RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE LOS ENVENENAMIENTOS POR PESTICIDAS

RECONOCIMIENTO Y

MANEJO DE LOS

ENVENENAMIENTOS

POR PESTICIDAS

Quinta Edición, 1999

Profesor de Pediatría, Universidad Médica de Carolina del Sur

James R. Roberts, M.D., M.P.H.

Profesor Asistente de Pediatría, Universidad Médica de Carolina del Sur

El apoyo para esta publicación fue provisto por:

Certification and Worker Protection Branch Field and External Affairs Division

Office of Pesticide Programs U.S Environmental Protection Agency

401 M Street SW (7506C) Washington, DC 20460

Para copias adicionales o mayor información:

Tel.: 703-505-7666 Fax: 703-308-2962

El manual está disponible en formato electrónico en la Internet en:

Reconocimientos

Estamos sumamente agradecidos a la Oficina de Programas de Pesticidas (Office of Pesticide Programs) de la Agencia para la Protección del Medio Ambiente, por habernos provisto la oportunidad de colaborar en esta nueva edición. Le damos las gracias a Kevin Keaney, Director Interino, por su apoyo y visión, y por haberle dado prioridad a esta publicación. También deseamos resaltar los esfuerzos de Jerome M. Bondell, Ph.D., M.P.H., y Ameesha Mehta, M.P.H., cuya supervisión y ayuda constante fueron de valor incalculable para la finalización de este proyecto. Ana María Osorio, M.D., M.P.H., contribuyó el Capítulo 3, Historia Ambiental y Ocupacional, de este manual. Le damos las gracias a Equity Research Corp. por la traducción al español y a Delta Valente, M.P.A., por su supervisión y ayuda.

Expertos en la toxicología clínica llevaron a cabo revisiones críticas del borrador. Estamos sumamente agradecidos del tiempo y esfuerzo dedicado por los siguientes revisores:

Jeffery Lloyd Burgess, M.D., M.P.H. Profesor Asistente

Unidad de Salud Ambiental y Ocupacional

Centro de Prevención de la Universidad de Arizona Matthew C. Keifer, M.D., M.P.H.

Profesor Asistente

Departamento de Medicina/Salud Ambiental Universidad de Washington

Wayne R. Snodgrass, M.D., Ph.D. Profesor y Director

Farmacología-Toxicología Clínica Centro de Envenenamiento de Texas Sheldon L. Wagner, M.D.

Profesor de Toxicología Clínica Universidad Estatal de Oregón

Muchas otras personas contribuyeron su tiempo y esfuerzo a esta publicación. Estamos muy agradeci-dos de los esfuerzos incansables de Patricia Clark, nuestra asistente administrativa, quien dedicó inconta-bles horas a la revisión del texto, a la búsqueda de referencias, a comunicarse con los revisores y a asegurarse de que el proceso de revisión fuera mucho más fácil de lo que se había anticipado. Gilah Langner de Stretton Associates, Inc., quien proveyó la supervisión editorial. Will Packard y Sarah Carter de Free Hand Press, Inc., quienes fueron responsables del formato del manual. Finalmente, queremos dar las gracias a Terry Miller de la Universidad del Estado de Oregón/Servicio de Extensión y a John Impson del Depar-tamento de Agricultura de los Estados Unidos/Estado Cooperativo para la Investigación, Educación, y Servicio de Extensión por facilitar la impresión de ambas versiones del Inglés y Español de este manual.

Las fotografías de la portado por Steve Delaney, Agencia de Protección del Medio Ambiente de los Estados Unidos. El diseõ de la portado por Brian Adams, Big Fish Design. El diseõ de el interior por la Compañía Bluemont. Impreso por la imprenta United Book Press, Baltimore, MD.

C O N T E N I D O

Sección I: Información General

1 Introducción ... 2

2 Principios Generales en el Manejo de los ␣ ␣ ␣ ␣ ␣ Envenenamientos Agudos Causados por Pesticidas ... 11

3 Historia Ambiental y Ocupacional ... 19

Sección II: Insecticidas 4 Insecticidas Organofosfatados ... 40

5 Insecticidas Carbamatos de N-Metilo ... 55

6 Insecticidas de Cloruros Orgánicos Sólidos ... 63

7 Insecticidas de Origen Biológico ... 72

8 Otros Insecticidas, Acaricidas y Repelentes ... 84

Sección III: Herbicidas 9 Herbicidas Clorofenólicos ... 106

10 Pentaclorofenol ... 112

11 Herbicidas Nitrofenólicos y Nitrocresólicos ... 118

12 Paraquat y Diquat ... 122

13 Otros Herbicidas ... 132

Sección IV: Otros Pesticidas 14 Pesticidas Arsenicales ... 140

15 Fungicidas ... 152

16 Fumigantes ... 172

17 Rodenticidas ... 187

18 Pesticidas Diversos, Solventes y Adyuvantes ... 203

19 Desinfectantes ... 217

Sección V Índice de Señales y Síntomas ... 232

Lista de Tablas

Sulfato de Morfina ... 130 BAL (Dimercaprol) ... 144 D-Penicilamina ... 145 DMSA (Succimer) ... 146 DMPS ... 146 Antídotos de Cianuro ... 183

Suplemento de Nitrito de Sodio y Tiosulfato de Sodio ... 184

Fitonadiona ... 190

AquamephytonR_{... 190}

Tablas Pesticidas Mayormente Implicados en Enfermedades Sintomáticas, 1996 ... 6

Enfermedades Ocupacionales de California Debido a Pesticidas, 1991-1995 ... 7

Preguntas para el Examen para Exposiciones Ocupacionales y Ambientales ... 21

Entrevistas Detallada para Exposiciones Ocupacionales y Ambientales ... 22

Pasos en la Investigación de un Brote de Enfermedad ... 31

Límites Bajos Aproximados de Actividad Colinesterásica Normal del Plasma y los Eritrocitos de la Sangre Humana ... 46 Toxicidad de Herbicidas Comunes ... 133-136

Sección I

CAPÍTULO I

Introducción

Esta quinta edición de Reconocimiento y Manejo de los Envenenamientos por

Pesti-cidas es una revisión y expansión de la cuarta edición de 1989. La Oficina de

Programas de Pesticidas de la Agencia para la Protección del Medio Ambiente de los Estados Unidos ha auspiciado la serie desde 1973. El propósito del ma-nual es proveerle a los profesionales de la salud, información reciente acerca de los peligros a la salud presentados por pesticidas utilizados al presente, y un consenso de recomendaciones actualizadas para el manejo de envenenamientos y lesiones causadas por los mismos.

En la actualidad, el envenenamiento por pesticidas es una enfermedad co-múnmente no diagnosticada o pasada por alto en los Estados Unidos. A pesar de las recomendaciones efectuadas por el Instituto de Medicina y otros, quienes urgen la integración de la medicina ambiental a la educación médica, los pro-veedores de salud generalmente reciben un entrenamiento muy limitado en lo que a la salud ocupacional y ambiental se refiere, y en particular en lo que respecta a las enfermedades relacionadas con pesticidas.1 _{La revisión de este} manual forma parte de una iniciativa mayor de la Agencia para la Protección del Medio Ambiente de los E.U., en conjunción con numerosas agencias fede-rales, asociaciones de profesionales de la salud y organizaciones relacionadas para ayudar a los proveedores de salud a estar más al tanto, educados y entrena-dos en el área de la salud relacionada con los pesticidas. Esta directiva importan-te, llamada Pesticidas y Estrategias a Nivel Nacional para los Proveedores de Servicios de Salud fue lanzada en abril de 1998.

Como ha sido la costumbre con las revisiones anteriores, esta nueva edi-ción incorpora nuevos productos de pesticidas que no necesariamente son alta-mente reconocidos entre los profesionales de la salud. La “experiencia de uso” acumulada de los formuladores, aplicadores y trabajadores del campo provee una base extensa para pasar juicio sobre la seguridad e identificar los peligros ambientales y del lugar de trabajo tanto de antiguos como de nuevos pesticidas. Se han tomado en consideración episodios importantes de efectos adversos a la salud reportados en publicaciones médicas y científicas. Esta literatura también contribuye de manera importante a una mayor comprensión de los mecanis-mos tóxicos. La toxicología clínica es un campo dinámico dentro de la medici-na; nuevos métodos de tratamiento son desarrollados regularmente y la efecti-vidad, tanto de las antiguas como de las nuevas modalidades, está sujeta a una revisión crítica y constante.

