UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
IJVISS
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No.71
H. VERACRUZ, VER.
ENERO 2013
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T o d o tie n e un principio y un final, y hoy concluyo u n a e ta p a m á s en mi carrera
p rofesional y quiero a p ro v e c h a r la oportu nid ad p a ra a g ra d e c e r en prim era: a Dios
p or perm itirm e vivir esta vida, p or h a b e rm e d a d o unos p a p a s m uy es p e c ia les que
han guiado mi vida, y q u e a su m a n e ra h a contribuido e n gran m e d id a lo q u e soy:
Em ilio y Leticia q u e sin su ap oyo no e s ta ría d o n d e estoy, p or e n s e ñ a rm e a s e r una
c a m p e o n a d e s d e p equ eñ a, g racias p or d a rm e la única y m á s im portante herencia:
mi ed ucació n. A ti F any, h e rm a n ita p or existir, p or v o lv e rm e una m ejor persona:
Los a m o infinitam ente. A c a d a uno d e mis am ig o s q u e a u n q u e no estén
fís ic a m e n te conm igo m e han b rin d ad o su ap oyo y cariño, y q u e la distancia no ha
sido im ped im en to para continuar co m p artien d o sus vid a s conm igo, mi vida no
s e ría la m ism a sin su am istad. A m is c o m p a ñ e ro s d e residen cia q u e estuvieron
conm igo en es ta gran travesía: M a rc o p o r c o n ta g ia rm e tu risa, p or tus consejos,
R a fa e l por e n s e ñ a rm e a no desistir, E nriq u e por s e r s ie m p re un incondicional para
m í, N im b e p or los buenos m o m e n to s co m partidos, A le ja n d ra por tu hum ildad y
resp o nsabilidad todo un ejem plo , y P atricia p or tus p a la b ra s sin ceras y horas d e
c o m p a ñ ía por vo lverte una gran a m ig a ; los vo y a e x tra ñ a r y s ie m p re los llevare en
mi c o razó n. A mis m aestros d e resid e n c ia q u e c a d a uno contribuyo en gran
m e d id a a mi form ación com o p e d ia tra , p or sus e n s e ñ a n z a s p or su paciencia y
d edicació n , los adm iro y respeto. Y e n esp e c ia l a m is a s e s o re s d e tesis, a usted
Dr. Islas, p or su tiem po invertido e n mi tesis sin su ap o y o esto no h u biera sido
posible, no ten g o las palab ras p a ra a g ra d e c e rle to d o lo q u e hizo por m í, esp ero y
d e s e o p a g a rle algún d ía de a lg u n a m a n e ra , tal v e z in d irectam en te, contribuyendo
con las n u e v a s g en e ra c io n e s d e m éd ico s. G ra c ia s p or to d o ... C on cariño:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS Unidad de Educación, Investigación y políticas de Salud
Coordinación de Investigación en Salud
Dictamen de Autorizado
Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud 3002 H GINECO PEDIATRIA NUM 71 UP 2, VERACRUZ NORTE
DR. ROBERTO PEREZ DIAZ
P R E S E N T E
Tengo el agrado de notificarte, que el protocolo de Investigación con título:
CARDIOPATAS GONGENITAS ASOCIADAS A MORTALIDAD NEONATAL
que usted sometió a consideración de este Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud, de acuerdo con las recomendaciones de sus Integrantes y de los revisores, cumple con la calidad metodológica y los requerimientos de ética y de investigación, por lo que el dictamen es A U T O R I Z a P O. con el número de registro Institucional:
PECHA 1 9 /1 2 /2 0 1 2
l
Hím. de Registro R-2012-3002-27¡£2A BAEZ /
d^Tnvestlgadón y ética en Investigación en Salud No, 3002
T E M A P A G IN A
R E S U M E N 1
A B S T R A C T 2
A N T E C E D E N T E S 3
M A T E R IA L Y M É T O D O S 8
R E S U L T A D O S 9
D IS C U S IÓ N Y C O N C L U S IÓ N 14
R E S U M E N
O b je tiv o . D e te rm in a r la aso ciación d e C a rd io p a tía s C on g én itas a M o rtalid ad
N eo n atal
M a te r ia l y m é to d o s . M e d ia n te un diseñ o tran s v e rs a l, retrospectivo y an alític o , se
realizó un estu d io en el H ospital G e n e ra l d e Z o n a 7 1 , durante los m e s e s d e
S eptiem b re a N o v ie m b re del 2 0 1 2 , do nd e s e revisaron todos los m o rtinatos en
neonatos de m a n e ra ta rd ía o te m p ra n a , con registros d es d e el a ñ o 2 0 0 8 al 2 0 1 1 ,
en libretas e s p e c ia le s q u e fu ero n p roporcionados p or la Jefatura d e P e d ia tría de
es ta U nidad, d o n d e s e llevó a c a b o el registro d e las características d e la m u e rte
neonatal y se to m a ro n las c a rd io p a tía s co ng én itas a s o ciad as a la m ortalidad; se
a n a liza ra con m e d id a s d e te n d e n c ia central y análisis inferencial con T d e S tu d en t,
U d e M a n n W h itn e y y C h i2 con p < 0 .0 5
R e s u lta d o s . D e los cu atro a ñ o s de estudio, s e observó 5 6 n e o n a to s con
C ard io p a tía y 1 7 6 sin C ard io p a tía ; q u e vivieron con cardiopatfa 9 ± 9 d ía s y sin
card io p atías 6 ± 7 d ía s ; s e o b servó con m ortalidad neon atal sin c a rd io p a tía del
sexo m asculino 5 5 % (9 6 ) y con c a rd io p a tía 4 8 % (2 7 ); la m u erte fetal te m p ra n a se
presentó sin c a rd io p a tía en 4 8 % (8 5 ) d e los neon ato s y e n el grupo con
card io p atía fu e d e 5 5 % (3 1 ). L as C a rd io p a tía s q u e s e encontraron a s o c ia d a s a la
m ortalidad n e o n a ta l fu ero n la persistencia del conducto arterioso 1 6 % (9 ),
insuficiencia c a rd ia c a 1 3 % (7 ), e n tre otras.
C o n c lu s ió n . E n e s ta co ho rte s e ob servó un tercio d e neonatos con c a rd io p a tía , y
con resultados s im ilares a la literatura.
