RIMEXOLONA
VEXOL (Alcon Cusí) GRUPO TERAPÉUTICO
- Grupo anatómico: (S) ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS.
- Grupo específico: S01BA. OFTALMOLÓGICOS. Antiinflamatorios: corticosteroides solos.
INDICACIÓN AUTORIZADA
Tratamiento de la inflamación postoperatoria tras la cirugía ocular, para el tratamiento de la uveítis anterior y para el tratamiento de las inflamaciones de la conjuntiva bulbar y palpebral, córnea y segmento anterior del ojo, que responden al tratamiento con esteroides. La inflamación debe ser de naturaleza no infecciosa. En casos más graves, y si la parte posterior del ojo está afectada, se recomienda inyección subconjuntival o tratamiento sistémico.
ANTECEDENTES
Se utilizan habitualmente tres tipos de fármacos en el tratamiento de los procesos inflamatorios oculares: los corticosteroides, los AINE (antiinflamatorios no esteroídicos) y los inmunosupresores.
Los corticosteroides han tenido tradicionalmente un uso amplio en afecciones oftálmicas, fundamentalmente para suprimir problemas inflamatorios y alérgicos de las estructuras oculares: uveítis aguda, conjuntivitis alérgica, coroiditis, blefaritis y neuritis óptica; así como para reducir la inflamación postraumática después de operaciones oftálmicas.
El uso local de glucocorticoides puede resultar útil en el tratamiento del componente inflamatorio en afecciones superficiales del ojo aunque en infecciones como conjuntivitis bacteriana, viral o fúngica puede mejorar la sintomatología al reducir la inflamación pero también enmascara la progresión de la enfermedad, pudiendo provocar la pérdida de la visión. De hecho, en la queratitis herpética (herpes simple ocular) están absolutamente contraindicados, pues permiten que la infección avance sin dolor dentro del epitelio y estroma, lo que puede conducir a la formación permanente de cicatrices corneales e incluso a la perforación; asimismo, incrementan el riesgo de aparición de infección recurrente. En pacientes portadores de lentes de contacto pueden facilitar la aparición de sepsis.
Los AINE se han convertido en los últimos 15-20 años en una auténtica alternativa terapéutica a los corticosteroides en buena parte de las indicaciones tradicionalmente asumidas de forma exclusivas por los corticosteroides oftálmicos. El desarrollo de formulaciones oftálmicas de los AINE, así como el notable desarrollo de la ionvestigación clínica oftalmológica de estos últimas, han sido en buen parte las causas de esta situación.
Por su parte, los inmunosupresores quedan relegados a cuadros muy graves de uveítis, refractarios a otros tratamientos, incluyendo los quirúrgicos.
La cirugía ocular ofrece cada vez mejores resultados, en especial la ligada a la eliminación de cataratas así como la cirugía refractiva, una alternativa terapéutica a
la que recurren cada vez más pacientes miopes. Sin embargo existen todavía una polémica no resuelta definitivamente sobre el tratamiento postoperatorio, en el sentido de determinar si está más indicado el empleo tópico oftálmico de corticosteroides o de AINE, teniendo en cuenta la poderosa acción antiinflamatoria de los primeros y la falta de efecto sobre la tensión intraocular o la respuesta a las infecciones de los segundos.
No obstante, puede afirmarse, aunque con alguna reserva, que los AINE realizan un control de la inflamación postoperatoria algo peor. La presencia de sintomatología postoperatoria tipo dolor, sequedad u oscilación de la agudeza visual con el parpadeo, es menos intensa con los corticosteroides. Y, además, algunos pacientes tratados con AINE muestran queratitis epitelial, lesión no observada con los corticoides. Sea como fuere, parece que corticosteroides y AINE oftálmicos tienen ambos un abanico de posibilidades terapéuticas reales.
El término uveítis hace referencia precisa a la inflamación del tracto uveal, el cual incluye el iris, cuerpo ciliar y la coroides. El amplio uso de este término ha expandido su definición, sin embargo, hasta incluir cualquier tipo de inflamación ocular. Por lo tanto, retinitis, vasculitis retiniana, y papilitis son habitualmente incluidos dentro del grupo de las uveítis, incluso en ausencia de inflamación intraocular significativa. Las uveítis pueden también ser secundarias a procesos inflamatorios corneales, esclerales u orbitarios.
La uveítis anterior es la forma más frecuente de inflamación intraocular; afectando aproximadamente a 1/10.000 personas de la población general. Las infecciones localizadas en el ojo frecuentemente causan inflamación intraocular. Igualmente, los traumatismos oculares son causa frecuente de uveítis anterior, especialmente cuando se asocian a un defecto epitelial. La uveítis anterior es frecuente tras cirugía intraocular, pero generalmente es leve, y casi siempre responde rápidamente al tratamiento esteroide tópico. Las formas severas o prolongadas son atípicas, y pueden enmascarar una endoftalmitis o una uveítis facoinducida1.
