INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION REGIONAL VERACRUZ NORTE CENTRO MEDICO NACIONAL "ADOLFO RUIZ CORTINES"
"EL ASTEMIZOL EN EL TRATAMIENTO DE LOS
TRAS-TORNOS VASOMOTORES DEL SINDROME CLIMATERICO"
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE:
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
P R E S E N T A :
¿íBr. 3Jului Sácnitcs ¿Jácume JWavtitiM
A S E S O R :
Dra. María Teresa Gómez Mercado
I N D I C E
INITODUCCION 1 ANTECEDENTES CIENTIFICOS 3
MATERIAL Y METODOS 8
A DIOS POR HABERME PERMITIDO VIVIR Y LOGRAR UNO DE LOS — GRANDES ANHELOS DE MI VIDA. G R A C I A S .
CON AMOR A MI MADRE: SRA. MARIA MTZ. GALAN POR SUS CONSEJOS Y -APOYO.
CON CARIÑO A MIS HERMANOS: GUILLERMO, ESPERANZA, BLANCA, CLEMENTTNA, SOTERO (+), MERCEDES Y FERNANDO.
CON ESPECIAL APRECIO A LA DRA. TERESA GOMEZ. MERCADO.
A MIS GRANDES AMIGOS: JOSE, MARINA, RUTH E. Y JESUS.
A MIS CUÑADOS:
VICENTE, ANGEL RAFAEL Y MA. DEL CARMEN.
I N T R O D U C C I O N
La menopausia, señala un punto d e f i n i d o , que nos i n d i c a e l avance i n e v i t a b l e hacia l a senectud, éste proceso fisiológico, secundario a l a d e f i c i e n c i a estrogénica suele acompañarse de una s e r i e de trastornos entre l o s que se cuentan: síntomas vasomotores (que suelen comenzar v a r i o s años antes de l a menopausia) a t r o f i a urogenital y osteoporosis.
La t e r a p i a estrogénica mejora éstos síntomas y signos, s i n embargo, en un aran número de pacientes puede representar un riesgo de d e s a r r o l l a r neoplasias, hipertensión procesos trcmboembólicos, i n t o l e r a n c i a a l a glucosa, aumento de peso y edema como l o r e f i e r e M i s h e l l (5).
Debido a ésto es necesario buscar terapéuticas a l t e r n a t i v a s en éstas pacientes como l o sugieren Lebherz, Clayden y otros (6,7,8,9).
De l o s signos y síntomas d e l síndrome climatérico, l o s trastornos vasomotores son l o s más aparatosos y se presentan en aproximadamente 75% de l a s pacientes t a l como l o reporta Casper (4).
E l origen de l o s trastornos vasomotores no está bien dilucidado s i n embargo, l a histamina puede }ugar un papel importante pues además de actuar como neurotransmisor en c i e r t o s grupos neuronales, es liberado por l o s mastocitos cuando debido a l a d e f i c i e n c i a estrogénica aumento l a f r a g i l i d a d de l a s membranas c e l u l a r e s y lisosomas provocando mi liberación brusca, con vasodilatación subsecuente y ocasionando l o s síntomas vasculares.
En base a ésta hipótesis, e l astemizol que es un antihistaminico que actúa sobre receptores H l , puede hacer desaparecer l o s síntomas
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vasomotores.
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ANTECEDENTES CIENTIFICOS:
La esperanza de vida actualmente se ha ampliado y e l ser humano puede esperar v i v i r más de 75 años. A pesar de todo ésto, l a terminación de l a función ovárica se ha conservado notablemente constante, aproximadamente en 50.4 años. Una revisión reciente estima que 75% a 85% de l a s mujeres perimenopáusicas presentarán síntomas a consecuencia de l a d e f i c i e n c i a de estrógenos (1).
La desaparición de l a menstruación a l l l e g a r l a menopausia, representa una señal biológica inequívoca d e l avance inexorable hacia l a senectud, así cerno l a pérdida de l a capacidad reproductora femenina. Pocos cambios en l a medicina han despertado tanto interés y contusión cemo e l síndrome climatérico y su tratamiento (2).