Existe un consenso general de que la prevención de envenenamientos por pesticidas continúa siendo un camino más seguro para la seguridad y salud, que la dependencia en el tratamiento. En adición a la toxicidad inherente de los pesticidas, ninguno de los procedimientos médicos o drogas utilizadas en el tratamiento de los envenenamientos está libre de riesgos. De hecho, muchos antídotos son tóxicos de por sí, y tales procedimientos aparentemente simples como la intubación gástrica conllevan riesgos considerables. El toxicólogo clí-nico debe a menudo pesar los peligros de diferentes cursos de acción—los cuales en ocasiones no incluyen ningún tratamiento—contra los riesgos de diferentes intervenciones, tales como vaciado gástrico, catarsis, administración de fluídos por vía intravenosa, o la administración de un antídoto, de haber uno disponible. Las decisiones de tratamiento clínico tienen que ser efectuadas con prontitud, y en la mayoría de los casos, con una información médica y científica muy limitada. Las circunstancias complejas de los envenenamientos humanos en raras ocasiones permiten comparaciones precisas de métodos alternos. Es por ello, que las recomendaciones para tratamiento que aparecen en este ma-nual no son en forma alguna guías infalibles para resultados exitosos. Las mis-mas no son sino un consenso de juicios de las mejores opciones de tratamiento clínico disponibles.

Este manual trata casi por completo con los efectos dañinos de los pestici-das a corto plazo (agudos). Aunque es obviamente importante, el tema de los efectos crónicos es demasiado complejo para ser tratado exhaustivamente en un manual designado como guía para el manejo de emergencias. Sin embargo, el tratamiento adecuado de exposiciones serias a pesticidas representa un paso importante para evitar enfermedades tanto crónicas como agudas.

Los pesticidas y productos comerciales mencionados en este manual no representan la totalidad de los pesticidas en existencia. Los mismos fueron se-leccionados debido a la frecuencia en su uso y exposición, la severidad de la toxicidad, y experiencia anterior con envenenamientos agudos. En este manual se discuten productos que han sido descontinuados o cuyo registro como pes-ticida en los E.U. ha sido revocado, los cuales sin embargo todavía representan un peligro debido a su uso en otros lugares o allí donde todavía exista la proba-bilidad de mercancía residual. Los agentes que no han sido utilizados durante largo tiempo en los E.U. y en otros lugares no fueron incluidos en este manual. La cantidad de pesticida absorbida es un factor crítico en las decisiones de tratamientos, y en muchos casos de exposición a los pesticidas, la estimación de dosificación continúa siendo difícil. Los términos “cantidad pequeña” y “canti-dad grande” utilizados en este manual son obviamente ambiguos, pero la cali-dad de la información obtenida acerca de la exposición raramente justifica una terminología más específica.

En ocasiones, las circunstancias de la exposición son una guía aproximada de la cantidad absorbida. La exposición al desplazamiento de aerosol diluido adecuadamente para la aplicación en el campo probablemente no transmitirá una dosis grande a menos que la exposición haya sido prolongada. Los

derra-mes de material técnico concentrado en la piel o ropa pueden muy bien repre-sentar una dosis grande de pesticida a menos que la contaminación sea removi-da de inmediato. Es poco probable que una corta exposición dérmica a los residuos de pesticidas de follaje que inhiben la colinesterasa cause envenena-miento, sin embargo, las exposiciones prolongadas sí podrían hacerlo. Las ingestiones suicidas casi siempre envuelven “grandes cantidades”, lo cual re-quiere de un tratamiento agresivo. Excepto en el caso de los niños, es probable que la ingestión accidental de pesticidas sea escupida o vomitada. La ingestión de pesticidas por niños son más difíciles de evaluar. El terapista generalmente debe basar las decisiones de tratamiento clínico en conjeturas de una dosifica-ción en el “peor de los casos”. Los envenenamientos de niños se complican aun más debido a la mayor vulnerabilidad de los pequeños, no solamente a los pesticidas en sí, sino también a los medicamentos y procedimientos de trata-miento. La naturaleza del desarrollo neurológico en los niños envuelve un nivel adicional de riesgo, el cual no está presente en los adultos. Algunos grupos de adultos, tales como los trabajadores agrícolas con mala nutrición y alta exposi-ción también podrían estar más a riesgo.

Principios Clave

Los métodos generales para el manejo de los envenenamientos por pestici-das son presentados en el Capítulo 2 y los mismos reflejan una base extensa de experiencias clínicas. Los puntos clave que siguen a continuación merecen ser enfatizados. La necesidad de proteger las vías respiratorias de la aspiración del vómito es sumamente importante. En ocasiones han ocurrido muertes como resultado de esta complicación, aun después de que se hayan ingerido substan-cias con un potencial tóxico relativamente bajo. En los envenenamientos causa-dos por agentes que deprimen las funciones del sistema nervioso central o que causan convulsiones, la colocación temprana de un tubo endotraqueal con ba-lón iflable (aun cuando esto requiera una ligera anestesia general), podría salvar la vida. El mantenimiento del intercambio de gases pulmonares adecuado es otro elemento esencial en el manejo de envenenamientos, el cual merece ser enfatizado constantemente.

La intubación gástrica, con aspiración y lavado, continúa siendo un método útil para remover los venenos del estómago poco después de que los mismos hayan sido ingeridos, pero el tiempo, después de la ingestión, durante el cual es probable que el lavado sea beneficioso es más corto de lo que muchos toxicólogos clínicos habían pensado. En muy raras ocasiones se recobran cantidades signifi-cativas de tóxicos ingeridos después de 1-2 horas de ingestión, y en muchos casos, la mayor cantidad del material ingerido pasa al duodeno y más allá del mismo en 15-30 minutos. En adición, la mayoría de los estudios controlados que evalúan la efectividad de los procedimientos de vaciado gástrico se efec-túan para ingestiones de materiales sólidos (píldoras) en vez de líquidos.

Deberán aprovecharse al máximo los nuevos carbones altamente absorben-tes, los cuales son efectivos en estipticar algunos pesticidas en los intestinos. Desafortunadamente, el carbón no absorbe todos los pesticidas, y se desconoce su eficiencia contra muchos de ellos. En los envenenamientos causados por gran absorción de pesticidas, la hemodiálisis y hemoperfusión sobre los absor-bentes continúan siendo probadas como métodos para la reducción de cargas corpóreas. Estos procedimientos parecen ser de valor para el tratamiento de algunos tóxicos. La efectividad total parece depender no solamente de la efica-cia con la cual se remueva de la sangre, sino también con la movilidad del tóxico ya distribuido en los tejidos antes de que se comience el procedimiento extracorpóreo de purificación sanguínea. El volumen de distribución y fuerza del estíptica tisular son consideraciones importantes en la toma de decisiones de esa índole. El determinante crítico del éxito en la utilización de estos siste-mas muy bien podría ser la rapidez con la cual sean puestos en operación antes de que se hayan acumulado cantidades de tóxicos perjudiciales para los tejidos. Continúa habiendo la necesidad de que se informen sistemáticamente los envenenamientos por pesticidas a una agencia central, para que hayan estadísti-cas acertadas que describan la frecuencia y circunstancias de los envenenamien-tos y éstas puedan ser recopiladas y así dirigir apropiadamente los esfuerzos para limitar estas ocurrencias. En algunos países, ha habido un aumento en el uso de pesticidas como instrumentos para el suicidio y aun para el homicidio. Los productores están dedicando ahora un esfuerzo considerable a la modificación de las formulaciones y empaque con el propósito de frenar estos usos inapropiados. Este trabajo es importante debido a que las ingestiones suicidas son a menudo los envenenamientos por pesticidas más difíciles de tratar exitosamente.

Envenenamientos Comunes por Pesticidas

De acuerdo a información recopilada en 1996 por el Centro para el Con-trol de Envenenamientos de la Asociación Americana, Sistema de Vigilancia a la Exposición Tóxica, los pesticidas más comúnmente implicados en envenena-mientos, lesiones y enfermedades son enumerados a continuación.

La lista está basada en casos sintomáticos clasificados como de resultado menor, moderado, mayor o fatal, los cuales fueron el resultado de casos involuntarios que envolvieron un solo producto. El número de casos informa-dos comprende tanto a los niños menores de seis años como a los adultos y niños mayores. Los casos de suicidio/homicidio (intencional) han sido exclui-dos. Los casos indicados como organofosfatos (y demás categorías) podrían in-cluir también otros insecticidas tales como los carbamatos y los cloruros orgá-nicos en un mismo producto.

