Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Degeneración retiniana adquirida súbita y
retinitis inmunomediada en caninos
Vater, Alan Andrés; Bernades, José Mariano; Del Sole, María José
Marzo, 2019
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Degeneración
retiniana
adquirida
súbita
y
retinitis
inmunomediada en caninos
Tesina de la Orientación Sanidad de Pequeños Animales, presentada
como parte de los requisitos para optar al grado de veterinario del
estudiante: Alan Andrés Vater.
Tutor: M.V. Bernades, José Mariano
Director: Dra. Del Sole, María José
2 AGRADECIMIENTOS
A mis padres, por formarme como persona, por haber estimulado mi interminable curiosidad desde que tengo conciencia. Por haber apoyado todas y cada una de mis decisiones y proyectos. A mi familia en general, cuna de veterinarios.
A Cato y Santi, compañeros de casa y estudio, amigos, por bancar la difícil tarea de convivir conmigo. Por siempre confiar más en mí que yo mismo.
A Luis, amigo de la secundaria, iniciamos juntos esta aventura universitaria en el programa articulatorio y la terminamos juntos.
Dai, mi pareja todos esos años, mi motor en los últimos años, mi sostén en mis momentos difíciles.
Por último, a Piero, mi compañero de estudio, nos conocimos en segundo año y estudiamos juntos hasta el último final.
A todos y cada uno de los profesores y profesionales que influyeron en mi formación como veterinario y como persona.
A Daniel Sappía, que siempre me abrió las puertas de su veterinaria, aun estando a la distancia.
A Laura Denzoín, por ser docente de vocación. Profesora de tercer año, pero que al día de hoy me sigue atendiendo con la mejor predisposición.
Un agradecimiento especial al Área de Farmacología, por mostrarme su trabajo, escucharme y dejarme ser partícipe. Me hizo sentir uno más.
Por último, al equipo de veterinarios del hospital del Dr. Hutter y del consultorio del Dr. Bernades pilares fundamentales en los que me apoye en la difícil transición del aula al consultorio.
3 RESUMEN
La ceguera súbita en pacientes sin anormalidades al examen oftalmológico es considerada una emergencia, condición normalmente asociada a anormalidades tanto oculares como del sistema nervioso central. El Síndrome de Degeneración Retiniana Adquirida Súbita (SARDS) es una de las principales causas de ceguera incorregible diagnosticada por veterinarios oftalmólogos. La enfermedad se caracteriza por un inicio agudo de ceguera debido a la pérdida de función de los fotorreceptores, un electrorretinograma plano con fondo de ojo inicialmente normal, pupilas midriáticas, reflejos fotopupilares escasos con luz blanca, nulos con luz roja pero normales con luz azul. Por su parte, la Retinitis Inmunomediada (RI) es una enfermedad caracterizada por pérdida de visión completa o solamente nocturna en ausencia de dolor, midriasis o anisocoria y un fondo de ojo de apariencia normal. La fisiopatogenia de ambas enfermedades no está totalmente dilucidada y se encuentran en estudio. La comprensión de la misma es necesaria para establecer caminos terapéuticos más efectivos, principalmente en SARDS. Ambas enfermedades poseen una presentación clínica parecida, con mecanismos fisiopatológicos propuestos similares también, pero el pronóstico difiere bastante. Por este motivo es importante diferenciarlas correctamente.
4 ÍNDICE
1. Introducción 5
1.1 Anatomía del globo ocular 5
1.2 Visión 6
1.3 Fototransducción 7
1.4 Fisiología y morfología de la retina 8
2. Retinopatías mediadas por anticuerpos 16
2.1 Degeneración retiniana adquirida súbita (SARDS) 16
2.2 Retinitis inmunomediada 22
3. Casos clínicos 25
5 1. INTRODUCCIÓN
1.1. Breve revisión anatómica del globo ocular
El ojo canino está compuesto por diversas estructuras que se encargan de la protección, acomodamiento, nutrición y percepción de la luz para poder enfocar la imagen de algún ente visual (Slatter, 1992).
Para su estudio se divide en tres túnicas o capas. La más externa es la túnica fibrosa o conectiva, que le da una forma constante al globo ocular, fundamental para el sistema óptico en la visión. Además, consta de una estructura transparente, la córnea, lo que permite el ingreso de la luz al interior del mismo. La segunda túnica o la intermedia es la vascular, compuesta por coroides, cuerpo ciliar e iris. Estos tres componentes forman la úvea, estructura muy pigmentada y vascularizada. Sus funciones van desde modificar la luz, incluyendo reflexión y dispersión, así como proporcionar nutrición y eliminar los desechos para la mayoría de los componentes oculares y producción del humor acuoso (Figura 1).