P a la b ra s c la v e s . M o rtalid ad n e o n a ta l-C a rd io p a tía s co ng é n ita s -M o rta lid a d
ABSTRACT
O b je c tiv e . T o d e te rm in e th e association o f co ng en ital h e a rt d isease in N eo n a ta l
M ortality
M a te r ia l a n d m e th o d s . U sing a cro ss-sectio nal, retrospective and analytical study
w a s conducted at th e G e n e ra l H ospital o f Z o n e 7 1 , during th e m onths o f
S e p te m b e r to N o v e m b e r o f 2 0 1 2 , review ing all stillbirths in n e o n a te s late o r early,
with records since 2 0 0 8 to 2 0 1 1 , in sp e c ia l books th a t w e re provided by th e C h ie f
o f Pediatrics o f this U nit, w hich co nducted th e recording characteristics o f n e on atal
d eath and congenital h e a rt d is e a s e w e r e ta k e n a sso ciated with mortality, w e re
a n a ly ze d with m e a s u re s o f C e n tra l an d in ferential an alysis with Student's t, M an n
W h itn e y and C hi2 with p < 0 .0 5
R e s u lts . In th e four y e a rs o f study, w e o b se rv e d 5 6 n eo n a te s with coronary h e a rt
d is e a s e and 1 7 6 w ithout, w h o lived w ith h e a rt 9 ± 9 d ays an d w ithout h e a rt d is e a s e
6 ± 7 days; n e on atal m ortality w a s o b se rv e d w ith m a le w ithout h eart d is e a s e 5 5 %
(9 6 ) an d with h e a rt d is e a s e 4 8 % (2 7 ), e a rly fe tal d e a th show ed no h e a rt d is e a s e in
4 8 % (8 5 ) o f n eo n a te s a n d in th e group w ith h e a rt d is e a s e w a s 5 5 % (3 1 ). H e a rt
d is e a s e is found a s s o c ia te d w ith n e o n a ta l m ortality w e re paten t ductus arteriosus
1 6 % (9 ), interventricular h e m o rrh a g e 1 4 % (8 ), h e a rt failure, 1 3 % (7), am ong
others.
C o n c lu s ió n . In this cohort s h ow ed a third o f infants with heart, and with sim ilar
results to th e literature.
K e y w o rd s . N e o n a ta l m ortality, n e o n a ta l co ng en ital h e a rt d ise a s e -a s s o c ia te d
ANTECEDENTES
La card io p a tía congénita se d e fin e co m o una m a lfo rm ación an a tó m ic a d e l corazón
y sus vasos, q u e ocurre rá p id a m e n te e n la vid a em b rio n a ria d e s d e el d ía 18, hasta
la d écim o s e g un d a s e m a n a e n la vid a f e t a l .<1> L as ca rd io p a tfa s co ng énitas pueden
te n e r una c au sa g enética, am b ien tal o m u ltifa c to ria l.<2)
E n tre 1 0 y 2 0 % d e las c a rd io p a tía s c o n g é n ita s s e relacionan con alteraciones
g en é tic a s , crom osóm icas, e n fe rm e d a d e s m a te rn a s , exposición a teratóg en o s y
recurrencia fa m ilia r(3)
Las c a u s a s de card io p atías co ng én itas son c o m p le ja s e involucran tan to factores genético s com o am b ien tales; 8 % s e e xp lican p or un d e fe c to genético y existe una recurrencia fam iliar d e 2 ,3 a 8 % , d e p e n d ie n d o d e l d e fe c to encon trado . Estudios recientes han identificado g e n e s q u e ju e g a n un rol im portante en la form ación c ard iaca e inclusive hay “poli g e n e s h ipotéticos” q u e podrían contribuir a m alfo rm acion es c a rd iacas no sin d ró m icas, q u e a u n están en proceso de identificación. O tros estudios han d e te rm in a d o a n o rm a lid a d e s crom osóm icas en hasta 3 3 % d e todos los niños m u ertos p o r m a lfo rm a c io n e s c a r d ia c a s .(4>
T a m b ié n , síndrom es d e m icro delecio n es c ro m o só m icas han sido im plicadas en las m alfo rm acion es card iacas, co m o e n el sín d ro m e d e D iG e o rg e , o en el síndrom e d e W illia m s -B e u re n (12) En el caso del s ín d ro m e d e D ow n d o n d e las cardiopatías e s tá n presen tes en el 5 0 % d e los c a s o s <5)
S e co nsidera población d e alto riesgo p a ra c a rd io p a tía s co ng én itas a los hijos de
m a d re s d iabéticas, fetos con retardo e n el c re c im ie n to intrauterino, polihidram nios
y oligohidram nios, a n te c e d e n te d e hijo con c a rd io p a tía c o ng én ita, triso m ías o fetos
h id ró p ic o s (3)
L á identificación d e te ra tó g e n o s c a rd ia c o s e s c o m p lic a d a , debid o a la variabilidad
del riesgo a s i com o a la c e rte z a d e la exposición a c tu a l hay ev id e n c ia o sospecha
im portante respecto a la aso ciación c a u s a l d e alg u n o s fa c to re s am b ien tales, en tre
los q u e s e en cuentran: 1) a lg u n a s e n fe rm e d a d e s m a te rn a s : co m o la diab etes, el
lupus eritem ato so o la fenilcetonuria; 2 ) a g e n te s físicos: com o las radiaciones y la
hipoxia, o quím icos, com o el litio o los d iso lv e n te s , co lo ran tes y la c a s para el
cabello; 3 ) fárm acos o drogas: co m o el ácid o retinoico, la talidom ida, las
h id antoínas, trim etadiona, h o rm o n as s e x u a le s , a n fe ta m in a s o alcohol; 4 ) a g entes
infecciosos, com o la rubéola y p ro b a b le m e n te otros v ir u s <3>
corrección quirúrgica. S e consid eran las siguientes patologías: s ín d ro m e d e hipoplasia de c o ra zó n izq u ierdo , atresia tric u s p íd e a , tronco com ún, interrupción del arco aórtico, a tre s ia v a lv u la r pulm onar, Transposición d e gran des v a s o s , doble tracto d e salid a d e ven tríc u lo d e re c h o , retorno ven oso a n óm alo total d e v e n a s pulm onares, te tra lo g ía d e F allot y a n o m a lía d e E b s te in .(6)
N o s evera son las q u e cursan con o sin com prom iso hem odinám ico, pero con una a n a to m ía fa v o ra b le p a ra su corrección quirúrgica. S e incluyen: d e fe c to s d e com unicación interventricu lar y co m unicación interauricular, coartación d e ao rta, persistencia del cond u cto arterioso, la e s ten o sis aórtica y la estenosis p u lm o n a r.(7)
Las lesiones c a rd ia c a s p u ed e n dividirse en 3 grupos:
A . D u c tu s d e p e n d ie n te s p a ra m a n te n e r flu jo s is té m ic o : Ej. S ín d ro m e d e hipoplasia de ven trículo izq uierdo, co artación o estenosis aórtica critica, interrupción d e arco aórtico.
