UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Proyecto de Investigación previo a la obtención de título de Médico
Cirujano
Tema:
“FACTORES ASOCIADOS Y PREVALENCIA DE HERNIA INGUINAL
INFANTIL EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MUNICIPAL DE LA CIUDAD D E AMBATO”
Autor: Viteri Freire María Gabriela Asesora: Dra. Ramírez López Lotty Rosita
DEDICATORIA
Dedico este trabajo en primer lugar a Dios por haberme permitido llegar hasta este punto de mi formación como profesional, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio, además de su infinito amor y bondad. A mi madre Silvana por haberme apoyado en cada momento, por sus consejos, por su compañía en mis noches de desvelo, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una mujer de bien, pero más que nada, por su amor incondicional en cada paso de esta dura carrera. A mi padre Germán por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado siempre no sólo dentro del ámbito médico sino en la vida, por el valor mostrado para salir adelante y por su infinito amor hacia mí. A mi hermana por estar siempre a mi lado brindándome su apoyo y compañía por ser una gran amiga para mí que juntas hemos pasado momentos inolvidables y es uno de los seres más importantes de mi vida. Gracias a todas las personas que me ayudaron directa o indirectamente en la realización de este proyecto.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por protegerme durante esta largo y arduo camino y darme fuerzas para superar los obstáculos y dificultades a lo largo de mi vida. A mis padres y hermana por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, en toda mi educación, tanto académica como de la vida, por su apoyo incondicional perfectamente mantenido a través del tiempo, por haber sido mi fuente de inspiración al elegir estudiar esta noble carrera por sus noches de desvelo a mi lado apoyándome e impulsándome a no rendirme nunca, a mi familia en general porque me han brindado su apoyo incondicional, a la Doctora Lotty Ramírez tutora de tesis por su valiosa guía y asesoramiento a la realización de la misma, gracias a la Ingeniera María Mayorga por su apoyo incondicional en el transcurso de mi carrera universitaria y gracias a todos quienes fueron partícipes en la realización de este proyecto.
ÍNDICE GENERAL APROBACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE GRÁFICOS Y FIGURAS
RESUMEN EJECUTIVO
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ... 1
Antecedentes de la Investigación ... 1
Planteamiento del problema ... 2
Formulación del Problema ... 6
Delimitación del Problema ... 6
Objeto de investigación y campo de acción ... 6
Línea de investigación ... 6
Objetivos ... 6
Objetivo General ... 6
Objetivos Específicos ... 7
Preguntas Científicas ... 7
Justificación... 7
Metodología a emplear ... 8
Modalidad ... 8
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica. ... 9
Aporte teórico ... 9
Significación Práctica ... 10
Novedad Científica ... 10
CAPITULO I ... 11
MARCO TEÓRICO ... 11
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA - METODOLÓGICA SOBRE LAS HERNIAS INGUINALES Y SUS FACTORES ASOCIADOS ... 11
1.1. ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LAS HERNIAS INGUINALES 11 1.2. VALORACIÓN CRÍTICA DE LAS POSICIONES TEÓRICAS DEL OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN ... 12
1.1.1. Hernia Inguinal ... 12
1.1.1.1. Definición de Hernia Inguinal ... 12
1.1.1.2. Clasificación de Hernia Inguinal ... 13
1.1.1.3. Etiopatogenia de Hernia Inguinal ... 15
1.1.1.4. Factores Asociados ... 16
1.1.1.5. Diagnóstico ... 18
1.1.1.6. Procedimientos anestésicos y Analgesia Multimodal ... 19
1.1.1.7. Técnicas de reparación inguinal ... 20
1.1.1.8. Tratamiento ... 22
1.1.2. Cirugía ... 23
1.1.1.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ... 23
1.1.1.2. Pronóstico ... 24
1.1.1.3. Complicaciones ... 24
CAPITULO II ... 26
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ... 26
1.1. Caracterización del Sector de la Investigación ... 26
HOSPITAL MUNICIPAL ... 26
1.2. Procedimiento Metodológico para el desarrollo de la Investigación ... 28
1.2.1. Modalidad de la investigación ... 28
1.2.2. Tipo de diseño de Investigación ... 29
1.2.2.1. Métodos Técnicas e Instrumentos ... 29
1.2.3. Población y Muestra ... 30
1.3. Análisis e interpretación de los resultados de la investigación ... 31
1.3.1. Edad y Género ... 31
1.3.2. Motivo / Género ... 32
1.3.3. Motivo / Edad ... 34
1.3.4. Motivo de Consulta Médica ... 35
1.3.5. Antecedente Prenatal del niño ... 36
1.3.6. Otros Antecedentes Prenatales del niño ... 38
1.3.7. Antecedentes familiares de presencia de hernia inguinal ... 39
1.4. Propuesta del investigador ... 40
Conclusiones parciales del capítulo ... 40
CAPITULO III ... 41
MARCO PROPOSITIVO ... 41
1.1. Tema ... 41
1.2. Introducción ... 41
1.3. Objetivos ... 42
1.3.1. Objetivo General ... 42
1.4. Fundamento Teórico ... 42
1.4.1. Hernia Inguinal ... 42
1.4.1.1. Definición ... 42
1.4.2. Parto Prematuro ... 43
1.5. Justificación ... 43
1.6. Desarrollo de la propuesta ... 44
1.6.1. Identificación del Problema, Patología a resolver: ... 44
1.6.2. Institución Ejecutora: ... 44
1.6.3. Tipo de Paciente: ... 44
1.6.4. Lugar de Desarrollo y Aplicación de la Propuesta ... 44
1.7. Factibilidad ... 44
1.8. Prevención de parto prematuro ... 44
Conclusiones ... 49
Recomendaciones ... 50
BIBLIOGRAFÍA ... 51
ANEXOS ... 53
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Edad y género ... 31
Tabla 2. Motivo / género ... 32
Tabla 3. Motivo / edad ... 34
Tabla 4. Motivo de consulta médica ... 35
Tabla 5. Antecedentes Prenatales de los niños ... 36
Tabla 6. Otros antecedentes prenatales ... 38
ÍNDICE DE GRÁFICOS Y FIGURAS
Ilustración 1. HPDA ... 26
Ilustración 2.Edad y Género ... 31
Ilustración 3 Motivo / género ... 32
Ilustración 4. Motivo / edad ... 34
Ilustración 5. Motivo de consulta médica ... 35
Ilustración 6. Antecedentes Prenatales de los niños ... 36
Ilustración 7. Otros antecedentes prenatales ... 38
RESUMEN EJECUTIVO
La siguiente investigación hace referencia a “FACTORES ASOCIADOS Y PREVALENCIA DE HERNIA INGUINAL INFANTIL EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MUNICIPAL DE LA CIUDAD DE AMBATO”. El objetivo de este trabajo es identificar los factores asociados e incidencia para la presencia de hernia inguinal infantil. La metodología de investigación utilizada fue cualitativa y cuantitativa debido a su apoyo a los procedimientos metodológicos que se utilizaron referente en un entorno objetivo
subjetivo. Este trabajo de investigación estárelacionado con las características de la hernia inguinal infantil y sus factores asociados, desde una perspectiva holística. El análisis
cuantitativo se reflejará en el momento en que se aplicó la estadística descriptiva. La población que se estudió constituye los casos que fueron tratados en el área de cirugía pediátrica en el Hospital Municipal de la ciudad de Ambato, que consiste en 50 historias clínicas. Las conclusiones que se encontraron para el desarrollo de hernias inguinales son los antecedentes prenatales de la madre como diabetes mellitus II y la sección cesariana con el caso de prematuro, asícomo la herencia de la hernia inguinal del padre o del hermano.