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Figura 1. Anatomía del globo ocular.
1.2. Visión
La parte óptica del proceso visual finaliza con los fotones golpeando los segmentos externos de los fotorreceptores. La neuronal, comienza con la absorción de estos fotones por parte de los segmentos externos de los fotopigmentos. La mayor parte de la comprensión de los procesos que ocurren en estos segmentos proviene de del estudio de la rodopsina, pigmento que se encuentra en los bastones (Gelatt, 2013).
7 El segundo componente del fotopigmento es el cromóforo. El mismo cromóforo puede ser encontrado tanto en conos como en bastones, es un derivado de la vitamina A-1, el 11-cis-retinal (Gelatt, 2013).
1.3. Fototransducción
Proceso en el cual el estímulo lumínico se convierte en una señal neuronal. Los fotones absorbidos por el fotopigmento visual le transfieren el 60% de su energía a la molécula. Esta energía es utilizada en una reacción en cadena que finaliza con la liberación de opsina y la fotoisomerización del 11-cis-retinal en 11-trans-retinal (Nakamichi & Okada, 2006). Este proceso, también llamado blanqueamiento por la pérdida de color de la molécula, puede ser registrado mediante electrorretinografía (ERG) como el primer potencial (Gelatt, 2013). Los fotorreceptores están despolarizados en la oscuridad (excitados), por lo que liberan glutamato. Esta despolarización está causada por el constante flujo de Na+ y Ca++ al interior de la célula, y salida de K+ al exterior. Estos cationes
ingresan a la célula por canales GMPc dependientes en los segmentos externos de la membrana. El resultado final de la fototransducción es la depleción de GMPc, lo que lleva al cierre de los canales en milisegundos. El flujo de Na+/Ca++
se detiene, lo que lleva a la célula a hiperpolarizarse e inactivarse. Por ende, baja el flujo de glutamato en la sinapsis neuronal (Figura 2), (Gelatt, 2013).
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Figura 2. Activación de la rodopsina por la luz y cascada de fototransducción.
1.4. Fisiología y morfología de la retina
La retina puede ser organizada en estratos. Las células de la capa más externa de la misma son los fotorreceptores, divididos en conos y bastones. Estos tienen diferentes funciones, morfología y distribución en la retina. El sistema de conos se caracteriza por poseer alta resolución y detalles, respuestas rápidas, percepción de colores y baja sensibilidad a pequeñas fluctuaciones de la intensidad de la luz. El sistema de bastones posee poca resolución visual y no detectan colores, pero a diferencia de los conos son extremadamente sensibles a mínimos cambios en niveles de luz (Gelatt, 2013).
Los conos se adaptan mejor a las condiciones diurnas, participando de la visión fotópica, mientras que los bastones contribuyen de la visión escotópica (Gelatt, 2013).
En la mayoría de los mamíferos los bastones superan numéricamente a los conos, a pesar de que las proporciones cambian según sean animales nocturnos o diurnos.
9 entre especies. Esta región, denominada fóvea en especias fotópicas o área centralis en escotópicas, se encuentra rodeada respectivamente por la mácula o visual streak, áreas de decreciente densidad de conos. En la mayoría de las especies la concentración de conos continúa decreciendo gradualmente hacia la periferia, donde predominan los bastones (Gelatt, 2013).
Tanto los conos como los bastones están divididos morfológicamente en 4 partes: segmento externo, segmento interno, núcleo y terminal sináptica. El segmento externo es donde se realiza la fototransducción. Se conecta mediante cilios con el interno, donde encontramos una alta concentración de mitocondrias, aparato de Golgi y retículo endoplasmático. La opsina es sintetizada en el aparato de Golgi y transportada por el cilio hasta la base del segmento externo donde es incorporada a la membrana plasmática y se invagina formando un nuevo disco (Gelatt, 2013).
Morfológicamente hay grandes diferencias entre conos y bastones. El segmento externo de los bastones es alargado y delgado, hasta 3 veces más que el de un cono. Salvo en la región central de la retina, donde estos últimos también son más delgados lo que permite una mayor densidad de los mismos. Los axones de los bastones también son delgados, por lo que son células con lenta respuesta lumínica (Gelatt, 2013).
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Figura 3. Arquitectura y morfología de las capas que conforman la retina.
11 exclusivamente conos entre sí, y contribuyen a la percepción del color y el detalle fino.