B . D u c tu s d e p e n d ie n te s p a ra m a n te n e r f lu jo p u lm o n a r: Ej. A tresia p ulm onar o tric u s p íd e a , transposición d e g ra n d e s arterias, a n om alía de Ebstein.
C . A lte r a c io n e s d e l ritm o : Ej. B loqueo A V co m pleto, taq u icard ia s u p ra v e n tric u la r.<7>
O tra clasificación d e las c a rd io p a tía s co ng én itas. Las dividen en tres grupos 1. C ard io p a tía s q u e cursan con cortocircuito izq u ierd a-d erech a (C IV , C IA , ductus). 2 . C ard io p a tía s con obstrucción al flujo d e s a n g re (E P , EAo, C oA o ).
3. C ard io p a tía s con cianosis (te tra lo g ía d e F a llo t).®
El recien n acido tie n e u n a circulación tran sicio n al en tre la fetal y la po stn atal lo que a v e c e s e n m a s c a ra o retarda la ap arición d e la sintom atologia descrita para d e te rm in a d a card io p a tia e n e d a d e s po sterio res.<7>
D es p u é s d e n a c e r, al exclu ir la p la c e n ta (territorio d e b aja resistencia), se inicia el cierre del ductus ven o s o . Al e x p a n d ir los pulm ones, a u m e n ta la
circulación d e la a rte ria p u lm o n a r d ism in uyen d o el flujo p or el ductus arterioso, a u m e n ta el retorno v e n o s o p u lm o n a r y la presión e n aurícula izquierda
cerrando el fo ra m e n o val, h a y m a y o r lleg ada d e s a n gre a ventrículo izquierdo a u m e n ta n d o el flujo d e la ao rta y s e invierte el shunt ductal de izquierda a d e re c h a .171
Las card io p atías ductu s d e p e n d ie n te s p a ra m a n te n e r flujo pulm onar s e hacen m as cian o ticas e n la m e d id a q u e s e cierra el ductus. Las q u e necesitan ductus para m a n te n e r flujo sistém ico a v e c e s no m anifiestan signos com o dism inución d e pulso o d e P A h a s ta q u e s e cierra el conducto arterioso y p u ed e n d e b u ta r con shock c a rd io g e n ic o .<7)
D e s d e fin ales d e los añ o s s e te n ta en los E E .U U , los a v a n c e s e n el diagnóstico, m a n e jo m éd ico y e n la cirugía han m ejorado la lo n g evid ad y calid ad d e v id a d e los niños con c a rd io p a tía s co ng énitas. R e c ie n te m e n te , e s to s a v a n c e s han a lc a n z a d o ta m b ié n la é p o c a fetal, v a lo rán d o se la posibilidad ta n to d e cirug ía co m o de c a te te ris m o te ra p é u tic o en el feto (8). Los g ra n d e s a v a n c e s e n el tra ta m ie n to en d é c a d a s recientes, h an dism inuido la m ortalidad infantil e in c re m e n ta d a en niños y ad ultos con c a rd io p a tía s c o n g é n ita s .(9)
El diagnóstico d e las c a rd io p a tía s congénitas ha sido posible p o r el a d venim iento de m étodos d e diagnóstico q u e han facilitado su d etecció n . E s el c a s o d e la e c o c a rd io g ra fía , q u e ha perm itido su detección en e d a d e s ta n te m p ra n a s co m o la fe tal y perm itido identificar alteraciones a n a tó m ic a s q u e a n te s re q u e ría n d e la realización d e un c a te te ris m o c a rd ia c o (7>
A c tu alm e n te , con la e c o card io g rafía fetal, s e p u e d e n d ia g n o s tic a r m uchas c a rd io p a tía s a n te s del nacim iento, lo que a y u d a p a ra p o d e r plan ificar el nacim iento en un hospital terciario, cu and o se p revé q u e e s ta p u e d a co m p o rta r un riesgo para el recién nacido.
La ta q u ip n e a s u e le s e r frec u e n te en m uchas c a rd io p a tía s , la fo rm a de alim e n ta rs e si re c h a z a el alim e n to , si suda con las to m as, si g a n a p eso. La cianosis e s un signo im portante, s e d e b e diferenciar d e la cianosis p e rifé ric a se c u n d a ria .
S e p re s e n ta cianosis clínica con una saturación del 8 6 al 8 7 % , q u e e s fácilm en te d e te c ta b le para el perso nal m édico <5) S e co nsidera p ato ló g ica una P 0 2 inferior a 6 0 m m H g o u n a saturación m e n o r al 9 2 % resp irand o a ire a m b ie n te . La p resencia d e cianosis p or c a rd io p a tia im plica un cortocircuito (p a s o de s a n g re ) d e d e re c h a a izq u ie rd a (5) La auscultación tie n e un va lo r lim itado e n el R N , p u es p u ed e n h ab er card io p atías sin s o p lo s .(2)
L a corrección q uirúrgica d e las card io p atías co n g én itas e m e rg e d e ios hallazgos clínicos q u e p erm iten reco n ocer los defecto s y d e la n a tu ra le z a d e las a n o m a lía s p a ra a s í p la n te a r la corrección parcial o c o m p le ta ,<8)
P a ra el trata m ie n to d e las card io p atías c o ng én itas, exis te n a lre d e d o r d e 140 pro cedim ientos quirúrgicos, a los q u e h ay q u e a ñ a d ir los d e cateterism o intervencionista, q u e las palian o c o rrig e n .<7)
6
S e d e s c o n o c e la p re v a le n c ia real d e las card io p a tía s c o n g é n ita s e n nuestro país; c o m o c a u s a d e m u e rte infantil, s e ubica en el sexto lu g a r en m e n o re s d e un añ o y c o m o la te rc e ra c a u s a en los niños en tre uno y c u a tro años; con b a s e en la ta s a d e n atalid ad , s e calcu la q u e a lre d e d o r d e 10 mil a 12 mil niños n a c e n con algún tipo d e m alfo rm ación c a rd ia c a .(1>