ABSTRACT
The following research makes reference to a related study on “Associated factors and prevalence of an infant inguinal hernia in children treated at the Municipal Hospital of the city of Ambato”. The objective is to identify the associated factors and incidences for the presence of an infant inguinal hernia at the Municipal Hospital of the city of Ambato. The research methodology used was qualitative-quantitative due to its support to the methodological procedures that use referent information in a subjective-objective environment. It is also related to the characteristics of the infant inguinal hernia and its associated factors focused from a holistic perspective. The quantitative analysis will be reflected the moment that the descriptive statistics are applied. The determination of the prevalence of infant inguinal hernia cases. The population for this study constitutes the cases that were treated in the pediatric surgery area at the Municipal Hospital in the city of Ambato which consists of 50 clinic histories. The principle conclusions that were reached are that the incident factors for the development of inguinal hernias are the prenatal antecedents of the mother such as mellitus diabetes II and cesarean section with premature case, as well as, the inheritance of inguinal hernia from the father or brother.
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INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la Investigación
En la investigación realizada por Matute Adriana y Martínez Alexandra, referente a Factores de Riesgo para la estrangulación de Hernia inguinal en pacientes ingresados en el área de Cirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso en el período enero de 2003 a diciembre de 2007, en la Universidad de Cuencas se tiene:
Objetivo: El presente estudio tiene por objetivo evaluar los factores de riesgo para la estrangulación de una hernia inguinal en los pacientes del área de cirugía del Hospital Vicente Coral Moscoso, en el periodo: enero de 2003 y diciembre de 2007.
Pacientes y métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo cuantitativo, descriptivo, retrospectivo, con 216 pacientes. Se analizó en las historias clínicas las características personales que tienen los pacientes como edad, sexo, profesión, constipación, tos crónica, prostatismo, esfuerzo físico, antigüedad de la hernia, características de la hernia.
Resultados: de la muestra seleccionada el 81% representa el género masculino. El principal rango de edad es entre 46 a 75 años con el 55,1%. El 55,1% fueron hernias reducibles, el 8,3% fueron hernias estranguladas, las variables que se relacionan son: la profesión de agricultor con 27,8%; la antigüedad con 44,4% para meses; derechas con 77,8%; indirectas 61,1%; en hombres 77,8%; esfuerzo físico en el 50% de los casos, no tuvo relación con la tos crónica, prostatismo y demás variables.
Conclusiones: la estrangulación de la hernia se asocia directamente con la profesión, en donde involucre aumento de la presión abdominal, también depende de la duración de la hernia, no relacionándose con los procesos patológicos asociados que incrementen la presión abdominal. (Matute & Martínez, 2008)
En la investigación realizada por Patricio Gac E, Fernando Uherek P, Maeva Del Pozo L, Alfonso Oropesa C y Enrique Rocco R. relaciona a “Hernia inguinal: un desafío quirúrgico permanente” en el año 2010 en la cual se revisan la historia, anatomía, clasificaciones,
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meses luego de llevada a cabo la reparación. Bendavid menciona casos de eyaculación dolorosa. No está claro si esto es producto de compromiso nervioso o de un proceso inflamatorio del deferente. Se menciona también como causa de dolor postoperatorio el anclaje del primer punto de reparación de la pared posterior a la espina del pubis sobre el ligamento de Cooper, por lo que debiese evitarse este pasó. Permitiendo obtener las siguientes conclusiones: A pesar de que la solución ideal de la hernia inguinal ha sido procurada por cirujanos en todos los tiempos, la mejor técnica quirúrgica constituye todavía un desafío para los cirujanos de hoy, los cuales siguen buscando un procedimiento que les permita enfrentarla en forma exitosa con el menor porcentaje de recurrencia. (Gac E & Uherek P, 2010)
Planteamiento del problema
La hernia inguinal constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, contándose aproximadamente 700.000 reparaciones herniarias anuales en los EE.UU.
Aunque la primera descripción de reducción herniaria data del tiempo de Hammurabi, no fue hasta el siglo XIX cuando Edoardo Bassini (el padre de la cirugía herniaria moderna), tiene un gran éxito en la reparación quirúrgica de la hernia inguinal, reportando en 1887 un porcentaje de recidiva de sólo 3.8% en un período de 3 años. (Bello, 2005)
Esto distaba mucho de los rangos antes reportados que eran de 30% a 40% durante el primer año postoperatorio y casi un 100% luego de 4 años. Él aproximaba los tejidos mediales del conducto (músculo transverso, oblicuo mayor y aponeurosis del oblicuo mayor) al ligamento inguinal con puntos separados de sutura.
Así la reparación de la hernia inguinal ha seguido un proceso evolutivo, teniendo gran crédito los anatomistas que describen con exactitud estructuras anatómicas de importancia (Poupart, Cooper, Thompson, Gimbernat, etc).
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bandeleta de Thompson) (Condon) y el cierre del piso inguinal (Marcy, Bassini, Halsted, McVay).
Hacia la década de 1930 los resultados eran francamente malos, sobresalían entonces la “entremezclada” técnica diseñada por Shouldice.
Este autor extrae del pasado ciertos “conceptos” técnicos de reparación, y transgrediendo algunas de las normas que en ese entonces eran sagradas (utiliza anestesia local, el paciente deambula lo más precozmente en el postoperatorio inmediato y se adscribe a sus actividades laborales con una precocidad que aún hoy asusta a quienes nos estamos formando), formaliza la técnica que hoy lleva su nombre y para la cual existe todo un hospital especializado en hernias en las que sólo se realiza esta técnica que hoy aún mantiene validez.
Con el correr del tiempo nace una técnica que revolucionaría las técnicas de reparación herniaria. Esta técnica venía gestándose hace años, intentando reforzar y/o reparar la pared posterior del conducto inguinal a través del uso de una prótesis. Luego de intentar con diversos materiales, es descrita la reparación de la hernia inguinal a través de una malla de polipropileno por Lichtenstein (1984)
Esta técnica se basa en la instalación de la malla en la pared inguinal posterior, que se deja sin tensión. Dicha técnica ha tenido múltiples variaciones luego de su descripción (sobre todo en cuanto al tamaño de la malla), aceptándose actualmente la técnica como “reparación con malla sin tensión”. (McGraw Hill, 2007)
Casi al mismo tiempo, con el advenimiento de la técnica laparoscópica, no se tardó en incluir la reparación de la hernia inguinal dentro de las posibilidades terapéuticas aceptadas con esta técnica. Los resultados, que se miden básicamente en términos de recurrencia, costo, complicaciones y tiempo de reinserción laboral, fueron alentadores, pero el mayor costo, y el uso casi obligado de anestesia general, fue poco a poco haciendo que perdiera adeptos en todo el mundo.
Así, actualmente se acepta, de acuerdo a múltiples variables, una de las siguientes técnicas:
1. Reparación con prótesis sin tensión (basada en la descripción de Lichtenstein).
2. Reparación según técnica de Shouldice (ambas con resultados similares).
3. Reparación según técnicas clásicas (sobre todo la técnica de Bassini).
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Cada una tiene sus indicaciones de acuerdo al tipo de hernia, condiciones del paciente, preferencia del cirujano y las capacidades económicas de cada centro hospitalario.
El Ilustre Municipio de Ambato presidido por el Dr. Luís Fernando Torres Alcalde, considerando que la ciudad necesita de un servicio de Salud propone crear un “Centro Pediátrico” es así como se dispone su creación mediante Ordenanza emitida el 28 de Agosto
del año 1998.
La consideración especial que se da, está basada en un criterio técnico de análisis situacional y poblacional, esto permite que se planifique la creación del Centro Pediátrico y su construcción es factible llevarla a cabo por el aporte brindado por el Gobierno Nacional.
