SA
LU
D
DocenteauxiliaratiempocompletodelaEscuelaProfesionaldeMedicinadelaUniversidadCé[email protected]
MiembroAsesordelaSociedadCientíficadeEstudiantesdeMedicinadelaUniversidadCésarVallejodeTrujillo(SOCIEM–UCVTrujillo)[email protected] EstudiantesdelaEscuelaProfesionaldeMedicinadelaUniversidadCé[email protected]
PresidentedelaSociedadCientíficadeEstudiantesdeMedicinadelaUniversidadCésarVallejodeTrujillo(SOCIEM–UCVTrujillo)[email protected] Vicepresidente de la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad César Vallejo de Trujillo (SOCIEM – UCV
Trujillo).revistaucv-FiscaldelaSociedadCientíficadeEstudiantesdeMedicinadelaUniversidadCésarVallejodeTrujillo(SOCIEM–UCVTrujillo)[email protected] Secretaria de la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad César Vallejo de Trujillo (SOCIEM – UCV
Trujillo).revistaucv-Factores
de
riesgo
maternos
asociados
a
parto
pretérmino:
un
estudio
multicéntrico.
Trujillo
metropolitano,
2011
–
2013.
Risk factorsassociatedtodelivery preterm: amulticenterstudy. Metropolitan
Trujillo,2011-2013.
RODRÍGUEZDIAZ,DavidRené1,2
;MORALESCASTAÑEDA,Víctorde Francisco3,4
;ESCUDERO
FARRO,Randy Bryan3,5
, ARÉVALOGARCÍA, DanitzaJasmelly3,6
;CABRERAROJAS, Lizbeth
AlexandraJanette3,7
RESUMEN
El presente estudio determinó los factoresde riesgo maternos asociados alparto pretérmino, el cual sucedeentrelas20y37semanasdegestación.Seusóundiseñoretrospectivo,decasosycontroles,de70 pacientesporgrupo(pretérminoyatérmino),seevaluólasvariablesmediantelapruebadeChicuadradoo eltest exactodeFishercuandolasfrecuenciasesperadasfueronmenoresde5,seconsideróasociación estadísticaaunvalorp<0,05conunintervalodeconfianzadel95%.
El estadígrafo fue eloddsratio (OR).Los resultados respecto aldesarrollo de parto pretérminocon el antecedentedepartopretérmino(p=0,0048;OR=7,0345),inadecuadocontrolprenatal(p=0,0038; OR=4,8889),desprendimientoprematurodeplacenta(p=0,0014;OR=8,5),vaginosisbacteriana (p=0,0003;OR=4,0702)einfeccióndevíasurinarias(p=0,0020;OR=2,9688).Seestablecióqueel antecedente de parto pretérmino, el inadecuado control prenatal, el desprendimiento prematuro de placenta,vaginosisbacterianaeinfeccióndevíasurinariassonfactoresderiesgosasociadosaldesarrollo departopretérmino.
Palabrasclave:Partopretérmino,factoresderiesgo,asociación.
ABSTRACT
Thepresentstudywasconductedtodeterminethematernalriskfactorsassociatedwithpretermdelivery, whichoccursbetween20and37weeksofpregnancy.Itwasusedaretrospective,case-controldesignof70 patients per group (preterm and term), the variables were evaluated through the chi-square test or Fisher'sexacttestwhentheexpectedfrequencieswerelessthan5,statisticassociationwasconsideredfor a pvalue<0.05 with aconfidenceintervalof95%.Theoddsratio(OR)wasthestadigraphused.The resultsregardingthedevelopmentofpretermdeliverywithanantecedentofpretermdelivery(p=0,0048; OR=7,0345),inadequateprenatalcare(p=0,0038;OR=4,8889),prematureplacentalabruption (p=0,0014;OR=8,5),bacterialvaginosis(p=0,0003;OR=4,0702)andurinarytractinfection
(p=0,0020;OR=2,9688).Itwasestablishedthatanantecedentofpretermdelivery,inadequateprenatal care, premature placental abruption, bacterial vaginosis and urinary tract infection are risk factors associatedwiththedevelopmentofpretermdelivery.
Keywords:Pretermdelivery,riskfactors,association.
1 2 3 4 5
6 7
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INTRODUCCIÓN LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)define
como parto pretérmino a aquel que tiene lugar despuésdelas20semanashastaantesdelas37 semanasdegestación. Elpartopretérmino es un factordeterminantedelamortalidadneonatalyla morbilidadenlainfancia,siendodelosproblemas másgravesenobstetriciaanivelmundial.
