Brote epidémico de neumonía comunitaria por Legionella pneumophila

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Objetivo. Estudio descriptivo clínico y microbiológico

del brote de legionelosis comunitaria registrado en el barrio de la Barceloneta de Barcelona en noviembre de 2000.

Pacientes y métodos. Revisión retrospectiva de las

características epidemiológicas y clínicas, así como de la evolución de los casos de neumonía por Legionella

pneumophila asociados al brote atendidos en el

Hospital del Mar.

Resultados. Los 48 casos, todos ellos confirmados,

representan el 89% de los declarados. El 75% de los pacientes presentaba patología de base, el 54% tenía algún criterio de gravedad y la mortalidad fue del 4%. En el 81% de los casos de detección del antígeno de Legionella pneumophila en orina fue el método diagnóstico.

Conclusiones. La detección de antigenuria de Legionella pneumophila proporciona un diagnóstico

precoz de legionelosis, particularmente en brotes epidémicos, hecho que facilita la rápida instauración del tratamiento adecuado y contribuye a la reducción de la mortalidad, incluso en pacientes de elevado riesgo.

PALABRAS CLAVE: legionelosis, neumonía comunitaria, antígeno urinario.

Jericó Alba C, Nogués Solán X, Santos Martínez MJ, Félez Flor M, Garcés Jarque JM, Mariñosa Marré M, Sanz Salvador X. Bro-te epidémico de neumonía comunitaria por Legionella

pneumo-phila en Barcelona: «el brote de la Barceloneta». Efecto del

diag-nóstico y tratamiento precoz. Rev Clin Esp 2004;204(2):70-4.

Legionella pneumophila pneumonia community epidemic outbreak in Barcelona: «The Barceloneta outbreak». Effect on the early diagnosis and treatment Objective. Clinical and microbiological descriptive analysis of the outbreak of community legionnaire’s disease recorded in the Barcelona’s Barcelonesa neighborhood in November 2000.

Patients and methods. Retrospective review of the epidemiological and clinical manifestations, as well as the evolution of the cases of Legionella

pneumophila pneumonia associated with the outbreak and cared of in the Hospital del Mar. Results. The 48 patients evaluated, all of them with confirmed diagnoses, represent 89% of the cases communicated. Seventy-five percent of patients showed some underlying disease, 54% had some criterion for severity, and mortality was 4%. In 81% of cases the detection of the antigen of Legionella pneumophila in urine was the diagnostic method. Conclusions. The detection in urine of the Legionella pneumophila antigen makes possible the early diagnosis of legionnaire’s disease, particularly in epidemic outbreaks, which that facilitates the fast establishment of the adequeate treatment and contributes to the reduction in mortality even in patients of high risk. KEY WORDS: legionnaire’s disease, community pneumonia, urinary antigen.

Brote epidémico de neumonía comunitaria por

Legionella pneumophila en Barcelona: «el brote

de la Barceloneta». Efecto del diagnóstico

y tratamiento precoz

C. Jericó Alba, X. Nogués Solán, M. J. Santos Martíneza, M. Félez Flora, J. M. Garcés Jarque, M. Mariñosa Marré y X. Sanz Salvador Servicios de Medicina Interna y a Neumología. Hospital del Mar. Barcelona.

Introducción

En 1977, Joseph McDade1identificó el agente

etio-lógico de la epidemia de neumonía acaecida durante una convención de la legión americana en un hotel de Filadelfia (EE.UU.)2. Por este motivo, el

cocobaci-lo Gram negativo identificado se denominó Legione-lla y el cuadro clínico «enfermedad de los legiona-rios». El citado microorganismo coincidía con las

cepas aisladas, aunque no identificadas, durante bro-tes infecciosos previos. La clínica presentada durante dichos brotes fue variable, así se observaron cuadros pseudogripales paucisintomáticos (fiebre de Pontiac) y episodios neumónicos. Aunque se conocen ya 41 especies y 63 serogrupos de la familia Legionella-ceae, el 90% de los casos de legionelosis son causa-dos por la especie pneumophila, particularmente por el serogrupo 1, que se aisla en más del 80% de los episodios3. La incidencia en adultos de neumonía

por Legionella pneumophila adquirida en la comuni-dad varía entre el 2% y el 9% de los casos y aumenta con la gravedad del cuadro neumónico. Así, en diver-sos estudios prospectivos de neumonías que requie-ren ingreso hospitalario, la Legionella pneumophila constituye, tras el neumococo, la segunda causa de neumonía bacteriana con germen identificado4-5.