El soma de las células bipolares también está localizado en la LNI. Sus dendritas hacen sinapsis con los fotorreceptores y células horizontales de la lámina plexiforme externa (LPE) y sus axones finalizan en la lámina plexiforme interna (LPI), donde hacen sinapsis con células amácrinas y ganglionares. Anatómicamente se dividen en células B conos o bastones según con cuales hagan sinapsis. Son más numerosas estas últimas ya que la mayoría de las especies tienen más bastones que conos. Varios bastones conectan con la misma célula B, por lo que se habla de rutas convergentes en este caso. Estos sistemas mejoran la visión escotópica, ya que la absorción de un solo fotón por cualquiera de los conos que estimulen a la misma célula B es suficiente para activar la vía. Existen varios tipos de células B que interactúan con los conos. Algunas lo hacen uno a uno, otras de la misma manera que los bastones de manera convergente y otros divergentes, vías en las que un cono estimula a varias células B (Gelatt, 2013).
Las células bipolares están organizadas en los lechos o campos receptivos, lo que puede definirse como el área fotorreceptora donde los estímulos lumínicos van a generar alguna respuesta en la célula B correspondiente. En la capa plexiforme externa interactúan con fotorreceptores y células horizontales, con una organización espacial donde las células horizontales están rodeando la sinapsis, y el centro lo ocupa una terminal del fotorreceptor. Las interacciones entre estas van a modular la célula bipolar (Gelatt, 2013).
Otra manera de clasificar a la célula B es según la respuesta generada ante el estímulo lumínico del centro de su lecho receptivo. Aquellas denominadas ON-center son las activadas o despolarizadas cuando el centro del lecho es estimulado por la luz, mientras que las OFF-center son inhibidas (hiperpolarizadas) cuando eso sucede. La periferia de los lechos receptivos de estas células reacciona de manera antagónica (Gelatt, 2013).
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Figura 4. Respuesta de un campo receptivo (despolarización o hiperpolarización) según la organización antagónica centro-periferia.
Sin embargo, si un lecho OFF es hiperpolarizado por la luz, significa que es activada por la oscuridad. Según esta organización (ON-center/OFF-surround) estas células bipolares con un pequeño estímulo lumínico en el centro y oscuridad en su periferia potenciarían su respuesta. Este mecanismo es la piedra angular de la visión de alta resolución (Figura 4) (Gelatt, 2013).
De esta manera la participación de las células H no solo permite el antagonismo centro-periferia, sino que además su modulación habilita el antagonismo cromático. Basados en el feed back de las células H es posible tener células bipolares OFF-rojo y ON-verde, donde la célula responde hiperpolarizándose ante un estímulo de luz roja o despolarizándose ante un estímulo verde, respectivamente. Según esta propiedad, las células horizontales se subdividen también en H de cromaticidad bifásica (H Bi) o monofásica según interactúen con conos del mismo o distinto color. De esta manera se comienza a construir la visión cromática (Gelatt, 2013) (Figura 5).
13 Las células B ON-center y la OFF-center tienen diferente conformación de su membrana sináptica. La OFF es invaginante, mientras que la ON es aplanada. Además, su diferente respuesta al glutamato que libera al fotorreceptor se debe a que poseen diferentes receptores para el mismo. En las células ON existen canales catiónicos que se mantiene abiertos en ausencia del neurotransmisor por altas concentraciones de GMPc. El glutamato es la causa de cierre de los mismos ya que activan segundos mensajeros que bajan los niveles intracelulares de GMPc (proteína G que activa una fosfodiesterasa de GMPc) (Gelatt, 2013). La lámina nuclear interna está poblada por 3 tipos celulares: las neuronas interplexiformes (de las cuales se tiene poca información), células de Müller (M) y ganglionares.
Las células M son las principales células gliales de la retina. Tiene un rol tanto estructural como metabólico. Si bien sus núcleos se encuentran en la LNI, tienen prolongaciones que llegan hasta segmentos externos de la retina, donde se unen y forman las membranas limitantes externas e internas. De esta manera forman el esqueleto de la retina, siendo fundamental en su arquitectura (Gelatt, 2013). Metabólicamente, las células de Müller sintetizan y almacenan glucógeno, el cual protege a la retina de las fluctuaciones sistémicas. También pueden colaborar en el mantenimiento del balance aniónico captando el K+ secretado por los
fotorreceptores, contribuyendo a la generación de la onda b de un electrorretinograma. El metabolismo de algunos neurotransmisores como el GABA, dopamina y glutamato también se realiza en estas células (Gelatt, 2013). Las células amácrinas ocupan el segmento más interno de esta capa, a pesar de que también son encontradas a nivel ganglionar. Morfológicamente son muy variables, no poseen axones y son clasificadas por su tamaño y forma del árbol dendrítico, o por el neurotransmisor que secretan (acetilcolina, serotonina, dopamina).
