximadamente

1 decada 2mujeres (44,3%) obtuvo el reporte citológico durantelasdossemanassiguientesalatoma.Elresultado

quepresentómayorfrecuenciadecumplimientofueASC

-USparalasIPSpropiasyadscritascon50,4%y18,4% respec-tivamente,seguidodeLEIBGcon12%paracadaclasificación deIPS.Lasedadesconmayoroportunidaddetiempo1 fue-ronparalasmujeresde30a34a˜nosy35a39a˜noscon17,2% y17,6%.Segúnlosfactoresderiesgoenrelaciónconelno

cumplimientodeoportunidadtiempo 1 (239)seevidenció

queel75,7%delasmujeresconestratosocioeconómico1, paridad≥3conel12,1%yel2,1%delasmujereserandela zonarural.El1,8%(10)deloscasosconaltoriesgodeCCU relacionadososugestivosaLEIAGolesióndecélulas glandu-laresatípicassospechosasdeneoplasiatuvieronoportunidad deentregaderesultado>15días.Sepresentóausenciade

informaciónpara el análisis de oportunidad tiempo 1 del 13,3%(75).

Delasmujeresquerecepcionanelresultadocitológicose evaluólavariabletiempo 2:oportunidaddesdelaentrega delresultadocitológicoa lausuaria hastala prueba diag-nósticacon meta≤30días;seevidencióque1decada2 mujeres(54,6%)lesrealizaroneldiagnósticodurantelos30 díassiguientesalaentregadelresultadocitológico.Dentro delcumplimiento,elreporteconmayorfrecuenciafueASC -USparalasIPSpropiasyadscritascon49,4%y18,8%.Las eda-desconmayoroportunidadfueronpara30a34a˜nosy25a 29a˜noscon18,2%y15,9%.Segúnlosfactoresderiesgo rela-cionadosalnocumplimientodeoportunidadtiempo2(126), seevidencióel79,4%delasmujeresconestrato

socioeco-nómico 1, paridad≥ 3 con el 19,0% y el 3,9% erande la

zonarural.El7,1%(9)deloscasosconaltoriesgodeCCU relacionadososugestivosaLEIAG,lesióndecélulas glan-dularesatípicas sospechosasde neoplasiao carcinoma de célulasescamosasglandularestuvieronoportunidadde rea-lizacióndeldiagnóstico>30 días.Sepresentóausenciade informaciónpara el análisis de oportunidad tiempo 2 del 23,0%(130).

Alasmujeresqueselesrealizóeldiagnósticodelesión precancerosaoCCUselesevaluólavariabletiempo3: opor-tunidaddesdeeldiagnósticohastaeliniciodeltratamiento conmeta≤30días;dentrodeloscualesseexcluyeronel

Tabla2 Distribución defrecuencias deresultadodiagnóstico (biopsia-colposcopia) segúnedad. Aseguradoraensaludde régimencontributivo,2014

ResultadoBiopsia-Colposcopia/Intervalode edad(a˜nos)

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Total

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Tiempo 1 Tiempo 2 Tiempo 3

Días pr

ome

d

io

Cumplimiento de oportunidad

ASC-H

ASC-US

Carcinoma de células escamosas glandulares

Células glandulares atípicas sin ningun otro significado

Células glandulares atípicas sospechosas de neoplasia

LEI AG

LEI BG

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado sospechosa de infiltración glandular

Figura2 Análisisdeoportunidadenlostrestiemposdeatenciónsegúndíaspromedioyresultadoscitológicos.Aseguradoraen saludderégimencontributivo,2014.

36,26%(103)deloscasostotalesquecorrespondíanaLEIBG porprimeravezyaquesuconductafuedeseguimientocon citologíaycolposcopiaalos6o12meses.Delos419casos

restantes, el 6,44% obtuvo tratamiento dentro de los 30

díassiguientesaldiagnóstico.Dentrodelcumplimiento,el reporteconmayorfrecuenciafueLEIAGparalasIPSpropias yLEIBGpara IPSadscritascon 53,3% y66,6% respectiva-mente.Lasedadesconmayoroportunidadfueronpara25a 29a˜noscon25,9%y45a49a˜noscon22,2%.Segúnfactores deriesgo,relacionadosalnocumplimientodela oportuni-dadtiempo3(58)seevidencióel74,13%delasmujerescon estratosocioeconómico1,paridad≥3conel18,9%yel3,4% erandelazonarural.Deloscasosconneoplasiainfiltrantey microinfiltranteescamocelularel28,6%(2)tuvieron oportu-nidaddeiniciodeltratamiento>30días,loscasosrestantes (5)noseevidenciólainformación.Sepresentóausenciade informaciónparaanálisisdeoportunidadtiempo3del59,2% (309).