Correspondencia: C. Jericó Alba. Servicio de Medicina Interna. Hospital del Mar.

Paseo Marítimo, 25-29. 08003 Barcelona.

Correo electrónico: cjerico@imas.imim.es

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La enfermedad se adquiere mediante la inhalación de aerosoles que contienen Legionella pneumophila, ya que el hábitat natural de la bacteria es el agua. Las reservas artificiales de agua (torres de refrigera-ción, humidificadores, sistemas de aire acondiciona-do, etc.) se colonizan habitualmente por el microorganis-mo y son responsables de la mayoría de brotes epi-démicos, ya que el estancamiento, las altas tempera-turas y el drenaje inadecuado de estas instalaciones actúan como amplificadores para la proliferación del microorganismo3.

La neumonía por Legionella pneumophila asienta con más frecuencia sobre individuos mayores de 50 años, fumadores, alcohólicos o afectos de enfermeda-des crónicas y/o tratamientos que condicionan un es-tado debilitante o de inmunosupresión. Además de la clínica respiratoria son frecuentes la insuficiencia re-nal y las manifestaciones gastrointestire-nales y neuroló-gicas. La condensación unilateral es el hallazgo radio-lógico más frecuente. La rápida progresión de los infiltrados observada hasta en un 80% de los casos condiciona un pronóstico desfavorable. Este porcen-taje se ha visto reducido de forma significativa con el inicio precoz del tratamiento antibiótico6. El

diagnós-tico definitivo se realiza mediante detección de antíge-no en orina, evidencia de seroconversión o identifica-ción del microorganismo en muestras respiratorias3.

A principios de noviembre de 2000 se notificaron a las autoridades sanitarias varios casos de neumonía comunitaria por Legionella pneumophila diagnosti-cados en el Hospital del Mar de Barcelona. Ello su-puso el inicio del brote epidémico de 54 casos, pos-teriormente localizado en el barrio de la Barceloneta y que constituye uno de los brotes más extensos de legionelosis acaecidos en nuestro país.

El presente trabajo describe los datos clínicos y epide-miológicos de esta serie de casos y revisa los cambios en el ámbito diagnóstico, terapéutico y pronóstico producidos durante estos 25 años de conocimiento de la enfermedad.

Pacientes y métodos

Se incluyeron los pacientes diagnosticados de neumonía comunitaria por Legionella pneumophila en el Hospital del Mar que estaban vinculados al brote de legionelosis re-gistrado en el barrio de la Barceloneta (Barcelona) en no-viembre de 2000, distrito para el que es centro sanitario de referencia. Todos los casos presentaban clínica y radiología compatible con neumonía y diagnóstico de legionelosis confirmado mediante cultivo, antígeno urinario o serología7.

De forma retrospectiva se revisaron en sus historias clínicas datos demográficos, factores predisponentes, síntomas y signos clínicos, determinaciones analíticas y radiografías rea-lizadas. Como factores predisponentes se definieron la edad avanzada, el consumo habitual de tabaco y/o alcohol o la presencia de patología subyacente3,8.

Las neumonías se consideraron graves si cumplían al me-nos uno de los siguientes criterios:

1) Presencia de insuficiencia respiratoria (definida por PaO2< 60 mmHg a aire ambiente).

2) Afectación de dos o más lóbulos en la radiografía de tó-rax o progresión radiológica del infiltrado a pesar del trata-miento antibiótico.

3) Presencia de inestabilidad hemodinámica.

A los pacientes se les aplicó la clasificación pronóstica defi-nida por Fine et al9 para valorar la necesidad de ingreso

hospitalario entre neumonías ocurridas en la comunidad. El Laboratori de Referencia de Catalunya del Institut Municipal d’Asistencia Sanitaria procesó las muestras clí-nicas de los pacientes para la detección de Legionella. La determinación de antígeno de Legionella pneumophila en orina se realizó mediante enzimoinmunoanálisis (Bartels®,

Trinity Biotech, Irlanda) sin concentración de orina. Para las determinaciones serológicas se procesaron los sueros mediante la técnica de ELISA (Wampole®). En algunos pa-cientes se obtuvieron muestras de esputo y/o secreciones bronquiales. Éstas se cultivaron en medio BCYE-α

(Legio-nella Growth Medium, BCYE Oxoid, SA, Madrid),

remi-tiéndose las muestras positivas al laboratorio de referencia de legionelosis (Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo, Majadahonda, Madrid). En este labo-ratorio de referencia se realizó la determinación de serogru-po y subtiserogru-po mediante panel internacional de anticuerserogru-pos monoclonales y genotipado mediante las técnicas AFLP (Amplified Fragment Lenght Polymorphism) y PFGE (Pulsed-field gel electrophoresis)10-11.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS versión 10.0 utilizándose la prueba de «t» de Student para la comparación de medias y la prueba Chi cuadrado para las comparaciones de frecuencias.