Aproximadamente el 90% de los casos sintomáticos envuelven solamente síntomas menores de la clase que podría ser tratada típicamente en el hogar con

dilución o mera observación. Sin embargo, es mucho más probable que siete de las diez categorías principales enumeradas en la tabla que aparece arriba (organofosfatos, piretrinas/piretroides, desinfectantes con hipoclorito, carbamatos, cloruros orgánicos, herbicidas con fenóxido y los rodenticidas anticoagulantes) requieran atención médica.

La lista no puede ser considerada como representativa de todos los envene-namientos sintomáticos debido a que la misma sólo muestra los casos reporta-dos a los Centros para el Control de Envenenamientos. Sin embargo, sí provee una idea de la frecuencia relativa y el riesgo por envenenamiento a través de los diferentes agentes o clases de agentes. La frecuencia relativa de los casos refleja generalmente cuán extensamente es usado un producto en el ambiente. Por ejemplo, un número de desinfectantes aparecen en la lista de los diez principa-les debido a que se encuentran más comúnmente en el hogar y en el ambiente de trabajo que otros pesticidas (véase también la tabla de casos ocupacionales que aparece a continuación). La información denominadora de la población a riesgo (número de personas expuestas) sería necesaria para comprender mejor el riesgo relativo de los diferentes pesticidas. Sin embargo, el propósito principal de estas tablas es proveerle a los doctores una idea de los tipos de casos a los cuales probablemente se enfrentarán en su práctica.

Aunque los casos de suicidio comprenden aproximadamente el 3% de las llamadas relacionadas con pesticidas efectuadas a los Centros para el Control de Envenenamientos, podrían comprender el 10% de los casos vistos en una clíni-ca de salud. Los tipos de productos principales envueltos en los clíni-casos de

suici-PESTICIDAS MAYORMENTE IMPLICADOS EN ENFERMEDADES SINTOMÁTICAS, 1996

Rango Pesticida o Clase de Pesticida Niños Adultos Total*

< 6 años 6-19 años

1 Organofosfatos 700 3.274 4.002

2 Piretrinas y piretroides** 1.100 2.850 3.950 3 Desinfectantes a base de

␣ ␣ ␣ ␣ ␣ con aceite de pino 1.336 903 2.246 4 Desinfectantes con hipoclorito 808 1.291 2.109 5 Repelentes contra insectos 1.81 997 2.086 6 Desinfectantes con fenol 630 405 1.040 7 Insecticidas con carbamatos 202 817 1.30 8 Insecticidas con organocloro 229 454 685

9 Herbicidas con fenóxido 63 387 453

10 Rodenticidas anticoagulantes 176 33 209 Todos los demás pesticidas 954 3.604 4.623 Total de todos los pesticidas/desinfectantes 7.279 15.015 22.433 * Los totales incluyen una pequeña cantidad de casos de edad desconocida.

** Estimado aproximado: incluye algunos productos veterinarios no clasificados por clase química.

Fuente: Centro para el Control de Envenenamientos de la Asociación Americana, Sistema de Vigilancia a la Exposición Tóxica, información recopilada en 1996.

ENFERMEDADES OCUPACIONALES DE CALIFORNIA DEBIDO A PESTICIDAS, 1991-1995

Rango Pesticida Sistémico Tópico* Total

1 Hipoclorito de sodio 167 858 1.025 2 Amonia cuaternaria 9 348 357 3 Cloro 112 124 236 4 Glutarldehyde 38 118 156 5 Cloropirifós 113 39 152 6 Azufre 48 69 117 7 Glifosato 9 94 103 8 Propargita 3 96 99 9 Metam-sodio** 64 33 97 10 Ácido cianúrico 14 76 90

Todos los demás 1.149 1.089 2.238

Total de todos los pesticidas/desinfectantes 1.726 2.944 4.670 * Tópico incluye la piel, ojos y efectos respiratorios.

** Un descarrilamiento de tren causó un grupo de casos debido al metam-sodio en 1991.

Fuente: Louise Mehler, M.D., Programa de Vigilancia de Enfermedades causadas por Pesticidas en California, Agencia para la Protección del Medio Ambiente de California.

dio incluye los rodenticidas anticoagulantes (20% del total de los intentos de suicidio), los desinfectantes a base de aceite de pino (14%), los organofosfatos (11%), las piretrinas/piretroides (6%), rodenticidas desconocidos (5%), insecti-cidas con carbamato (4%) y desinfectantes con fenol (3%).

Los Centros para el Control de Envenenamientos están en la mejor dispo-sición de hacer frente a las exposiciones que tienen lugar en ambientes residen-ciales. Sin embargo, las exposiciones ocupacionales no son tan bien cubiertas. El Programa de Vigilancia de Enfermedades causadas por Pesticidas en California es visto generalmente como el mejor en el país. La tabla que aparece arriba presenta el número de casos de índole ocupacional informados en California de 1991 a 1995, en los cuales se consideraron los pesticidas como causa proba-ble o definitiva de la enfermedad resultante. Las combinaciones de pesticidas, en las cuales el pesticida principal es responsable por la enfermedad no pudie-ron ser identificadas y no son incluidas en esta tabla. Entre las personas que se enfrentaron a pesticidas en el transcurso de sus actividades ocupacionales, fue-ron más comunes las lesiones dérmicas y oculares en vez de los envenenamien-tos sistémicos. Los envenenamienenvenenamien-tos sistémicos, sin embargo, tienen la tenden-cia a ser más severos.

Formato de este Manual

Se ha hecho el esfuerzo de estructurar este manual para una rápida referen-cia al crear un índice completo y minimizar las referenreferen-cias a las otras páginas o Capítulos del manual. Sin embargo, agentes diferentes requieren comúnmente

Textos y Manuales sobre Pesticidas,

Toxicología de los Pesticidas y Toxicología Clínica

Agricultural Chemicals Books I, II, III, IV W.T. Thomson

Thomson Publications, Fresno, CA, 1994-95

Agrochemicals Desk Reference: Environmental Data John H. Montgomery

Lewis Publishers, Boca Raton, FL, 1995

The Agrochemicals Handbook, 3rd Edition

The Royal Society of Chemistry, Cambridge, England, 1994

procedimientos similares en el tratamiento de envenenamientos, por lo cual no es práctico repetir estos protocolos en cada Capítulo. Los principios generales para el manejo de envenenamientos por pesticidas, incluyendo la descontami-nación dérmica y ocular, descontamidescontami-nación gastrointestinal y el control de con-vulsiones es considerado en el Capítulo 2, titulado Principios Generales. Se hace referencia a estos principios en todo el manual.

Los cambios en la estructura de esta edición incluyen: inclusiones tabulares de Productos Comerciales en cada Capítulo, la adición de un nuevo Capítulo acerca de Desinfectantes (Capítulo 19), y la adición de un Capítulo acerca del Historial Ambiental y Ocupacional (Capítulo 3), el cual coloca los envenena-mientos por pesticidas en el contexto de otras exposiciones ambientales y ocu-pacionales, provee cuestionarios diseñados para producir información acerca de la exposición, discute los recursos disponibles para el profesional de la salud y provee una lista de contactos gubernamentales y civiles además de páginas Web para mayor información. En adición, cada Capítulo se ha hecho referencia a referencias claves que aparecen en literatura actualizada fácilmente accesible. La mayor parte de las referencias principales fueron seleccionadas entre las referen-cias en revistas de evaluación por pares, aunque también se incluyen algunas reseñas críticas.

El contenido de este manual ha sido derivado de muchas fuentes: textos publicados, literatura médica, toxicológica y literatura actualizada de productos de pesticidas, además de la comunicación directa con los expertos en la toxicología clínica, la toxicología de pesticidas y especialistas de la salud ambiental y ocupa-cional. Después de esta introducción se incluye una lista de los principales li-bros de texto.

Referencia

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Casarett and Doull’s Toxicology, 5th Edition John Doull, Curtis D. Klaassen, and Mary O. Amdur Macmillan Publishing Company, New York, NY, 1996

Chemicals Identified in Human Biological Media: A Data Base Compiled by M. Virginia Cone, Margaret F. Baldauf, Fay M. Martin, and John

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Oak Ridge National Laboratory, 1980

Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 3rd Edition Lester M. Haddad, Michael W. Shannon, James F. Winchester

W. B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 1998 Clinical Toxicology of Agricultural Chemicals Sheldon L. Wagner, M.D.