LafrecuenciaenEstadosUnidossecalculaen11%, mientrasqueenEuropaesresponsabledel60%a 80%
de
las
mue rt es
neonatales
sin malformaciones ydel 50% de lasdiscapacidades neurológicascongénitas.1-4
Elaumentodesutasade10%a20%enlosúltimos años, inclusoenpaíses desarrollados, seexplica, porelaumentoenelusodelafertilización invitro, de la edad materna, la primiparidad y el parto electivo antesde término.Lastasasvaríande un paísaotroeinclusoenunmismopaísdeacuerdo con las características sociodemográficas, los antecedentes de embarazos, la existencia de enfermedades crónicas, y el control, laevolución delembarazoyelpartodelasmujeres.5-8
Se han identificado cuatro causas principales desencadenantes del parto pretérmino como: inflamación,hemorragiadecidual,sobredistensión uterinayactivaciónprematuradelejehipotálamo– hipófisis–adrenalmaterno–fetal.9-11
Un amplio espectro de factores demográficos se han relacionado con parto pretérmino, incluyen: raza,edad materna menor de15 y mayor de 35 años, parto pretérmino previo, condiciones asociadas con elestilo de vida, como: bajo nivel socioeconómico,
tabaquismo,
alcoholismo,
otras12-14
;
complicaciones
maternas,
como: sangrado vaginal durante el embarazo, placenta previa,
d e sp re nd imient o
de
place nta, incompetenciacervical,polihidramnios,anomalías uterinas, embarazos múltiples, traumatismos y malformaciones
fetales,
intervalo
entre embarazos, entre otros.13,16
Existe evidencia que muestra que la infección uterina puede causar partopretérmino,9,17
principalmente los asociados con vaginosis bacteriana, considerándose de alto riesgoparacomplicacionescomocorioamnionitisy sepsisneonatal.15,17
Romeroetal(Perú,2013)18
enelHospitalMaterno Infantil“El Carmen”deHuancayo llevarona cabo un estudio retrospectivo, conformado por 105 casos(partopretérmino)y105controles(partoa término),duranteelperíodo2010a2011.
La frecuencia de parto pretérmino fue de 8,57% (105)deuntotalde1225partos,conunamediade edad de 25,7 (DE+/-6,8); se encontró como factores
de
riesgo
el
número
de
controles prenatalesmenoresdeseis,rupturaprematurade membranasypreeclampsia. Laprematuridadesla principal
causa
de
morbilidad
y
mortalidad neonatal en los países desarrollados, la etiología suele ser múltiple y los factores asociados a su desarrollo variados, motivo por el cual radica la importanciaensuidentificaciónconlafinalidadde tomar las medidas preventivas en el aspecto sanitario.
Por
consiguiente,
la
presente investigación
se
realizó
con
la
finalidad
de determinar
los
factores
de
riesgo
maternos asociadosapartopretérmino.
drogadicción y falta de atención prenatal entre
MATERIALY MÉTODOS
Diseño del Estudio: retrospectivo, transversal, decasosycontroles(partospretérminoypartoa término,respectivamente).
Población: La población estuvo constituida las gestantescuyospartosatérminofueronatendidos enelCentro de SaludMaterno InfantilEl Milagro (MINSA)yenelcasodelospartospretérminopor aquellas gestantes referidas para su atención en los Servicios de Ginecología y Obstetricia del HospitalRegionalDocentedeTrujillo(MINSA)ydel Hospital Belén de Trujillo (MINSA) durante el periodo1°deEnerodel2011al31dediciembredel 2013.
Unidad de Análisis: Las historias clínicas y los carnésperinatalesdelaspacientescuyopartofue atendidoenelCentrodeSaludMaternoInfantilEl Milagro y en los Servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujilloy del Hospital Belén deTrujillo durante el periodo1°deEnerodel2011al31dediciembredel 2013.
CriteriosdeSelección:
Criterios de Inclusión: En los casos fue gestantes de embarazo > 20 semanas y < 37 semanas cuyos partos fueron atendidos en los Servicios
de
Ginecología
y
Obstetricia
del
Hospital Regional Docente de Trujillo y del Hospital Belén de Trujillo. En los controles fue gestantes de embarazo > 37 y < 42 semanas cuyos partos fueron atendidos en el Centro MaternoInfantilElMilagro.
CriteriosdeExclusión:Pacientescuyahistoria clínica
y/o
carné
perinatal
tuvieron
datos incompletos para el seguimiento del estudio; pacientesquefuerontransferidasaotroscentros hospitalarios
para
tratamiento
definitivo; pacientes provenientes de otros países de procedencia;
pacientes
con
patologías neoplásicas.
MuestrayMuestreo:Elcálculomuestralresultó: n=17,esdecirsenecesitóestudiara17pacientes por grupo. Con la finalidad de incrementar la validezinternaseincluyeron70pacientesencada grupo
los
cuales
fueron
elegidos
en
forma aleatoria.
