Revista Medica Carrionica 2016;3 (4):Página 44
HIPERPLASIA PITUITARIA SECUNDARIA A HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO.
Pituitary hyperplasia secondary to primary hipothyroidism.
Estefanía Chumbiauca1, Rosa Pando2,4, Hugo Arbañil 2,4, Dante Gamarra3,4.
1Médico Residente, Servicio de Endocrinología “Fausto Garmendia Lorena”. Hospital Nacional
Dos de Mayo, Lima-Perú
2
Medico Asistente, Servicio de Endocrinología “Fausto Garmendia Lorena”. Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú
3
Jefe del Servicio de Endocrinología “Fausto Garmendia Lorena”. Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú
4 Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Perú
RESUMEN
Se reporta el caso de una mujer de 32 años, con antecedente de galactorrea, caída
regular de cabello y estreñimiento. Hace un año cursa con episodios de cefalea occipital;
que cuando fue intensa se acompañó de náuseas y vómitos. Desde Noviembre 2015, la
cefalea se vuelve global, de mayor intensidad 8/10 y no cede con analgésicos. En Marzo
del 2016 es diagnosticada de hipotiroidismo, iniciando tratamiento con Levotiroxina :
50 mcg al día. La cefalea persistió asociándose a alteraciones en la visión por lo que
le solicitan una resonancia magnética (RM), del encéfalo en la que se observo
incremento de volumen de la glándula hipófisis (longitud : 12.8 mm). Al examen; piel
con leve sequedad, cabello escaso, adelgazado, de regular implantación. Galactorrea
bilateral (+). Reflejo aquileano: 2/4. TSH y Prolactina (PRL) elevadas, Tiroxina libre:
Revista Medica Carrionica 2016;3 (4):Página 45 antitiroideos positivos. La RM de hipófisis fue reportada como macroadenoma
(diámetros: 13 x 16 x 14 mm). Campimetría: Normal.
Durante su estancia hospitalaria recibe analgésicos, Levotiroxina 125 mcg por día y
reposo. Después de 6 meses de tratamiento luce eutiroidea, disminución de la
intensidad y frecuencia de la cefalea (ocasional y de leve intensidad), niveles de
tiroxina, TSH, PRL ; Normales. RM de control : Hipófisis de 11x 6 x 14 mm, que al
compararla con la RM pre tratamiento, se observó una disminución de los diámetros.
Se presenta este caso clínico de un hipotiroidismo primario crónico no tratado, asociado
al desarrollo de una hiperplasia de la glándula hipofisiaria no tributaria de cirugía
sino de reemplazo hormonal con hormona tiroidea y posterior seguimiento clínico.
Importa considerar este diagnóstico ante la presencia de un crecimiento de la hipófisis.
Palabras clave: Hipotiroidismo crónico, hiperplasia funcional de la glándula pituitaria
no-tributaria de cirugía.
SUMMARY
32-year-old woman with a history of galactorrhea, regular hair loss and constipation is reported. A year ago he had episodes of occipital headache; which when was intense was accompanied by nausea and vomiting. Since November, 2015, the headache becomes global, with a greater intensity (8/10) and does not give way with analgesics. In March, 2016 she was diagnosed of hypothyroidism, starting treatment with Levothyroxine: 50 mcg daily. The headache persisted and was associated with visual alterations. The magnetic resonance imaging (MRI) of the brain showed an increase in the volume of the pituitary gland (length: 12.8 mm). To the examination; Skin with slight dryness, thin hair of regular implantation. Bilateral galactorrhoea (+). Aquilean Reflex: 2/4. Levels of TSH and Prolactin (PRL): elevated, Free thyroxine: decreased. Other pituitary hormones within normal limits. Antithyroid antibodies :positive. MRI of pituitary was reported as macroadenoma (diameters: 13 x 16 x 14 mm). Campimetry: Normal.
Revista Medica Carrionica 2016;3 (4):Página 46 and PRL: Normal. MRI (control): Hypophysis of 11x 6 x 14 mm, which when was compared to pre-treatment MRI, a decrease in diameters was observed. This case of untreated chronic primary hypothyroidism, associated to the development of a pituitary gland hyperplasia non-tributary of surgery, but of hormone replacement with thyroid hormone and subsequent clinical follow-up, is presented. It is important to consider this diagnosis in the presence of a growth of the pituitary.