En su inicio se crean los siguientes servicios:
• Consultorios de Pediatría con la atención de tres Pediatras Clínicos y un Cirujano
Pediátrico.
• Laboratorio Clínico
• Fisioterapia y Rehabilitación • Área de Servicio Social
Luego por existir una mayor demanda poblacional se considera la presencia de otro tipo de profesionales en las áreas de Cirugía, Ginecología, mismas que continuaron por dos años brindando estos servicios.
La reestructuración de la Ordenanza permite cambiar la denominación de "Centro Pediátrico y se transforma en “HOSPITAL MUNICIPAL”.
En el año 2000 por decisión del Arquitecto Fernando Callejas se cambian los procesos Administrativos, Técnicos y Financieros lo que permite de igual manera reestructurar la organización del Hospital y se crean varias unidades de servicio y son:
• Pediatría
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• Rayos X • Farmacia
A los servicios existentes se les dota de equipos con tecnología de punta lo que permite brindar mejores servicios y de mejor calidad en todas las unidades; pero el crecimiento en la demanda obliga además crear espacios físicos que permitan atender la misma.
Un importante apoyo económico facilita el diseño de nuevas áreas de servicio, entonces se crean las áreas de:
• Hospitalización de Ginecología • Pediatría
• Neonatología
• Clínica con varias especializadas como Otorrinolaringología, Dermatología,
Cada área significa la adquisición de equipos de punta y personal capacitado, motivado para brindar una atención de calidad al usuario.
Entre los servicios creados se puede ostentar el apoyo que se ha brindado a miles de clientes externos en las áreas social y comunitaria.
Esto ha sido factible gracias a la coordinación con organismos de diversa naturaleza quienes a su vez han aunado esfuerzos como en el caso importantísimo del Patronato Municipal, del “Club Rotario”, la Misión Médica Ecuador entre otros.
Con la firma de un convenio Interinstitucional con treinta organismos gubernamentales, no gubernamentales y ONG’s se crea un organismo que coordina acciones que facultan el trabajo de “Atención Primaria” y se denomina al programa “COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL VIH – SIDA y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA”.
El objetivo de éste proyecto es coordinar acciones, reducir gastos innecesarios, fortalecer servicios, evitar la duplicidad de esfuerzos e inversiones para de ésta manera proyectar su labor con la comunidad educándola, entregando información que le faculte reflexionar, renovar los Valores de moral y ética, despertar de emociones, darle a conocer los niveles de vulnerabilidad y permitirle tomar decisiones que le ayuden a tener una Calidad de vida”.
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Participamos en el concurso Nacional convocado por la A.M.E. y obtuvimos un reconocimiento por el trabajo realizado en el Cantón Ambato y la Provincia de Tungurahua; el reconocimiento es a las “MEJORES PRÁCTICAS SECCIONALES”
Formulación del Problema
¿Cuáles son los factores asociados e incidencia para la presencia de hernia inguinal infantil en el Hospital Municipal de la ciudad de Ambato?
Delimitación del Problema
• Lugar: Hospital Municipal – área de pediatría
Objeto de investigación y campo de acción
• Objeto: Cirugía pediátrica
• Campo: Hernia Inguinal
• Área: Pediatría
• Aspecto: Factores asociados de hernia inguinal
Línea de investigación
• Atención Primaria de Salud.
• Promoción y prevención de salud.
Objetivos
Objetivo General
• Identificar los factores asociados y su incidencia en la hernia inguinal infantil en el
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Objetivos Específicos
• Fundamentar teóricamente la importancia de hernia inguinal infantil, sus factores
asociados y su incidencia.
• Determinar la incidencia de hernia inguinal infantil en el Hospital Municipal de la ciudad
de Ambato
• Establecer los factores asociados de hernia inguinal infantil en el Hospital Municipal de
la ciudad de Ambato
• Diseñar una estrategia educativa para disminuir la prevalencia de factores asociados a
hernias inguinales infantiles en pacientes que acuden al Hospital Municipal de la ciudad de Ambato
Preguntas Científicas
• ¿Cuál es la importancia teórica de hernia inguinal infantil, sus factores asociados y su
incidencia?.
• ¿Cuál es la incidencia de hernia inguinal infantil en el Hospital Municipal de la ciudad
de Ambato?.
• ¿Cuáles son los factores asociados de hernia inguinal infantil en el Hospital Municipal
de la ciudad de Ambato?
• ¿Qué estrategia educativa contribuirá a disminuir la prevalencia de factores asociados a
hernias inguinales infantiles en pacientes que acuden al Hospital Municipal de la ciudad de Ambato?
Justificación
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disminuido su prevalencia en nuestro medio y cuales son actualmente los factores de riesgo predominantes. La criptorquidia se relaciona con cáncer testicular debido a que sufre cambios histológicos en su epitelio germinal, reportes internacionales manifiestan que el riesgo es entre siete y diecisiete veces mayor que en pacientes sanos. Además los pacientes con esta alteración pueden ser susceptibles a traumatismos, torsión testicular entre otros.
Metodología a emplear Modalidad
La modalidad de la investigación es cuali-cuantitativa, este trabajo se apoya en este procedimiento metodológico que utiliza información referente ámbitos subjetivos -objetivos y relacionados a características de la hernia inguinal infantil y sus factores asociados enfocados desde una perspectiva holística.
El análisis cuantitativo se reflejará en el instante que se realizará la estadística descriptiva, la determinación de la prevalencia de casos de hernia inguinal infantil.
Tipo de investigación por su diseño y por su alcance
El tipo de Investigación es Bibliográfica/Documental: en virtud de que se apoya de fuentes primarias y secundarias para el fundamento del marco teórico y para los análisis se trabajó con las historias clínicas.
La investigación es de nivel descriptivo, porque se describe el fenómeno de la hernia inguinal infantil y sus factores asociados. Está dirigida a determinar una guía educativa para disminuir la prevalencia de factores asociados a hernia inguinal infantil en pacientes que acuden al Hospital Municipal a Nuestra Señora de la Merced de la ciudad de Ambato.
Esta investigación es de tipo transversal, porque la recolección de la información se realiza hasta una fecha determinada.
Como métodos del nivel teórico de conocimiento se hará uso de los análisis:
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utilizados y a través de análisis crítico llegar a conclusiones coherentes y correlacionadas con los objetivos de la investigación.
Estructura de la tesis
La introducción, contendrá artículos científicos de diversos autores relacionados con la importancia del estudio de hernias inguinales pediátricas. También, se describirá la novedad del tema propuesto, los métodos, técnicas y herramientas metodológicas para sustentar el análisis a realizarse durante el proceso de investigación.
El Capítulo I contendrá el Marco Teórico Conceptual, la justificación del tema, así como los fundamentos científicos para hernias inguinales infantiles así como sus factores causales y la importancia de la prevención y cuidados postquirúrgicos. Finalmente, se presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor.
El Capítulo II contendrá el análisis metodológico de las variables que son objeto de estudio en el proyecto de investigación, y a partir de este análisis se desarrolló la propuesta descrita en los objetivos de este trabajo de investigación. Finalmente, se presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor.
El Capítulo III, contendrá la propuesta a implementarse por parte del autor, aplicar una estrategia para el manejo de prevención de parto prematuro y detección de hernia inguinal infantil y cuidados postquirúrgicos de hernia inguinal infantil para la madre.
Finalmente se desarrollarán las conclusiones y recomendaciones finales del trabajo realizado, mediante apreciaciones del autor con respecto a la investigación realizada. Se presentará la bibliografía empleada y los anexos necesarios para sustentar el presente proyecto de investigación. (Gómez, y otros, 2012, págs. 32-33)
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica.