Oregon State University Press, Corvallis, OR, 1981

Clinical Toxicology of Commercial Products, 5th Edition

Robert E. Gosselin, Roger P. Smith and Harold C. Hodge, with assistance of Jeannette E. Braddock

Williams and Wilkins, Baltimore, MD, 1984

Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, 5th Edition Randall C. Baselt

Chemical Toxicology Institute, Foster City, CA, 1999

Ellenhorn’s Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2nd Edition

Matthew J. Ellenhorn, Seth Schonwald, Gary Ordog, Jonathan Wasserberger Williams and Wilkins, Baltimore, MD, 1997

Farm Chemicals Handbook Richard T. Meister, Editor-in-Chief

Meister Publishing Company, Willoughby, Ohio, 1999 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 6th Edition Lewis L. Goldfrank and others, Editors

Appleton & Lange, Stamford, CT, 1998

Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th Edition

Joel G. Hardman, Lee E. Limbird, et al., Editors McGraw Hill, New York, NY, 1996

Handbook of Pesticide Toxicology

Wayland J. Hayes, Jr. and Edward R. Laws, Jr., Editors Academic Press, San Diego, CA 1991

Herbicide Handbook, 7th Edition Weed Science Society of America, 1994 The Merck Index, 12th Edition Susan Budavari, Editor

Merck and Company, Inc., Whitehouse Station, NJ, 1996

Patty’s Industrial Hygiene and Toxicology, 4th Revised Edition George D. Clayton and Florence E. Clayton

Wiley Interscience, New York, NY, 1991-95 Pesticide Manual, 11th Edition

CDS Tomlin

The British Crop Protection Council, Farnham, Surrey, United Kingdom,1997 Pesticide Profiles: Toxicity, Environmental Impact, and Fate Michael A. Kamrin, Editor

Lewis Publishers, Boca Raton, FL, 1997 POISINDEXR _System

Barry H. Rumack, N.K. Sayre, and C.R. Gelman, Editors Micromedex, Englewood, CO, 1974-98

Poisoning and Drug Overdose, 3rd Edition Kent R. Olson, Editor

CAPÍTULO 2

Principios Generales en el

Manejo de los Envenenamientos

Agudos Causados por Pesticidas

Este Capítulo describe el manejo de las técnicas aplicables para el tratamiento básico de los envenenamientos más agudos causados por pesticidas. Allí donde se hacen necesarias consideraciones y tratamientos especiales para algún pesticida en particular, los mismos son tratados por separado en el Capítulo adecuado.

Descontaminación Dérmica

La descontaminación debe llevarse a cabo a la vez que se efectúe cualquier medida necesaria de resucitación y la administración de un antídoto para la preservación de la vida. El paciente deberá ser duchado con agua y jabón. El cabello deberá ser lavado con champú para remover cualquier químico de la piel y el cabello. Si existiera alguna indicación de debilidad, ataxia, u otro dete-rioro 2neurológico, la ropa deberá ser removida y deberá administrársele un baño y lavado de cabello completo, mientras la víctima se encuentra recumbente. No deberá pasarse por alto la posibilidad de que haya quedado pesticida debajo de las uñas o en los pliegues de la piel.

Deberán lavarle los ojos con gran cantidad de agua limpia durante 10-15 minutos para erradicar cualquier contaminante químico. Si hubiera irritación de los ojos después de la descontaminación, sería apropiado consultar a un oftalmólogo.

Las personas que asisten a la víctima deberán evitar el contacto directo con la ropa y el vómito altamente contaminado. La ropa contaminada deberá ser quitada, colocada en una funda y lavada prontamente antes de ser devuelta. Generalmente ni los zapatos ni cualquier otro objeto de piel pueden ser descontaminados, y por lo tanto deberán ser desechados. Tome en cuenta que los pesticidas pueden contaminar el interior de las superficies de guantes, botas y sombreros. Deberá considerarse la descontaminación, especialmente para el personal de emergencia tal y como conductores de ambulancias que presten servicios en un lugar en el que haya habido un derramamiento o donde haya ocurrido contaminación. Utilice guantes de goma mientras lava el pesticida que haya en la piel o cabello del paciente. Los guantes de látex u otros guantes

quirúrgicos o precautorios generalmente no ofrecen la protección adecuada para la contaminación por pesticidas, por lo cual, solamente los guantes de goma son adecuados para este propósito.

Protección de las Vías Respiratorias

Asegúrese de que las vías respiratorias estén libres de obstrucción. Succione cualquier secreción oral utilizando un tubo de succión de diámetro grande, de ser eso necesario. Intube la traquea si el paciente demuestra un cuadro de de-presión respiratoria o de parecer obtundente o de otra forma neurológicamente incapacitado. Administre oxígeno según sea necesario para mantener la oxige-nación tisular adecuada. En casos de envenenamientos severos, tal vez sea nece-sario mantener de forma mecánica la ventilación pulmonar durante varios días. Nota Acerca de Pesticidas Específicos: Existen varias consideraciones especiales con respecto a ciertos pesticidas. En el envenenamiento por organofosfatos y carbamatos, la oxigenación tisular adecuada es esencial antes de la administración de atropina. De igual importancia es el hecho de que en el envenenamiento por paraquat y diquat, el oxígeno es contraindicado temprano en el envenenamiento debido a la toxicidad progresiva del oxígeno en el tejido pulmonar. Para más detalles, consúltense los Capítulos específicos.

Descontaminación Gastrointestinal

Una declaración conjunta fue recientemente hecha pública por la Acade-mia Americana de Toxicología Clínica (American Academy of Clinical Toxicology) y la Asociación Europea de Centros de Envenenamientos y Toxicólogos Clínicos (European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists) en referencia a diferentes métodos de descontaminación gastrointestinal. Un resumen de la declaración, en cuanto a la posición, acom-paña la descripción de cada procedimiento.

1. Lavado Gástrico

Si el paciente presenta síntomas dentro de los 60 minutos después de la ingestión, deberá considerarse el lavado. Inserte un tubo orogástrico, el cual debe ir seguido de líquidos, generalmente una solución salina normal. Aspire el fluido en un intento por remover cualquier agente tóxico. Si el paciente está neurológicamente incapacitado, la protección de las vías respiratorias con un tubo endotraqueal con balón inflable es indicada antes del lavado gástrico.

No se ha probado que el lavado efectuado más de 60 minutos después de la ingestión sea beneficial y se corre el riesgo de inducir sangradura, perforación o cicatrices debido al trauma adicional a tejidos ya traumatizados. Casi siempre es necesario controlar primeramente las convulsiones antes de intentar efectuar

un lavado gástrico o cualquier otro método de descontaminación gastrointestinal. Se han conducido estudios de recuperación de envenenamientos princi-palmente con materiales sólidos tales como pastillas. No existen estudios con-trolados acerca de recuperación de pesticidas a través de estos métodos. En varios estudios, el informe de material recuperado 60 minutos después fue de 8%-32%.1, 2 _{Existe mayor evidencia de que el lavado podría impulsar el material} al intestino delgado, aumentado así su absorción.3

Nota Acerca de Pesticidas Específicos: El lavado es contraindicado en la ingestión de hidrocarbono, un vehículo común en muchas formulaciones de pesticidas.

Declaración de la Posición: El lavado gástrico no deberá ser utilizado rutinariamente en el manejo de envenenamientos. El lavado es indicado sola-mente cuando el paciente haya ingerido una cantidad de veneno que poten-cialmente ponga en peligro su vida y el procedimiento puede ser efectuado dentro de los 60 minutos subsiguientes a la ingestión. Aún entonces, el benefi-cio clínico no ha sido confirmado en estudios controlados.4

2. Catarsis

El sorbitol y citrato de magnesio son utilizados comúnmente como agen-tes catárticos. Debido a que el citrato de magnesio no ha sido estudiado detalla-damente, su uso no es descrito aquí. El sorbitol es a menudo incluido en las formulaciones de carbón. Éste aumentará la movilidad intestinal para mejorar la excreción del producto del compuesto del carbono con el veneno. La dosifi-cación de sorbitol es de 1-2 g/kg en una sola dosis. Dosis repetidas de catárticos podrían resultar en desbalances de fluido y electrolitos, particularmente en los niños, y por lo tanto, no se recomienda. El sorbitol es formulado en soluciones de 70% y 35%, y generalmente es empacado en botellas de 100 ml. La dosifica-ción en gramos de sorbitol en una botella de 100 ml puede ser calculada mul-tiplicando 100 (ml) x 0,7 (para una solución de 70%) x 1.285 g sorbitol/ml. Por lo tanto, la dosis en ml es como sigue:

Dosis de Sorbitol:

• Adultos: 70% sorbitol, 1-2 ml/kg.

• Niños: 35% sorbitol, 1,5-2,3 ml/kg (dosis máxima: 50 g).