Key words: Chronic Hypothyroidism, functional pituitary hiperplasia, non-tributary of
surgery
INTRODUCCIÓN
El tamaño de la glándula pituitaria va a variar según la edad, sexo, durante el ciclo
menstrual y el embarazo; en promedio el tamaño normal de la glándula pituitaria es
aproximadamente 5mm de altura y 8mm de ancho. Generalmente es algo mas alargada
en mujeres que en hombres 1,2. En 1990, M. Suzuki et al2 evaluaron la diferencia de
tamaño de la glándula pituitaria respecto a edad y sexo, encontrando que el promedio
del tamaño fue : 4.8 mm de alto (rango : 1.6 a 8.6 mm), siendo mayor en mujeres,
proponiendo que una imagen hipófisiaria mayor de 9 mm en mujeres u 8 mm en
varones era 2. El tallo de la pituitaria -parte importante de ella- se extiende desde el
proceso infundibular del tercer ventrículo a la glándula. Satogami et al 3 evaluaron el
tamaño normal del tallo pituitario analizando imágenes de RM de alta resolución,
obteniendo como resultado : diámetro anteroposterior y transversal del tallo pituitario
fueron 2,32 + 0,39 mm y 2,16 + 0,37 mm en la inserción pituitaria, respectivamente, y
3,25 + 0,43 mm y 3,35 +0,44 mm a nivel del quiasma óptico. No se observaron
diferencias significativas entre el diámetro anteroposterior y el transverso en cada nivel
3
. Al observarse un incremento del tamaño en la glándula o en su tallo, se tendrá en
Revista Medica Carrionica 2016;3 (4):Página 47 La glándula pituitaria puede presentar cambios morfológicos, lo que puede deberse a
estímulos hormonales (respuestas fisiológica o patológicas). Los cambios proliferativos
en la pituitaria generalmente van acompañados de un desorden en la secreción de una
de sus hormonas. Por lo general el exceso de producción hormonal se asocia a
adenomas monoclonales benignos que surgen de un tipo celular específico. La
adenohipófisis presenta 5 tipos de células : somatotropas, gonadotropas, lactotropas,
tirotropas y corticotropas. Cada una expresa un receptor acoplado a proteína G,
específicos para las hormonas hipotalámicas que llegan a través del sistema porta
regulando la secreción de hormonas pituitarias. 1, 4, 5. Tanto los estímulos hormonales,
centrales o periféricos o, la ausencia de estos, van a inducir cambios reversibles en la
glándula pituitaria como hiperplasia, hipoplasia o la formación de un adenoma 4-7.
Diferentes reportes han demostrado una hiperplasia hipofisaria secundaria al fallo de un
órgano endocrino 7-19. La hiperplasia pituitaria es el crecimiento no neoplásico de un
tipo celular de la glándula pituitaria, que puede ser focal, nodular o difuso, sin mayor
cambio en la biología y sin mayores alteraciones en su morfología o arquitectura
acinar 5-7,15-18. El crecimiento hipofisario secundario a una disfunción de la glándula
tiroidea fue reportado por primera vez por Niepce en 1851, durante la autopsia de
pacientes con cretinismo 10,11. La asociación entre el hipotiroidismo primario y la
hiperplasia hipofisaria debe estar siempre en mente al encontrar un agrandamiento de la
glándula pituitaria en una resonancia magnética, antes de realizar una intervención
inapropiada, como una cirugía al diagnosticar por error un macroadenoma 12-15.
La incidencia de hiperplasia hipofisaria en pacientes con hipotiroidismo varía entre 25 y
81% 9. La cual se observa con mayor frecuencia con niveles de TSH ≥ 50 uUI/mL. 8, 12,
Revista Medica Carrionica 2016;3 (4):Página 48 Clínicamente puede presentarse de diversas formas, ya que el crecimiento puede ser
modesto o grosero, incluso puede causar efecto de masa, originando cefalea progresiva,
alteración de campos visuales, irregularidades menstruales, galactorrea o
hipopituitarismo 1, 4, 6 ,9.
Si bien hemos dicho que los avances en las técnicas de imagen nos han ayudado a
mejorar el diagnostico en las patología hipofisarias; aún no es posible diferenciar solo
por imagen, una hiperplasia hipofisaria de un adenoma 9. La mejor manera de
realizarlo es demostrando la integridad y conservación de la estructura 4-9,16, 18.
Siendo reversible, si la causa es tratable, raramente requiere intervención quirúrgica.
Las hiperplasias pituitarias reversibles, comprenden menos del 1% de las grandes series
de cirugía transesfenoidal de patología hipofisiaria. Cuando esta presente en las series
quirúrgicas es debido a que se pensó que eran adenomas 1-3, 4, 9, 12.