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historias clínicas con sus respectivos carnés perinatales que cumplieron con los criterios de inclusiónyexclusiónestablecidosparacadagrupo deestudio.Luego,sereclutaronenformaaleatoria 70 historias clínicas con sus respectivos carnés perinatalesparacadagrupodelosnosocomiosen estudio; procediéndose a solicitar las historias clínicasdelarchivopararevisarlasyteneraccesoal carnéperinatal,dondeseencontraronregistrados losdatosnecesarios.Finalmente,losdatosfueron compiladosenunabasedeinformacióncreadaen el
paquete
estadístico
SPSS
20.0
para
su procesamiento.
AnálisisEstadísticos:
Estadísticadescriptiva:Medidasdefrecuencia, porcentajes,tablasdedobleentrada.
Estadística analítica: Paraestudiarlarelación entre
variables
categóricas
se
utilizó
Chi Cuadrado o eltest exactode Fisher cuandolas frecuencias esperadas fueron menores de 5 en tablas de contingencia de 2 x 2. Se consideró asociaciónestadísticaaunvalorp<0,05conun intervalodeconfianzadel95%.
Estadígrafodelestudio:Oddsratio. Sedeterminófactorderiesgoparaunodds ratio>1.
RESULTADOS
Tabla1.Determinacióndelantecedentedepartopretérminocomofactorderiesgodeparto pretérminoenTrujillometropolitano.2011–2013.
Antecedentede
PartoPrematuro
PartoPrematuro
Si
No Total
Si 12 2 14
No 58 68 126
Total 70 70 140
OddsRatio:7,0345. IntervalodeConfianza:95%(1,512–32,7284). ChiCuadrado:7,94.
Valorp:0,0048.
Tabla2.Determinacióndelinadecuadocontrolprenatalcomofactorderiesgodeparto pretérminoenTrujillometropolitano.2011–2013.
Inadecuado
ControlPrenatal Si
PartoPrematuro No Total
Si 16 4 20
No 54 66 120
Total 70 70 140
OddsRatio:4,8889. IntervalodeConfianza:95%(1,5431–15,4894). ChiCuadrado:8,40.
Valorp:0,0038.
Tabla3.Determinacióndedesprendimientoprematurodeplacentacomofactorderiesgode partopretérminoenTrujillometropolitano.2011–2013.
Desprendimiento
Prematuro de Placenta Si
PartoPrematuroNo Total
Si 14 2 16
No 56 68 124
Total 70 70 140
OddsRatio:8,5. IntervalodeConfianza:95%(1,853–38,9905). ChiCuadrado:10,16.
Valorp:0,0014.
Tabla4.Determinacióndevaginosisbacterianacomofactorderiesgodepartopretérmino enTrujillometropolitano.2011–2013.
Vaginosis
Bacteriana Si
PartoPrematuro No Total
Si 32 12 44
No 38 58 96
Total 70 70 140
OddsRatio:4,0702. ChiCuadrado:13,26. Valorp:0,0003.
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Tabla5.Determinacióndelainfeccióndevíasurinariascomofactorderiesgodeparto pretérminoenTrujillometropolitano.2011–2013.
InfeccióndeVías
Urinarias Si
PartoPrematuro No Total
Si 38 20 58
No 32 50 82
Total 70 70 140
OddsRatio:2,9688. ChiCuadrado:9,54. Valorp:0,0020.
IntervalodeConfianza:95%(1,4742–5,9786).
DISCUSIÓN
LaTabla1evidenciaasociaciónestadística
(valor
p
=
0,0048;
OR
=
7,0345)
entre antecedente
de
parto
prematuro
y
parto prematuro.Osornoetal(México2000–2004)19
en su estudiohallaron unatasa de prematuridad de 11,9 %. Entre los factoresde riesgo asociados a prematuridaddestacaron:madreanalfabeta (RM 1,54), no casada, trabajadora, de edad avanzada (RM1,81), conpartoprematuroprevio (RM 2,21), embarazo multifetal, preeclampsia – eclampsia(RM7,9),diabetesgestacional(RM2,3), infeccionesurinarias(RM1,8)yvaginales,ruptura prematura
de
membranas,
oligohidramnios, polihidramnios (RM 4,48), placenta previa y desprendimientoprematurodeplacenta
(RM9,96).
ElestudiodeMolinaetal20enelanálisisbivariado asociaron
con
parto
pretérmino
espontáneo: control prenatal deficiente y madre menor de 20 años; para nacimiento pretérmino por cesárea: infección devías urinarias y rotura prematura de membranasamnióticas mayorde 24 horas.Enel análisis multivariado se asociaron con parto pretérmino
espontáneo
el
antecedente
de pretérmino
espontáneo
y
control
prenatal deficiente.