Los pacientes con uveítis anterior aguda deben ser tratados con una pauta intensiva de un corticoide potente, que tenga una buena penetración transcorneal. Se considera como referencia a la prednisolona al 1%, aunque debe recordarse que las suspensiones requieren ser agitadas vigorosamente (hasta 30 veces) antes de cada uso para alcanzar un máximo de liberación). Las soluciones de esteroides tópicos son también útiles, y ofrecen la ventaja de no requerir de la agitación previa, pero penetran peor a través de la córnea intacta, por lo que no son recomendadas en pacientes con uveítis anterior severa.
La presión intraocular debe ser controlada al menos semanalmente durante las primeras 2 a 3 semanas de tratamiento con corticoesteroides, ya que aparece un aumento en la presión intraocular asociado al uso de esteroides hasta en un 30% de estos pacientes. Este obliga en ocasiones a recurrir a un tratamiento para reducir la presión intraocular y ha conducido a la búsqueda de corticosteroides con una menor actividad en este aspecto, como es el caso de la fluorometolona y de la rimexolona.
1 La uveítis facoinducida aparece cuando fragmentos de cristalino quedan retenidos tras cirugía
complicada de la catarata, o cuando la cápsula anterior del cristalino resulta dañada en el acto quirúrgico.
ACCIÓN Y MECANISMO
Rimexolona es un corticosteroide con acciones fundamentalmente de tipo glucocorticoide. Su aplicación local suprime la respuesta inflamatoria inducida por diversos agentes, tanto externos como internos. Previene la formación de edema, la exudación, la dilatación capilar, la proliferación fibroblástica, la acumulación de colágeno, la hinchazón local y el enrojecimiento. La rimexolona ha demostrado reducir la inflamación de la cámara anterior del ojo tras cirugía ocular (cataratas). Los corticosteroides penetran en las células por un simple proceso de difusión, de ahí que sus características físico-químicas sean importantes de cara la difusión a través de las membranas citoplasmáticas. Atúan sobre receptores intracelulares, conectados directamente al núcleo celular, cuyo estímulo provoca la síntesis de determinadas proteínas que son responsables, directa o indirectamente, del conjunto de las acción antes descritas.
Todo el conjunto de acciones antiinflamatorias y antialérgicas derivan de un único mecanismo de acción, consistente en el bloqueo de la síntesis de un amplio grupo de sustancias biológicamente muy importantes: prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclina, leucotrienos y ácidos hidroxieicosatrienoicos.
La inhibición más básica o primaria de la cascada del ácido araquidónico (o de otros ácidos grasos poliinsaturados) es el bloqueo del enzima que cataliza la liberación del ácido araquidónico (Fosfolipasa A2, presente en la cara interna de la membrana) a
partir de los fosfolípidos presentes en la membrana citoplasmática de las células. La activación de los receptores esteroídicos, acoplados al núcleo de la célula, provoca la activación del gen de la cadena de ADN que controla la síntesis de un proteína conocida como lipocortina. Esta proteína es realmente la verdadera responsable de la inhibición de la fosfolipasa A2.
ASPECTOS MOLECULARES DEL NUEVO FÁRMACO
La rimexolona es un corticosteroide de tipo glucocorticoide. Presenta el característico núcleo esteroídico (ciclopentanoperhidrofenantreno) y está muy estrechamente relacionada con otros glucocorticoides, especialmente con la dexametaxona, fluorometolona y prednisolona, entre otros.
Estructuralmente, su principal característica, en comparación con otros corticosteroides similares, es la casi nula presencia de grupos hidroxilo (-OH), si se exceptúa el correspondiente a C11 (indispensable para la actividad glucocorticoide). De hecho, es de los pocos corticosteroides que carecen de un resto hidroxilo (libre o esterificado) en C17. Asimismo, se caracteriza por presentar varios restos metilo (-CH3), situados en C16, C17 y C20.
Este conjunto de características determina una baja hidrofilia en la molécula, lo que le hace prácticamente insoluble en agua. Esto supone que la rimexolona se formula como una suspensión y, lo que es más importante, presenta una baja distribución en un área con tanto contenido acuoso como el medio oftálmico. En definitiva, la acción queda prácticamente limitada a la zona de aplicación del medicamento, reduciendo el riesgo de que se produzcan otros efectos no deseados (incremento de la presión intraocular, por ejemplo).