El diagnóstico de hiperplasia hipofisaria es básicamente clínico, hormonal y con
imágenes de control. La confirmación diagnostica final vendrá con la resolución de la
hiperplasia trsd el tratamiento con Levotiroxina, mientras que el adenoma generalmente
requiere una intervención quirúrgica10-17.
Presentamos el caso de una hiperplasia pituitaria secundaria a un hipotiroidismo
primario con el propósito de tener presente este posible diagnóstico antes de indicar la
cirugía de hipófisis ante una imagen con aumento de tamaño de la hipófisis.
REPORTE DE CASO
Mujer de 32 años, quien desde hace varios años presentaba secreción láctea por los
Revista Medica Carrionica 2016;3 (4):Página 49 rosácea recibiendo tratamiento tópico y sistémico. Hace un año, presenta cefalea, en
forma insidiosa y progresiva, que cuando es intensa se asocia a náuseas y vómitos.
Desde Noviembre, 2015, la cefalea se inicia a nivel occipital para luego hacerse
global, es de intensidad 8/10 y no cede con analgésicos. En Marzo, 2016 es
diagnosticada de hipotiroidismo primario por lo que inicia tratamiento con levotiroxina :
50 mcg al día. Pese a ello, la cefalea persiste, asociándose a alteraciones de la visión
por lo que le solicitan una RM del encéfalo observándose en ella :incremento de
volumen de la glándula hipófisis que alcanza una longitud de 12.8 mm, por lo que es
hospitalizada. Disminución del régimen catamenial :1-2/28. Antecedentes familiares
no contributorios. Examen físico: Aparente buen estado general, regular estado de
nutrición, Piel tibia, elástica, hidratada, leve sequedad, cabello adelgazado de regular
implantación. Galactorrea bilateral (+), pulmones, cardiovascular y abdomen :Normal.
Reflejo aquileano: 2/4.
Exámenes auxiliares. Febrero, 2016, Hemoglobina: 10.7g/dl, Colesterol total: 175
mg/dl, Trigliceridos: 145 mg/dl, HDL :41 mg/dl, LDL:125 mg/dl, Creatinina :0.68
mg/dl y TSH > 100 mUI/ml. Marzo, 2016: T4Libre: 0.79 ng/dl, TSH: 202.9 mIU/ml,
Estradiol 62.37pg/ml, Cortisol sérico am: 13.10 mg/dl (VN 6-25 mg/dl), PRL: > 200
ng/ml, LH: 7.81, FSH:8.42 mUI/ml, IGF-I : 96 ng/mL, Anticuerpos microsomales
positivos : 88.5 IU/ml (Positivo > 60 IU/ml, Anticuerpos tiroglobulina: 167.8 IU/ml
(Positivo > 60 IU/ml).
Campos visuales por campimetría : No alteraciones. Resonancia Magnética del
encéfalo:Incremento de volumen de la glándula hipófisis, con una longitud de hasta
12, 8mm lo cual correspondería a un macroadenoma. Resto de estructuras sin
Revista Medica Carrionica 2016;3 (4):Página 50 volumen de la glándula hipófisis que se extiende cefálicamente ocupando la cisterna
suprasellar, desplaza el infundíbulo y contacta al extremo anterior del quiasma óptico
(Fig.1), hacia los lados no desplaza a las carótidas, pero muestra ensanchamiento de la
silla turca (Fig. 2). Sus dimensiones son : 13 x 14 x 16 mm para sus diámetro
cráneo-caudal, antero-posterior y transverso respectivamente. Después de la administración del
contraste se visualiza realce homogéneo en toda la glándula. Se informa como
hallazgos compatibles con macroadenoma hipofisario intra y supraselar.