Aporte teórico
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Además se correlacionará la información recopilada de fuentes primarias y secundarias con los casos encontrados en el Hospital Municipal lo que permitirá validar el trabajo teórico – práctico que se realiza en el lugar de estudios.
Esta información podrá servir de base para investigaciones similares que se realicen tanto en la universidad como en el hospital.
Significación Práctica
La significancia práctica de este trabajo de investigación se centra en indagar las posibles causas y consecuencias verdaderas de hernia inguinal infantil
Adicionalmente la información recopilada permitirá realizar análisis de casos clínicos específicos, lo que contribuirá a la formación práctica de los estudiantes de la carrera de Medicina.
Novedad Científica
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CAPITULO I MARCO TEÓRICO
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA - METODOLÓGICA SOBRE LAS HERNIAS INGUINALES Y SUS FACTORES ASOCIADOS
1.1. ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LAS HERNIAS INGUINALES
Las hernias inguinales son una condición pediátrica común y aunque no es una patología nueva, el manejo de ellas es un tema que va evolucionando y que crea controversia alrededor del mundo. La incidencia es de 3-5% en Recién Nacidos a término y de 13% en Recién Nacidos Pretérmino menores de 33 semanas de edad gestacional.
La relación del proceso vaginal con el descenso testicular explica por qué el 90% de las hernias inguinales detectadas son en hombres. (Kasper , 2012)
Las hernia inguinal complicada ocurre en el 5% de las hernias inguinales, más frecuentemente en los menores de 1 año. Si el contenido herniario no se puede reducir, se habla de hernia inguinal atascada, si es que no hay signos objetivos de compromiso vascular, a diferencia de la hernia inguinal estrangulada. Cuando el contenido de la hernia inguinal complicada es intestinal el cuadro puede presentarse como una obstrucción intestinal.
La hernia inguinal se opera cuando se diagnostica, previa evaluación preoperatoria. Sólo se puede diferir transitoriamente por un cuadro médico concomitante, si la hernia es reductible. La hernia atascada de más de 6 horas de evolución y la hernia estrangulada son de resorte quirúrgico de urgencia. (Stansell , Herrel , & Kirsch , 2012)
Es importante en la exploración verificar la indemnidad intestinal y testicular. La exploración contralateral en lactantes es de rutina en: niñas, prematuros o cuando la hernia es izquierda, por la alta probabilidad de un proceso peritoneo vaginal presente al lado derecho.
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transcurso del día. Por ello, recibe el nombre de hidrocele comunicante. Si la hidrocele aparece de manera brusca, puede confundirse con una hernia complicada. Signos como consistencia renitente, transiluminación positiva, color azulado, ausencia de dolor y de signos inflamatorios locales y hallazgos típicos al ultrasonido permite hacer el diagnóstico diferencial. (Lao, Fitzgibbons Jr. , & Cusick , 2012)
El tratamiento es conservador, con cierre espontáneo del proceso vaginal, especialmente durante el primer año de vida (95%). Cuando ocurre el cierre, la hidrocele deja de ser fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronóstico de resolución espontánea. Si persiste la hidrocele o aparece después del año, tiene indicación operatoria, que consiste en el cierre del canal peritoneo vaginal persistente.
La hidrocele del cordón o quiste del cordón en hombres, o quiste de Nuck en mujeres, corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordón con cierre proximal y distal. En general es asintomático y también se trata en forma expectante, operándose sólo en niños mayores de un año. (Baquedano, Urología esencial, 2010)
1.2. VALORACIÓN CRÍTICA DE LAS POSICIONES TEÓRICAS DEL OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN
1.1.1. Hernia Inguinal
1.1.1.1. Definición de Hernia Inguinal
Una hernia inguinal es un bulto que se produce en el área de la ingle. En los niños, casi todas las hernias inguinales son congénitas lo que significa que el defecto estaba presente desde el momento en el que el niño nació. (Sánchez, Lozano-García, & Seco-Gil, 2006)
Ocurre cuando un lazo del intestino, grasa o tejido se desliza fuera de su lugar en el interior del abdomen de su niño. Éste tiene la apariencia de una protuberancia o un abultamiento debajo de la piel cerca de la ingle de su niño. (Baquedano, Patología de genitales externos masculinos, 2014)
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produjo la hernia. Una hernia que se produce en la zona de la ingle se denomina hernia inguinal. (Bello, 2005)
1.1.1.2. Clasificación de Hernia Inguinal
Son múltiples las clasificaciones propuestas para mejor establecer un tratamiento en el caso de las hernias inguinales. Entre todas podemos exponer las siguientes por ser de fácil entendimiento y aplicabilidad:
En las cuales el anillo inguinal profundo tiene un tamaño, forma y estructura normales. Generalmente se producen en lactantes, niños pequeños y adultos jóvenes. Los bordes del triángulo de Hesselbach están bien definidos y son normales.
El saco indirecto llega hasta la parte media del conducto inguinal.
Tipo2. Hernias inguinales indirectas, con dilatación del anillo inguinal profundo y pequeña distorsión de la pared posterior del conducto. El saco herniario no llega al escroto, pero ocupa el conducto inguinal.
Tipo 3A. Hernias inguinales directas, grandes o pequeñas. La fascia transversalis (FT) está rota en relación con la parte interna de los vasos epigástricos.
Tipo 3B. Hernias inguinales indirectas, con gran dilatación y continuidad, así como destrucción de la pared posterior del conducto inguinal.
Frecuentemente llegan al escroto. Pueden causar deslizamientos del ciego o sigmoides. Hernias en pantalón. (El anillo inguinal profundo puede estar dilatado, sin desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores).
Tipo 3C. Hernias femorales Tipo 4. Hernias recurrentes Tipo 4A. Directas
Tipo 4B. Indirectas Tipo 4C. Femorales Tipo 4D. Combinadas
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Clasificación de Gilbert
I. Hernias inguinales indirectas (oblicuas externas)
a) Tipos comunes:
1. Hernias de la infancia
2. Jóvenes y adultos con anillo inguinal profundo moderadamente dilatado.
Pared posterior firme en el triángulo de Hesselbach.
3. Anillo inguinal profundo moderadamente dilatado, asociado a una zona débil en dicho triángulo.
4. Marcada afectación de la pared posterior del conducto inguinal, por anillo profundo muy dilatado o por coexistencia de la hernia indirecta con una gran debilidad de la pared en el triángulo de Hesselbach.
b) Tipos menos frecuentes:
1. Hernias indirectas en la mujer
2. Hernias intraparietales
II. Hernias inguinales directas
a) Tipo común:
Frecuentemente apreciable a la simple inspección, como una tumoración redondeada, sésil, en la zona "débil" del triángulo de Hesselbach. Es bilateral en el 55% de los pacientes.
b) Tipos menos frecuentes:
1. Hernia diverticular (pequeña hernia que atraviesa la pared posterior por encima del arco transverso).
2. Hernias supravesicales (clásicamente han sido denominadas oblicuas internas).
III. Tipos especiales
a) Hernias mixtas (directa - indirecta, también denominadas "en pantalón".
b) Hernias por deslizamiento
c) Hernias de Richter y Littré
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Características diferenciales de las hernias inguinales:
Indirectas
• Aparecen a cualquier edad
• Existe un factor congénito predisponente
• Afectan a ambos sexos por igual Pueden descender hasta el escroto
• Raramente bilaterales
• Con cierta frecuencia irreductibles
• No se suele apreciar debilidad de la pared posterior
Directas
• Excepcionalmente antes de los 40 años
• Son siempre adquiridas
• Raras en la mujer
• Sólo excepcionalmente llegan al escroto
• 55% bilaterales Se suelen reducir espontáneamente
• Se puede apreciar dilatación de la pared posterior del triángulo de Hesselbach.