Durante e l climaterio, l o que ocurre es e l cambio primario consistente en una ausencia de folículos ováricos que respondan. Esto a su vez, tiene por consecuencia una disminución espectacular en 1 a secreción ovárica de estrógenos (3).
Actualmente sólo hay t r e s complejos sintomáticos comprobados en forma inequívoca, que mejoran por l a terapia de sustitución de estrógenos:
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La histamina es un neurotransmisor presente en l a s s i n a p s i s de c i e r t o s grupos neuronales y también presente en gran cantidad en l o s mastocitos o células cebadas, e l mecanismo fisiopatológico de l o s trastornos vasomotores se puede e x p l i c a r por l a descarga brusca de ésta substancia.
Quizá l a liberación de ésta se deba a que p o s t e r i o r a l a supresión estrogénica, l a s membranas c e l u l a r e s y lisosomas, experimentan f r a g i l i d a d , ésto es debido a l efecto g l u c o c o r t i c o i d e que tienen l o s estrógenos, es d e c i r , l a carencia de estrógenos es capaz de provocar i n e s t a b i l i d a d de l a s membranas c e l u l a r e s y lisosomas, dando par resultado f r a g i l i d a d de l o s mastocitos, l o s cuales a l romperse l i b e r a n histamina, l o cual trae como consecuencia vasodilatación, ocasionando todos l o s síntomas vasomotores d e s c r i t o s (5).
b) A t r o f i a u r o g e n i t a l . - por l a f a l t a de a c t i v i d a d estrog'enica sobre los órganos blanco, e l miometrio se r e t r a e después de l a menopausia, l o vagina sufre adelgazamiento paulatino y acortamiento, con cambios similares en uretra y trígono con relajación de l o s soportes pélvicos (5).
c) Osteoporosis.- aún no se a c l a r a e l mecanismo por v i r t u d d e l cuaJ tiene lugar l a osteoporosis postmenopáusica, pero g r a c i a s a l tratamiento estrogénico, disminuye espectacularmente, parece quep l
beneficio mayor tiene lugar a l disminuir e l ritmo de resorción ósea, función que depende de l a paratohormona y en l a cual de alguna manera parecen estar implicados l o s estrógenos.
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d i r e c t a entre privación de estrógenos y a t e r o s c l e r o s i s , otros estudios no han logrado confirmar e l papel p r o t e c t o r d e l estrógeno. Estudios más recientes, parecen i n d i c a r l a e x i s t e n c i a de un e f e c t o protector cuando se usa estrógeno s u s t i t u t i v o en dosis bajas ( 6 ) .
Los p e l i g r o s que i m p l i c a l a t e r a p i a estrogénica incluyen:
a) Enfermedades de l a mama.- e l estrógeno puede provocar cambios quísticos o displásicos en l a s pacientes postmenopáusicas, reversibles a l interrumpir l a terapéutica hcirmonal. También se ha señalado un posible papel d e l estrógeno en l a generación de neoplasias mamarias. b) Adenocarcinoma de endcmetrio.- e l endometrio posee receptores de estrógeno y responde a éste con estimulación y proliferación podiendo provocar h i p e r p l a s i a endometrial en e l 12% de l a s pacientes.
c) Hipertensión.- e l estrógeno aumenta l a a c t i v i d a d de l a renina plasmática y estimula l a retención de sodio, sobre todo en ausencia del efecto antialdosterona de l a progesterona.
d) Enfermedad trcmboembólica.- l o s estrógenos sintéticos provocan un aumentro de l o s f a c t o r e s I I , VTI y X de fibrinógeno con una disminución simultánea del tiempo de protrombina y de antitrembina, teniendo aaí efecto hipercoagulante, l o s estrógenos naturales pueden predisponer a un estado de hipercoagulación.
e) Tolerancia a l a glucosa.- algunos datos sugieren que los estrógenos pueden tener una l i g e r a acción sobre i n t o l e r a n c i a a l a glucosa pero no es probable que causen diabetes sacarina franca.