La incidencia total d e c a rd io p a tía s congénitas e s d e l 0 ,8 % , d e los c u a le s el 3 ,6 % son m u e rte s p erin atales. En conjunto, el 2 0 % d e las c a rd io p a tía s co n g én itas y el 4 0 % d e las c a rd io p a tía s g ra v e s s e diagnostican p re n a ta lm e n te <12)
S u detecció n , diagnóstico y tratam ien to oportunos re p re s e n ta n un reto im portante p a ra los s istem as d e salud, y a q u e se asocian con e le v a d a m orbilidad y m ortalidad n e o n a ta l.(9> C o n la facilidad d e la ecocardiografia fe tal s e h a ten id o cam b io s en las c a rd io p a tía s h e m o d in a m ic a m e n te significativas, s e an ticipan los cu id ad os que n e c e s ita ra n los fetos con m alfo rm acion es c a rd ia c a s c o m p le ja s u s u a lm e n te estas s e p u e d e n d iag n osticar con relativa fa c ilid a d <8>
O c u p a n los p rim eros p uestos co m o causa de m o rtalid ad infantil en p a ís e s q u e han lo g rad o dism inuir la m ortalidad por c a u sas infeccio sas y p e rin a ta le s , su p re v a le n c ia m undial d e p e n d e n d e la cap acid ad y la a g u d e z a d iag n ósticas y del p ro c e s o d e notificación de c a d a registro (15) fa c to re s g e n é tic o s y a m b ie n ta le s de c a d a región, la d uración del seguim iento d u rante el p e rio d o n eo n atal d e los casos y otros facto res co nce rn ie n te s a c a d a re g is tro (4)
R e p re s e n ta n un gran reto y a q u e solo el 2 5 % d e los nacidos vivos q u e las p a d e c e n son sintom áticos e n el perío d o neon atal, y e n tre ellos v a ría la e d a d d e su p resen tació n , s e a n e s ta s m ortales o no. En E s ta d o s U nid os siguen sien d o la c a u s a m á s com ú n d e m u e rte en la in fa n c ia .<4)
E n los últim os 2 5 añ os, é s ta s aún producen m á s m u e rte s e n lactantes q u e todas las o tra s a n o m a lía s co ng én itas ju n tas, re p re s e n ta n la principal c a u s a de m o rtalid ad en el recién n acido y lactante, lo q u e resalta la im portancia del p ro b le m a y a p o y a la n ecesid ad d e un diagnóstico y tra ta m ie n to m á s correcto y p r e c o z .<8)
La d etecció n d e c a rd io p a tía s fe tale s v a ria d e 7 a 9 0 % ; los diagnósticos m ás fre c u e n te s c o m p ren den : hipoplasia d e las c a v id a d e s izq u ierd as, alteració n en los s e p to s atrio ventricu lares y a tre s ia tricú sp id es.(9)
La distribución p o rcentual d e las distintas m a lfo rm a c io n e s c a rd ia c a s ta m b ié n v a ría se g ú n las distintas s eries y é p o c a d e e s tu d io (12) D en tro d e los tipos de card io p atía c o n g é n ita las a c ia n o g e n a s son las m á s fre c u e n te s , p u es rep resen tan a p ro x im a d a m e n te el 8 3 % d e to d as las c a rd io p a tía s c o ng én itas, m ientras q u e las cian ó ticas a b a rc a n el 1 7 % .<11> sobre todo e n el c aso d e la com unicación interventricular, q u e e s la m á s com ún, h ab ién d o se e n c o n tra d o m e n o s variacio n es e n la s m á s se v e ra s .
A lg u no s estu d io s m encionan no h a h a bid o cam b io s significativos e n la prevalencia d e card io p a tia s congénitas c o m p le ja s o s e v e ra s , p e ro si ha habido un a u m e n to en la p re v a le n c ia d e defectos m e n o re s , p rin cipalm en te d e fe c to s sep tales, debido p ro b a b le m e n te a q u e se ha a g u d iz a d o su d ia g n ó s tic o .(4)
A lre d e d o r del 2 5 -3 0 % d e los niños con c a rd io p a tía co n g én ita se p res e n ta n en el co ntexto d e síndrom es m al fo rm ativo s o c ro m o s o m o p a tía s . A su v e z , la ta s a d e c a rd io p a tia s congénitas en a lg u n a s c ro m o s o m o p a tía s , c o m o las triso m ias 2 1 , 18, 1 3 o el s ín d ro m e d e T u m e r e s m u y e le v a d a .<3)
L as ta s a s altas d e m ortalidad s e p roducen e n tre la c ta n te s con cardiopatias
co n g én itas co m plejas, junto con a n o m a lía s e x tra c a rd ía c a s as o c ia d a s , La ta s a m ás
b aja, ocurre en au sencia de es ta s dos c o n d ic io n e s .<8>
La e d a d g estacional te m p ra n a e n niños con e n fe rm e d a d e s c a rd ia c a s congénitas
e s tá aso ciad o con pobre pronostico q u e en los recién nacidos d e s p u é s de las 3 9
s e m a n a s <4) S e ha aso ciad o u n a p re v a le n c ia alta d e card io p a tia s congénitas
s e v e ra s e n niños con peso m u y b ajo al n a c e r asi co m o u n a ta s a alta d e m ortalidad
q u e en la población g e n e ra l d e recién nacidos. (4) En p rem aturos, el ductus
arterio so p ersistente es m ás fre c u e n te en la m e d id a e n q u e el peso del recién
nacido s e a m e n o r .(5)
En la a ctu alid ad, la superviven cia g lo b al d e los recién nacid o s con card io p atía
c o ng én ita, se sitúa en a lre d e d o r d e 8 5 % .(11) S e m e n c io n a q u e el porcentaje d e
su perv iv e n c ia en niños y a s e a con c a rd io p a tía co ng én ita sim ple o m o d erad a e s
d e l 7 5 % a 8 0 % . (13) a u nq u e los lactan tes so m etidos a c irug ía tie n e n una m en o r
M A T E R IA L Y M E T O D O S
M e d ia n te un d is e ñ o o b servacio n al, tran sversal, retrospectivo y an alítico ; s e realizó
un estudio en el H ospital G e n e ra l d e Z o n a 7 1 , d u rante los m e s e s d e S e p tie m b re a
N o v ie m b re m e d ia n te la revisión d e todos los m ortinatos en n e o n a to s d e m a n e ra
