Este documento es propiedad de Tecnologías de Información y Redes para las Entidades Aseguradoras, S.A. Queda terminante prohibida la manipulación o reproducción total o parcial de su contenido por cualquier medio salvo autorización escrita por parte de TIREA. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 13.262, Libro 0, Folio 1, Sección 8, Hoja M-214853, NIF ES A-81864498.
FORO INADE de Centros Sanitarios
8 de abril 2014
PONENTE
Asunción Blasco Laffón Subdirectora Desarrollo Negocio
TIREA
TIREA (Tecnologías de la Información y Redes para las Entidades Aseguradoras), creada en 1997 como respuesta a la iniciativa del Sector Asegurador.
140 entidades aseguradoras (90% del sector) respaldando el proyecto.
– Intranet sectorial: como medio seguro que facilite la comunicación y colaboración SECTORIAL.
Internet Red Comunicaciones (RTC, RDSI, X.25, F.R,) Intranet Entidad Aseguradora Red Entidad Red Sucursales Oficinas, Sucursales, ... Usuarios desplazados Plataforma Centro de Servicios Agentes, Corredores, ... Peritos, profesionales, ... Redes
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TIREA
– Servicios: Marco normalizador de los procesos de intercambio de información SECTORIAL.
• Grandes Bases de datos sectoriales
• Experiencia en la prestación de servicios de intercambio de información y compensación económica,
Portal de Centro
Sanitario
Convenios de
Asistencia
Sanitaria
• Las compañías aseguradoras disponen de diferentes tipos de seguros (autos, accidentes ) con pólizas en las que se incluye el tratamiento de las lesiones surgidas al amparo de los mismos.
• Los Profesionales /Centros Sanitarios prestan atención a los lesionados cubiertos por las diferentes pólizas de seguros. Estos profesionales /centros reciben un pago procedente de las Asegurados por la prestación sanitaria realizada.
• Antes de la puesta en marcha del servicio CAS, no existían herramientas que facilitaran la relación entre las aseguradoras y los profesionales /centros sanitarios en las diferentes actividades del proceso de prestación sanitaria (autorización de servicios, seguimiento de pacientes, facturación de actos, liquidación, etc.). 5 Lesionados Aseguradora Centro Sanitario Prestación servicios sanitarios
Pago de los servicios sanitarios prestados Perjudicado
cubierto
Introducción
Automatización de las gestión de los pagos de las facturas derivadas de las atenciones a lesionados de
accidentes de circulación, emitidas por los centros sanitarios adheridos a los Convenios de asistencia y emergencias sanitarias .
– Convenios de Asistencia sanitaria publica por CCAA – Convenios de Emergencias sanitarias por CCAA – Convenio de Asistencia sanitaria privada
Hasta la puesta en marcha del servicio CAS:
– Proceso manual de intercambio de información y de gestión entre Centros Sanitarios y Entidades Aseguradoras:
• Documentos en papel
• Envío por fax y correo ordinario certificado – Procesos de gestión lentos y poco eficientes – Información insuficiente, deficiente, a destiempo – Poca comunicación entre las partes (canales tradicionales)
Convenio de Asistencia Sanitaria
• El Servicio CAS cuenta con los siguientes funcionalidad : Gestión de Prestaciones Accidentes Pólizas de Autos (Convenio) Aceptación Liquidación / pago Gestión de incidencias Consultas Proceso Parte de asistencia 7
A la recepción del lesionado, el centro sanitario envía el parte de asistencia a la entidad aseguradora La entidad aseguradora analiza el parte de asistencia en base a los Convenios de Asistencia
Las facturas aceptadas por la entidad aseguradora se abonan al centro sanitario
Diálogos entre el centro sanitario y las entidades aseguradoras para la resolución de todas las incidencias surgidas en el proceso de facturación y liquidación.
Consultas sobre la situación en la que se encuentran las prestaciones realizadas por los Centros Sanitarios en relación al proceso de facturación y liquidación de las mismas.
Facturación El centro sanitario emite las facturas correspondientes a las prestaciones dadas al lesionado por motivo del accidente de circulación
Situación actual
Situación actual
Generar PA y facturas: – Imprimir – Identificar destinos – Ensobrar – Certificar – Enviar Esperar respuesta Seguimiento envíos Gestionar errores Localizar interlocutores ……….. HOSPITAL Entidades Aseguradoras Sevilla Málaga Barcelona Madrid ......
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Objetivos y alcance del proyecto
Automatización y estandarización del intercambio de informaciónentre los Centros Sanitarios y las Entidades Aseguradoras
Facturación electrónicacon los Centros Sanitarios.
INTEGRACION INFORMATICA CON LAS APLICACIONES DEL
HOSPITAL CENTRO SANITARIO •Partes de Asistencia • Facturas •Confirmaciones, rechazos APLICACIÓN WEB APLICACIÓN WEB
Esquema general del proceso
INTEGRACION INFORMATICA CON LAS APLICACIONES DE LA
ENTIDAD
APLICACIÓN WEB APLICACIÓN WEB
•Documentación
Centro de Servicios de TIREA
Logros del Servicio
Elimina el papelen la gestión y facturación Simplifica las gestiones en los centros sanitarios.