El inadecuado control prenatal se asoció a la ocurrencia
de
parto
pretérmino
(Tabla
2) mostrandounvalorp=0,0038yunOR=4,8889. Sánchez et al21
analizaron el impacto del control prenatalenlamorbilidadymortalidadneonatal. La razón de momios resultó significativa para síndromedeinsuficienciarespiratoria
(OR=3.559),bajopesoalnacimiento
(OR= 3.504)yprematurez(OR =5.044),noasí paraasfixia.
Eldesprendimientoprematurodeplacenta
(valor p = 0,0014; OR = 8,5), la vaginosis bacteriana(valor p =0,0003; OR=4,0702) yla infeccióndevíasurinarias(valorp=0,0020; OR = 2,9688) se asociaron a parto prematuro (Tabla 3, Tabla 4 y Tabla 5, respectivamente). Existenmúltiplesevidenciasdecausalidadentrela relacióndeinfecciónypartopretérmino.
Las gestantes con infecciones sistémicas tienen másprobabilidaddetenerunpartopretérmino.6 La bacteriuriaasintomática aumenta elriesgo de partopretérminoysutratamientolodisminuye. Es
posible
demostrar
infecciones
con
pocas manifestaciones clínicas enalgunasembarazadas
queestimularonelcomienzodelpartoprematuro. En algunos grupos de mujeres embarazadas, el control de infección antibióticos permite llegar a embarazos a término.2,4,12
La penetración de superficies
epiteliales
por
microorganismos (mucosas) significa la inminencia del inicio de respuestainflamatoriaconelfindecontrarrestarel crecimiento bacteriano. Las formas como puede producirselainfecciónson:víaascendente:desde lavaginahastaelcérvix,víahematógena:através de la placenta, vía retrógrada: desde la cavidad pélvica y accidental: trauma o procedimientos invasivoscomocordocentesisoamniocentesis.15 Se piensa que en la infección, principalmente de origen ascendente de la vagina al amnios, las bacterias estimulanla producción de citoquinasy mediadores inflamatorios (factor activador de plaquetas,
prostaglandinas,
leucotrienos
y especiesreactivasdeoxígeno,óxidonítrico).Sila inflamaciónnofuesuficienteparadesencadenarel trabajo de partopretérmino,lasbacterias cruzan lasmembranashastalacavidadamniótica,donde acelerarán
la
respuesta
inflamatoria
por
los macrófagos in situ, y, si no se logra controlar, terminaráproduciendoinfecciónfetal.
Lainterleuquina 1fue laprimera implicada como disparador para el parto pretérmino, porque es producidaenladeciduaenrespuestaaestímulos bacterianos;seencuentraaumentadaenellíquido amniótico(LA)departospretérminoeinfección,y estimulalascontraccionesuterinas,ademásdeque la infusión de IL – 1 en animales embarazados desencadenapartosprematuros.2,14,15
El estudio de Morgan y et al (México, 2010)22 evidencióque elnacimientopretérmino seasoció consangradotransvaginal enelprimertrimestre, antecedente de parto pretérmino, intervalo post partoigualomenordeunaño,roturaprematurade membranas e infección urinaria. Leitich et al23 encontraron
que
la
vaginosis
bacteriana incrementaba dos veces el riesgo de parto pretérmino,ensuestudiodecasosycontroles;y losriesgosfueronmayoressieltamizajesehacía antesdelas16semanas(OR7,55;IC95%1,8a 31,65)versus las20 semanas (OR4,20;IC 95% 2,11 a 8,39). Posteriormente, junto con Kaider24 publicaronunmetaanálisisquevalorabalautilidad de un examen positivo de fibronectina, en la secrecióncervicovaginal.
Salvadoryetal(Perú,2003)25
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retrospectivo, comparativo, caso control, basado enhistoriasclínicasyentrevistasdelaspacientes cuyos partos fueron atendidos en el Hospital NacionalCayetanoHeredia.Losfactoresderiesgo maternosfueronedad<20años,antecedentede
prematuridad,
control
prenatal
inadecuado, infección
urinaria,
rotura
prematura
de membranas, preeclampsia – eclampsia y los factores de riesgo fetales, muerte intrauterina, embarazogemelarymalapresentación.
CONCLUSIONES
1.Elantecedentedepartopretérminoesfactorde riesgo
de
parto
pretérmino
en
Trujillo metropolitanoduranteelperiodo2011–2013. 2. El inadecuado control prenatal es factor de
riesgo
de
parto
pretérmino
en
Trujillo metropolitanoduranteelperiodo2011–2013. 3.El desprendimiento prematuro deplacenta es
metropolitanoduranteelperiodo2011–2013. 4.Lavaginosisbacterianaesfactor deriesgo de
parto pretérmino en Trujillo metropolitano duranteelperiodo2011–2013.
5.Lainfeccióndevíasurinariasesfactorderiesgo de parto pretérmino en Trujillo metropolitano duranteelperiodo2011–2013.
factorderiesgodepartopretérminoenTrujillo
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