ta rd ía o te m p ra n a , con registros d e s d e el año 2 0 0 8 al 2 0 1 1 , en libretas e s p e c ia les
q u e fu eron p ro p orcio nad as por la Je fa tu ra d e P e d ia tría d e e s ta U nid ad , d o n d e se
llevó a c a b o el registro d e las c aracterísticas d e la m u e rte n e o n a ta l y s e tom aron
las v a ria b le s a n tro p o m étricas a s í com o el g én ero , tipo d e m o rtalid ad n eon atal
ta rd ía o te m p ra n a , tie m p o d e vivir, s e m a n a s d e gestació n d e la m a d re al
n acim ien to , la c a rd io p a tía as o c ia d a , producto único o varios; p a to lo g ía g estacio n al
y el diagnóstico d e la card io p a tía a so ciad a a la m ortalidad n e o n a ta l. C o n criterios
d e inclusión d e N e o n a to s con m ortalidad con y sin diagnóstico d e alg u n a
c a rd io p a tía , a te n d id o s en el H G Z 71 y con registro d e los últim os 4 a ñ o s . D e no
inclusión ninguno, d e elim inación hojas d e registro in co m p letas. El ta m a ñ o de
m u e s tra y el m u estreo fueron no probabilísticos, y a q u e s e llevó a c ab o con el
U niverso d e p a c ie n te s registrados de 4 a ñ o s d e m a n e ra retroactiva, s e codifico en
E xcel 2 0 1 0 y d e a h í s e efectu ó análisis descriptivo con m e d id a s d e te n d encia
cen tral, con rep resen tació n d e frecu en cias ab so lu tas y relativas; a d e m á s de
inferencial con m e d id a s d e asociación cuantitativa con T d e S tu d e n t p a ra m uestras
in d e p e n d ie n te s o U d e M a n n W h itn e y , a d e m á s d e C hi c u a d ra d a con p < 0 .0 5 ;
RESULTADOS
D e es ta cohorte d e n e o n a to s con m o rtalid ad d e un periodo d e cuatro a ñ o s , se
m ostró 5 3 con C a rd io p a tía y 1 7 6 sin ca rd io p a tía , d e los c u a le s vivieron 6 ± 7 d ía s
sin card io p a tía y 9 ± 9 d ía s con c a rd io p a tía con p < 0 .0 0 7 ; se obtuvieron a la
s e m a n a d e g estación con c a rd io p a tía a las 3 3 ± 5 s e m a n a s y sin c a rd io p a tía a las
3 0 ± 5 s e m a n a s con p < 0 .0 0 0 , el p e s o pro m ed io al n a c e r con card io p atía fu e de
2 0 7 0 ± 1 1 2 5 ; el resto d e las c o m p a ra c ió n an tropom étricas d e a m b o s g rupos se
o b se rv a n en el C u a d ro I.
En cuanto al s exo s e ob servó con m o rtalidad n e on atal sin card io p a tía del sexo
m asculino 5 5 % (9 6 ) y con c a rd io p a tía 4 5 % (2 4 ); la m u erte n e on atal te m p ra n a se
presen tó sin card io p atía en 4 8 % (8 5 ) d e los n eon ato s y e n el g rupo con
card io p a tía fu e d e 5 5 % (2 9 ); la p ato lo g ía neon atal s e presen tó en los n e o n a to s sin
c a rd io p a tía en 5 4 % (9 6 ) y con c a rd io p a tía 5 4 % (2 8 ); los d etalles s e p u ed e n
o b se rv a r en el C u a d ro II. Las p a to lo g ía g estacio n al fueron en el g rupo sin
card io p a tía la infección urinaria con 2 1 % (3 6 ) y con card io p atía 2 6 % (1 4 ); la
p reec la m p s ia se hizo p re s e n te e n a m b o s grupos, sin c a rd io p a tía en 11 % (2 0 ) y
con card io p a tía 9 % (5); la ruptura p re m a tu ra de m e m b ra n a s fu e e n el grupo sin
c a rd io p a tía 1 0 % (1 9 ) y con c a rd io p a tía s 4 % (2); el resto s e o b serva en el C u a d ro
III.
En el C u a d ro IV s e o b se rv a las C a rd io p a tía s q u e se en contraron a s o c ia d a s a la
m ortalidad n e on atal co m o la persistencia del conducto arterioso en 1 6 % (9 ),
C U A D R O I
C A R A C T E R IS T IC A S A N T R O P O M E T R IC A S D E L O S P A C IE N T E S C O N
M O R T A L ID A D N E O N A T A L C O N Y S IN A S O C IA C IO N D E C A R D I O P A T A S
C A R A C T E R IS T IC A S S IN C A R D IO P A T A C O N C A R D I O P A T A P n = 1 7 6 n = 5 3
P E S O E N K g s 1 5 8 3 ± 9 6 0 2 0 7 0 ± 1 1 2 5 < 0 .0 0 2 '
T A L L A E N C m s . 3 8 ± 7 41 ± 7 < 0 .0 0 8 ’
A P G A R A L M IN U T O 4 ± 2 5 ± 2 < 0 .0 0 0 ’
A P G A R A L O S 5 M IN U T O S 6 ± 2 7 ± 2 < 0 .0 0 1 ’
E D A D G E S T A C IO N A L A L N A C E R 3 0 ± 5 s e m a n a s 3 3 ± 5 s e m a n a s < 0 .0 0 0 ’
T IE M P O Q U E V IV IO E N D IA S 6 ± 7 9 ± 9 < 0 .0 0 7 ’
*U DE MANN-WHITNEY
**T DE STUDENT
C U A D R O II
C A R A C T E R IS T IC A S C U A L IT A T IV A S D E L O S P A C IE N T E S C O N
M O R T A L ID A D N E O N A T A L C O N Y S IN A S O C IA C IO N D E C A R D I O P A T A S
C A R A C T E R IS T IC A S S IN C A R D I O P A T A C O N C h i2 n = 1 7 6 C A R D I O P A T A
n = 5 3
S E X O
M A S C U L IN O 5 5 % (9 6 ) 4 5 % (2 4 )
< 0 .4 0 8
F E M E N IN O 4 5 % (8 0 ) 5 5 % (2 9 )
P R O D U C T O
U N IC O 9 1 % (1 6 1 ) 9 2 % (4 9 )
< 0 .6 9 9 *
1 E R . G E M E L O 3 % (5 ) 5 % (3 ) 2 D O . G E M E L O 6 % (1 0 ) 2 % (1 )
M U E R T E N E O N A T A L
T E M P R A N A 4 8 % (8 5 ) 5 5 % (2 9 )
< 0 .3 5 7
T A R D IA 5 2 % (9 1 ) 4 5 % (2 4 )
P A T O L O G IA G E S T A C IO N A L < 0 .2 3 3 C O N P A T O L O G IA 5 4 % (9 6 ) 5 4 % (2 8 )
S IN P A T O L O G IA 4 6 % (8 0 ) 4 6 % (2 5 )
*U DE MANN-WHITNEY
C U A D R O III
P A T O L O G IA G E S T A C IO N A L E N L A M A D R E D E L O S P A C IE N T E S C O N
M O R T A L ID A D N E O N A T A L C O N Y S IN A S O C IA C IO N D E C A R D IO P A T A S
P A T O L O G IA G E S T A C IO N A L S IN C A R D I O P A T A C O N C A R D IO P A T A n = 1 7 6 n = 5 3