Nota Acerca de Pesticidas Específicos: El envenenamiento significati-vo con organofosfatos, carbamatos y arsénicos generalmente resulta en una diarrea profusa. El envenenamiento con diquat y a menor grado con paraquat, resulta en ileo. El uso de sorbitol no es recomendado en ninguno de los enve-nenamientos por pesticidas arriba mencionados.

Dósis de Carbón Activado:

• Adultos y niños mayores de 12 años: 25-100 g en 300-800 ml agua. • Niños menores de 12 años: 25-50 g por dosis.

• Recién nacidos e infantes con un peso menor de 20kg: 1 g por kg de peso corpóreo.

Declaración de la Posición: La administración de un catártico solamen-te no tiene lugar alguno en el manejo de un paciensolamen-te envenenado. No exissolamen-ten indicaciones definitivas para el uso de catárticos en el manejo de un paciente envenenado. La información acerca del uso en combinación de carbón activa-do es conflictiva, y su uso rutinario no es enactiva-dosaactiva-do. Si se utiliza un catártico, deberá hacerse en dosis sencilla con el propósito de minimizar los efectos ad-versos. Existen numerosas contraindicaciones, incluyendo la falta de sonidos intestinales, trauma abdominal o cirugía, o perforación u obstrucción intestinal. También es contraindicado en la reducción de volumen, hipotensión, desbalance de electrolitos o la ingestión de una substancia corrosiva.5

3. Absorción de Carbón Activado

El carbón activado es un absorbente efectivo para muchos envenenamien-tos. Estudios voluntarios sugieren que reduce la cantidad de veneno absorbido si se administra dentro de los 60 minutos subsiguientes.6 _{No hay información} suficiente para apoyar o excluir su uso si se prolonga el tiempo de ingestión, aunque algunos venenos menos solubles pueden ser absorbidos después de 60 minutos. Existe evidencia de que el paraquat es bien absorbido por el carbón activado.7, 8 _{El carbón ha sido anecdóticamente exitoso con otros pesticidas.}

Muchas formulaciones de carbón activado vienen premezcladas con sorbitol. Evite darle más de una dosis de sorbitol como catártico a infantes y niños debido al riesgo de cambios rápidos en el fluido intravascular.

Estimule a la víctima a tomar el absorbente aunque continúe el vómito espontáneo. La terapia antiemética podría ayudar a controlar los vómitos en los adultos o niños mayores. Como una alternativa, el carbón activado puede ser administrado a través de un tubo orogástrico o diluido con agua y administrado lentamente a través de un tubo nasogástrico. La administración repetida de carbón u otro absorbente cada 2-4 horas puede ser beneficial tanto para los niños como para los adultos, pero el uso de un catártico tal como el sorbitol deberá ser evitado después de la primera dosis. Las dosis repetidas de carbón activado no deberán ser administradas si el intestino está atónico. El uso de carbón sin la protección de las vías respiratorias es contraindicado para el pa-ciente incapacitado neurológicamente.

Nota Acerca de Pesticidas Específicos: El uso de carbón sin la protec-ción de las vías respiratorias deberá ser utilizado con precauprotec-ción en lo que a venenos tales como los organofosfatos, carbamatos y organoclorados se refiere, si los mismos están preparados en una solución de hidrocarbono.

Declaración de la Posición: Una sola dosis de carbón activado no debe-rá ser usada de forma rutinaria en el manejo de pacientes envenenados. El carbón parece ser más efectivo durante los 60 minutos subsiguientes a la inges-tión y su utilización podría ser considerada durante este período de tiempo. Aunque podría ser considerado 60 minutos después de la ingestión, no existe suficiente evidencia para apoyar o negar su uso durante este período de tiempo. A pesar de la mejoría en el enlace de venenos dentro de los 60 minutos subsi-guientes, solamente existe un estudio9 _{que sugiere que existe una mejoría en el} resultado clínico. El carbón activado es contraindicado en vías respiratorias sin protección, en el sistema gastrointestinal que no está anatómicamente intacto, y cuando la terapia de carbón podría aumentar el riesgo de aspiración de un pesticida con base de hidrocarbono.6

4. Jarabe de Ipecacuana

La ipecacuana ha sido usada como un emético desde la década del 50. En un estudio pediátrico, la administración de ipecacuana resultó en vómito en los 30 minutos subsiguientes en el 88% de los niños.10 _{Sin embargo, en vista de una} revisión reciente de la efectividad clínica de la ipecacuana, ya no es recomenda-ble para uso rutinario en la mayoría de los envenenamientos. La mayoría de las pruebas clínicas envuelven el uso de ingestantes en forma de píldora, tales como la aspirina,2,11_{, el acetaminofén,}12_{, la ampicilina,}1 _{y múltiples tipos de tabletas.}13 No se han efectuado pruebas clínicas con pesticidas. En 1996, más de 2 millones de exposiciones humanas a substancias venenosas fueron informadas a los centros de envenenamiento norteamericanos. La ipecacuana fue recomendada para la descontaminación en solamente 1,8% de todas las exposiciones.14

Dosificación de Jarabe de Ipecacuana:

• Adolescentes y adultos: 15-30 ml seguido inmediatamente de 240 ml de agua.

• Niños de 1-12 años: 15 ml precedidos o seguidos por 120 a 240 ml de agua.

• Infantes de 6 a 12 meses: 5-10 ml precedidos o seguidos por 120 a 240 ml de agua.

La dosis puede ser repetida en todos los grupos de edad si la emesis no ocurre en los 20-30 minutos subsiguientes.

Dosificación de Lorazepam:

• Adultos: Dosis de 2-4 mg de aplicación intravenosa durante un pe-ríodo de 2-5 minutos. Repetir de ser necesario hasta un máximo de 8 mg en un período de 12 horas.

• Adolescentes: La misma dosis que los adultos, excepto que la dosis máxima es de 4 mg.

• Niños menores de 12 años: 0,05-0,10 mg/kg de aplicación intravenosa durante un período de 2-5 minutos. Repetir de ser necesario ,05 mg/kg 10-15 minutos después de la primera dosis, con una dosis máxima de 4 mg.

Precaución: Esté preparado para asistir la ventilación pulmonar me-cánica si la respiración se deprime, a intubar la traquea si ocurre un laringospasmo, y a contrarrestar las reacciones de hipotensión.

Posición de la Declaración: El jarabe de ipecacuana no debe ser admi-nistrado rutinariamente a pacientes de envenenamiento. Si la ipecacuana es usada, debe ser administrada en los 60 minutos subsiguientes a la ingestión. Aun entonces, estudios clínicos no han demostrado beneficio alguno. Éste debe con-siderarse solamente en un paciente alerta y conciente que haya ingerido una cantidad potencialmente tóxica. Las contraindicaciones para su uso incluyen las siguientes: pacientes cuyos reflejos protectores de las vías respiratorias están disminuidos, la ingestión de hidrocarbonos con un alto potencial de aspiración, la ingestión de una substancia corrosiva, o la ingestión de una substancia para la cual se haga necesario el sostenimiento de vida avanzado en los 60 minutos subsiguientes.15

5. Convulsiones

El lorazepam está siendo reconocido cada vez más como el medicamento de preferencia para status epilepticus, aunque existen algunos informes de su uso con ciertos pesticidas. Se debe estar preparado para proveer ventilación con lorazepam y con cualquier otro medicamento utilizado para controlar las con-vulsiones. Véase la tabla de dosis en la página siguiente.

En la literatura no se ha informado el uso de lorazepam para los compues-tos organoclorados. El diazepam es a menudo usado para esto, y continúa sien-do usasien-do en otros envenenamientos por pesticidas.

Dosificación de Diazepam:

• Adultos: 5-10 mg de aplicación intravenosa repetida cada 5-10 mi-nutos hasta un máximo de 30 mg.

• Niños: 0.2-0.5 mg/kg de aplicación intravenosa cada 5 minutos has-ta un máximo de 10 mg en niños mayores de 5 años y de 5 mg en niños menores de 5 años.

El fenobarbital es una opción adicional para el tratamiento en el control de las convulsiones. La dosificación para infantes, niños y adultos es de 15-20 mg/kg como una dósis intravenosa de recargo. Una cantidad adicional de 5 mg/kg de aplicación intravenosa puede ser administrada cada 15-30 minutos hasta un máximo de 30 mg/kg. El medicamento no debe ser administrado a no más de 1 mg/kg/minuto.