14 y contraste. Por lo que se podría decir que juegan un papel similar a las células H en la LPE. De manera que las células amácrinas participan del antagonismo periférico de los campos receptivos ganglionares. Las señales del centro del lecho son enviadas a las células ganglionares directamente por bipolares (Gelatt, 2013).
Finalmente, toda la información procesada en la retina converge a las células ganglionares, en el segmento más interno y cuyos axones originan el nervio óptico. Hay varias maneras de categorizarlas:
- Según tamaño y distribución: las β se encuentran en el centro de la retina,
son las más pequeñas, pudiéndose distribuir una mayor densidad, lo que permite que conecten o interactúen con una menor cantidad de conos y bipolares. En aquellas especies con visión de alta resolución, la relación entre bipolares y células β se aproxima más a 1:1 en la fóvea. Las ganglionares más grandes o α tiene un tamaño mayor lo que permite interactuar con un mayor número células amácrinas. El diámetro axonal está directamente relacionado con el tamaño del soma.
- Input cell: la mayoría de las células ganglionares hacen sinapsis directamente con células bipolares (células X), otras (células Y) directamente interactúan con las amácrinas. También se pueden clasificar según envíen estímulos, las ganglionares M hacen sinapsis con láminas magnocelulares del cuerpo geniculado lateral, mientras que las ganglionares P lo hacen en la lámina parvocelular.
- Procesamiento: la vía lumínica procesa y re-transmite cambios en intensidad de luz y movimiento. Mientras que la otra vía se encarga de la resolución, procesamiento de los detalles finos y colores.
Esta clasificación constituye muchas veces diferentes descripciones de una misma célula. Por ejemploβ, X o parvocélula, son pequeñas células que procesan información de conos y bipolares asociadas (Gelatt, 2013).
15 relación centro – periferia antagónica. Interactuando con la periferia a través de células amácrina (Gelatt, 2013).
Este antagonismo receptivo centro-periferia es utilizado para adicionar información a la codificación del estímulo lumínico. De esta manera la modulación de las células amácrinas permite la transmisión unidireccional convergente de la información y las diferentes respuestas en campos dicromáticos, con antagonismos producidos por distintos colores (red-ON; green-OFF ganglionar del centro). De esta manera la sumatoria de codificaciones para el estímulo lumínico de las diferentes células ganglionares proporcionan información sobre tamaño, contraste y velocidad de movimiento para conformar el potencial de acción que va a permitir propagar la señal por sus axones hasta los cuerpos geniculados laterales (Gelatt, 2013).
Células ganglionares intrínsecamente fotosensibles
Un apartado merece el tratamiento de estas células de la retina. Las células ganglionares también tienen proyecciones en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, reloj circadiano de los mamíferos. De esta manera las células ganglionares contribuyen en la regulación de ciclos de sueño – vigilia y mecanismos fisiológicos involucrados. Los estímulos de estas células sabemos que provienen de amácrinas y bipolares, pero se descubrió en 1999 que algunas poseen fotopigmentos (melanopsina) actuando directamente como un fotorreceptor. Estas células constituyen el 1-3 % de las ganglionares y pueden activarse con cambios lumínicos independientemente de amácrinas y bipolares. La melanopsina tiene una absorbencia máxima de 484 nm y a diferencia de lo que ocurre en conos y bastones, la cascada de fototransducción resulta en lentas despolarizaciones.
16 2. Retinopatías mediadas por anticuerpos en pacientes caninos
La ceguera repentina en caninos con apariencia normal al examen ocular debe ser considerada una condición de emergencia, pudiendo estar asociada tanto a problemas oculares como del sistema nervioso central. La ausencia de signos oculares al examen puede ser sugestiva de problemas en el nervio óptico, quiasma o SNC (Montgomery et al, 2008). Dentro de las enfermedades retinianas que pueden ocasionar ceguera repentina en ausencia de signos de inflamación ocular o degeneración retiniana típica, SARDS y la retinitis inmunomediada encabezan la lista. Los mecanismos y la patogenia aún se encuentran en debate, y la comprensión de los mismos es vital para poder implementar un tratamiento con alguna probabilidad de éxito, principalmente en SARDS.