Respectoalanálisisdelosdíaspromedioparalaatención conresultadosdecitologíaenlos3tiempospropuestosse

evidencióoportunidad deatención general paratiempo 1

de21,6días;sinembargo, paralosresultadoscitológicos: carcinomade célulasescamosasglandulares, LEIAGy LEI AGsospechosadeinfiltraciónglandularcumplieroncon un

promediodeatencióndetiempo1≤15días.Paratiempo

2,seevidencióuncumplimientogeneraldeoportunidadde

atención general de 27,9 días; no obstante, presenta un

incumplimientodeoportunidad de atención>30 díaspara losresultadoscitológicos:carcinomadecélulasescamosas glandulares(36,0días)ycélulasglandularesatípicassin nin-gún otrosignificado (146,0días). Finalmentepara tiempo 3,en el quese omitieronloscasos deLEIBG por primera vezseevidencióunincumplimientodeoportunidadde aten-cióngeneralde63,9días;dentrodelcuallasusuariascon célulasglandulares atípicas sospechosas de neoplasia con undiagnósticofinalmentedeneoplasiainfiltrante escamo-celulartuvieronuncumplimiento≤30díaspertenecientes alasIPSpropias.Noseevidencióinformaciónde oportuni-dadpara casosde resultadoscitológicos de carcinomade

célulasescamosasglandulares,célulasglandularesatípicas sinningúnotrosignificadoylesiónintraepitelialescamosa dealtogradosospechosadeinfiltraciónglandular(fig. 2).

Según el análisis detendencia centralpara lostres tiem-posdeatención(tabla3)sepresentódistribuciónnonormal (pruebadeKolmogorov---Smirnova:<0,05).Tiempo1obtuvo medianade15días(cuartil1:11ycuartil3:27),tiempo2 medianade18días(cuartil1:12ycuartil3:32)ytiempo3 nocumplióconlametadetiempoplanteadaconmedianade 49,5días(cuartil1:27ycuartil3:87,8).Eltiempode aten-ciónconmayorfrecuenciallevadoacaboparalaentregade resultadodetamizaje,paralarealizacióndeldiagnósticoy deltratamientoestuvierondentrodelasmetaspropuestas; tiempo1:13días,tiempo2:8díasytiempo3:8días.

Adherencia al direccionamiento del diagnóstico y

tra-tamiento. Para la adherencia 1, a partir del resultado

citológicoel81,6% (441)deloscasospresentaronun ade-cuadodireccionamientoaldiagnósticosegúnnormatividad. Los grupos de resultado citológico obtuvieron un

cumpli-mientodeadherenciaporencimade50%conexcepciónde

ASC H(28,6%). Elincumplimiento generala laadherencia fuedel 18,3%(99), delcual el menor incumplimientofue paraASC-US(15,9%)yLEIBG(18,5%).Segúnresultadosde nocumplimiento,el80,8%pertenecíanaestrato socieconó-mico1,el15,1%teníanparidad≥3yel9,1%selocalizaban enlazona rural.Sepresentóausenciadeinformacióndel 4,3%(24).

Enadherencia2,el62,6%(152)deloscasospresentaron unadecuadodireccionamiento altratamiento apartir del diagnóstico,dentrodelcualseomitieronloscasosdeLEIBG porprimeravezyaquenotienenuntratamientodirectosino unseguimientocitológicoalos6o12mesessegún norma-tividad.LoscasosconmayoradherenciafueronLEIBGcon 44,0%.

El9,1%(22)presentóincumplimientogeneraldela adhe-rencia, de loscualesel grupo deresultado citológico con

menor incumplimiento fue LEIAG (18,8%). Según

resulta-dos de no cumplimiento, el 72,7% pertenecían a estrato

Tabla3 Análisistendenciacentraldelostiemposdeoportunidaddeatención.Aseguradoraensaludderégimencontributivo, 2014

Descripciónde tiempos

Datos evaluadosa

Pruebadenormalidad Kolmogorov-Smirnova

Mediana Mínimo Máximo Moda Desviación estándar

IC95% delamedia

Tiempo1 488 0,00 15,0 4 118 13 21,6±16,2 20,2-23,0 Tiempo2 434 0,00 18,0 2 294 8 27,9±29,8 25,1-30,7 Tiempo3 85 0,00 49,5 2 240 8 63,9±35,8 63,6-64,1

a _{Datosperdidos:Tiempo1:75-Tiempo2:129-Tiempo3:309}

4,5%selocalizabanenlazonarural.Seobservópérdidade informacióndel28,4%(69).