Fig 1:RM de hipófisis, corte sagital Fig 2: RM de hipófisis, corte coronal
Octubre, 2016. En tratamiento con Levotiroxina 125 mcg por dia. Desde hace 6 meses,
la cefalea disminuye progresivamente en intensidad y frecuencia. Clínicamente se
encuentra eutiroidea. TSH: 0.43 mIU/ml , T4Libre: 1.31 ng/dl, Estradiol: 298 pg/ml,
FSH: 6.5 mUI/mL, PRL: 26.1 ng/ml (Valores normales). RM de hipófisis de control :
ubicación intraselar, con intensidad de señal homogénea antes y después de la
administración del contraste, sin foco, señal o captación diferente que sugieran
presencia de microadenomas. Tamaño de hipófisis : 11x6x14.5mm, en su diámetro
sagital, coronal y axial. Al comparar esta imagen con la RM inicial, se evidencia un
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Fig 3: RM de hipófisis,corte sagital Fig 4: RM de hipófisis, corte coronal
DISCUSIÓN
La hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo primario se produce como
resultado de la falta de inhibición hipotálamo hipofisaria por la tiroxina, lo que origina
una sobreproducción de la hormona liberadora de tirotropina y consecuentemente un
incremento de las células tirotropas y de la producción de TSH, lo cual genera la
hiperplasia hipofisaria1-5. La cefalea persistente de la paciente fue lo que llevo a
hospitalizar a la paciente,observándose en las neuroimagenes un macroadenoma
hipofisario. En los primeros estudios de imágenes, se puede ver como el aumento de
volumen de la glándula pituitaria es simétrico y se acerca al quiasma óptico, sin
comprometer la visión. De otro lado la hormona TSH de la paciente está por encima de
50 mUI/ml, lo que incremento la sospecha de hiperplasia hipofisaria secundaria a un
hipotiroidismo primario.
La hiperplasia de las células tirotropas puede ser suficiente como para imitar un tumor
y comprometer estructuras adyacentes, lo cual debe tenerse presente para no
confundirlo con adenoma. Error frecuente si hay hiperprolactinemia, lo cual puede
Revista Medica Carrionica 2016;3 (4):Página 52 hipotiroidismo primario crónico por hiperplasia de las células lactotrofas, debido a
estimulo de la TRH sobre las células lactotrofas6,17-19. En el caso que reportamos la
paciente tenía una prolactina >200ng/ml, por lo que entro en el diagnostico diferencial,
un prolactinoma. Si bien a veces no es posible diferenciar por imágenes una hiperplasia
hipofisaria de un adenoma, existen algunos datos orientadores (Tabla 1 y 2).
Clinicamente la paciente presentaba cefalea, un síntoma común al hipotiroidismo y a
una hiperplasia hipofisaria. La hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo
primario puede manifestarse con cefalea progresiva no asociada a vómitos, pudiendo
ser expresión de deficiencia de una o varias hormonas, por lo que el diagnostico
diferencial debe hacerse con la hipofisitis autoinmune, patología relacionada con el
embarazo o posparto. Puede coexistir asimismo con otras enfermedades tiroideas
autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad Graves Basedow,
manifestándose en estos casos con cefalea y alteraciones visuales (hemianopsia
bitemporal). El déficit de ACTH es frecuente además de la hiperprolactinemia. La
imagen de la hipófisis en la RM en el 70 a 90 % de casos de hipofisitis autoinmune se
observa crecimiento hipofisiario, simétrico y de densidad homogénea antes del
contraste y con la sustancia de contraste, se describe en el 70% de casos : realce de la
lesión 21,22. En el caso reportado, el crecimiento es simétrico y la captación del
contraste es homogénea.
Las alteraciones visuales en nuestra paciente solo se presentaron en una oportunidad,
no registrándose alteraciones de los campos visuales en la campimetría. La
hiperprolactinemia que tuvo la paciente fue secundaria al hipotiroidismo primario.
Revista Medica Carrionica 2016;3 (4):Página 53 La paciente recibió Levotiroxina durante 6 meses, obteniéndose mejoría clínica del
hipotiroidismo y la cefalea. En la RM de control hay disminución del tamaño de la
glándula pituitaria, no detectándose mas el contacto entre el quiasma óptico y la
glándula. Ademas una reducción de los diámetros al compararlo con la primera RM de
la hipófisis.
La hiperplasia hipofisaria asociada a hipotiroidismo primario responde bien al
tratamiento con Levotiroxina, con lo cual la hipófisis regresa a su tamaño habitual. La
clínica asociada va desapareciendo en forma paralela a la mejoría de los síntomas del
hipotiroidismo. La regresión de la hiperplasia puede producirse entre 4 semanas a un
año de iniciado el tratamiento con Levotiroxina10,13. Se recomienda vigilar la evolución
clínica desde el inicio del tratamiento para confirmar la regresión de la hiperplasia, la
cual nos permite diferenciar entre hiperplasia y adenoma 12. La reducción del tamaño
hipofisario con ayuda de la RMN nos demuestra la presencia de la hiperplasia
hipofisaria, pero hay que tener en cuenta que el intervalo de tiempo necesario para la
regresión de la hiperplasia en respuesta a la terapia de hormona tiroidea aún no ha sido
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