EFICACIA CLÍNICA
La eficacia y la seguridad clínicas de la rimexolona en aplicación tópica oftálmica ha sido contrastada para las indicaciones terapéuticas autorizadas, mediante ensayos clínicos controlados, tanto frente a placebo como frente a comparadores activos. La mayor parte de los datos clínicos proceden de estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía de cataratas, aunque también se ha estudiado con detalle el empleo en uveítis. En la mayoría de los estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía de cataratas no se empleó medicación antiinflamatoria antes, durante o hasta 24 horas después de la intervención quirúrgica.
Los criterios primarios de eficacia clínica más habitualmente empleados en los ensayos clínicos consisten en valoración clínica de los signos y síntomas de inflamación, así como la determinación del número total de células y la inflamación de la cámara anterior del ojo. En la mayor parte de los estudios se procedió a determinar la presión intraocular (PIO).
En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doblemente ciego y enmascarado, y controlado con placebo, se administró durante 14 días rimexolona 1% (cada 6 horas) o placebo a un conjunto de 197 pacientes sometidos 24 horas antes a cirugía de cataratas. La rimexolona redujo de forma significativa, en comparación con el placebo, los parámetros inflamatorios de la cámara anterior del ojo, sin que se observase un incremento significativo de la presión intraocular. El porcentaje de pacientes que suspendieron el tratamiento relacionado con efectos adversos fue del 5,3% con rimexolona y del 22,2% con placebo.
En otro estudio aleatorizado, cruzado y doblemente enmascarado, se comparó la utilización de rimexolona (1%) con fluorometolona (1%) en un conjunto de 40 sujetos asintomáticos respondedores a los corticosteroides (dexametasona fosfato 0,1% o prednisolona acetato 1%, durante seis semanas previas). Los sujetos fueron tratados durante seis semanas con uno de los fármacos, suspendiéndose durante un mes y reiniciándose el tratamiento con el otro fármaco durante otras seis semanas.
Al final del estudio, no se observó ninguna diferencia significativa en el número de sujetos que experimentaron un incremento de 10 o más mm Hg en la presión intraocular, entre rimexolona y fluorometolona, pero sí se observó un respuesta significativamente más marcada con la dexametasona y con la prednisolona.
La eficacia y la seguridad de rimexolona 1% y prednisolona 1% fueron comparadas en dos estudios clínicos multicéntricos, realizado sobre pacientes con uveítis aguda, iridociclitis recurrente o uveítis crónica. Los pacientes recibieron durante la primera semana de tratamiento 1 gota cada hora, durante la segunda cada dos horas, durante la tercera cada seis horas y durante los últimos tres días cada 24 horas. Los resultados del estudio demostraron una eficacia similar en todos los parámetros clínicos determinados, pero la prednisolona incremento entre 1,7 y 8 veces más la presión intraocular que la rimexolona.
En un ensayo clínico aleatorizado y doblemente enmascarado, se comparó la administración tópica, cuatros veces al día, de rimexolona 1% con ketorolaco 0,5%, en un conjunto de 36 pacientes sometidos a cirugía de cataratas. Se evaluó a los pacientes los días 1, 4, 7 y 30 tras la intervención, sin que se apreciasen diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las determinaciones clínicas.
ASPECTOS INNOVADORES
Rimexolona es un corticosteroide de administración tópica oftálmica autorizado para el tratamiento de la inflamación postoperatoria tras la cirugía ocular, para el tratamiento de la uveítis anterior y para el tratamiento de las inflamaciones de la conjuntiva bulbar y palpebral, córnea y segmento anterior del ojo, que responden al tratamiento con esteroides.
Presenta las características farmacológicas típicas de los corticosteroides, habiendo demostrado su eficacia en el tratamiento de los cuadros inflamatorios de la cámara anterior del ojo. Comparativamente presenta una eficacia clínica similar a la de otros corticosteroides de uso oftálmico, como prednisolona, dexametasona o fluorometolona. Igualmente, ha sido comparado con AINE oftálmicos, como el ketorolaco, mostrando una eficacia prácticamente equivalente, a pesar de que tiende a considerarse a los corticosteroides como algo más eficaces que los AINE en la resolución de los cuadros inflamatorios oculares.
La justificación de comercializar un nuevo corticosteroide oftálmico, cuando algunos representantes de este grupo llevan casi medio siglo en el mercado farmacéutico, podría encontrarse en la supuesta mayor seguridad de uso de los nuevos derivados. Ciertamente, el margen de seguridad de la rimexolona oftálmica es amplio, siendo los acontecimientos adversos relacionados con ella poco comunes: visión borrosa (2,6%) y secreción ocular (2,2%).
El riesgo de incremento de la presión intraocular, un factor patogénico determinante del riesgo de glaucoma, ha sido tradicionalmente uno de los aspectos limitantes del uso de corticosteroides oftálmicos (quizás, históricamente sobrevalorado). De ahí que se haya convertido en un elemento de referencia a la hora de desarrollar nuevos derivados. Ciertamente, la rimexolona ha mostrado ser segura en este aspecto, estando prácticamente al mismo nivel que la fluorometolona y que los AINE, pero mejorando a los corticosteroides oftálmicos “clásicos” como la dexametasona o la prednisolona.
