TEMA 15
LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
1. TRADICIONES DE PENSAMIENTO EN LA PSICOPATOLOGÍA Y TRASTORNOS DE PERSO-NALIDAD
2. CLASIFICACIONES POR CONSENSO
3. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
4. DIAGNÓSTICO POLITETICO Y EL PROBLEMA DE LA COMORBILIDAD 5. LA ALTERNATIVA DIMENSIONAL
REFERENCIAS:
LARSEN, R.J. y BUSS, D.M. (2002). Personality Psychology: domains of knowledge about nature, 2nd ed. McGraw Hill (trad. Psicología de la personalidad: dominios de conocimiento sobre la naturaleza humana) cap. 19 (602-639)
Se recomienda la lectura de http://webpages.ull.es/users.es/admiguel/tptexto.
1. TRADICIONES DE PENSAMIENTO EN LA PSICOPATOLOGIA Y TRASTORNOS DE PERSONA-LIDAD
 Modelo médico: causa bioquímica, reacciones adaptativas que resultan en ruptura
 Teorías intrapsíquicas: trauma y conflicto psíquico, compensaciones adaptativas psíquicas (destruc-tivas)
 Tradición fenomenológica: informes conscientes, vivenciación, no importa la realidad objetiva
 Tradición aprendizaje social: patología es la conducta aprendida, trastorno de personalidad como trastorno de la conducta social adquirida, contextualización de la patología
 Intento integrador de Theodore Millon: modelo biosocial y actualmente evolucionista
o TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD son estilos de funcionamiento desadaptativo que cubren deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad para relacionarse con el am-biente
o Tres dicotomías:
Placer-dolor potenciar la propia existencia - no potenciar la propia existencia Activo-pasivo modificación ecológica - acomodación ecológica Yo-otros proteger la progenie – generar nuevas progenies
o Cuatro tipos de trastornos:
Personalidades deficientes en placer: esquizoide, evitación y depresivo
Personalidades desequilibradas a nivel interpersonal: dependiente, histriónico, narcisista, antisocial
Personalidades con conflicto intrapsíquico: sádico, compulsivo, negativista y ma-soquista
Personalidades defectuosas estructualmente: esquizotípico, límite, paranoide, descompensado
o Las bases biológico-genéticas así como los factores ambientales-sociales con los que in-teractúan son las claves del trastorno, de modo que el tratamiento debe incluir intervencio-nes terapéuticas bioquímicas y socio-culturales
 Dos sistemas clasificatorios: DSM-IV (Manual de Diagnóstico Psiquiátrico de la American Psyquiatric Association) y CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades editada por la Organización Mundial de la Salud)
 RASGOS DE PERSONALIDAD son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pen-sar sobre el entorno de uno mismo, que se manifiestan en diferentes contextos personales y socia-les
 TRASTORNO DE PERSONALIDAD o DEFINICION
DSM-IV: un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comporta-miento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo lar-go del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto (APA, 1994)
CIE-10: los trastornos de personalidad (son) trastornos graves del carácter consti-tutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afec-tan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de al-teraciones personales y sociales considerables. Los trastornos de personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. (...) No son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales, a pesar de que pueden preceder a otros trastornos o coexistir con ellos. (...) Re-presentan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el in-dividuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los demás. Estas formas de comportamiento tienden a ser esta-bles y a abarcar aspectos múltiples de las funciones psicológicas y del comporta-miento. (WHO, 1992).
o CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
el trastorno de personalidad debe ser un patrón permanente de experiencia inter-na y de comportamiento
que se aparta de las expectativas de la cultura del individuo
que afecta al menos a dos de las áreas afectiva, cognoscitiva, control de impulsos y/o relaciones interpersonales
que es inflexible temporal y situacionalmente
que se inicia en la adolescencia y primera etapa de la vida adulta, en ocasiones en la infancia, y que se afianza en la madurez
que provoca malestar clínico, o deterioro social, laboral o de otras áreas importan-tes del individuo y
Que no es atribuible a ningún otro trastorno mental, ni a los efectos fisiológicos di-rectos de una sustancia ni a una enfermedad médica.
Una vez se cumplen estos siete criterios, hay que establecer qué tipo de trastorno es. El DSM-IV apunta 10 trastornos más uno no específico y la CIE-10 incluye 9 más el no-especificado o mixto:
 DSM-IV: [(n/2) + 1] criterios necesarios  CIE-10: 3 ó más criterios necesarios
CIE 10 DSM-IV
Conglomerado A: individuos raros, excéntricos.