(Asociación Mexicana de Hernia , 2015)
1.1.1.3. Etiopatogenia de Hernia Inguinal
Las hernias inguinales indirectas de la infancia son generalmente, congénitas ya que se consideran una persistencia del conducto peritoneo vaginal.
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Siguiendo a Arcelus, podemos considerar como de importancia los siguientes factores predisponentes:
1. Persistencia del conducto peritoneo vaginal o conducto de Nück.
2. Debilidad constitucional del plano posterior de la pared Abdominal: "zona débil del triángulo de Hesselbach".
3. Sedentarismo asociado a obesidad.
4. Alteraciones estructurales del tejido conjuntivo. (Baquedano , Patología de genitales externos masculinos, 2014)
1.1.1.4. Factores Asociados
a) Factores intrínsecos al paciente
EDAD: Esta variable ha sido identificada como factor de riesgo en diferentes estudios, dando como resultados que hay mayor probabilidad de infección de herida quirúrgica (IHQ) conforme los pacientes avanzaban en edad, investigando según décadas y también en años, pudiendo reflejar un deterioro de las defensas del huésped, o una mayor prevalencia de condiciones comórbidas con el avance de la edad. Es bien conocido que con la edad avanzada disminuyen los mecanismos de defensa tanto celular como humoral y que se produce una disminución de la producción de anticuerpos y por otra parte, hay un detrimento en la reparación tisular.
COMORBILIDADES: Al igual que con otras infecciones nosocomiales, la gravedad de la enfermedad de base se asocia con el riesgo de infección de herida quirúrgica en la medida que aquella se incrementa. Inicialmente el nivel de severidad de los pacientes fue evaluado como el número de condiciones comórbidas presentes, encontrándose un muy significante aumento del riesgo de infección cuando existían al menos 3 enfermedades subyacentes.
• Anemia
• Inmunodepresión
• Hipertensión arterial
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1. Disminución en la síntesis de colágena (cantidad) o síntesis de una colágena anormal, (calidad) que obedece a regulación genética. Pueden ser trastornos genéticos (hereditarios), congénitos poco severos e inespecíficos o constituir todo un síndrome como en la osteogénesis imperfecta, los síndromes de Hürler, Hunter, Marfán, Ehlers-Danlos o cutis laxa, aneurisma disecante de aorta y enfermedad poliquística renal. Los trastornos adquiridos más representativos son por desnutrición, escorbuto, latirismo, obesidad y senilidad.
2. Aumento en la degradación de colágena: El tabaquismo es el mejor ejemplo de la degradación aumentada de colágena por desequilibrio en el sistema proteasa/anti proteasa e hipoxia tisular crónica.
c) Factores anatómicos
1. La persistencia del conducto peritoneo-vaginal en el hombre o el conducto de Nuck en la mujer predisponen a la aparición de hernia inguinal.
2. Aumento en las dimensiones del triángulo de Hessert y Hesselbach.
3. Según Askar, la ausencia de las fibras aponeuróticas del músculo transverso abdominal en su porción lateral o en todo el piso inguinal, pueden predisponer a la formación de hernias.
4. La inserción alta del oblicuo interno y transverso abdominal, tanto en su unión con el borde lateral del recto como en el ligamento inguinal agrandando las dimensiones del piso inguinal son causa predisponerte importante en la formación de hernias inguinales
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d) Factores Fisiológicos o Mecánicos
1. Deficiente acción del diafragma muscular: La deficiente oclusión del orificio inguinal interno y piso inguinal (acción de diafragma o persiana) en el descenso del oblicuo menor y el transverso sobre el ligamento inguinal, desprotegen la pared posterior del piso inguinal. La asincronía entre el aumento de la presión intrabdominal y la contracción simultánea de la pared abdominal, así como disparidad mecánica entre la presión intrabdominal y la resistencia de la musculatura abdominal también ha sido propuesto como factor generador de hernia inguinal.
2. Aumentos crónicos de la presión intrabdominal (PIA): El aumento repetido, constante y prolongado de la PIA en tosedores crónicos, cirróticos, prostáticos, ascíticos, insuficientes renales, embarazos múltiples, esfuerzos extremos y todas aquellas condiciones que elongan en forma cotidiana las fibras musculares, pueden precipitar la aparición clínica de hernias inguinales. (Ministerio de Salud, 2010)
1.1.1.5. Diagnóstico
La exploración física es el único método de diferenciar entre testículos palpables e impalpables. La realización de una ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o angiografía carece de efectos beneficiosos adicionales.
La exploración física incluye una descripción visual del escroto y una exploración del niño mientras está tumbado y con las piernas cruzadas. El examinador debe inhibir el reflejo cremastérico con la mano no dominante justo por encima de la sínfisis en la zona de la ingle antes de tocar, o alcanzar, el escroto. La región inguinal puede ‘ordeñarse’ hacia el escroto en un intento de desplazar el testículo e introducirlo en el escroto. Esta maniobra también permite diferenciar entre un testículo inguinal y adenopatías que podrían dar la impresión de un testículo criptorquídico.
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Un testículo impalpable unilateral y un testículo contralateral agrandado pueden indicar ausencia o atrofia testicular, si bien este hallazgo es inespecífico y no descarta una exploración quirúrgica.
Hay que prestar atención visual específica a las regiones femoral, pelviana y perineal en el caso de un testículo impalpable inguinal para descartar un testículo ectópico.
No existen pruebas fiables para confirmar o descartar un testículo intrabdominal, inguinal y ausente/evanescente (testículo impalpable), excepto la laparoscopia diagnóstica (grado de comprobación científica: 1b, grado de recomendación: A). Antes de recomendar la evaluación laparoscópica, se aconseja una exploración bajo anestesia general porque algunos testículos inicialmente impalpables son palpables en condiciones de anestesia. (Kingsnorth & LeBlanc, 2008)
1.1.1.6. Procedimientos anestésicos y Analgesia Multimodal
1. El manejo del dolor inicia desde la consulta externa, con la adecuada comunicación e información al paciente, que induce confianza y permite una mejor tolerancia a los procedimientos. Continúa en el preoperatorio inmediato con la administración de analgésicos parenterales seguida de una inducción anestésica intravenosa de corta duración (similar a la utilizada para una endoscopía o un legrado uterino), seguida por el procedimiento anestésico que se elija. Finalmente, el control del dolor postoperatorio continúa con el uso de analgésicos vía oral e, idealmente, con otros métodos de apoyo farmacológico como la bomba de infusión continúa de anestésicos locales y otros, como el parche cutáneo de analgésico.
2. Por orden de elección las hernias inguinales deben operarse de preferencia bajo anestesia local más sedación, con bloqueo peridural o excepcionalmente con anestesia general.
20
de anestesia local y coordinación con el anestesiólogo para la dosis exacta de sedación. No es la ideal en hernias gigantes.
4. El bloqueo peridural es el siguiente método de elección. Toda la región queda anestesiada y rara vez hay que preocuparse de que el paciente refiera dolor. Tiene el inconveniente de que no se podrá efectuar adecuadamente la maniobra de Valsalva durante el procedimiento, retarda la deambulación por su período largo de recuperación y la hipotensión ortostática secundaria al procedimiento anestésico. La retención urinaria se presenta con relativa frecuencia en pacientes con o sin afecciones prostáticas. Se sugiere agregar una infiltración local previa a practicar la incisión para prolongar el periodo de anestesia en la región y disminuir el dolor postoperatorio (teoría del asta posterior).
5. La Anestesia general sólo debe efectuarse en pacientes en los cuales este contraindicada cualquier otro tipo de anestesia o a petición expresa del paciente con la información de que esto aumenta el riesgo anestésico. También en esta modalidad anestésica debe emplearse la anestesia local preincisional.