Resultados

Entre el 4 y el 21 de noviembre de 2000 se diag-nosticaron en el Hospital del Mar 48 casos confir-mados de neumonía comunitaria por Legionella pneumophila. La edad media fue de 67,8 ± 14,3 años (intervalo: 38-93). La incidencia por sexos fue de 31 varones (64,4%) y 17 mujeres (35,4%). El há-bito tabáquico estaba presente en el 67,7% de los varones y en el 17,6% de las mujeres (p < 0,002). El con-sumo de alcohol superior a 30 g/día fue reconocido en el 25,8% de los varones y en el 11,7% de las mujeres (p < 0,05). Las patologías de base más pre-valentes entre los casos se muestran en la tabla 1. Diez de los pacientes (20,8%) tenían dos o más patolo-gías de base.

Las tablas 2 y 3 recogen los datos más relevantes de la exploración física y de la analítica de los pacientes. En todos los casos la radiografía de tórax mostró un patrón alveolar, con progresión radiológica del infil-trado en el 18,7% y con afectación de más de un

ló-TABLA 1

Condiciones o enfermedades predisponentes Varones Mujeres Total Tabaquismo 21 (67,7)* 3 (17,6) 24 (50) Consumo alcohol > 30 g/día 8 (25,8) 2 (11,7) 10 (20,8) Diabetes 11 (35,48) 8 (47,05) 19 (39,58)

EPOC 11 (35,48) 2 (11,76) 13 (27,08)

Cardiopatía 3 (9,67) 6 (35,29) 9 (18,75)

Neoplasia 5 (16,12) 0 ( 5 (10,41)

Insuficiencia renal crónica 1 (3,22) 1 (5,88) 2 (4,17) Infección por VIH 2 (6,45) 0 ( 2 (4,17) No patología de base 8 (25,80) 4 (23,52) 12 (25) * Número de casos (entre paréntesis porcentajes); EPOC: enfermedad pul-monar obstructiva crónica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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bulo en el 27%. La presencia de ocupación del seno costofrénico o derrame pleural se evidenció en 5 de los 48 casos, mientras que en ningún caso se obser-vó neumonía cavitada.

El diagnóstico de certeza se realizó en 39 casos (81,3%) por detección de antígeno de Legionella pneumophila en orina, en dos (4,1%) por aislamien-to de Legionella pneumophila en cultivo de secrecio-nes respiratorias, y en los 7 casos restantes (14,6%) por seroconversión frente a Legionella pneumophi-la realizada por inmunofluorescencia indirecta con diluciones > 1/128 en la segunda titulación. Siete de los 17 cultivos realizados (41,2%) fueron positivos, identificándose la cepa aislada como Legionella pneumophila serogrupo I subtipo Pontiac (Philadel-phia/Allentown).

El tratamiento se realizó en la mayoría de los casos (87,5%) con macrólidos (claritromicina 500 mg/12 h. vía oral o endovenosa), asociándose en 18 pacientes rifampicina (600 mg/24 h. vía oral) debido a la gra-vedad inicial o a la mala evolución posterior. Los ca-sos restantes (12,5%) se trataron con fluorquinolonas (levofloxacino 500 mg/24 h. oral o endovenoso). Todos los pacientes recibieron entre dos y tres sema-nas de antibioticoterapia.

Cuarenta y cuatro pacientes requirieron ingreso hos-pitalario con una estancia media de 13,8 días (inter-valo: 5-48). Veintiséis de los casos (54%) cumplían alguno de los criterios de gravedad definidos, de los cuales 7 ingresaron en la unidad de cuidados inten-sivos (UCI) por precisar soporte ventilatorio. La asis-tencia ventilatoria se realizó en tres casos mediante ventilación no invasora modalidad BIPAP y en los 4

restantes con ventilación mecánica tras intubación orotraqueal. Los datos referentes a la distribución de los pacientes según el grado de Fine y el porcentaje de fallecidos pertenecientes a cada categoría se reco-gen en la tabla 4.