Son tipos de personas que de forma sistemática presentan pro-blemas en la adecuación de la expresividad emocional, hasta el punto de aparecer como individuos “fríos” y distantes, e incluso, muestran sentimientos hostiles y rencorosos, principalmente.
F60.0 301.0 : Trastorno paranoide de la personalidad
F60.1 301.20: Trastorno esquizoide de la personalidad
F21 301.22: Trastorno esquizotípico de la personalidad
Conglomerado B: personalidades erráticas, dramáti-cas y emocionales.
Tienen en común una expresividad emocional desbordada, dra-matizando continuamente con el fin de hacerse notar, junto con una falta de solidaridad con los demás. Entre ambos sistemas de clasificación existen dos diferencias en los trastornos de este grupo.
F60.2 301.7: Trastorno antisocial o disocial de la
personali-dad F60.30: Trastorno impulsivo de la personalidad
F60.31 301.83: Trastorno límite de la personalidad
F60.4 301.50: Trastorno histriónico de la personalidad
F60.8 otros trastornos específicos de la persona-lidad que agrupan la personapersona-lidad narcisista, la excéntrica, la inestable, la inmadura, la pasivo-agresiva y la psiconeurótica junto a sus corres-pondientes trastornos
301.81: Trastorno narcisista de la personalidad
Conglomerado C: individuos temerorosos.
Una marcada ansiedad. La inestabilidad emocional en este caso se caracteriza por pasividad personal y sufrimiento.
F60.5 301.4: Trastorno obsesivo-compulsivo (para el
DSM-IV) o anancástico (para la CIE-10)
F60.6 301.82: Trastorno de la personalidad por evitación
(para el DSM-IV) o ansioso (para la CIE-10).
F60.7 301.6: Trastorno de la personalidad por dependencia
En el modelo de Millon se incorporan trastornos de personalidad que por votación de los expertos se eliminaron del DSM-IV (con el voto en contra de Millon); dichos trastornos son el sádico y el masoquista.
 ENTREVISTAS
o SCID-II 2.0 para el DSM-IV (Structured Clinical Interview, de Spitzer)
o IPDE para la CIE-10 (International personlaity Disorder Examination, de Loranger) PAS (Personality Assessment Schedule, de Tyrer) adjetivos de Allport y Odbert para borrador de CIE-10, DSM-III y ScheneiderSAP (Standardized Assessment of Personality, de Pil-grim y Mann) para los 100 criterios de ambos sistemas
 CUESTIONARIOS
o Cuestionario asociado a SCID-II o Cuestionario asociado a IPDE
o MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory de Millon)
o TPQ (Tridimensional Personality Questionnaire de Cloninger)
 PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ENTREVISTA: las entrevistas se ven afectadas negativamente por los mismos problemas que las entrevistas clínicas para diagnosticar los trastornos del eje I,. Los sesgos dependen de la fuente información:
o Paciente como fuente de información:
es posible que no reconozca la existencia de un problema-síntoma porque preci-samente una característica de los trastornos de personalidad es que son egosin-tónicos
el paciente sufre otro trastorno y no está capacitado para informar de manera adecuada
el paciente esté dando una imagen distorsionada de sí mismo, precisamente en función del trastorno de personalidad que padece.