2.1. Degeneración Retiniana Adquirida Súbita(SARDS)
Esta enfermedad encabeza actualmente las causas de ceguera adquirida incurable en perros. SARDS afecta principalmente a perros de 6 a 10 años de edad, con una predisposición mayor (60-90%) en hembras, además están involucrados perros mestizos o de razas pequeñas (Dachshund, Schnauzer mini, Pug, Maltés, Cockerspaniel y Bichón frise). La distribución de los pesos corporales de los animales afectados según un análisis estadístico fue de <10 kg = 32%, 10-20 kg= 33%, 21-30 kg = 15%, 31-40 kg = 14% y finalmente >40 kg = 6% (Auten et al, 2017).
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Figura 7. Respuesta pupilar al estímulo con luz roja y azul en un paciente con SARDS.
En muchos casos, semanas o meses antes de comenzar con los déficits
visuales, se pueden observar otros signos, como polidipsia-poliuria, polifagia, aumento de peso y ocasionalmente los propietarios reportan pérdida del sentido olfatorio. Es característica una curva plana a la electrorretinografía (Grozdniac et al, 2008).
El examen de laboratorio en pacientes con SARDS puede revelar linfopenia, neutrofilia, elevación de enzimas hepáticas y colesterol, así como una reducción en la densidad urinaria y/o proteinuria, valores encontrados también en algunas endocrinopatías como el hiperadrenocorticismo (Komáromy et al, 2015).
Generalmente los signos sistémicos resuelven espontáneamente a los meses de haberse instalado los signos visuales, quedando la ceguera como único signo persistente (Grozdanic et. al., 2008) (Komáromy et. al., 2015).
18 Todas las regiones de la retina parecen ser afectadas por igual, sin embargo, la región central parece perder función más gradualmente que la periferia. Es importante destacar que la inflamación no es considerada un factor importante en la progresión de la enfermedad (Komáromyet al, 2015).
¿Es SARDS una enfermedad de origen endocrinológico?
Carter et al. reportaron que cerca del 90% de los pacientes diagnosticados con SARDS tienen niveles elevados de cortisol y/o hormonas sexuales en suero, antes y/o después de la prueba de estimulación con ACTH. Principalmente 17-hidroxiprogesterona y progesterona, seguidos de estradiol y menos frecuentemente por testosterona. Hay que tener en cuenta que estas hormonas sexuales pueden tener actividad glucocorticoides, y son precursores en las vías metabólicas de cortisol y andrógenos. Es posible que los niveles elevados de estas hormonas esteroideas desencadenen los procesos de apoptosis observados en la enfermedad, encontrándose una relación inversa entre la pre-estimulación con ACTH y función visual detectada por electrorretinografía (ERG). También se detectó un flujo sanguíneo alterado en arteria y vena oftálmica mediante ultrasonografía doppler (Komáromyet al, 2015).
Los pacientes con SARDS presentan valores de ACTH de normales a elevados, y el 60 % responden de manera anormal a las pruebas de supresión con dexametasona. Por esto algunos investigadores plantean el estudio con imágenes en próximos trabajos de glándula pituitaria y adrenales. Sin embargo, los signos endocrinológicos resuelven de manera espontánea luego de pérdida de visión. También se plantea que el atípico hiperadrenocorticismo como una respuesta fisiológica al stress que representa la rápida pérdida de visión (Komáromyet al, 2015). Sin embargo, esto antecede a la ceguera absoluta, y el fenómeno no es observado en otras enfermedades que cursan con ceguera súbita.
19 adrenal. Este es el motivo por el cual algunos autores proponen el término de “síndrome de balance atípico de cortisol y estrógenos” para este fenómeno, o el epónimo de “Síndrome de Plechner” (Komáromyet al, 2015).
Finalmente, pacientes con SARDS también pueden presentar una pérdida del olfato. Hoy en día se estudia la relación de esto con la enfermedad, pero se sabe que la retina origina vías dopaminérgicas sin funciones claras en la actualidad y el rol de las neuronas dopaminérgicas en el bulbo olfatorio aún no fue estudiado. Una relación similar fue explorada entre neuronas dopaminérgicas del bulbo olfatorio y vías dopaminérgicas nigroestríadas en la enfermedad de Parkinson en humanos (Komáromyet al, 2015).
También fue propuesto como posible mecanismo de muerte de fotorreceptores en SARDS la excitotoxicidad del glutamato, ya que niveles elevados del neurotransmisor fueron detectados en muestras de humor vítreo de perros con la enfermedad. Sin embargo, los datos son cuestionados y deberían volver a tomarse, ya que las muestras fueron analizadas por el laboratorio del Dr. E. Dreyer en la escuela de medicina de Harvard, y el investigador fue posteriormente condenado por mala conducta científica (Komáromyet al, 2015).
¿Es SARDS una retinopatía inmunomediada?