S IN P A T O L O G IA 4 5 % (8 0 ) 4 7 % (2 5 ) IN F E C C IO N U R IN A R IA 2 1 % (3 6 ) 2 6 % (1 4 ) P R E E C L A M P S IA 1 1 % (2 0 ) 9 % (5) R U P T U R A D E M E M B R A N A S 1 0 % (1 9 ) 4 % (2) S A N G R A D O T R A S V A G IN A L 4 % (7 ) 4 % (2) D IA B E T E S M E L L IT U S 3 % (5 ) 2 % (1) A M E N A Z A D E P A R T O 2 % (3) 2 % (1) P R E M A T U R O
A M E N A Z A D E A B O R T O 2 % (3 ) 4 % (2 )
C U A D R O IV
F R E C U E N C IA D E C A R D I O P A T A S D E L O S P A C IE N T E S C O N
M O R T A L ID A D N E O N A T A L
n = 5 3
C A R D IO P A T A F R E C U E N C IA P E R S IS T E N C IA D E L C O N D U C T O A R T E R IO S O 1 6 % (9 ) IN S U F IC IE N C IA C A R D IA C A 1 3 % (7 ) C A R D IO P A T A C O N G E N IT A N O D E F IN ID A 1 3 % (7 ) C H O Q U E C A R D IO G E N IC O 7 % (4 ) C A R D IO P A T A C O N G E N IT A C IA N O G E N A 5 % (3 ) C O M U N IC A C IÓ N IN T E R V E N T R IC U L A R 4 % (2 )
A S IS T O L IA 4 % (2 )
H IP E R T E N S IO N A R T E R IA L P U L M O N A R 4 % (2 ) T R A N S P O S IC IO N D E G R A N D E S V A S O S 2 % (1 ) V E N T R IC U L O U N IC O 2 % ( 1 ) C O A R T A C IO N A O R T IC A 2 % (1 ) C O M U N IC A C IÓ N IN T E R A U R IC U L A R 2 % (1 ) E S T E N O S IS A O R T IC A 2 % (1 ) V E N T R IC U L O IZ Q U IE R D O H IP O P L A S IC O 2 % (1 )
DISCUSION
En e s te estudio s e realizo en una recolección retroactiva d e cu atro añ os, donde se
hallo 2 2 9 casos d e m ortalidad n e o n a ta l d o n d e el 2 4 % co rrespondió a m ortinatos
a s o c ia d o s a C a rd io p a tía co ngénita, d e los cu ales el 4 5 % fueron del sexo
m ascu lin o, a d e m á s s e hallo una m e d ia d e p eso al n a c e r d e 2 0 7 0 ± 1 1 2 5 gm s. Y
u n a ta lla de 41 ± 7 cm s. Y sin d ifere n c ia s significativas con neon ato s sin
c a rd io p a tía co ng én ita que fueron m e n o re s a otros estu d io s realizad o s en
L atin o am érica d o n d e se observó q u e 6 6 ,7 % d e los niños n e o n a to s con card io p atía
co n g én ita fueron del sexo m asculino, en una proporción d e d o s niños por una niña
y e n tre los diagnósticos m édicos id entificados en dicho estudio, las cardiopatías
co ng én itas d e m a y o r frecu en cia fueron las siguientes: C om unicación
in terventñcu lar (5 3 ,3 % ), C om un icació n interatrial (4 2 ,2 % ), P ers is te n c ia del canal
arte ria l (2 6 ,7 % ), C oartación de la a o rta (1 7 ,8 % ), T e tra lo g ía d e Fallot (1 3 ,3 % ),
E stenosis p u lm o n a r (1 3 ,3 % ) y A n o m a lía d e D re n a je total de las v en as
p u lm o n ares (1 1 ,1 % ). La m edia d e la altura al n a c e r fu e d e 4 8 ,6 cm ± 2 , 3 4 cm , y la
m e d ia d e p eso al n a c e r fu e de 3 ,1 1 kg. ± 0 ,6 3 kg (15> En otros estudios luego del
n acim ien to , los niños con c a rd io p a tía s co n g én itas p resen taro n perfiles en el cual
los v a lo re s d e p eso y altura al n a c e r se e n c u e n tra n próxim os en el grupo de
norm alid ad y con un A p g a r g e n e ra lm e n te alto (16); q u e en el n u estro fu e bajo d e 5 ±
2 al m inuto y d e 7 ± 2 a los 5 m ins., con d iferen cias significativas con el grupo sin
c a rd io p a tía s . Y q u e fu e en cam b io sim ilar con investig acio n es re a liza d a s en C hile
q u e m ostraron q u e d e 4 9 recién nacidos po rtad o res d e C a rd io p a tía congénita, 2 6
e ra n d e s exo fe m e n in o y 2 3 m asculino y el p eso prom edio al n a c e r fu e de 2 .9 6 7
(17) E n n u estra investigación ta m b ié n s e ob servo d iferencias significativas en las
s e m a n a s d e g estación del n acim iento del n e o n a to con C a rd io p a tía congénita q u e
fu e d e 3 3 ± 5 s e m a n a s en relación con n eo n a to s sin c a rd io p a tía q u e fu e d e 3 0 ± 5
s e m a n a s ; V illa r m enciono en sus in vestigaciones q u e la m ayo ría d e las
d e fu n cio nes d e b id a s al nacim iento p re m a tu ro y d e bajo p eso sólo p u eden
Intensivos; la m a y o r parte de los c a s o s s e re q u ie re d e cuid ad os intensivos
n e o n a ta le s en razón d e q u e la m a y o ría d e los c a s o s d e p re m a tu re z no pueden
e v ita rs e m e d ia n te la atención a d e c u a d a d e la e m b a ra z a d a (18) En el m o m en to
actu a l hay ev id e n c ia o sospecha im p o rtan te resp ecto a la asociación cau sal de
alg u n o s fa c to re s a m b ien tales, e n tre los q u e s e en cu e n tra n : d eterm in adas
e n fe rm e d a d e s m ate rn a s , com o la d ia b e te s , el lupus eritem ato so o la
fenilcetonuria, q u e en nuestro estudio no m o straron d ifere n c ia s significativas en tre
los grupos estu d iad o s y la p a to lo g ía g e s ta c io n a l en frec u e n c ia fu e Infección
U rin aria con 2 6 % , hipertensión arterial e n el e m b a ra z o con 9 % y la d iab etes
m ellitus solo d e 2 % en los neon ato s con C a rd io p a tía C o n g é n ita , a diferencia del
estudio m en cio n ad o, asi, la hipertensión arterial crónica o a s o c ia d a al e m b a ra z o y
la d ia b e te s mellitus constituyen ta m b ié n e n fe rm e d a d e s m a te rn a s q u e s e han
relacio n ado con la aparición d e c a rd io p a tía s co n g én itas, c o n sid erán do se por
d iverso s au to res com o factores te ra tó g e n o <19,20).