Dos de los casos tuvieron una evolución fatal. Ambos tenían criterios de gravedad y precisaron ventilación mecánica en UCI. En el primero de los casos la en-fermedad de los legionarios fue la causa fundamental de la muerte. Ésta se produjo por fallo multiorgánico asociado a neumonía extrahospitalaria grave, tratada inicialmente con ceftriaxona y clindamicina por sos-pecha de neumonía por broncoaspiración, conocién-dose el diagnóstico post mortem por el crecimiento de Legionella pneumophila en un cultivo de bron-coaspirado. El segundo paciente, considerado en el estudio epidemiológico como mortalidad asociada al brote, falleció a causa de sepsis por Pseudomonas aeruginosa tras 58 días de ingreso en UCI, donde, tras la resolución clínica y radiológica de la neumonía por Legionella pneumophila, presentó una evolu-ción tórpida con múltiples complicaciones. La morta-lidad representó un 7,7% de los pacientes con neu-monía grave y un 4,2% del conjunto de casos de legionelosis atendidos en el Hospital del Mar.

No se observaron diferencias estadísticamente signifi-cativas al correlacionar los parámetros clínicos o ana-líticos con la gravedad, duración, afectación radioló-gica o clasificación pronóstica de la enfermedad. Discusión

La incidencia de legionelosis ha aumentado de forma progresiva. Durante 1999 se registró en España una incidencia de 4,75 casos por 100.000 habitantes12.

La enfermedad predomina en áreas urbanas y se presenta habitualmente en forma de casos aislados, aunque se registran brotes epidémicos tanto en el ámbito comunitario como nosocomial. Un reciente estudio epidemiológico de legionelosis realizado en las comarcas de Barcelona durante el período 1992-1999 mostró una incidencia media anual de 1,70 ca-sos confirmados por 100.000 habitantes, siendo el 67% de los casos de origen comunitario y el 8% en forma de brote. La incidencia registrada en 1999 fue de 3,14 casos por 100.000, siendo más elevada en el área metropolitana de Barcelona con un 3,47 por 100.00013.

El brote de neumonía comunitaria por Legionella pneumophila de la Barceloneta, con 54 casos declara-TABLA 2

Síntomas y signos clínicos

N.º de casos (porcentaje) Fiebre (≥38º C) 39 (81,25) Escalofríos 14 (29,17) Tos 34 (70,83) Expectoración purulenta 15 (31,25) Expectoración hemoptoica 3 (6,25) Disnea 17 (35,42) Dolor pleurítico 5 (10,42) Síntomas digestivos 12 (25) Síntomas neurológicos 14 (29,16) TABLA 3 Alteraciones analíticas N.º de casos (porcentaje) Leucocitosis (> 12×109/l) 21 (43,75) Leucopenia (< 4×109/l) 1 (2,08) Elevación GOT y/o GPT (> 40 UI/l) 33 (68,75) Elevación de CK (> 200 UI/l) 6/20 (30) Creatinina > 1,4 mg/dl 10 (20,83) Hiponatremia (< 135 mEq/l) 27 (56,25) Insuficiencia respiratoria

(pO2< 60 mmHg) 15 (31,25)

GOT: transaminasa glutámico-oxalacética; GPT: transaminasa glutámico-pi-rúvica; CK: creatincinasa.

TABLA 4 Grados de Fine

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

N.° pacientes 2 2 6 27 11

Porcentaje* 4,17 4,17 12,5 56,25 22,91

N.° fallecidos 0 0 0 1 1

Porcentaje** 0 0 0 3,70 9,09

* Porcentaje respecto al número total de pacientes. ** Porcentaje respecto al número de casos con el mismo grado pronóstico.

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dos, es uno de los brotes más extensos ocurrido en nuestro país. Aunque en su mayoría el brote fue atendi-do en nuestro hospital, a los 48 casos descritos hay que añadir otros 6 casos asociados epidemiológica-mente y que por diferentes motivos ingresaron en otros centros. Paralelamente, el Institut Municipal de Salut Pública se encargó de la realización de encuestas epidemiológicas e investigaciones medioambientales del área de la Barceloneta, estudio que permitió identi-ficar a la cepa de Legionella pneumophila causante del brote de una de las torres de refrigeración del barrio. Diversas situaciones se han propuesto en la literatura como predisponentes para el desarrollo de la enferme-dad en los individuos expuestos. Así, el consumo de tabaco o alcohol, la edad avanzada y la presencia de enfermedades crónicas y/o tratamientos que condicio-nan un cierto grado de inmunosupresión (EPOC, dia-betes, neoplasia, infección por virus de la inmunodefi-ciencia humana [VIH], corticoterapia, quimioterapia, etc.) son los factores de riesgo más frecuentes3,8. Entre