Esta teoría fue revisada varias veces en los últimos años. Existe una relación clínica entre SARDS y enfermedades observadas en medicina humana como la retinopatía autoinmune (AIR) y retinopatía asociada al cáncer (CAR). Esta última se manifiesta como un síndrome paraneoplásico, en varias neoplasias no-oculares. La AIR puede presentarse como una enfermedad primaria o posteriormente convertirse en CAR, ya que al momento del diagnóstico no siempre es detectado el cáncer. La presentación es similar, con pérdida de visión repentina sin cambios al examen de fondo ocular en estadios iniciales y severas alteraciones en la ERG, sin signos de inflamación intraocular (Komáromy et al,
2015 y Grozdanic et al, 2008).
20 tumorales en la retina. El análisis del suero de estos pacientes es muy importante y se detectan autoanticuerpos mediante western blot, inmunohistoquímica y ELISA. Para el primero, proteínas de retinas sanas son extraídas y separadas mediante electroforesis, y luego son incubadas con suero de pacientes afectados (Keller et al, 2006).
La interpretación no es sencilla ya que algunos autoanticuerpos (AAs) son encontrados en sueros de pacientes sanos. Los AAs más frecuentemente encontrados en pacientes con AIR son los antirecoverin y anti-α-enolasa, los cuales no suelen ser encontrados en individuos sanos. La recoverin es expresada en fotorreceptores y juega un papel en la fototransducción (Komáromy et al, 2015; Braus et al, 2008).
La enolasa es una enzima ubicua que presenta 3 isoformas conocidas como α-enolasa presente en varios tejidos, la β-α-enolasa presente en músculo y la enolasa específica de neuronas, ubicada en el tejido neuroendócrino y fotorreceptores. Esta última fue encontrada en 6 de 24 perros con SARDS estudiados y en ningún animal sano (Komáromy et al, 2015; Braus et al, 2008). En un estudio inmunohistoquímico de la retina de pacientes afectados por SARDS se detectó la presencia de células plasmáticas ricas en inmunoglobulinas, linfocitos T y microglía activada, así como un aumento de la expresión de genes relacionados con la presentación de antígenos y síntesis de Igs. Esto plantea la hipótesis de que la base de la enfermedad sea la producción de autoanticuerpos intraretinales y que la variedad de signos hormonales que presenta la enfermedad podría deberse a la decreciente actividad de las células ganglionares intrínsecamente fotosensibles, participantes activas de la regulación del ciclo circadiano. Esta falla podría ser la responsable de la regulación anormal del status hormonal de pacientes con SARDS y como resultado los cambios metabólicos observados (Grozdanic et al, 2008 y Komáromy et al, 2015).
21 administradas endovenosas e intravítreas y otras drogas inmunosupresoras como leflunomida, ciclosporina y micofenolato de mofetilo (Young et al., 2018). Grozdanic et al, en un trabajo del 2008 hicieron una evaluación de las retinas de pacientes con SARDS en tratamiento mediante opticalcoherencetomography
(OCT). Las terapias instauradas son a base de inmunoglobulinas humanas obtenidas mediante plasmaféresis, administrados endovenosos o intravítreos. Los autores no recomiendan intentar ningún tipo de tratamiento en pacientes en donde el espesor de la retina medido por OCT arroje un valor inferior a 150 micras, o donde el curso sea mayor de 2 meses y al examen de fondo de ojo se observe hiperreflexia.
Ya que en el país carecemos de estas tecnologías, sumado a los costos del tratamiento con Igs y los resultados tan dispares, los veterinarios oftalmólogos en su mayoría optan por no tratar la enfermedad una vez diagnosticada.
Por este motivo la completa comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad pueden ayudar a instaurar un tratamiento efectivo y su difusión en lugares donde se dispone de menos tecnología.
Figura 8. Fondo ocular paciente canino con SARDS luego de tres meses de diagnosticada la enfermedad, se observa atenuación de vasos sanguíneos e hiperreflexia.
22 Esta enfermedad se caracteriza por la pérdida repentina de visión completa o solo nocturna, sin signos de dolor e inflamación ocular. Los propietarios pueden mencionar episodios esporádicos e intermitentes de pérdida de visión, principalmente nocturna, meses e incluso años antes de la pérdida completa del sentido.
Clínicamente se puede observar una marcada midriasis o una anisocoria, prueba de amenaza ausente, alteraciones en los reflejos fotopupilares y al examen del fondo de ojo pueden no apreciarse anormalidades, aunque a veces puede observarse una papila óptica pálida. Solo un 20% de los pacientes pueden además presentar algún signo sistémico, como problemas de tipo neurológico como ataxia o bien neoplasias (Grozdanic et al, 2008).