Discusión

Lacoberturadetamizaciónconcitologíacervicouterinadel paísreportadaporelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial

de Colombia enla Resolución4505 de2012 fue de12,7%

parael2014yparaelmunicipiodeCalidel13,2%.La cober-turadelestudiodemostróestarporencimadelalíneabase nacionalymunicipalcon28,2%;sinembargo,nocumplecon

las expectativas de coberturacomo programa de

tamiza-ción,locualreflejafalenciasenelprogramadedetección tempranadeCCU.EnCaldas(Colombia)lacobertura están-darobtenidaenunanálisisde128centros, obtuvo para1 a˜noel56,8%ypara3a˜nosel81,3%17_{.Elestándarde}

cober-turaquehapermitidolareduccióndelamortalidadporesta causahasidodel70y80%comosucedeenlosprogramasde EstadosUnidosyFinlandia.Delospaíseslatinoamericanos, Chilehalogradocoberturasdel60% enlosúltimosa˜nos18_,

estosresultadosdemuestranseralcanzablesconprogramas bienestructuradosquepermitanconeltiempolareducción esperada de lamorbimortalidad poresta causa, situación queenela˜nodeestudionoseevidencióporpartedelasIPS estudiadas.Esrelevantedestacarque losdatosbrindados porla Resolución4505 de2012 correspondena una infor-maciónparcialalaquesepodríaobteneranivelnacional; información que corresponde sólo a la de las IPS del sis-temadesalud,peronoaladeorganismosprivadosfuerade estequerealizanigualmenteprocesosdetamizajeparaCCU (p.ej.organizacionesprivadassinánimodelucro, fundacio-nes, ONG,etc.); datosquepodrían noquedarregistrados enlainformacióndepromociónyprevencióndela Resolu-ción 4505 de2012, como lo confirma losresultados de la

EncuestaNacionaldeDemografíaySalud (ENDS) 2015,en

dondedestacaqueel94,6%delasmujeressehanrealizado la citología enalgún momentode su vida; el 66,5% se la realizaroncadaa˜noyel6,4%selarealizabancada3a˜nos. ElanálisisdelaENDSconrespectoalacobertura(tomade almenosunacitologíaenlosúltimos tresa˜nos:cadaa˜no, cadatresa˜nos,omásdeunavezala˜no)anivelnacionalfue del82,9%yparaValledelCaucadel83,8%.Finalmente,la informacióndetamizajenoregistradadentrodelprograma detamizacióndeCCUanivelnacional generasubregistros quepodríadificultarlosanálisisparalatomadedecisiones ydificultadesenlaconexióndelasusuariasconlosservicios deconfirmacióndiagnósticaydetratamientodelsistemade saludcolombiano.

Elporcentajedepositividaddela citología

cervicoute-rina, relacionado a la proporción de mujeres que se han

realizadola prueba detamizaje y cuyo resultado ha sido positivo,sehaevidenciadoduranteelanálisisunresultado del2,3%,valorqueseencuentradentrodelosparámetros expuestosporlaOrganizaciónPanamericanadelaSaludpero

muypordebajoencuantoalpromedioplanteadoendonde

evidencia queel porcentaje depositividadparala citolo-gíaconvencionalvaríaentre1,0%y15,2%,conunpromedio ponderadode11,1%19_{.Elresultadodelporcentajede}

positi-vidadobtenidoenelestudiopodríademostrarfalenciasen eldireccionamientodelacaptacióndela población obje-tivo con mayor riesgo al igual que falencias en los otros

subprocesos del programa: calidadde toma, transporte y

lecturaadecuadademuestras;sinembargo,seresaltanlos subregistrosdelasfuentesdeinformacióndelestudio.

Las etapas posteriores al tamizaje son críticas para la prevencióndelCCU.UnestudiorealizadoenColombia mos-tróqueeldiagnóstico,seguimientoytratamientoadecuados tienenmásimpactoenlareduccióndelamortalidadquela alta coberturade tamizaje:el diagnóstico, seguimiento y tratamientodel 50% de lapoblación con lesiones

precan-cerosasenuncontextode100%decoberturadetamizaje

puedenreducirelriesgodemortalidadal50%,mientrasque el100%deldiagnóstico,seguimientoyeltratamientoenun contextode50%decoberturadetamizajepuedenreducirlo enalrededordel70%20_{.Entreloselementosnecesariospara}

unprogramadetamizajeexitosoycosto-efectivoson:alta coberturadetamizacióndelapoblaciónobjetivo,adecuado seguimientodelasanormalidadesdetectadas, diagnóstico-tratamientooportunoyadecuado18_{.Enunanálisisrealizado}

enMedellín(Colombia),seevidencióqueeltiempoentrela tomadelamuestraylaentregadelresultado oscilóentre 15 díasa unmes y el personal de salud realizó el direc-cionamientoaunnivelsuperiordeatenciónenlapresencia deunresultadocitológicoanormal6_{.EnunestudiodeCaldas}