En definitiva, la rimexolona viene a incorporarse al arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de los cuadros inflamatorios oculares, aunque sin llegar a aportar elementos innovadores sobre algunos de los fármacos actualmente utilizados en España.
OTROS FÁRMACOS SIMILARES REGISTRADOS ANTERIORMENTE EN ESPAÑA
Fármaco2 Especialidad Laboratorio Año
Dexametasona Colir Cusi Dexametasona Alcon Cusí 1967 Fluorometolona Isopto Flucon Alcon Cusí 1984
Clobetasona Cortoftal Alcon Cusí 1990
Prednisolona Pred Forte Allergan 1999
COSTES DIRECTOS DEL TRATAMIENTO
Indicación: Profilaxis y reducción de la inflamación tras cirugía de cataratas. Administración tópica oftálmica.
Principio activo Coste tratamiento3
Rimexolona (1%) 5,94 € Dexametasona (1%) 1,40 € Fluorometolona (0,1%) 2,04 € Prednisolona (1%) 3,10 € Clobetasona (0,1%) 2,89 € Ketorolaco (0,5%) 5,65 € Diclofenaco (0,1%) 4,55 € Flurbiprofeno (0,03%) 4,74 € Pranoprofeno (0,1%) 4,71 € Indometacina (1%) 4,36 € VALORACIÓN RIMEXOLONA VEXOL (Alcon Cusi)
Grupo Terapéutico (ATC): S01BA. OFTALMOLÓGICOS. Antiinflamatorios: corticosteroides solos.
Indicaciones autorizadas: Tratamiento de la inflamación postoperatoria tras la cirugía
ocular, para el tratamiento de la uveítis anterior y para el tratamiento de las inflamaciones de la conjuntiva bulbar y palpebral, córnea y segmento anterior del ojo, que responden al tratamiento con esteroides. La inflamación debe ser de naturaleza no infecciosa. En casos más graves, y si la parte posterior del ojo está afectada, se recomienda inyección subconjuntival o tratamiento sistémico.
VALORACIÓN GLOBAL: SIN INNOVACIÓN. No implica ninguna mejora
farmacológica ni clínica en el tratamiento de las indicaciones autorizadas. ♣
BIBLIOGRAFÍA
2 Especialidades especialidades farmacéuticas específicamente formuladas con corticosteroides en
forma de colirios oftálmicos. Prácticamente todos los corticosteroides reseñadas estaban comercializados anteriormente en España para otras indicaciones terapéuticas.
3 Se consigna el coste total del envase, suficiente para 2-3 semanas de tratamiento. La dosificación se
- Assil KK, Massry G, Lehmann R, Fox K, Stewart R. Control of ocular inflammation after cataract extraction with rimexolone 1% ophthalmic suspension. J Cataract Refract Surg. 1997; 23(5): 750-7.
- Bron A, Denis P, Hoang-Xuan TC, Boureau-Andrieux C, Crozafon P, Hachet E, Medhorn E, Akingbehin A. The effects of Rimexolone 1% in postoperative inflammation after cataract extraction. A double-masked placebo-controlled study. Eur J Ophthalmol. 1998; 8(1): 16-21.
- Foster CS, Alter G, DeBarge LR, Raizman MB, Crabb JL, Santos CI, Feiler LS, Friedlaender MH.
Efficacy and safety of rimexolone 1% ophthalmic suspension vs 1% prednisolone acetate in the treatment of uveitis. Am J Ophthalmol. 1996; 122(2): 171-82.
- Leibowitz HM, Bartlett JD, Rich R, McQuirter H, Stewart R, Assil K. Intraocular pressure-raising potential of 1.0% rimexolone in patients responding to corticosteroids. Arch Ophthalmol. 1996; 114(8): 933-7.
- Pellicer Lorca T, Díaz Orro B, Escrivá BS, Sagasti Goyenechea F. Tratamiento postoperatorio en cirugía lasik: diclofenaco frente a fluorometolona. Arch Soc Canar Oftal. 2000; nº 11. http://www.oftalmo.com/sco/revista-11/11sco09.htm.
- Rowen S. Preoperative and postoperative medications used for cataract surgery. Curr Opin
Ophthalmol. 1999; 10(1): 29-35.
- Solomon KD, Vroman DT, Barker D, Gehlken J. Comparison of ketorolac tromethamine 0.5% and rimexolone 1% to control inflammation after cataract extraction. Prospective randomized double-masked study. J Cataract Refract Surg. 2001; 27(8): 1232-7.
