TROMBOCITOPENIA INMUNE, CLÁSICA

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ISSN: 2413-2608 Revista Médica Carrionica 2016:3 (2): Página 119

TROMBOCITOPENIA INMUNE, CLÁSICA

Classic inmune thrombocytopenia

Doris Mendoza Contreras1 y Hugo Maximiliano Nieva1

1

Pre-Grado, Facultad de Medicina, UNMSM, Lima-Perú

RESUMEN

Varón de 23 años de edad procedente de Lima, obrero en contacto constante con pegamentos orgánicos, quien hace 1 año, mientras realizaba trabajos de gasfitería presento gingivorragia leve, autolimitada de 2 días de duración. Desde hace 3 días presenta equimosis y petequias sistémicas. Un recuento sanguíneo, realizado en una clínica privada fue informado como plaquetas: 1000 x mm3. En el hospital dos de mayo se le instalo terapia con Dexametasona oral, con lo cual sus plaquetas ascendieron a 54 000/mm3 en 3 días. Inicialmente se implicó la trombocitopenia al contacto con pegamentos orgánicos.

Palabras clave: trombocitopenia inmune, hiperplasia megacariocitica.

SUMMARY

23 years old male from Lima-Peru, worker in constant contact with organic adhesives, who one year ago, developed mild gingivorrhage while doing plumbing work self-limited to 2 days. Now, from 3 days ago presents systemic ecchymosis and petechiae. A blood count, performed in a private clinic was reported as platelets: 1000 x mm3. In the hospital dos de Mayo the patient was fitted to oral therapy with Dexamethasone, which amounted their platelets to 54,000/mm3 in three days. At the beginning, the thrombocytopenia was related to contact with organic adhesives.

Keywords: immune thrombocytopenia, megakaryocytic hyperplasia.

INTRODUCCION

La trombocitopenia inmune (TI), es una forma adquirida de trombocitopenia debida a

destrucción de plaquetas, mediadas por anticuerpos (1,2). La TI es un diagnóstico de

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clínica responsable para la caída de las plaquetas. Como resultado de niveles

disminuidos de plaquetas, la TI, conduce a un sangrado fácil (3,4).

La TI afecta a niños y adultos. A menudo, los niños desarrollan TI después de una

infección viral recuperándose, sin tratamiento (5). En adultos el desorden tiende a ser

crónico. En casos raros el número de plaquetas puede ser tan bajo que puede promover

sangrado en órganos internos (6).

La aproximación inicial a una TI, supone discernir la necesidad de terapia y el tipo de terapia a emplear, lo que supone una gran responsabilidad porque por un lado se tiene el riesgo (difícil de evaluar en cada paciente), de impedir potenciales sangrados en órganos vitales y de otro lado promover el desarrollo de complicaciones y toxicidad a causa de terapias que a veces son más peligrosas que el sangrado en si (7,8)

REPORTE DE CASO

Varón de 23 años de edad natural y procedente de Lima, quien hace 1 año, mientras realizaba trabajos de gasfitería presento gingivorragia leve, autolimitada de 2 días de duración. Enfermedad actual: Desde hace 3 días presenta equimosis y petequias en boca, piel y mucosas de la cara, antebrazos, piernas, tobillos, pies y, escasas en tórax anterior abdomen y región lumbar. Con esta sintomatología acude a una clínica privada, donde tras efectuarle un recuento sanguíneo, le dicen que sus cuentas plaquetaris son : 10 000 x mm3. Al día siguiente las equimosis se habían extendido hasta el lado izquierdo de su lengua, causándole dolor durante la ingesta de alimentos. En el Hospital Dos de Mayo (HNDM), se decide su decide su hospitalización.

Obrero de

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ISSN: 2413-2608 Revista Médica Carrionica 2016:3 (2): Página 121 sin alteraciones. Se palpa hígado a 2 cm debajo del reborde costal, no esplenomegalia.

Foto.1: Petequias en distintos estadios, en pierna y pie izquierdo

30.10.2014. Hematies:5’450 000/mm3, Hb:15,8g/dl, Hto:49,4%, VCM: 90,6 fl, Leucocitos:11780/mm3, Segmentados:11780/mm3, plaquetas:1000/mm3,Velocidad de sedimentación globular: 10mm/h, RPR:no reactivo,Anticuerpos IgG a VIH I y II: no reactivo, F. Reumatoide:no reactivo,DHL:365 UI/L (N:300-540), Orina completa:hematíes: 02 xc. 04.11.2014.:Hematies: 5’100 000/mm3, Hb: 15,5 g/dl, Hto:45%, leucocitos:16200/mm3, segmentados: 12692/mm3, plaquetas:54000/mm3. Mielograma. Incremento del tejido adiposo, ausencia de hemosiderina, hiperplasia megacariocitica. Tratamiento: Dexametasona 8 mg: 1 ampolla intravenosa cada 8 hs,

Ranitidina 50 mg intravenoso c/8hs.