Se relaciona esta enfermedad con la CAR en humanos. El mecanismo fisiopatológico propuesto es similar, con la exposición al sistema inmune de un antígeno retine-like, las células dendríticas estimularían linfocitos y células plasmáticas, que producirían anticuerpos que pasarían la barrera hémato-ocular. Estos desencadenarían la acción del complemento y la producción de autoanticuerpos intrarretinales por parte de células plasmáticas (Grozdanic et al,
2008).
Si bien SARDS y RI comparten muchas características, hay algunos puntos importantes que las diferencian. La prueba de oro diagnóstica para diferenciarlas es la electrorretinografía. Lecturas planas son características de SARDS, mientras que en RI se observan ondas normales, aumentadas o disminuidas (Grozdanic et al, 2008)
Existen pruebas rápidas de reflejos fotomotores (MELAN-100(R), Iris-Vet series,
BioMed Vision Technologies, USA) que pueden orientar el diagnóstico. En SARDS la prueba de amenaza es negativa, el reflejo de deslumbramiento con una potente luz blanca puede ser positivo, reflejo fotomotor con luz roja (intensidad de 200 kcd/m2 y longitud de onda de 630 nm) es negativo y el reflejo
fotopupilar con luz azul (200 kcd/m2 y 480 nm de longitud) es conservado. En RI
23 falla para mantener la contracción y hay una lenta dilatación) y con luz azul conservado.
Esta diferencia se debe a que la luz roja estimula a los fotorreceptores (conos y bastones), mientras que la luz azul a la melanopsina presente en células ganglionares intrínsecamente fotosensibles. En SARDS hay una pérdida de segmentos externos de la retina, donde se encuentran los fotorreceptores, y las últimas células funcionales son las ganglionares. En RI si bien la actividad eléctrica de los fotorreceptores puede estar conservada, no es transmitida a las células ganglionares (Figura 9 y 10).
Si bien no existe un tratamiento efectivo para SARDS en la actualidad, los pacientes con RI responden bien a la terapia con corticoides a altas dosis y doxiciclina, pudiéndose recuperar por completo la deambulación y el ERG, pero permanece ausente la prueba de amenaza. Sin embargo, la suspensión del tratamiento y cambios en el dosaje de corticoides pueden cursar con la reaparición de los signos (Grozdanic et al, 2008).
Epitelio pigmentario
Fotorreceptores (conos y bastones)
Células horizontales
Células bipolares
Células amácrinas
Células ganglionares
Axones
Nervio óptico
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3. PRESENTACIÓN DE CASOS
3.1. CASO 1
RESEÑA DEL ANIMAL
● ESPECIE: canino
● RAZA: Maltés
● SEXO: macho
● EDAD: 5 años
● PESO: 3,5 kg
● COLOR DEL MANTO: blanco
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
Anamnesis
Paciente derivado por pérdida de visión aguda en un periodo de 10 días, en principio nocturna y a continuación indistinta, tanto diurna como nocturna.
Inspección clínica
El paciente presenta anisocoria, mucosas rosadas, tiempo de llenado capilar de 1 segundo, ganglios explorables sin particularidades, temperatura de 38, 8º C, y a la auscultación no se observan particularidades.
A la inspección del ojo, no se observan anormalidades, en el fondo de ojo se presenta el aspecto de una retina normal. Las pruebas de amenaza son negativas, el ojo izquierdo presenta midriasis mientras que el ojo derecho es variable, los reflejos fotopupilares son negativos en ojo izquierdo y positivo en ojo derecho con la luz blanca, negativos con la luz roja en ojo izquierdo y lento con escape en ojo derecho. Con la luz azul son positivos en ambos ojos.