En lo que respecta al tratamiento de convulsiones, la mayoría de los pacien-tes responden bien al tratamiento usual, el cual consiste de benzodiazepinas, o fenitoina y fenobarbital.

Referencias

1. Tenenbein M, Cohen S, and Sitar DS. Efficacy of ipecac-induced emesis, orogastric lavage, and activated charcoal for acute drug overdose. Ann Emerg Med 1987;16:838- 41.

2. Danel V, Henry JA, and Glucksman E. Activated charcoal, emesis, and gastric lavage in aspi-rin overdose. Br Med J 1988;296:1507.

3. Saetta JP, March S, Gaunt ME, et al. Gastric emptying procedures in the self-poisoned pa-tient: Are we forcing gastric content beyond the pylorus? J R Soc Med 1991;84:274-6. 4. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical

Toxicologists. Position statement: Gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:711-9. 5. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and

Clinical Toxicologists. Position statement: Cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:743-52. 6. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and

Clinical Toxicologists. Position statement: Single-dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:721-41.

7. Gaudreault P, Friedman PA, and Lovejoy FH Jr. Efficacy of activated charcoal and magne-sium citrate in the treatment of oral paraquat intoxication. Ann Emerg Med 1985;14:123-5. 8. Terada H, Miyoshi T, Imaki M, et al. Studies on in vitro paraquat and diquat removal by

activated carbon. J Exp Med 1994;41:31-40.

9. Merigian KS, Woodward M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am J Emerg Med 1990;8:479-83.

10. Robertson W. Syrup of ipecac: A slow or fast emetic? AJDC 1962;103:136-9.

11. Curtis RA, Barone J, and Giacona N. Efficacy of ipecac and activated charcoal/cathartic.

12. McNamara RM, Aaron CK, Gemborys M, et al. Efficacy of charcoal cathartic versus ipecac in reducing serum acetaminophen in a simulated overdose. Ann Emerg Med 1989;18:934-8. 13. Neuvonen PJ, Vartiainen M, and Tokola O. Comparison of activated charcoal and ipecac

syrup in prevention of drug absorption. Eur J Clin Pharmacol 1983;24:557-62.

14. Litovitz RL, Smilkstein M, Felberg L, et al. 1996 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 1997;15:447-500.

15. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: Ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:699-709.

CAPÍTULO 3

Historial Ambiental

y Ocupacional

El envenenamiento por pesticidas puede pasar desapercibido debido a la falla en tomar el historial apropiado de la exposición. Este Capítulo tiene como meta remediar esta área, a menudo pasada por alto, proveyendo herramientas básicas para tomar el historial completo de la exposición. En algunas situacio-nes, en las cuales las exposiciones sean complejas o múltiples y/o cuyos sínto-mas sean atípicos, es importante considerar la consulta con toxicólogos clínicos o especialistas en la medicina ambiental y ocupacional. Los Centros Locales para el Control de Envenenamientos también deberían se considerados cuando haya preguntas acerca del diagnóstico y tratamiento.

Aunque este manual trata principalmente con las enfermedades y lesiones relacionadas con los pesticidas, el método de acercamiento para la identifica-ción de exposiciones es similar a pesar del riesgo específico envuelto. Es impor-tante cerciorarse de si han habido otras exposiciones no relacionadas con pesti-cidas debido al potencial de interacción entre estos riesgos y el pesticida de interés (e.j., la intoxicación por pesticidas y la fatiga causada por el calor en trabajadores agrícolas en el campo). Por lo tanto, la sección que sigue a conti-nuación, la cual trata con exposiciones a pesticidas, debe ser vista dentro del contexto de una evaluación general a la exposición.

La mayoría de las enfermedades relacionadas con los pesticidas tienen pre-sentaciones clínicas similares a condiciones médicas comunes y muestran sínto-mas y señales físicas no específicas. El conocimiento de la exposición del pa-ciente a factores ocupacionales y ambientales es importante para propósitos de diagnósticos terapéuticos, de rehabilitación y de salud pública. Por lo tanto, es esencial obtener un historial adecuado de cualquier exposición ambiental u ocupacional que pudiera causar enfermedad o agravar una condición médica existente.

En adición al registro apropiado del historial del paciente, también deberá considerarse cualquier otra persona que pueda haber estado similarmente ex-puesta en el hogar, trabajo o comunidad. Cada enfermedad ambiental u ocupa-cional identificada deberá ser considerada como un evento de alerta potencial de salud, que podría requerir actividades de seguimiento para identificar la fuente de exposición y cualquier otro caso adicional. Al identificar y eliminar la fuente de exposición se puede prevenir la exposición continua al paciente ini-cial y a cualesquiera otras personas envueltas.

Los pacientes con esta clase de enfermedades pueden ser vistos por pro-veedores de servicios de salud que no estén familiarizados con estas condi-ciones. Si un historial apropiado es obtenido y al parecer existe una exposi-ción ambiental u ocupacional sospechosa, el proveedor de servicios de salud puede consultar con especialistas (e.j., higienistas industriales, toxicólogos, especialistas médicos, etc.) en el campo de la salud ambiental y ocupacional. Para los eventos de alerta de salud más severos y aquellos que envuelven a numerosas personas, puede obtenerse ayuda adicional contactando al depar-tamento de salud estatal, la agencia reguladora estatal (e.j., el depardepar-tamento de agricultura en el caso de enfermedades y lesiones causadas por pesticidas), u otras organizaciones relacionadas (véase la lista al final del Capítulo). Además, algunos estados requieren se informen ciertas condiciones ambientales y ocu-pacionales (e.j., informe de casos que envuelven pesticidas en Arizona, California, Florida, Oregón, Texas y Washington).

Este Capítulo revisa el tipo de preguntas a ser efectuadas al tomar el histo-rial ocupacional y ambiental (tanto para pacientes adultos como pediátricos), discute consideraciones legales, éticas y de salud pública y enumera recursos de información.

Tomando el Historial de la Exposición

Teniendo en cuenta el apremio de tiempo al que se enfrentan la mayoría de los proveedores de servicios de salud, unas cuantas preguntas para el examen serán preferibles a un largo cuestionario en cuanto a la identificación de peli-gros ocupacionales o ambientales se refiere. Las preguntas que siguen a conti-nuación podrían ser incorporadas a un cuestionario general de salud en exis-tencia o a entrevistas rutinarias a pacientes.

Si la presentación clínica o el historial médico inicial sugiere una exposi-ción ocupacional o ambiental potencial, deberá efectuarse una entrevista de exposición detallada. Un extenso historial de exposición provee un cuadro más completo de factores de exposición pertinentes y podría tomar hasta una hora. La entrevista detallada incluye preguntas acerca de exposición ocupacional, ex-posición ambiental, síntomas y condiciones médicas, y exex-posición no ocupa-cional potencialmente relacionada a las enfermedades o lesiones. Aunque el enfoque es colocado en las exposiciones a los pesticidas y a los efectos de salud relacionados, exposiciones concurrentes a otras cosas que no sean pesticidas deben ser consideradas en la evaluación general de la salud del paciente. Pre-guntas típicas de una entrevista detallada aparecen en las páginas que siguen a continuación, las cuales están precedidas por preocupaciones especiales al tratar con la exposición de niños y trabajadores agrícolas. Para más detalles acerca de cómo tomar un historial para todas las clases de peligros ocupacionales y am-bientales, consulte la monografía del ATSDR titulada “Taking an Exposure History”1 _{o un texto de referencia médica ocupacional y ambiental general.}2

Poblaciones de Pacientes Especiales

Niños

En comparación con los adultos, los niños corren un mayor riesgo de ex-posiciones a pesticidas debido a los factores de crecimiento y desarrollo. La consideración de las características fetales, infantiles, de niños pequeños o niños más grandes es de ayuda en la evaluación de la exposición: localización física, zonas de respiración, consumo de oxígeno, consumo de alimentos, tipos de comida consumida y desarrollo normal de la conducta.3 _{Además, la absorción} transplacentaria y la leche materna podrían crear rutas adicionales de exposi-ción. Aunque la exposición ambiental (y en ocasiones, ocupacional) a los pesti-cidas es el punto central de este capítulo, el peligro más significativo para los niños lo es la ingestión no intencional.4 _{Por lo tanto, es muy importante} pre-guntar acerca de los pesticidas usados y almacenados en el hogar, guardería infantil, escuelas y áreas de juego.