6. La técnica ideal para el acceso laparoscópico es la anestesia general. El bloqueo peridural con adecuada sedación puede funcionar en casos bien seleccionados. La anestesia local de momento sólo es anecdótica, más que práctica. (Williams , Martin , Mullrooney , & Voeller , 2008)
1.1.1.7. Técnicas de reparación inguinal
a. Por tipo de técnica:
1. Existen en la actualidad más de 26 tipos distintos de plastias inguinales sin tensión entre vías de acceso abierto y laparoscópico. Algunas no tienen utilidad práctica.
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preperitoneal (TAPP), Total extraperitoneal (TEP), su variedad extendida TEPe y en casos específicos la Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM inguinal).
b. Por edad:
1. En niños hasta cualquier edad en que aún no han alcanzado el desarrollo antropométrico y complexión de adulto, deberá utilizarse una técnica sin prótesis. En niños se sugiere solo ligadura alta de saco herniario y valorar la amplitud del anillo profundo para cerrarlo con uno o varios puntos (Anulorrafia, técnica de Marcy).
2. Las mallas en niños se contraindican por tres motivos, 1- Las mallas se encogen con el tiempo, 2- El niño crece y finalmente 3- Es incierta la evolución a muy largo plazo del comportamiento de la malla en cuanto a (riesgo de carcinogénesis y de engrosamiento de la pared en los deferentes).
3. Existen casos bien documentados donde se tiene que emplear en estas etapas como en alteraciones anatómicas de la región inguinal o en defectos herniarios gigantes por recidivas.
4. Desde que se alcanza el desarrollo físico parecido al de un adulto en adelante (16 a 17 años en México), se indica una plastia libre de tensión.
c. Por tipo de hernia:
1. Primarias o recidivantes: En hernias primarias, cualquier técnica bien aplicada tiene excelentes resultados con índices de recurrencia menores al 1%. En hernias recidivantes la técnica se individualiza de acuerdo a la vía utilizada inicialmente tratando de hacer solo uno o dos intentos más por la misma vía de acceso y posteriormente utilizar una vía diferente. Se valora también en las recidivantes la que ofrezca el menor riesgo/beneficio en relación al tipo de plastia previa.
22
con algún dispositivo de colocación pre peritoneal (Mesh-Plug, Gilbert, Cisneros) se debe abrir la fascia transversalis (circuncisión del saco) para que el dispositivo se coloque en el espacio adecuado. Las técnicas laparoscópicas también son igual de efectivas en ambos tipos de hernia.
3. Hernias femorales: en este tipo especial de hernias las técnicas por vías abiertas anteriores recomendadas son la de Gilbert, Mesh-plug y la HERD/Celdran. La vía abierta posterior (Stoppa, Wantz, Kugel) así como la vía laparoscópica tanto TEP o TAPP tiene la ventaja de proteger todos los sitios potenciales de hernia si se realizan con una malla de tamaño adecuado. (Vázquez-Mellado , 2007)
d. Por tamaño del defecto herniario:
1. Las hernias inguinales por lo general no presentan defectos más allá de 7 cm que es la dimensión del piso inguinal. En defectos menores de 4.5 cm cualquier técnica sin tensión da excelentes resultados. En los mayores de 4.5 cm. se recomienda la Lichtenstein por vía anterior o laparoscópica, ya que todas las técnicas que utilizan dispositivos preperitoneales tienden a quedar inestables y a salirse del defecto herniario conforme es mayor el tamaño de éste.
2. En presencia de anillos muy pequeños (< 1cm) como en las hernias femorales, la técnica más sencilla es la del Mesh-Plug o de Gilbert con UHS pues puede confeccionarse justo al tamaño del defecto. Las técnicas abiertas preperitoneales y las laparoscópicas dan una protección adecuada de la región femoral. (Asociación Mexicana de Hernia , 2015)
1.1.1.8. Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico lo antes que sea posible; sin ser una urgencia, el riesgo de atascamiento obligan a resolver esta patología con una urgencia relativa. En pacientes prematuros se debe operar antes del alta o a los 2 Kg. aproximadamente con la patología de base estabilizada.
23
con mucho cuidado en el paciente con antecedentes de prematurez. Para la reducción debe tranquilizarse al paciente con un analgésico adecuado; mientras se espera el efecto, colocar al paciente en Trendelenburg 20-30 grados y si tolera frío local es ideal, pero en lactantes esto puede ser peligroso ya que conlleva riesgo de hipotermia y es difícil de aplicar en preescolares, por lo que es útil sólo en niños mayores; en lactantes un baño de tina caliente suele relajar a estos niños y a veces es útil. Una vez que el paciente está con analgesia se procede a la reducción con las manos tibias, ojalá sentado y con mucha paciencia se comprime el saco con presión moderada, continua, pero no firme, buscando primero la reducción del gas y luego de las asas. Con la mano contralateral el operador debe hacer una pinza entre el índice y el pulgar a nivel del cuello superior de la hernia y realizar una pequeña compresión hacia los genitales; con la mano ipsilateral se comprime el saco en su polo inferior hasta lograr la reducción. En caso de que la reducción no sea posible, debe enviarse con urgencia a un especialista.
Si la reducción se logra, el paciente debe ser operado al menos en 24-48 horas para que el edema y la posible contaminación bacteriana por permeabilización de las asas atascadas se recupere.
En presencia de un ovario deslizado no debe intentarse reducir, ya que en estos intentos el pedículo que es muy fino y que no se atasca, por edema puede atascarse, el riesgo de vólvulo obliga a operar rápido pero no como urgencia. (Coskun, Ozmen, Moran, & Ozozan , 2005)
1.1.2. Cirugía
1.1.1.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
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ese modo, es innecesario abrir el oblicuo externo. Lo anterior es en particular cierto en pacientes femeninos y en lactantes de pretérmino. Se colocan retractores pequeños dentro de la fascia de Scarpa. La incisión en el oblicuo externo, practicada con bisturí o tijeras, puede detenerse antes del anillo externo o se puede realizar completamente a través del anillo. En cualquier caso, se debe cuidado de no lesionar el nervio abdominogenital menor, que las más de las veces está adherido de manera estrecha a las fibras del músculo cremáster, directamente bajo la aponeurosis oblicua externa.
La herida se cierra en capas, utilizando sutura absorbible o no absorbible, de acuerdo con la preferencia del practicante. La mayoría de los cirujanos pediatras utiliza suturas subcuticulares para el cierre de la piel, con apósitos o película transparente.
El alivio del dolor en el periodo postoperatorio ha sido tema de gran interés. Muchos cirujanos proporcionan simplemente analgésicos orales ligeros en dosis apropiada para la edad y el peso, aunque tiene la desventaja de un inicio de acción tardío. Si ocurre emesis, también puede perderse el medicamento en el vómito, es probable que por estas razones sean más eficaces los supositorios de acetaminofén, aunque debe evitarse la aspirina debido a sus propiedades anticoagulantes.
Otro método para aliviar el dolor incluye la inyección caudal de un fármaco local de acción prolongada, esto favorece que los pacientes despierten con mayor rapidez y están aptos para el egreso del hospital antes, sin embargo pueden presentarse complicaciones y deben explicarse de manera cuidadosa a los padres, y se debe obtener el consentimiento informado. (Langer P, Allbanesse, 2005)
1.1.1.2. Pronóstico
Generalmente el pronóstico es bueno si la hernia recibe tratamiento. La recurrencia es poco común (1 al 3%) desde la utilización de mallas para su reparación.
1.1.1.3. Complicaciones
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Otro riesgo de la cirugía de una hernia es el daño a los nervios, que puede llevar a que se presente insensibilidad en el área de la ingle o dolor, de leve a intenso (2-10%).