Agiliza la tramitación.Las comunicaciones entre centros y entidades son directas.
Canaliza toda la información del lesionado. Un expediente para cada gestión, donde se almacena las comunicaciones realizadas entre entidad y centro, el parte de asistencia, las facturas emitidas y cualquier informe aportado por el centro sanitario.
Posibilita elseguimiento de los acuerdosadoptados. (Convenios)
Unifica los procesos de facturación en todos las entidades: Los centros centralizan los procesos de conciliación de los pagos de las facturas a través del servicio
Seintegracon los sistemas corporativos
Gestión directa de las incidenciascon las entidades aseguradoras.
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Proceso de liquidación
El servicio gestiona y realiza el pago a los centros sanitarios – Proceso de cierre. Generación del lote de facturación
• El proceso de cierre se realizará el último de la semana (domingo), incluyendo en el lote de facturación todas las facturas marcadas como ‘liquidables’ a lo largo de la semana en curso (lunes a domingo incluidos)
• Facturas liquidables: facturas con comunicación del tipo de pago (pago total o pago parcial). – Fichero detalle de liquidación
• El fichero detalle de las facturas incluida en el proceso de liquidación (lote), se pondrá a disposición de las entidades, los lunes.
• La entidad abona a TIREA el importe resultado. – Generación de las transferencias a los centros :
• Los viernes de cada semana se generarán las transferencias a los centros por el importe correspondiente a cada uno de ellos.
– El servicio proporciona el detalle de las facturas del lote a entidades y centros
Logros del Servicio
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Normalización de las comunicaciones
» COMUNICACIONES. NORMAS DE PROCEDIMIENTO
En base a las Normas de procedimiento, definidas en los Convenios de Asistencia sanitaria y emergencias sanitarias, y acordadas por los participantes, se definen en CAS:
– Las comunicaciones posibles entre los Centros Sanitarios y las Entidades Aseguradoras. – Las posibles respuestas a cada una de las comunicaciones.
– Los plazos para responder a cada una de las comunicaciones recibidas. – La acción a realizar si no contesta en el plazo establecido.
Único canal de comunicación
» CENTRO DE SERVICIOS
Todas las comunicaciones procedentes de los Centros Sanitarios y de las Entidades Aseguradoras se enviarán a TIREA, que se encargará de su almacenamiento y distribución.
Será por tanto el Centro notarial e histórico de las comunicaciones intercambiadas.
Distribuirá los historiales de los expedientes tramitados a las subcomisiones de vigilancia y arbitraje, en caso de que sea necesaria su intervención por discrepancia en la tramitación.
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Facturación elctrónica
» FACTURACION ELECTRONICA
Lasfacturas se firmarány se almacenarán en el Sistema de Almacenamiento de facturas electrónicas de TIREA
Normalización de los formatos de
intercambio
» DOCUMENTACION ESTANDAR
Todo documento identificado en el Servicio tendrá definido su documento ‘electrónico’ asociado con formato estándar CAS.
» Parte de Asistencia » Factura
» Parte de traslado interhospitalario
» Resto de documentación: aclaraciones, justificantes,……
Los documentos estándar CAS tiene la misma información que los documentos que actualmente se manejan en papel.
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CONVENIOS DE ASISTENCIA SANITARIO
ENTIDADES ASEGURADORAS ADHERIDAS A LOS CONVENIOS
PRESTACIONES POR CONVENIO.
INTERLOCUTORES DE CONVENIO.
Catálogo de datos
» CATALOGO DE DATOS
CENTROS SANITARIOS ADHERIDOS A LOS CONVENIOS
381: Notifica pago
Notifica pago Notifica pago
LIQUIDACIÓN
Esquema de los flujos de comunicación
Envío PA ¿OK?
CENTRO SANITARIO Entidad Aseguradora
Genera expediente -Entidad -Matricula -Fecha de siniestro
-Id lesionado Comunicaciones del expediente 171: Envía PA ¿OK? Acepta PA 271: Acepta PA Acepta PA ……
……
281: Acepta factura Recibe PA Recibe factura Recibe factura 181: Envía factura ¿OK? Envío facturaPágina WEB del servicio
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Página WEB del servicio
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Página WEB del servicio
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Página WEB del servicio
Portal de Centros Sanitarios
A través del servicio CAS se tramitan y liquidan las prestaciones sanitarias de Centros adheridos a los Convenios, bajo las normas que rigen estos acuerdos.
Además de los centros de Convenio, existen otros centros sanitarios que prestan o continúan los tratamientos requeridos por los lesionados, con una problemática diferente a la anterior, pero con las misma necesidad de facilitar y automatizar los trámites de gestión, liquidación y el pago.
El Portal de Centro Sanitariofacilita el diálogo entre las aseguradoras (tramitadores) y los centros sanitarios paraautomatizar y homogeneizar la totalidad de los procesosde atención a lesionados de accidentes, desde la petición de autorización de asistencia médica por parte de la Aseguradora o el
centro, la gestión de autorizaciones y avisos hasta el seguimiento, facturación y gestión de incidencias relacionadas con las prestaciones.