Trabajadores Agrícolas

La información del sistema de informe obligatorio de envenenamientos por pesticidas de California podría implicar un estimado nacional anual de 10.000-20.000 casos de envenenamiento de trabajadores agrícolas.5 _Sin embar-go, se cree que estos números todavía no representan la seria realidad de no informar debido a la falta de acceso médico a la cual se enfrentan muchos

PREGUNTAS PARA EL EXAMEN PARA EXPOSICIONES OCUPACIONALES Y AMBIENTALES*

Para un paciente adulto:

Después de que se establezca cuál es la queja principal y el historial de la enfermedad presentada:

• ¿Qué tipo de trabajo lleva a cabo?

• (De estar desempleado) ¿Cree que sus problemas de salud están relacionados con su hogar u otra localización?

• (De estar empleado) ¿Cree usted que sus problemas de salud están relaciona-dos con su trabajo? ¿Mejoran o empeoran sus síntomas cuando está en el hogar o en el trabajo?

• ¿Está siendo expuesto ahora o se ha visto expuesto anteriormente a pesticidas, solventes u otros químicos, polvos, emanaciones, radiación o ruidos altos? Para un paciente pediátrico (las preguntas son efectuadas al padre o guardián):

• ¿Piensa que los problemas de salud del paciente están relacionados al hogar, guardería, escuela u otra localización?

• ¿Ha habido alguna exposición a pesticidas, solventes u otros químicos, polvos, emanaciones, radiación o ruido fuerte?

ENTREVISTA DETALLADA PARA EXPOSICIONES OCUPACIONALES Y AMBIENTALES

(Las preguntas marcadas en negritas son especialmente importantes para un historial de exposición a pesticidas)

(1) Paciente Adulto

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

• ¿Cuál es su ocupación? (De estar desempleado, pase a la próxima sección) • ¿Durante cuánto tiempo ha estado efectuando este trabajo?

• Describa su trabajo y los peligros a los cuales está expuesto (e.j., pesticidas, solventes u otros químicos, polvo, emanaciones, metales, fibras, radiación, agentes biológicos, ruido, calor, frío, vibraciones) • ¿Bajo qué circunstancias utiliza usted el equipo de protección? (E.j., ropa de trabajo, anteojos de

seguridad, respirador, guantes, y protección auditiva)

• ¿Fuma o come en el lugar de trabajo?

• Enumere sus trabajos previos en orden cronológico, incluyendo trabajos de jornada completa y

parcial, temporeros, segundos trabajos, trabajos de verano, y experiencia militar. (Debido a que

esta pregunta podría tomar largo tiempo en ser contestada, una opción es pedirle al paciente que llene un formulario con esta pregunta antes de que el médico le tome el historial formal. Otra opción es hacerle un historial más corto, pidiéndole al paciente que enumere solamente los trabajos anteriores que envolvieron los agentes de interés. Por ejemplo, podrían pedírsele todos los trabajos actuales y pasados que envuelvan o hayan envuelto la exposición a pesticidas.)

HISTORIAL DE EXPOSICIÓN AMBIENTAL

• ¿Se utilizan pesticidas (e.j., venenos contra insectos o hierbas, aerosoles contra pulgas y

garrapatas, collares, polvos o champús) en su hogar o jardín o en su mascota?

• ¿Participa usted, o algún miembro de su familia, de un pasatiempo que lo exponga a cualquier

material peligroso (e.j., pesticidas, pinturas, cerámica, solventes, metales, pegamento)?

• Si se utilizan pesticidas:

• ¿Está envuelto un aplicador licenciado de pesticidas?

• ¿Se permite que niños jueguen en áreas recientemente tratadas con los pesticidas? • ¿Dónde se guardan los pesticidas?

• ¿Se manejan los alimentos apropiadamente (e.j., se lavan las frutas crudas y los vegetales)?

• ¿Ha vivido usted alguna vez cerca de una facilidad que pudiera haber contaminado el área

circunvecina (e.j., mina, planta, fábrica de fundición, vertedero de basura)? • ¿Se ha mudado usted de residencia debido a problemas de salud?

• ¿Proviene su agua potable de un pozo privado, agua de la ciudad, y/o la compra en un supermercado?

• ¿Trabaja usted en su automóvil?

• ¿Cuál de los siguientes artículos tiene usted en su hogar: aire acondicionado/purificador, calefacción central (gas o aceite), estufa de gas, estufa eléctrica, chimenea, estufa de madera, o humidificador?

• ¿Ha adquirido recientemente alfombra o muebles nuevos, o ha remodelado su hogar? • ¿Ha aclimatado su hogar recientemente?

• ¿Aproximadamente en qué año fue construida su casa? SÍNTOMAS Y CONDICIONES MÉDICAS

(De estar empleado)

• ¿Existe alguna relación entre el momento que dan inicio sus síntomas y sus horas de trabajo? • ¿Ha sufrido alguien más en el trabajo del mismo problema o de problemas similares? • ¿Existe alguna relación entre el momento en que aparecen sus síntomas con las actividades

ambientales arriba mencionadas?

EXPOSICIONES NO OCUPACIONALES POTENCIALMENTE RELACIONADAS A ENFERMEDADES O LESIONES • ¿Usa usted tabaco? De ser afirmativa la respuesta, ¿en qué forma (cigarrillos, pipa, cigarros, tabaco de

masticar)? ¿Más o menos cuántos se fuma o cuánto tabaco usa al día? ¿A qué edad comenzó a usar tabaco? ¿Hay otros fumadores de tabaco en el hogar?

• ¿Toma usted alcohol? ¿Cuánto al día o a la semana? ¿A qué edad comenzó?

• ¿Qué medicamentos o drogas está tomando? (Incluya los medicamentos prescritos y los no prescritos)

• ¿Ha trabajado alguien en la familia con materiales peligrosos que pudieran haber llevado a la casa (e.j., pesticidas, asbestos, plomo)? (De ser afirmativa la respuesta, pregunte acerca de los miembros

de la familia que hayan estado potencialmente expuestos.)

(2) Paciente Pediátrico (las preguntas le son efectuadas al padre o guardián) EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

• ¿Cuál es su ocupación y la de los demás miembros del hogar? (De no haber personas empleadas,

pase a la siguiente sección)

• Describa su trabajo y los peligros a los cuales está expuesto (e.j., pesticidas, solventes u otros

químicos, polvo, emanaciones, metales, fibras, radiación, agentes biológicos, ruido, calor, frío, vibraciones) HISTORIAL DE EXPOSICIÓN AMBIENTAL

• ¿Se utilizan pesticidas (e.j., venenos contra insectos o hierbas, aerosoles contra pulgas y garrapatas, collares, polvos o champús) en su hogar o jardín, o en su mascota?

• ¿Participa usted, o algún miembro de su familia de un pasatiempo que lo exponga a cualquier material peligroso (e.j., pesticidas, pinturas, cerámica, solventes, metales, pegamento)?

• Si se utilizan pesticidas:

• ¿Está envuelto un aplicador licenciado de pesticidas?

• ¿Se permite que niños jueguen en áreas recientemente tratadas con los pesticidas? • ¿Dónde se guardan los pesticidas?

• ¿Se manejan los alimentos apropiadamente (e.j., se lavan las frutas crudas y los vegetales)? • ¿Ha vivido el paciente alguna vez cerca de una facilidad que pudiera haber contaminado el área

circunvecina (e.j., mina, planta, fábrica de fundición, vertedero de basura)? • ¿Se ha mudado el paciente de residencia debido a problemas de salud?

• ¿Proviene el agua potable del paciente de un pozo privado, agua de la ciudad, y/o la compra en un supermercado?

• ¿Cuál de los siguientes artículos está presente en el hogar del paciente: aire acondicionado/purificador, calefacción central (gas o aceite), estufa de gas, estufa eléctrica, chimenea, estufa de madera, o humidificador?

• ¿Se ha adquirido recientemente alfombra o muebles nuevos, o se ha remodelado el hogar del paciente? • ¿Ha aclimatado su hogar recientemente?

• ¿Aproximadamente en qué año se construyó la casa? SÍNTOMAS Y CONDICIONES MÉDICAS

• ¿Existe alguna relación entre el momento en que dan inicio los síntomas y las actividades ambientales enumeradas arriba?

• ¿Ha sufrido algún otro miembro del hogar o vecino cercano problemas de salud similares?

EXPOSICIONES NO OCUPACIONALES POTENCIALMENTE RELACIONADAS A ENFERMEDADES O LESIONES • ¿Hay personas en el hogar que fumen tabaco? De ser afirmativa la respuesta, ¿en qué forma (cigarrillos,

pipa, cigarros, tabaco de masticar)?