Las complicaciones más frecuentes son las propias de la herida quirúrgica: infección o hematomas.
El mayor riesgo de la cirugía de una hernia es otra hernia, la cual se puede presentar años más tarde. (Sánchez, Lozano-García, & Seco-Gil , 2006)
Conclusiones parciales del capítulo
Una hernia inguinal es un bulto que se produce en el área de la ingle. En los niños, casi todas las hernias inguinales son congénitas lo que significa que el defecto estaba presente desde el momento en el que el niño nació.
Entre las 12 y 14 semanas de desarrollo fetal, los testículos o los ovarios se forman en el abdomen cerca de los riñones. Gradualmente bajan hacia la parte inferior del abdomen a medida que él bebé continua desarrollándose en el útero. A medida que descienden en un
varón, una porción del peritoneo (una capa fina de tejido que recubre el interior del abdomen) que se une al testículo se retrae con este hacia dentro del escroto, formando una bolsa o saco.
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CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
1.1.Caracterización del Sector de la Investigación
HOSPITAL MUNICIPAL
El Ilustre Municipio de Ambato presidido por el Dr. Luís Fernando Torres, Alcalde, considerando que la ciudad necesita de un servicio de Salud propone crear un “Centro Pediátrico” mediante Ordenanza emitida el 28 de Agosto del año 1998.
Ilustración 1. HPDA
La consideración especial que se da, está basada en un criterio técnico de análisis situacional y poblacional, y su construcción es factible llevarla a cabo con el aporte brindado por el Gobierno Nacional.
En su inicio se crean los siguientes servicios:
• Consultorios de Pediatría con la atención de tres Pediatras Clínicos y un Cirujano
Pediátrico.
• Laboratorio Clínico
27
• Área de Servicio Social
Luego por existir una mayor demanda poblacional se considera la presencia de otro tipo de profesionales en las áreas de Cirugía, Ginecología, mismas que continuaron por dos años brindando estos servicios.
La reestructuración de la Ordenanza permite cambiar la denominación de "Centro Pediátrico por “HOSPITAL MUNICIPAL”.
En el año 2000 por decisión del Arquitecto Fernando Callejas se cambian los procesos Administrativos, Técnicos y Financieros lo que permite de igual manera reestructurar la organización del Hospital y se crean varias unidades de servicio tales como:
• Pediatría
• Cirugía General • Ginecología • Medicina Interna • Psicología Clínica • Oftalmología • Salud Comunitaria • Estimulación Temprana • Rayos X
• Farmacia
A los servicios existentes se les dota de equipos con tecnología de punta lo que permite brindar servicios de calidad; pero el crecimiento en la demanda obliga además crear espacios físicos para atender la misma.
Un importante apoyo económico facilita el diseño de nuevas áreas de servicio, entonces se crean las áreas de:
• Hospitalización de Ginecología; • Pediatría;
• Neonatología,
• Clínica con varias especializadas como Otorrinolaringología, Dermatología
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Entre los servicios creados se puede ostentar el apoyo que se ha brindado a miles de clientes externos en las áreas social y comunitaria.
Esto ha sido factible gracias a la coordinación con organismos de diversa naturaleza quienes a su vez han aunado esfuerzos como en el caso importantísimo del Patronato Municipal, del “Club Rotario”, la Misión Médica Ecuador entre otros.
Con la firma de un convenio Interinstitucional con treinta organismos gubernamentales, no gubernamentales y ONG´s se establece un organismo que coordina acciones que facultan el trabajo de “Atención Primaria” y se denomina al programa “COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL VIH – SIDA y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA”.
El objetivo de este proyecto es coordinar acciones, reducir gastos innecesarios, fortalecer servicios, evitar la duplicidad de esfuerzos e inversiones para de esta manera proyectar su labor con la comunidad educándola, entregando información que le faculte reflexionar, renovar los Valores de moral y ética, despertar de emociones, darle a conocer los niveles de vulnerabilidad y permitirle tomar decisiones que le ayuden a tener una Calidad de vida”.
El programa se ha llevado a cabo desde hace seis años atrás, el impacto anual ha permitido capacitar mediante video – talleres a seis mil personas más o menos durante cada año.
En la participación en el concurso nacional convocado por la A.M.E. logró el reconocimiento por el trabajo realizado en el Cantón Ambato y la Provincia de Tungurahua; a las “MEJORES PRÁCTICAS SECCIONALES”
ADMINISTRACIÓN
En la Administración del Hospital ha ocupado este cargo inicialmente la Sra. Olga Galarza 1998 al 2000; a partir del año 2000 hasta el 2005 la Dra. Mery Guerrero, desde el 2006 al 2009 Dr. Patricio Abril, 2010 Dr. Jhony Fabara y en 2011 Dr. Ramiro Coronel.
1.2.Procedimiento Metodológico para el desarrollo de la Investigación 1.2.1. Modalidad de la investigación
La modalidad básica de este trabajo de investigación es la cuali – cuantitativa.
29
Cuantitativa porque se categorizará la información recolectada y mediante estadística descriptiva, se la medirá y evaluará para poder plantear estrategias que contribuyan a mejorar la atención de un niño con hernia inguinal.
1.2.2. Tipo de diseño de Investigación
El presente trabajo de investigación es de carácter descriptivo con corte transversal.
• Descriptivo, porque está dirigida a encontrar y describir los factores causales de las hernias inguinales.
• Transversal, ya que la información analizada tendrá un corte transversal a una determinada fecha.
Dentro de los métodos de nivel empírico del conocimiento se usaron la Observación científica y el análisis documental:
1.2.2.1.Métodos Técnicas e Instrumentos
El método de investigación que se aplicará en este trabajo es analítico – sintético, porque se realiza el análisis de la información recopilada a través de los diferentes instrumentos utilizados para poder realizar un análisis crítico y llegar a conclusiones coherente y correlacionadas con los objetivos de la investigación.
Se hará uso del método inductivo-deductivo, ya que se analizó los factores causales de hernias inguinales, su procedimiento de diagnóstico, cirugía y tratamiento, para contribuir a una mejor atención de las mismas.
Las técnicas de investigación de este trabajo son:
Dentro de los métodos de nivel empírico del conocimiento se usaron la Observación científica y el análisis documental:
30
• Análisis documental: Describe y representa las historias clínicas obtenidas de forma unificada, sistemática para facilitar su posterior análisis sobre todo en lo referente a los factores de las hernias inguinales.
• La Entrevista, Es una técnica destinada a obtener datos de varias personas cuyas opiniones son netamente técnicas y se aplicará a cirujanos pediatras.
Instrumentos de Investigación
Los instrumentos que se emplearán en esta investigación son:
Guía de observación, será una hoja registro de datos tomados de las historias clìnicas referente a los factores asociados, así como edad, género, entre otros.
Guía de entrevista, se elaborará con preguntas de selección múltiple y sobre todo abierta, lo que permitirá definir la necesidad de mejorar los cuidados de los pacientes con hernia inguinal infantil
Historias Clínicas, documentos donde se registra la evolución del paciente.
1.2.3. Población y Muestra
La población de estudio constituyen los casos atendidos en el área de cirugía pediátrica en el Hospital Municipal de la ciudad de Ambato, en un total de 50 pacientes.