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c o l e s t e r o l de l i p o p r o t e i n a s de a l t a densidad.
g) Otros e f e c t o s . - hemorragia uterina anormal, náuseas y vómito, nastodinia, aunento de peso y edema.
Los estrógenos están contraindicados en pacientes con neoplasias que se sabe o se sospecha dependen de estrógeno como e l cáncer de mama, cáncer de endometrio, hemorragia uterina anormal no diagnostica; antecedentes de t r o m b o f l e b i t i s grave o enfermedad tromboembólica; enfermedad hepática, antecedentes de neoplasias f a m i l i a r e s , leiomiomas uterinos, venas varicosas intensas, diabetes sacarina e hipertensión grave.
De todo e l c o r t e j o sintomático d e s c r i t o que acompaña a l síndrome climatérico, son quizá l o s trastornos vasomotores l o s más aparatosos y los que se presentan más precozmente, por l o a n t e r i o r , se tía buscado emplear terapéuticas a l t e r n a t i v a s en aquellas pacientes en l a s cuales no es p o s i b l e administrar estrógenos (7,8,9,10,11,12).
Aún cuando no se ha estudiado l a e f i c a c i a d e l astemizol en e l tratamiento de l o s síntomas vasomotores d e l síndrome climatérico, a l r e v i s a r l a f i s i o p a t o l o g i a y aduciendo a l efecto de l a histamina l a presencia de l o s trastornos vasomotores, podemos deducir que l a aplicación de un antúliistamínico provocará mejoría de dichos síntomas.
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drogas.
Tiene pocos efectos secundarios y sólo se l e atribuye aumento de peso y a d o s i s más a l t a s l a presencia de arritmias.
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MATERIAL Y METODOS
Se realizó una encuesta d e s c r i p t i v a en 76 pacientes con síndrome climatérico que acudieron a l s e r v i c i o de Ginecología en l a Consulta Externa d e l Centro Médico Nacional "Adolfo Ruiz C o r t i n e z " d e l I n s t i t u t o Mexicano d e l Seguro S o c i a l d e l l o . de j u l i o a l 31 de diciembre de 1994.
Se incluyeron pacientes de cualquier edad que manifestaron trastornos vasomotores t a l e s como bochornos, p a l p i t a c i o n e s , sudoración, náusea, vértigo, cefalea y trastornos d e l sueño.
Se dividieron de manera a l e a t o r i a en 2 grupos de 38 pacientes cada uno. Al primer grupo ó grupo de estudio, se l e administró astemizol 10 mg por vía o r a l cada 24 horas durante 2 meses.
Al grupo control se l e adrninistró placebo utilizándose vitamina A 5 000 UI por v i a o r a l cada 24 horas durante 2 meses. Posteriormente se citaron a l a Consulta Externa para evaluar l a auscencia, mejoría o presencia de l o s síntomas.
Se consideró como mejoría cuando 4 de l o s 7 síntomas desaparecieron y cerno persistencia cuando 4 o más de éstos síntomas continuaron.
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RESULTADOS
De j u l i o a diciembre de 1994, se estudiaron 76 pacientes con trastornos vasomotores d e l síndrome climatérico.
A 38 pacientes se l e s acJministró astemizol y a 38 placebo de manera a l e a t o r i a .
E l Cuadro No. I, muestra l o s resultados.
La edad de l a s pacientes fué de 47.8 y 47.2 arios como promedio en cada grupo, no encontrando d i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a .
E l estado c i v i l fué de 26 y 22 casadas, 7 y 6 viudas y 5 y 10 s o l t e r a s respectivamente en cada grupo.
E l e s t r a t o socioeconómico fué predominantemente medio (50% o más). En e l grupo tratado con astemizol, l o s síntomas desaparecieron en su t o t a l i d a d en 17 pacientes (44.7%), mejoraron en 18 pacientes (47.3%) y p e r s i s t i e r o n en 3 pacientes (7.9%).
La frecuencia con que se presentó l a desaparición de dichos síntoman fué: bochornos, sudoración, palpitaciones y vértigo en e l 94% de Ion casos (36 pacientes); l a náusea en un 84% (32 pacienten); l o a trastornos del sueño en 23 pacientes (60%) y l a c e f a l e a en 20 pacientes
(52%) (p=0.02370).