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Foto 2.Hiperplasia megacariocitica. 6 o más lóbulos nucleares en Aspirado Medular.

DISCUSIÓN

Un síndrome hemorrágico (SH), como el presente, puede deberse a trastornos de las paredes de los vasos sanguíneos, trombocitopenias o déficit de factores de coagulación. Declarativamente, petequias y equimosis son hemorragias en piel y mucosas, debidas a deficiencias de la hemostasia primaria. Aunque los cañones clínicos estipulan que las petequias orientan a trombocitopenias y las equimosis a déficits de factores de coagulación, esta descripción no siempre se ajusta a lo establecido porque las equimosis como en este caso corresponden a conglomerados de petequias previas.

Con un nivel inicial de plaquetas de: 1000/mm3, la valoración subsiguiente fue otorgar a las petequias violáceas un tiempo promedio de emergencia de 3 días y a las rojizas: 1 día, con lo que el diagnóstico inicial tentativo fue trombocitopenia inmune (TI), de reciente diagnóstico (9,10). Respecto a la extensión es sistémica y severa por el nivel de plaquetas, el mismo que nos obligo a realizar un examen neurologico detallado para descartar hemorragias intracraneales, que en este caso fue normal. La literatura refiere que recuentos plaquetarios inferiores a 20.000/mm3, conllevan a un mayor riesgo de hemorragias internas y sangrado del sistema nervioso central (11,12). El termino purpura acuñado hace mas de 100 años ha desaparecido desde el 2010 en las principales guias del mundo, dando paso a uno más simple : TI, primaria o secundaria.

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ISSN: 2413-2608 Revista Médica Carrionica 2016:3 (2): Página 123 plaquetas de reducido tamaño, no observables en los hemogramas y ser el secuestro plaquetario una consecuencia de hiperesplenismos asociados a bazos grandes (no identificado en el examen físico), la mejor posibilidad diagnostica en este caso fue : incremento de la destrucción plaquetaria por mecanismos inmunes.

El abordaje inicial en este caso fue priorizar 2 aspectos a) valorar el riesgo hemorrágico en órganos internos y b) búsqueda de todas las causas posibles, negativas en este caso (13,14). En este punto, paralelamente o antes es de utilidad la realización de un mielograma que diferencia entre orígenes centrales o periféricos. Una hiperplasia megacariocitica establece una trombocitopenia de origen periférico.

.

Se arriba al diagnóstico de una TI, por exclusión de causas secundarias :las asociadas a Lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipidico, estados de inmunodeficiencia, desórdenes linfoproliferativos, infección con el virus de inmunodeficiencia humana, virus de la Hepatitis C, terapia con drogas como heparina y quinidina y en nuestro medio el descarte de ciertas infecciones como brucelosis y tifoidea. El diagnostico de una TI, requiere 5 criterios : I) trombocitopenia en dos recuentos, realizados en días diferentes II) exclusión de otras enfermedades III) hiperplasia megacariocítica IV) presencia de anticuerpos antiplaquetarios y V) respuesta al tratamiento autoinmune. La hiperplasia megacariocítica en el mielograma y la respuesta al tratamiento anti-inmune con elevación de plaquetas a 54 000xmm3, permite cumplir con 4 de cinco criterios, estableciéndose el diagnostico de una TI, de presentación en adultos.

El tratamiento recibido: Dexametasona 8 mg intravenoso cada 8hs por 3 días, sustituido luego por Prednisona 75 mg via oral cada 24 horas, fue exitoso. Los esteroides permiten que 2/3 de los pacientes eleven sus recuentos plaquetarios por encima de 50 000/mm3 (15,16). Los efectos adversos de los esteroides sobre la mucosa gástrica son contrarrestados con la adicion de un inhibidor de los receptores H2 de la histamina.

Si el tratamiento instaurado no hubiese sido exitoso, se habría configurado el caso de un

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Correspondencia:

rmc.hndm@gmail.com

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