31
1.3.Análisis e interpretación de los resultados de la investigación 1.3.1. Edad y Género
Tabla 1. Edad y género
Rango Edad / Género FEMENINO MASCULINO Total general % general
´0-5 11 24 35 70%
´11-20 1 1 2%
´6-10 11 3 14 28%
Total general 23 27 50
100%
% general 46% 54% 100%
Ilustración 2.Edad y Género
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas revisadas el 70% pertenecen al rango de edad de 0 a 5 años, seguido del 28% de 6 a 11 años y el 2% de 11 a 20 años, según la revisión bibliografía se encuentra que Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos; Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño. (Silver & Docimo, 1999)
0 8 15 23 30
´0-5 ´11-20 ´6-10
11
1
10 24
4
Edad - Género
32
1.3.2. Motivo / Género
Tabla 2. Motivo / género
MOTIVO FEMENINO
MASCULIN
O Total general % general Hernia inguinal unilateral o no
especifica, sin obstrucción ni gangrena
17 19 36 72%
Hernia umbilical sin obstrucción
ni gangrena 5 3 8 16%
Testículo no descendido,
unilateral 1 5 6 12%
Total general 23 27 50
100%
% general 46 54 100
Ilustración 3 Motivo / género
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas revisadas el 72% el motivo de ingreso es la hernia inguinal unilateral o no especifica, sin obstrucción ni gangrena; el 16% el motivo de ingreso es hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena; el 12% por testículo no descendido, unilateral.
Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.
0 5 10 15 20 HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICA, SIN OBSTRUCCION NI
GANGRENA
33
Los hombres son más propensos a tener una debilidad inherente a lo largo del canal inguinal por el paso del testículo hacia escroto y deja como remanente una cicatriz o zona débil.
Las mujeres tienden a desarrollar hernias en el canal femoral, una abertura cerca del canal inguinal, donde la arteria femoral, la vena y el nervio pasan.
Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente. Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma preherniario, dando como consecuencia:
• Infiltración grasa del músculo transverso,
• Deterioro musculoaponeurótico especialmente en las directas,
• Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.
34
1.3.3. Motivo / Edad
Tabla 3. Motivo / edad
MOTIVO /EDAD ´0-5 ´11-20 ´6-10
Total
general % general
Hernia inguinal unilateral o no especifica, sin obstrucción ni gangrena
25 11 36 72%
Hernia umbilical sin obstrucción ni
gangrena 5 1 2 8 16%
Testículo no descendido, unilateral 5 1 6 12%
Total general 35 1 14 50
100%
% general 70 2 28 100
Ilustración 4. Motivo / edad Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas revisadas el 72% de pacientes que tienen hernia inguinal unilateral, la mayoría 25 casos corresponde al grupo de 0 a 5 años, seguidos 11 casos del grupo de 6 a 11 años de edad; el 16% con hernia umbilical sin obstrucción 5 casos de 0 a 5 años, 2 casos de 6 a 10 años, y 1 caso de 11 a 20 años.
0 8 15 23 30 HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICA, SIN OBSTRUCCION NI
GANGRENA
HERNIA UMBILICIAL SIN OBSTRUCCION NI
GANGRENA
TESTICULO NO DESCENDIDO, UNILATERAL 25 5 5 1 11 2 1
Motivo / Edad
35
1.3.4. Motivo de Consulta Médica
Tabla 4. Motivo de consulta médica
MC N°
MC
% MC2
Cirugía programada 15 30%
Masa en región inguinal 12 24%
Edema de testículo derecho 5 10%
No refiere 3 6%
Masa umbilical 3 6%
Otras 12 24%
Total general 50 100%
Ilustración 5. Motivo de consulta médica Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriela Viteri
EL motivo de consulta médica por el que acudieron el 30% fue por cirugía programada, el 24% por masa en región inguinal, el 10% por edema de testículo derecho un el 6% no refiere, el otro 6% refiere presencia de masa umbilical y el 24% restante otros motivos de consulta.
0, 4, 8, 12, 16,
CIRUGIA PROGRAMADA
EDEMA DE TESTICULO DERECHO
MASA UNIBILIAR
36
1.3.5. Antecedente Prenatal del niño
Tabla 5. Antecedentes Prenatales de los niños
A. Prenatales
Cuent a %
Primera gesta 24 48%
No refiere 16 32%
Segunda gesta 8 16%
Tercera gesta 2 4%
Total general 50
100 %
Ilustración 6. Antecedentes Prenatales de los niños Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas el 48% son primeras gestas, el 16% segunda gesta, y el 4% son prematuros y tercer hijo y el 32% no refieren sus datos en las historias clínicas.
Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.
0, 7,5 15, 22,5
30,
PRIMERA GESTA NO REFIERE SEGUNDA GESTA TERCERA GESTA 24
16
8
2
0,48 0,32 0,16 0,04
37
Durante la gestación, los testículos de un bebé varón se desarrollan dentro de su abdomen, y luego, poco antes del nacimiento, bajan a través de un conducto parecido a un túnel, que está entre la ingle y el abdomen (llamado canal inguinal) y descienden hacia el saco escrotal.
En las niñas, los ovarios descienden a través del canal inguinal hacia la pelvis. En ese momento, el canal que va a través de la pared abdominal debería cerrarse.
38
1.3.6. Otros Antecedentes Prenatales del niño
Tabla 6. Otros antecedentes prenatales
ANT_PRENATAL N %
Parto pretérmino (28-36 semanas) 35 70%
Parto a término (37-41 semanas) 8 16%
Parto inmaduro (22-27 semanas) 7 14%
Total general 50 100%
Ilustración 7. Otros antecedentes prenatales
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas el 70% son pacientes nacidos por parto pretérmino, el 16% corresponden a parto a término, el 14% parto inmaduro.
En el libro de Pediatría de Graham (2009). Se referencia la incidencia de esta patología esta entre un 2 – 3% en niños nacidos a término y aumenta en los prematuros siendo del 30 – 50% y baja al 1% en el primer año de edad. Por lo que los pacientes pediátricos representan uno de los mayores grupos que son referidos a los servicios quirúrgicos para consulta. (Graham, 2009)
0, 10, 20, 30, 40,
PARTO PRETERMINO PARTO A TÉRMINO PARTO INMADURO
39
1.3.7. Antecedentes familiares de presencia de hernia inguinal
Tabla 7. Antecedentes de hernia inguinal
ANTECEDENTES N° %
No presenta 10 20%
Hermanos 12 24%
Padres 28 56%
Total 50 100%
Ilustración 8. Antecedentes de hernia inguinal Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriela Viteri
De las historias clínicas el 56% tiene un antecedente familiar de presencia de hernia inguinal en los padres, el 24% la incidencia se presenta en los hermanos y el apenas el 20% no presenta antecedentes familiares. La hernia umbilical (HU) ha sido descrita por varios autores como el tipo más común de las hernias abdominales. La misma se considera como una enfermedad congénita y hereditaria que se produce debido a la presencia de aponeurosis y músculos débiles en la línea alba produciéndose un cierre incompleto de la pared abdominal. Debido a que la misma se trasmite a sus descendientes el realizar estudios genéticos en familias de equinos nos permitirá analizar los diferentes mecanismos de herencia que estén interactuando. (Freeman, 2011)
0, 7,5 15, 22,5
30,
NO PRESENTA HERMANOS PADRES
10 12
28
0,2 0,24 0,56
40
1.4.Propuesta del investigador
En relación con el diagnóstico realizado se puede determinar que existen factores que prevalecen en la presencia de hernia inguinal en este estudio son la herencia y la prematurez.
Una vez identificado las necesidades del Hospital Municipal se establece que se requiere una guía de cuidados de pacientes con hernia inguinal.
Conclusiones parciales del capítulo
La edad que prevalece la presencia de hernia inguinal es de 0 a 5 años de edad, la mayor
parte de los casos es en hombres.
El tipo de hernia con mayor prevalencia es la hernia inguinal unilateral o no especifica,
sin obstrucción ni gangrena.
Prevalecen en un 70% los partos pretérminos y en un 56% la herencia de hernia inguinal