En e l grupo manejado con placebo l o s síntomas desaparecieron en 1 paciente (2.6%), mejoró en 3 pacientes (7.9%) y persistió en 34 pacientes (89.4%).
l a correlación clínica derrostró una d i f e r e n c i a d e l 68% (p=0.02594).
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C U A D R O N o - I
C O R R E L A C I O N E N T R E L O S GRUPOS DE E S T U D I O
G r u p o d e • e s t u d i o G r u p o c o n t r o l
N 38 3 8
E d a d 4 7 . 8 a ñ o s 4 7.2 a ñ o n E s t a d o c i v i l :
C a s a d a s 2 6 p a c . 2 2 p a c . V i u d a s 7 p a c . 6 p a c . S o l t e r a s 5 p a c . 1 0 p a c . M e d i o s o c i o e c .
C U A D R O N o - I I
R E S P U E S T A A L T R A T A M I E N T O E N AMBOS G R U P O S I
S I N T O M A S A S T E M I 2 0 L % P L A C E B O %
B o c h o r n o s 94 % 1 0 . 5 %
S u d o r a c i ü n 94 % 1 0 , 5 %
P a l p i t a c i o n e s 9 4 % 1 0 . b
%
V é r t i g o 94 % 4 4 . 7 %N á u s e a 8 4 % 3 6 . 8 %
T r a s t . d e l s u e ñ o 6 0 % 5.2 %
Cefalea 5 2 % 2 , 6 %
A u s c e n t e s 1 7 p a c . 4 4 . 7 % 1 p a c , 2 . 6 % D i s m i n u i d o s 1 8 p a c . 4 7 . . 3 % 3 p a c . 7 . 9 %
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DISCUSION
38 pacientes fueron sometidas a tratamiento con a s t e m i z o l , y 38 con placebo.
Después de 2 meses de tratamiento, l a pacientes t r a t a d a s con placebo persistieron con trastornos vasomotores hasta en un 89.4% (34 pacientes), l o s síntomas desaparecieron en una paciente (2.9%) y mejoraron en 3 pacientes (7.9%); mientras que en e l grupo mane jado con aztemizol se presentó p e r s i s t e n c i a de l o s síntomas en 3 pacientes
(7.9%); desaparecieron en 17 pacientes (44.7%) y mejoraron en 18 pacientes (47.3% ) (p=0.02370)
La d i f e r e n c i a entre ambos grupos en cuanto a l a respuesta terapéutica fué del 68% (p=0.02594).
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CONCLUSIONES
1. - E l astemizol es un medicamento y útil en e l tratamiento de l o s
trastornos vasomotores d e l síndrome climatérico»
2. - E l astemizol es una terapéutica no hormonal adecuada para pacientes con f a c t o r e s de r i e s g o para e l uso de
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RESUMEN
Se realizó una encuesta d e s c r i p t i v a en 76 pacientes con síndrome
cOimatérico en l a Consulta Externa de Ginecología d e l Centro Médico
Nacional "Adolfo Ruíz Cortines" d e l I n s t i t u t o Mexicano d e l Seguro
S o c i a l d e l l o . de j u l i o a l 31 de diciembre de 1994.
Se d i v i d i e r o n l a s pacientes de manera a l e a t o r i a en 2 grupos de 38
pacientes cada uno. A un grupo se l e administró astemizol 10 mg d i a r i o s
y a l o t r o grupo se l e admistró placebo. Se valoraron 2 meses después
encontrando que l o s trastornos desaparecieron en 44.7% de .las pacientes
manejas con astemizol y mejoraron en un 47.3% (p=0.02370); mientras que
en l a s pacientes manejadas con placebo sólo 1 tuvo desaparición de l o s
síntomas y 3 mejoraron (10.4%).
l a d i f e r e n c i a entre ambos grupos fué de 68.1% (p=0.02594).
Los resultados se a n a l i z a r o n estadísticamente por e l método de l a X
cuadrada.
Todo ésto demuestra l a u t i l i d a d d e l astemizol paro t r a t a r lot¡
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