En estudios e fectu ad o s en C u b a h allaro n q u e hubo un predom inio de las
c a rd io p a tía s sim ples, con un p eso s u p e rio r a los 2 5 0 0 gr. y la card io p atía q u e
p red om in ó fu e la C IV , con 3 casos p a ra un 6 0 % , lo q u e nos co nlleva a p e n s a r que
m ientras m á s co m pleja s e a la c a rd io p a tía , m a y o r e s el riesgo d e s e r b ajo peso. No
e s posible e s ta b le c e r q u e el bajo p e s o co nstituya un fa c to r de riesgo p a ra la
m u e rte del niño cardiópata, pues e s ta p u e d e ocurrir in d e p e n d ie n te m e n te del peso
d e l niño, pero sí p u ed e que su variació n re p re s e n te un indicador d e riesgo de
m orir e n la m e d id a ique se co nsid ere, ju n to con otros c o m o la co m plejidad de la
a n o m a lía y su significado funcional. R e s u lta d o s s im ilares en contraron autores
c o m o e n un estudio realizad o e n un perio d o d e 3 añ os, q u e e n nuestro estudio se
re fle ja por el p eso hallado de 2 0 7 0 g m s e n pro m ed io , pero a q u í predom ino la
persistencia del conducto arterioso con 1 6 % , la C IV s e p re s e n to en un 2 %
(21,22,23)-En otro estudio realizad o por S ilva y C o is la C a rd io p a tía C on g é n ita m á s frecu en te
fu e la C om unicación Interventricular (C IV ) re p re s e n ta d o e n 5 3 .3 % , otro estudio
tipo d e cardiopatfa; a d e m á s M a g lio la y colab o rad ores reportaron q u e las
patologías m á s fre c u e n te s fueron la C om un icació n In terventricu lar (C IV ),
T e tra lo g ía d e Fallot, y la C om u n ica c ió n In tera u ric u la r (C IA ); q u e e n nuestra
investigación m ostro la C IV con 4 % (24,25)
Sin em b arg o en un an álisis d e 2 2 5 7 p a c ie n te s con c a rd io p a tía co ng én ita re a liza d o
en el Hospital d e C a rd io lo g ía del C e n tro M é d ic o N acio nal Siglo X X I, m ostró q u e la
persistencia del conducto arterio so re p re s e n tó 2 0 % d e los casos, situación m uy
explicable por la altura a la q u e, con resp ecto al nivel del m ar, es tá la C iu d ad de
M éxico y z o n a s co nu rb ad as; le siguió la com unicación interatrial (1 6 .8 % );
com unicación in terventricu lar (1 1 % ); te tra lo g ía d e F allot y a tresia p u lm o n ar con
com unicación in terventricu lar (9 .3 % ); co artación aó rtica y esten o sis pu lm o n ar
(3 .6 % ) re s p e c tiv a m e n te y la co nexión a n ó m a la total d e v e n a s p u lm o n ares (3 % ),
q u e e n nuestro estudio fu e sim ilar a u n q u e la altura s e halle a nivel d e l m a r la
Persistencia del C on d u cto A rterioso fu e d e 1 6 % , le siguieron e Insuficiencia
C a rd ia c a 1 3 % y c h o q u e card io g en ico 7 % <26)
Y un 1 3 % d e las C a rd io p a tia s no fu ero n d iag n osticad as, y a q u e la dificultad para
hacerlo im plicaba m a y o re s m a n io b ra s p a ra estudios e s p e c ia les para lleg ar a un
diagnóstico com o la e le c tro c a rd io g ra fía fetal.
C o n c lu s io n e s . En e s te estudio las m e d id a s an tro p o m étricas fueron significativas,
con m ejor p eso e n n e o n a to s con C a rd io p a tia C o n g é n ita y los resu ltado s son
B IB L IO G R A F IA
1. B E N A V ID E S , Á . U M A Ñ A .L . C ardio patias C o n g é n ita s e n C o s ta Rica: análisis de
9 a ñ o s d e registro. R ev . C ostarr. C ardiol. 2 0 0 7 E nero-A b ril, V o lu m e n 9 , N o. 1
2. S U B IR A N A .T . O L IV E R , J. S A E Z .J M . Z U N Z U N E G U I JL. C a rd io lo g ía pediátrica y
c a rd io p a tia s congénitas: del feto al adulto. R e v E sp C ardio l. 2 0 1 2 ;6 5 (S u p l 1 ):5 0 -5 8
3. A R C H E R , J. Y E A G E R , S . K E N N Y , M . S O L L , R . H O R B A R , J. Distribution o f
an d M ortality F ro m S erio u s C ongenltal H e a rt D is e a s e ¡n V e ry Lo w Blrth W e ig h t
Infants. P e d ia tric s 2 0 1 1 ;1 2 7 ;2 9 3
4 . D O L K , H . L O A N E , M . G A R N E R , E. C o n g e n ita l H e a rt D efe c ts in E urope :
P re v a le n c e a n d P erin atal M ortality, 2 0 0 0 to 2 0 0 5 . C irculation. 2 0 1 1 ¡1 2 3 :8 4 1 -8 4 9
5. C ALDER O N ,J. CERVANTES,JL. C UR I,PJ.R A M IR E Z,S . P ro b le m á tic a d e las
c a rd io p a tia s co ng én itas e n M éxico. P ro p u e s ta d e reg io n alizació n . Arch C ardiol
M e x 2 0 1 0 ;8 0 (2 ): 1 3 3 -1 4 0
6 . O C H O A , M .A . H E R N A N D E Z , R .J. H E R N A N D E Z , J .L U N A .S . P A D IL L A , Y .