los pacientes de la serie descrita, todos ellos adultos y con un amplio rango de edad, se objetiva una mayor prevalencia de la enfermedad en varones, con una re-lación de 8 a 1 respecto a mujeres, similar a la referida por otros autores14. Un elevado porcentaje (75%) de

los pacientes estaba afecto de alguna patología cróni-ca, entre las que, a diferencia de otras series13-14, la

diabetes aparece como la más frecuente. Los restan-tes pacienrestan-tes, excepto uno, eran mayores de 65 años o presentaban un consumo importante de tabaco o al-cohol. Así, a diferencia de otras comunicaciones de brotes recientes4,15,16, el desarrollo de la neumonía por

Legionella pneumophila se produjo en pacientes es-pecialmente predispuestos17.

Estudios prospectivos que comparan neumonías co-munitarias y series de casos de neumonía por Legio-nella pneumophila describen hallazgos clínicos y ana-líticos característicos de la legionelosis, cuya presencia puede sugerir la sospecha de esta infección15,18-19. La

serie descrita presenta algunas de estas alteraciones clínicas o analíticas clásicamente asociadas a la neu-monía por Legionella pneumophila (alteración del ni-vel de conciencia, síntomas digestivos, elevación de creatinquinasa, aumento de transaminasas, etc.), aun-que no se ha hallado correlación significativa entre es-tas alteraciones y la gravedad del proceso.

Es importante destacar la aportación que ha supuesto la determinación del antígeno de Legionella pneu-mophila en orina como método diagnóstico20. Esta

técnica, de elevada especificidad, fácil aplicación y rápi-do resultarápi-do se ha impuesto desde su aparición como el método diagnóstico más usado13,20. Como

limita-ción, la prueba del antígeno de Legionella en orina de-tecta tan sólo el serogrupo I de Legionella pneumo-phila, aunque este serogrupo causa la mayoría de las infecciones por Legionella21.

Por tanto, en neumonías graves o que asocien alguna de las características clínicas o analíticas descritas debe realizarse de forma rutinaria, ya que la posibilidad de conocer rápidamente el diagnóstico de legionelosis permite iniciar el tratamiento antibiótico adecuado de forma precoz y ayuda a reducir de forma significativa

la elevada mortalidad presentada en las primeras se-ries de casos de neumonía por Legionella pneumo-phila21. No obstante, es conveniente seguir utilizando

el resto de métodos diagnóstico ante la posible impli-cación de serogrupos diferentes al 1. Además, y de forma particular en los brotes epidémicos, son necesa-rios los cultivos de secreciones respiratorias que identi-fican a las cepas causantes y posibilitan el estudio epi-demiológico mediante la comparación de muestras clínicas y ambientales22-24.

El tratamiento incluyó en el 87,5% de los casos clari-tromicina según el régimen antibiótico empírico para neumonías graves utilizado en nuestro centro. Seis de los casos recibieron levofloxacino por intolerancia a macrólidos, presentando una evolución satisfactoria, ya descrita en otros casos de legionelosis tratados con fluorquinolonas25.

En conclusión, entre los pacientes con neumonía co-munitaria por Legionella pneumophila atendidos en el Hospital del Mar e incluidos en el brote de la Barce-loneta cabe destacar la baja mortalidad reportada a pesar del gran número de casos con criterios de grave-dad y grado de Fine elevado. La buena evolución de los pacientes parece influenciada por la utilidad de la antigenuria de Legionella en el diagnóstico precoz de leginelosis, hecho que facilita la rápida instauración del tratamiento. Respecto a la baja mortalidad registrada debe considerarse también el probable establecimiento de sesgos, dado el número de habitantes de la zona, superior al habitual, que recibieron asistencia hospita-laria y el posible incremento en la detección de casos leves, motivado todo ello por la alerta que se produjo tras comunicarse la existencia del brote por las autori-dades sanitarias y los medios de información.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a Milagros Sanz, del Institut Mu-nicipal de Salut Pública y a la doctora Margarita Salvadó y colaboradores del Servicio de Microbiología del Laboratori de Referencia de Catalunya del Institut Municipal d’Asisten-cia Sanitaria.

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