• ¿Qué medicamentos o drogas está tomando el paciente? (Incluya los medicamentos prescritos y los no prescritos)

• ¿Ha trabajado alguien en la familia con materiales peligrosos que pudieran haber llevado a la

casa (e.j., pesticidas, asbestos, plomo)? (De ser afirmativa la respuesta, pregunte acerca de los miembros

trabajadores agrícolas y el diagnóstico erróneo efectuado por ciertos profesio-nales de la salud. Para estos pacientes de alto riesgo, el historial de exposición debería incluir preguntas específicas acerca del trabajo agrícola que llevan a cabo. Por ejemplo:

• ¿Se están usando pesticidas en el hogar o trabajo? • ¿Estaban mojados los campos cuando estaba recogiendo?

• ¿Se estaba asperjando mientras usted estaba trabajando en el campo? • ¿Se enferma durante el tiempo en que está trabajando en el campo

o después?

El uso de pesticidas en la residencia y el llevar al hogar pesticidas agrícolas o ropa de trabajo contaminada que no es adecuadamente separada de la demás ropa, podría representar un peligro también para los otros miembros de la familia.

Obteniendo Información Adicional Sobre Pesticidas

En adición al historial del paciente, a menudo es de ayuda obtener infor-mación adicional acerca de productos pesticidas sospechosos. Existen dos do-cumentos muy útiles con los cuales comenzar la identificación y evaluación de la exposición a pesticidas: la hoja de información sobre seguridad de materiales (MSDS) y la etiqueta del pesticida.

• Hoja de información sobre seguridad de materiales (MSDS). Bajo la Norma de Comunicaciones de Alto Riesgo de la OSHA (29 CFR 1910.1200), se requiere que todos los fabricantes de quí-micos provean una MSDS para cada químico peligroso que produz-can o importen. Se requiere que los patronos guarden copias de los MSDS y estén disponibles para todos los trabajadores. A continua-ción los artículos contenidos en una MSDS:

- Identificación del material

- Ingredientes y límites de exposición ocupacional - Información física

- Información acerca de fuego y explosión - Información acerca de la reactividad

- Información acerca de los peligros a la salud

- Derrames, filtraciones y procedimientos de eliminación - Información especial para la protección

- Precauciones especiales y comentarios

Estos documentos tienden a contener una información bastante li-mitada acerca de los efectos en la salud y algunos de los ingredientes activos podrían ser omitidos debido a consideraciones de los

secre-tos de marca. No se puede depender solamente de la MSDS al efec-tuar las determinaciones médicas.

• Etiqueta del pesticida. La EPA requiere que todos los productos pesticidas lleven etiquetas que provean cierta información. Esta in-formación puede ayudar en la evaluación de los efectos del pesticida en la salud y las precauciones necesarias. Los artículos cubiertos in-cluyen los siguientes:

- Nombre del producto - Fabricante

- Número de registro de la EPA - Ingredientes activos

- Declaraciones precautorias:

i. Rotulación escrita exponiendo el peligro “Peligro” (lo más pe-ligroso), “Advertencia,” y “Precaución” (menos peligroso) ii. Advertencia sobre peligro para los niños

iii. Declaración acerca de tratamientos prácticos (señales y sínto-mas de envenenamiento, primeros auxilios, antídotos y nota a los doctores en caso de un envenenamiento)

iv. Peligro a los humanos y a los animales domésticos v. Peligros ambientales

vi. Peligros físicos o químicos - Direcciones para el uso

- Nombre y dirección del fabricante - Contenido neto

- Número de registro de la EPA

- Número de establecimiento de la EPA

- Designación de la Norma de Protección para el Trabajador (WPS), incluyendo el intervalo de entrada restringida y el equipo de protección personal requerido (véase la descrip-ción de la WPS en la página 29).

El número de registro de la EPA es útil al contactar la EPA para información o cuando se llama a la línea de emergencia de la Red Nacional de Telecomunicaciones de Pesticidas (véase la página 34). Las etiquetas de los pesticidas podrían diferir de un estado a otro dependiendo de las consideraciones de áreas específicas. Además, diferentes formulaciones de los mismos ingredientes activos podrían resultar en una información diferente en la etiqueta. La etiqueta del

pesticida sólo enumera la información de los ingredientes activos (no de los componentes inertes) y en raras ocasiones contiene in-formación acerca de los efectos crónicos a la salud (e.j., cáncer y enfermedades neurológicas, reproductivas y respiratorias).6 _Aunque a menudo hace falta mayor información sobre los pesticidas, estos documentos deberían ser considerados como el primer paso en la identificación y comprensión de los efectos a la salud de un pestici-da pestici-dado.

En lo que respecta al paciente que es un trabajador agrícola, el pro-veedor de servicios de salud tiene dos bases legales — La Norma de Protección para el Trabajador de la EPA y las regulaciones de la USDA (Departamento de Agricultura de los Estados Unidos) bajo la Declaración Agrícola de 1990 — para obtener del patrono el nombre del pesticida al cual el paciente estuvo expuesto. Cuando el médico solicite esta infor mación, deberá mantener en confidencialidad el nombre del paciente, siempre que le sea posible.

Determinando la Relación entre el Trabajo

o las Enfermedades Ambientales

Debido a que los pesticidas y otros objetos químicos y físicos son peligro-sos y a menudo están asociados con quejas médicas no específicas, es muy importante enlazar el nuevo sistema de revisión con el plazo en el cual tuvo lugar la exposición sospechosa al agente peligroso. El Índice de Señales y Sínto-mas que aparece en la Sección V provee una pronta referencia a los síntoSínto-mas y condiciones médicas asociadas con pesticidas específicos. Información más de-tallada acerca de la toxicología, pruebas confirmatorias, y tratamiento de enfer-medades relacionadas a los pesticidas son provistas en cada Capítulo de este manual. Una comprensión general de las clases de pesticidas y de algunos de los agentes más comunes es de ayuda para efectuar diagnósticos relacionados a enfermedades causadas por pesticidas.

Al evaluarse la asociación de la exposición a un pesticida dado en el am-biente de trabajo o una condición ambiental y clínica, los factores claves a considerarse son:

• Síntomas y señales físicas apropiadas para los pesticidas que están siendo considerados.

• Compañeros de trabajo u otros en el ambiente que están enfermos • Plazos en los cuales han ocurrido los problemas

• Confirmación de la exposición física al pesticida • Información sobre la vigilancia ambiental

• Resultados de la vigilancia biológica

• Credibilidad biológica aparente de los efectos sobre la salud resul-tantes

• Descartar las exposiciones a agentes químicos que no son pesticidas o a enfermedades pre-existentes.

Una exposición concurrente a un químico que no sea un pesticida podría o no tener efecto sobre la salud, agravar un efecto en existencia causado por un pesticida, o meramente causar un efecto en la salud del paciente. En los escena-rios de exposición más complicada, deberá buscarse la asistencia de especialistas en la salud ocupacional y ambiental (véase Recursos de Información en la página 31).

Consideraciones Legales, Éticas y de Salud Pública

A continuación algunas consideraciones relacionadas a la regulación gu-bernamental de pesticidas, factores éticos y preocupaciones de salud pública que los proveedores de servicios de salud deberían conocer al evaluar posibles exposiciones a pesticidas.

Reportando los Requisitos

Cuando se evalúe un paciente con una condición médica relacionada a un pesticida, es importante comprender los requisitos de informe específicos del estado para el sistema de compensación al trabajador (si ha habido exposición ocupacional) o sistema de vigilancia. Informar acerca de un caso de compensa-ción al trabajador podría tener serias implicaciones para el trabajador que está siendo evaluado. Si el médico no está familiarizado con este sistema o se siente incómodo evaluando los eventos de salud relacionados con el trabajo, es impor-tante que consulte a un médico ocupacional o que haga el referido adecuado. Por lo menos seis estados tienen sistemas de vigilancia dentro de sus depar-tamentos de salud estatales, los cuales cubren tanto los envenenamientos por pesticidas a nivel ocupacional como ambiental: California, Florida, Nueva York, Oregón, Texas y Washington. Estos sistemas de vigilancia recopilan informes efectuados por médicos y otras fuentes, de casos de enfermedades y lesiones relacionadas con pesticidas; conducen entrevistas exclusivas, investigaciones de campo y proyectos de investigación; además funcionan como un recurso para la información sobre pesticidas dentro del estado. En algunos estados, como se dijera anteriormente, el informe de casos de pesticidas es un mandato de ley.

Agencias Reguladoras

Desde su formación en 1970, la EPA ha sido la agencia principal para la regulación sobre uso de pesticidas bajo el Decreto Federal sobre Insecticidas,