D iag nó stico p re n a ta l d e card io p atía fetal. G in e c o l O b s te t M e x 2 0 0 7 ;7 5 (9 ):5 0 9 -1 4
7. B E N A V ID E S -L A R A .A . F A E R R O N J .E . U M A Ñ A .L . R O M E R O , J .J. E pid em iología
y registro d e las card io p a tia s congénitas en C o s ta R ica. R e v P a n a m S alud Publica
3 0 (1 ), 2011
8. C H O ,S . O H, J. LEE.J. LEE J. HAN, J. KOH, D. O H ,C . R e c e n t incidence o f
c o ng en ital h e a rt d is e a s e in neon atal c a re unit o f se c o n d a ry m ed ical center: a
sin g le c e n te r study. « o re a n J P e d ia tr 2 0 1 2 ;5 5 (7 ):2 3 2 -2 3 7
9. M O R E N O ,F . E pidem iología d e las c a rd io p a tia s co ng én itas. Protocolos
D iag nó stico s y T e ra p é u tic o s en C ardio lo g ía P e d iá tric a .C a p 2 H ospital universitario
La P a z
10. G U IA , J .M . B O S C H , V . C A S T R O , F. T E L L E Z , C . M E R C A D E R , B. G R A C IA N ,
M . F a c to re s influyentes en la evolución d e la m o rtalidad d e las card io p atias
c o ng én itas. Estudio sobre 1 .2 1 6 niños en la C o m u n id a d A u tó n o m a d e M urcia. R e v
E sp C ardio l V o l. 5 4 , N ú m . 3 , M a rz o 2 0 1 0 ; 2 9 9 -3 0 6
1 1 . B A B A K , M D . C A T H E R IN E , P H D . J A N IN E R N . A N N E M D . D A M IE N M S .
F R A N C O IS M P H . T re n d s in P re n a ta l D iag no sis, P re g n a n c y T erm inatio n , and
P e rin a ta l M ortality o f N ew b orns W ith C o n g e n lta l H e a rt D is e a s e in F ran ce, 1 9 8 3 -
12. P E R IC H , R M . C a rd io p a tía s c o n g é n ita s m á s frec u e n te s . U nidad d e C ard io lo g ía
P ediátrica. H ospital d e S a b a d e ll
13. R O N D E R O S .M . P A L A C IO ,G . G U T IE R R E Z , O . E nfoque d e l p a c ie n te con
card io p atía c o n g é n ita .C C A P .v o lu m e n 7 nu m ero 1.
14. R IE R A , C . A c tu a lid a d e s e n el trata m ie n to quirúrgico d e las c a rd io p a tía s
congénitas. R e v M e x P e d ia tr 2 0 1 0 ; 7 7 (5 ); 2 1 4 -2 2 3 .
15. V iv ia n e M artin s d a S ilva, M a rc o s V e n id o s d e O liveira Lopes, T h e lm a L eite de A raujo. E valu ació n d e los p e rc e n tile s d e crecim ien to e n niños con c a rd io p a tía s congénitas. R e v L a tin o -a m E n fe rm a g e m 2 0 0 7 m arzo -ab ril; 1 5 (2).
16. C le m e n te C , B arn e s J, S h in e b o u rn e E, Stein A . A re infant b ehavio ural feed in g difficulties a sso ciated w ith c o ng en ital h e a rt d is e a s e ? C hild C a re H e a th D e v e lo p m 2001 ja n e iro /fe v e re iro ; 2 7 (1 ):4 7 -5 9 .
17. F e rn a n d o V iñ a ls L. y A rrigo G iu liano B. C a rd io p a tía s congénitas. Incidencia postnatal. R e v C hil O b s te t G in e c o l 2 0 0 2 ; 6 7 (3 ).
18. V illa r J, B a 'a q u e e l H , P ia g g io G , e t al. W H O an te n a ta l c a re ran d o m ized controlled trial fo r t h e eva lu a tio n o f routine a n te n a ta l care. Lancet. 2 0 0 1 ; 3 5 7 :1 5 5 1 - 1 5 5 4 .
19. S w a rd e k a r K P . G e n e tic a n a ly s is o f lethal co ngenital m alform ations cau sin g
p erinatal m ortality a t N is s w a H ospital, O rn an . Clin G e n e t 2 0 0 4 . 6 6 (3 ):2 3 9 -4 3 .
2 0 . M arelli A J, M a c k ie A S , Lo nescu -lttu R, R a h m e E, Pilote L. C o n g e n ita l h eart
d is e a s e in th e g e n e ra l p o pu latio n .C h an g in g p re v a le n c e and a g e distribution.
C irculation ; 1 1 5 : 1 6 3 - 7 2 .
2 1 . M arb elis B orges Laffita , O rla n d o S a n a m é C olu m b ié , A rm a n d o H artm a n n G uilarte, S o ra y a T e rá n P a le rm o . C o m p o rta m ie n to d e la m ortalidad n e o n a ta l por card io p atías co ng én itas en el H osp ital G e n e ra l D o c e n te d e B ara c o a , G u a n tá n a m o , C u b a . D pto. d e A n a to m ía P a to ló g ic a H ospital G e n e ra l D o c e n te d e B a ra c o a B ohorque s/n B ara c o a , 1. G u a n tá n a m o , 9 7 3 1 0 C u b a . 2 0 0 3
2 2 . A larcón, M S .; C eró n G . V a lle jo , W . M orbilidad. C ardio lo g ía p rim aria. C e n tro # 13, Q uito, E cuador: R evisió n e s ta d ís tic a . E duc. M é d . C ont. 1 9 9 3 ;( 4 2 ), 1 1 -1 6 .
2 4 . B lan co P e re ira , M a ría E.; A lm e ld a C am p o s , S a n tia g o ; Russinyoll Fonte, G isselle; R o d ríg u e z d e la T o rre , G u stavo; O liv e ra M u ñ iz , E du ard o ; M e d in a R o b a in a , R o la n d o Ernesto. A ctu alizació n sobre c a rd io g é n e s is y e p id e m io lo g ía de las c a rd io p a tía s co ng énitas. R ev is ta m éd ica electrón; 3 1 (3 ), m a y o - ju n io .2 0 0 9 .
2 5 . M a g lio la R , A lth a b e M , C harroq u l A , M o re n o G , Balestrini M , Land ry L e t al. C a rd io p a tía congénita: actu alizació n d e resultados quirúrgicos e n un hospital p ediátrico 1 9 9 4 -2 0 0 1 . A rch. arg e n t. pediatr. 2 0 0 4 m a r./a b r, 1 0 2 (2 ).