Test Schirmmer 16 mm en ojo izquierdo y 18 mm en ojo derecho. La presión fue de 15 mm Hg en ojo izquierdo y 18 mm Hg en derecho (Tonopen(R), Reichert
26 MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA
○ Recuento de hematíes 7.630.000/mm³ ○ Hemoglobina 17,9 g/dl
○ Hematocrito 51%
○ MCV - Volumen corpuscular medio 67 µmm³ ○ MCH (Hemoglobina corpuscular media) 24 pg ○ MCHC - Concentración de hemoglobina media 35% ○ Observaciones de serie roja Sin observaciones. ○ Recuento de Leucocitos 9.790 mil/mm³
○ Neutrófilos en cayado 0% 0,00 (mil/mm³) ○ Neutrófilos Segmentados 70% 6,85 (mil/mm³) ○ Eosinófilos 0% 0,00 (mil/mm³)
○ Basófilos 1% 0,10 (mil/mm³) ○ Linfocitos 25% 2,45 (mil/mm³) ○ Monocitos 4% 0,39 (mil/mm³)
BIOQUÍMICA SÉRICA
○ Glucosa 93 mg/dl ○ Urea 17 mg/dl
○ Creatinina 0,78 mg/dl
○ TGP/ALT - Transaminasa glutámico-pirúvica 27 U/l ○ TGO/AST - Transaminasa glutámico-oxalacética 19 U/l ○ Colesterol 335 mg/dl
27 ELECTRORRETINOGRAFÍA
Figura 11. Electrorretinografía del paciente al momento de la consulta y 3 semanas después de iniciado el tratamiento. En el primero se observan valores subnormales en la onda A y B
para la intensidad del estímulo efectuado. En el siguiente se observa una mejoría de estos valores concordante con la recuperación de la visión del paciente.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
El caso fue interpretado como retinitis inmunomediada. Para esto se tuvo en cuenta la aparición súbita de los signos, la estimulación de reflejos fotopupilares con las luces antes mencionadas (según tabla de Melan 100®), el resultado de
la electrorretinografía (común a otras enfermedades) y por sobre todo la respuesta favorable a la terapia médica.
TRATAMIENTO
28 PRONÓSTICO
29 3.2. CASO 2
RESEÑA DEL ANIMAL
● ESPECIE: canino
● RAZA: Schnauzer miniatura ● SEXO: hembra
● EDAD: 6 años ● PESO: 6 kg
● COLOR DEL MANTO: sal y pimienta
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
Anamnesis
Paciente derivado por pérdida de visión progresiva en un periodo de 15 días, en principio nocturna y a continuación indistinta tanto diurna como nocturna.
Presenta polidipsia-poliuria y además los propietarios detectan una falta de olfato recientemente. Lo que notan cuando le dan de comer es que ya no detecta la comida por más que la tenga a centímetros de la nariz.
Inspección clínica
El paciente presenta sobrepeso, pupilas midriáticas, mucosas rosadas, tiempo de llenado capilar de 1 segundo, ganglios explorables sin particularidades, temperatura de 38,9 º C, y a la auscultación no se observan particularidades. A la inspección del ojo, no se observan anormalidades, en el fondo de ojo se presenta el aspecto de una retina normal. Los reflejos de amenaza son negativos, los reflejos fotopupilares son parciales con la luz blanca en ambos ojos, negativos con la luz roja y positivo con la luz azul.
Test Schirmmer 15 mm en ojo izquierdo y 16 mm en ojo derecho. La presión fue de 18 mm Hg en ojo izquierdo y 20 mm Hg en derecho (Tonopen(R), Reichert
30 MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA COMPLETO
○ Recuento de hematíes 5.890.000mm³ ○ Hemoglobina 13,9 g/dl
○ Hematocrito 40 %
○ MCV - Volumen corpuscular medio 68 µmm³ ○ MCH - Hemoglobina corpuscular media 24 pg
○ MCHC – Concentración de Hemoglobina corpuscular media 34% ○ Otras formas inmaduras 0 %
○ Observaciones serie blanca Sin observaciones ○ Plaquetas al frotis Sin observaciones
Los parámetros informados fueron procesados en un contador hematológico automático ABBOTT CELLDYN3700 equipado con canal veterinario.
BIOQUÍMICA SÉRICA
○ Glucosa 103 mg/dl ○ Urea 66 mg/dl
○ Creatinina 1,06 mg/dl
○ TGP/ALT - Transaminasa glutámico-pirúvica 165 U/l ○ TGO/AST - Transaminasa glutámico-oxalacética 53 U/l ○ Colesterol 350 mg/dl
○ Proteínas Totales 6,4 g/dl ○ Bilirrubina total 0,20 mg/dl ○ Bilirrubina directa 0,10 mg/dl ○ Bilirrubina indirecta 0,10 mg/dl ○ Albúmina 2,5 g/dl
○ Globulinas séricas 3,9
○ Relación Albúmina/Globulina 0,64 ○ Calcio 7,69 mg/dl
31 ELECTRORRETINOGRAFÍA
Figura 12. ERG escotópico mixto con 5 minutos de adaptación a la oscuridad, no se registra actividad electrorretinográfica.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
El caso fue diagnosticado como SARDS. La electrorretinografia con ondas A y B planas sumado a la aparición súbita de la ceguera son indicadores de esta enfermedad, a diferencia de la atrofia progresiva de retina en la cual los cambios son más graduales y pueden estar asociados a la aparición de cataratas.
TRATAMIENTO
32 4. BIBLIOGRAFÍA
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