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• Este Portal, ademas de las gestiones propias de CAS, cuenta con las siguientes funcionalidades:
Gestión de Prestaciones Accidentes Pólizas de Autos ( NO Convenio) Pólizas de Accidente Autorización Facturación / Liquidación Gestión de incidencias Consultas Proceso Plan de Asistencia Seguimiento Asistencia
Definición y actualización de las prestaciones que compondrán el Plan de Asistencia.
Aprobaciones de los Planes de Asistencia elaborados por los Centros Sanitarios o los tramitadores, y todas aquellas modificaciones que se realicen sobre el mismo.
Diálogos entre los tramitadores y los Centros Sanitarios para el seguimiento de la asistencia que se está prestando a los lesionados.
Funcionalidades para la generación y envío de facturas, la autorización automática o escalado para su autorización manual y la liquidación de las facturas autorizadas.
Diálogos entre la compañía y los Centros Sanitarios para la resolución de todas las incidencias surgidas en el proceso de facturación y liquidación.
Consultas sobre la situación en la que se encuentran las prestaciones realizadas por los Centros Sanitarios en relación al proceso de facturación y liquidación de las mismas.
Portal TIREA Centro Sanitario
• Este Portal, en el caso de los centros sanitarios, cuenta con los siguientes módulos y funcionalidades:
Prestadores Hospital
Otros Centros
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Portal de Centros Sanitarios
Gestión de Prestaciones Accidentes Pólizas de Autos (Convenio) Gestión de Prestaciones Accidentes Pólizas de Autos ( NO Convenio) Pólizas de Accidente INTEGRACION INFORMATICA CON LAS APLICACIONES DEL CENTRO
CENTRO SANITARIO
APLICACIÓN WEB APLICACIÓN WEB
INTEGRACION INFORMATICA CON LAS APLICACIONES DE LA ENTIDAD
ENTIDAD ASEGURADORA APLICACIÓN WEB APLICACIÓN WEB Peticiones de encargos / tratamientos Facturación / Liquidación
(confirmaciones, rechazos, etc.)
Documentación: informes alta, seguimiento …
(conformaciones, rechazos, etc.)
Esquema general del Servicio
Centro de Servicios de TIREA
Autorizaciones
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Además de lo conseguido a través del servicio CAS, el Portal de Centro Sanitario aporta: • Automatiza la totalidad de los procesosentre entidad y centro para gestión y facturación.
• Solicitudde tratamiento
• Gestión de lasautorizaciones
• Contacto con el lesionado /asegurado
• Gestión de lascitaciones.
• Gestión yseguimientode los tratamientos
• Alta médicade los lesionados
• Facturación.Facturación electrónica
• Liquidación.
¿Qué aporta PCS?
• Laapertura de encargo por parte del centro y de la entidad aseguradora.
– Tipo de encargo
• Encargo específico. La entidad le comunica al centro el tratamiento (plan de asistencia) que tiene que prestar al lesionado
• Gestión Centro (asociación). El centro sanitario valora al lesionado y le prescribe el tratamiento a seguir.
• Proceso de liquidación personalizadopor centros.
¿Qué aporta PCS?
Normalización
– COMUNICACIONES.-Único canal de comunicación con todos los centros sanitarios
– FACTURACIÓN ELECTRÓNICA .- Mismo formato y certificado de firma para las facturas electrónicas
– PROCEDIMIENTOS.- Normativa acordada ESPECÍFICAS para cada uno de los centros sanitarios
– DOCUMENTOS ESTÁNDAR.- Todos los documentos identificados en el servicio: plan de asistencia, informes: de citación, de seguimiento, de alta, de pruebas diagnosticas; facturas, aclaraciones de facturas … , tienen asociados sus formatos estándar (tratamiento de datos no documentos)
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¿Qué aporta PCS?
Normalización
– CATÁLOGOS DE DATOS , (todos hablamos el mismo lenguaje ):
Normativas
(procedimientos con cada centro) ENTIDADES ADHERIDAS
ESPECIALIDADES Y PRESTACIONES SANITARIAS.
TARIFAS PACTADAS
CON CADA ENTIDAD INTERLOCUTORES
€
Página WEB
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37
Página WEB
39
Página WEB
41
Página WEB
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Almacén facturas electrónicas
Las facturas generadas por los proveedores: hospitales, profesionales médicos, peritos médicos,… son firmadas electrónicamente, con certificado digital emitido al prestador de servicio ( Tirea ) por la Autoridad de Certificación de las Cámaras de Comercio ( Camerfirma ).
Las facturas se guardan en el ‘Almacén de facturas electrónicas´, y permanecen custodiadas durante un periodo de 5 años.
Las entidades aseguradoras pueden:
–
Consultar la facturas–
Imprimir ( Pdf 417 )–
Generar en fichero PDF–
Generar en fichero XML–
Verificar la originalidad e integridad de la facturaEl almacén es común para todas las facturas electrónicas recibidas por las entidades en cualquier servicio de Tirea.