(Colombia)con37.462citologíastomadas,setomaron1.705 colposcopiasy622biopsiasconunpromediodesdelatoma hastaelreportede31y32díasyentrelatomadecitología ytratamientode210días21_{.EnCostaRica,enuna}

evalua-cióndeoportunidaddeatencióndelresultadocitológicoal

diagnósticose evidencióparaLEIBG mayorcumplimiento

con94%deloscasoscontiempo mediode7,5días(6,4 ---8,6),para LEIAG logró cumplircon 81% de loscasos con tiempo mediode 4,7días (3,1--- 6,3), yparala sospecha de cáncer invasor (3 casos), uno no logró cumplircon el tiempode 8días (36días)22_{. EnToronto(Canadá),el 88%}

mientrasque el54%delasmujeresqueseremitieroncon LEIAGrequirieron tratamiento23_{.Laoportunidadde}

aten-cióndelpresenteestudionotuvocumplimientoenel100% deloscasosconrespectoalaentregadelresultado, reali-zacióndeldiagnósticoeiniciodeltratamiento;entreotros como en el que se evidencia con los resultados citológi-cosrelacionados osugestivos aLEIAG o lesióndecélulas glandularesatípicassospechosasdeneoplasiaenelquela oportunidadseencontrabaporencimadelametaesperada

tanto para la entrega de resultado citológico como para

realizacióndeldiagnósticocon el1,8% yel7,1% respecti-vamente y para loscasos diagnósticos en relación con el iniciodeltratamientocomoloesparalaneoplasiainfiltrante ymicroinfiltranteescamocelularconel28,6%.Finalmente, enlaadherenciaaldiagnósticoyaltratamientonose

evi-dencióun cumplimientoadecuadoen sutotalidad con un

81,6%yel62,6%respectivamente.Losprocesosde oportuni-dadyadherenciaobtenidos,analizadosbajolasdirectrices delaResolución412 de2000 endondeel diagnóstico era realizadoa partir de colposcopia o colposcopia/biopsia y laconductadelosdiagnósticosLEIBGporprimera vezse direccionabaaseguimientocitológico,divergenaladeotros estudiosdemostrandograndesfalenciasenlosprogramasde

detecciónCCUquefinalmenteimpactannegativamenteen

lasalud dela población en comparación con losque han

demostradomayorefectividady,porende,mayorimpacto

enlosindicadorestrazadoresderesultadoparaelcontrolde laenfermedad.Elestudiopresentólimitaciones,laprincipal relacionadaconlacalidaddelainformacióndelasfuentes secundariasdelprograma.

Comoconclusión,seevidencialapresenciadefalencias encadasubprocesodeatencióndelprogramadedetección tempranadeCCUevaluado.Sedemostródeficienciasenel

cumplimientode la cobertura de tamización al igual que

enel porcentajedepositividaddelaprueba,falenciasen elcumplimientodelaoportunidaddeatenciónydel

direc-cionamiento adecuado al diagnóstico y tratamiento en la

mayoríadeloscasos.Porloanterior,esimportante enmar-carlosprogramasdedeteccióndeCCUdentrodelModelode AtenciónIntegralenSaluddandocumplimientoalasRutas IntegralesdeAtenciónparalaprevenciónyatención opor-tunadeCCU,contandoconunreferenteoresponsabledel programaanivelInstitucional,elcumpliendodecoberturas óptimasdetamización,búsquedaactivadecasospositivos, seguimientoenlaslíneasdeaccióndetamizaje,diagnóstico ytratamiento,oportunidadenlarealizacióndeldiagnóstico ytratamiento,ylaadherenciamédicaaguíasyprotocolos deatenciónsegúnnormatividadvigenteanivelnacional.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Fuentes

de

financiación

Noseobtuvoapoyoinstitucionaldeningúntipoyaseaen

formadesubvenciones,equipoomedicamentos.

Declaración

de

conflicto

de

intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de

interesesen esta investigación,son independientes a ins-titucionesfinanciadorasydeapoyo,ydurantelaejecución deltrabajo o laredacción delmanuscritonohanincidido interesesovaloresdistintosalosqueusualmentetienela investigación.

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