o Familiar y/o tercera persona como fuente de información
puede, en el peor de los casos, padecer también un trastorno
no está claro que el grado de familiaridad sea siempre un factor que asegure la obtención de información objetiva
la propia capacidad como informante puede no ser la adecuada. o Entrevistador como fuente de información
resulta de gran importancia el efecto de halo, aunque su influencia puede ser me-nor ya que se trata de entrevistas estructuradas
el clínico puede cometer el error fundamental de atribución dando mayor impor-tancia a los rasgos del paciente (rasgos cuya amplificación es la causa del tras-torno según el DSM-IV y la CIE-10) y no considerar la importancia de las circuns-tancias ambientales y sociales que rodean al paciente (circunscircuns-tancias que tam-bién ambos sistemas de clasificación ponen de manifiesto y apuntan a los clínicos la necesidad de conocer la cultura y las costumbres del paciente)
la guía de la SCID-II 2.0 hace unas recomendaciones que no aparecen en la en-trevista para el eje I, y que son
• efectos de rasgo no consciente del entrevistador, entendiendo que los en-trevistadores presentan sus propios estilos de funcionamiento de la perso-nalidad, lo que puede distorsionar sus percepciones y juicios sobre el fun-cionamiento de la personalidad de otros
• los sesgos culturales, sociales y relativos al género cometidos por el en-trevistador. El entrevistador debe prestar atención a los posibles efectos de sus propios sesgos cuando define su comportamiento, cognición o afecto como patológico
 VENTAJAS ASOCIADAS A LA ENTREVISTA: permiten al clínico realizar una observación directa del paciente, observación que se considera necesaria para la realización de un diagnóstico de tras-torno de personalidad (Zimmerman y Coryell, 1990)
4. DIAGNÓSTICO POLITÉTICO Y EL PROBLEMA DE LA COMORBILIDAD
 DIAGNÓSTICOS CATEGORIALES (baja estabilidad temporal y poco acuerdo intercalificadores) o existencia de un trastorno (en general)
o existencia de un trastorno concreto
(POSIBLE SOLUCIÓN: INSTRUMENTACIÓN IGUAL)
 DIAGNÓSTICOS POLITÉTICOS (imposibilidad de prototipos aunque DSM-IV proporciona una des-cripción prototípica de cada trastorno)
o personas con igual diagnóstico y diferentes o síntomas
o no posibilidad de intervención o diagnóstico de comorbilidad
Las consecuencias del criterio politético conduce a que haya 149.495.616 maneras distintas de poder recibir el diagnóstico de trastorno antisocial de personalidad (Widiger, 1993), incluyendo la posibilidad de comorbilidad.
Ejemplo 1 de diagnóstico politético: TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD EN CIE-10 (n ≥ 3): 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable 4. Impulsividad en al menos dos áreas, potencialmente dañinas para sí mismo
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado del ánimo
7. Sentimientos crónicos de vacío
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Aquel individuo que presente sólo sentimientos crónicos de vacío (item 7) junto a comportamientos o intentos de suicidio (item 5) no será diagnosticado de padecer un trastorno de personalidad límite. Pero sí obtendrá el diagnóstico de trastorno de personalidad límite, y con ello la posibilidad de recibir tratamiento psicológico, quien presente esfuerzos frenéticos para evitar el abandono (item 1), impulsividad en al menos dos áreas, potencialmente dañinas para sí mismo (item 4) e ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (item 8). Y también será diagnosticado como límite el paciente que presente un pa-trón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación (item 2), inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado del ánimo (item 6), alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable (3) e ideación paranoide transitoria relacio-nada con el estrés o síntomas disociativos graves (item 9). Todos los rasgos definitorios se han agrupado diferenciadamente en estos posibles pacientes, sin repetir ninguno, por lo que solo dos pacientes con manifestaciones comportamentales diferen-tes obtendrán el diagnóstico, sin ser uno más grave que otro, ni estar uno más enfermo que el otro; y mientras, el primero, que pone en peligro su vida, no será diagnosticado. Es posible que lo que acaba de mencionarse sea una exageración, pero podrí-an presentarse los tres casos.
Ejemplo 2 de diagnóstico politético:TRASTORNO DISOCIAL SEGÚN DSM-IV [(n/2) +1]:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones 5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. No será diagnosticado como trastorno de personalidad antisocial, quien una vez cumplidos los criterios de padecer un trastorno manifieste las siguientes características: (item 3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro, (item 5) despre-ocupación imprudente por su seguridad o la de los demás e (item 6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. Sin embargo si le añadimos el item 2 (deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer) entonces sí será diagnosticado como trastorno antisocial. Y vayamos ahora con el otro extremo, compartiendo con el sujeto anterior el item 2, este nuevo paciente presenta los items 1 (fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención), 4 (irritabilidad
5. LA ALTERNATIVA DIMENSIONAL
 Traspaso de la lógica rasguista de la conducta y personalidad en individuos sanos, también en per-sonas con trastornos
 Instrumentos de personalidad utilizados (EPQ de Eysenck y NEO-PI-R de Costa y McCrae)  Instrumentos para trastornos de personalidad (principalmente SCID-II)
 Análisis estadísticos diferentes  Muestras de análogos
 Beneficios de propuesta dimensional:
o traspaso de dimensional a categorial
o diferentes puntos de corte ¿contextualizados? o facilita áreas concretas de intervención
o visión global del paciente por parte del terapeuta o la comorbilidad no es un problema
 Inconvenientes de la propuesta dimensional:
RESTULTADOS DE de Miguel (2000) ( http://webpages.ull.es/users.es/admiguel/tptexto).
