Técnica anestésica para reparo endovascular de aneurisma de aorta abdominal

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Repertorio

de

Medicina

y

Cirugía

Artículo

de

investigación

Técnica

anestésica

para

reparo

endovascular

de

aneurisma

de

aorta

abdominal

Luis

A.

Mu ˜noz

_,

_Luis

_E.

_Reyes

_,

_Raúl

_E.

_Camargo

_,

_María

_A.

_Rodríguez

_,

Edwin

A.

Romero

_y

_Carlos

_G.

_{Ni ˜no}

a_{AnestesiologíayReanimación,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,HospitaldeSanJosé,Bogotá,Colombia} b_{AnestesiologíayReanimación,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel16demayode2017 Aceptadoel10dejuliode2017

On-lineel4deseptiembrede2017

Palabrasclave:

Anestesia Aneurisma

Técnicaendovascular Aneurismaaórticoabdominal Anestesialocal

Anestesiageneral Anestesiaregional

r

e

s

u

m

e

n

Elaneurismadelaaortaabdominalesmuyfrecuenteennuestromedioyanivelmundial, porloquedebeconocerseelmanejoanestésicoysusimplicacionesalargoplazo.

Objetivo:compararlastécnicasanestésicasenpacientesconaneurismadeaortaabdominal llevadosareparaciónconprótesisendovascularentreenero2009aenero2015enelHospital deSanJosédeBogotá.

Métodos:estudiodescriptivoretrospectivodepacientesmayoresde18a ˜nosconaneurisma deaortaabdominalcorregidos(EVAR)conprótesisendovascularexcluyendolosrotos,los practicadosdeurgenciaoconcorreccióndemaneraabierta.

Resultados:de79reparosendovasculares(EVARs)58(73,4%)fueronenhombres,los ante-cedentes más observados fueron hipertensión arterial (68,3%), enfermedad pulmonar obstructivacrónica(20,2%)yconsumodetabaco(15,1%).Latécnicamásutilizadafue anes-tesialocalmássedación(50,6%),seguidadeanestesiageneral(39,2%)yregional(10,1%);esta últimamostrómayorestabilidadhemodinámica,menorrequerimientodevasopresorese inotrópicos.Hubo33(41,7%)complicacionesanestésicas.

Conclusiones:laanestesialocalmássedaciónfuelatécnicamásutilizada,conunamayor frecuenciaencasosconcomorbilidades.Eltiempoanestésicoylaestadíahospitalariafue similaralaanestesiageneral,aunqueconmenorescomplicaciones;laregionalrequirió menorusodevasopresoreseinotrópicos.

©2017PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.ennombredeFundaci ´onUniversitariade CienciasdelaSalud-FUCS.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](R.E.Camargo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2017.07.004

Anesthesia

for

endovascular

abdominal

aortic

aneurysm

repair

Keywords:

Anesthesia Aneurysm

Endovasculartechnique Abdominalaorticaneurysm Localanesthesia

Generalanesthesia Regionalanesthesia

a

b

s

t

r

a

c

t

Abdominalaorticaneurysmisverycommoninourcountryandworldwide,thus,an unders-tandingofanestheticmanagementandanesthesialong-termimplicationsisessential.

Objective: Tocomparetheanesthetictechniquesusedinpatientswhounderwent prosthe-tic[stent-graft]endovascularabdominalaorticaneurysmrepairbetweenJanuary2009and January2015atHospitaldeSanJoséinBogotá.

Methods: Adescriptiveretrospectivestudyincludingpatientsaged18yearsandolderwho hadanEVAR.Thosewithrupturedaneurysms,whounderwentemergencyoperationsor openprocedures,wereexcluded.

Results: Outof79EVARs,58(73.4%)wereperformedinmen,themostcommonantecedents were,hypertension(68.3%), chronicobstructive pulmonarydisease(20.2%)and tobacco smoking(15.1%).Localanesthesiaassociatedwithsedationwasthemostfrequentlyused technique(50.6%),followedbygeneralanesthesia(39.2%)andregionalanesthesia(10.1%); thelatterprovidedgreaterhemodynamicstabilityandreducedneedforvasopressoragents andinotropes.Thirty-three(41.7%)anesthesiacomplicationswereobserved.

Conclusions: Localanesthesiawithsedationwasthemostfrequentlyusedtechnique pre-dominantlyincaseswithconcomitantcomorbidities.Operatingtimeandlengthofstay inhospitalwassimilartothatofgeneralanesthesia,withfewercomplications;regional anesthesiarequiredlessuseofvasopressorandinotropicsupport.

©2017PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.onbehalfofFundaci ´onUniversitariade CienciasdelaSalud-FUCS.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elaneurismadelaaortaabdominal(AAA)sedefinecomouna dilatacióndelaarteriaconaumentodemásdel50% desu diámetrooriginal,esgeneradoporprocesosdegenerativosy enfermedadateroscleróticaquellevanadegradacióndelas proteínasdelamatrizextracelulardelvasoocasionandouna paredaórticafrágilysusceptibledeformarunaneurisma1_.La

importanciadelosAAAseresaltadebidoaquesonel65%del totaldelosaneurismasdelaaorta2_.

Esta patologíaafectaprincipalmente ahombres deraza blanca,generando unaumentode suaparición apartirde los50a ˜nos,llegandoatenerunaprevalenciade78porcada 100.000habitantesenlaoctavadécadadevida1_{.Estahavenido}

enaumentodebidoalincrementodelaexpectativadevida, asícomodeenfermedadescrónicasyelconsumodetabaco, seestimaqueel90%delospacientesconestapatologíafuma ohafumadoalgunavezensuvida2_.

Losfactoresderiesgo sonsimilaresa lasenfermedades coronariayarterialperiférica:sexomasculino,razablanca, tabaco(aumenta el riesgode 20 a25% delcrecimientodel aneurismay el cese del mismoreduce lascomplicaciones pulmonaresydisminuyelamorbimortalidadpostoperatoria despuésdeunreparoexitosodelaneurisma)1_{,hipertensión}

arterial(nosoloseasociaconlaformacióndeaneurismas, sinoqueaumentaelriesgoderotura),terceraedad, dislipide-mia,enfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC)(siendo un factor de riesgo independiente) e historia familiar de aneurisma(pacientesconfamiliaresdeprimergradode con-sanguinidadtienenunriesgo12vecesmayordedesarrollar unaneurismay18vecesentrehermanos)1_{.Caberesaltarque}

algunaspatologíascongénitasaumentanlaprobabilidadde presentarunaneurismaaórticocomosonlossíndromesde Marfan,Ehlers-DanlosydeLoeys-Dietz3_.

Entrelascomplicacionesmástemidas estálaroturadel aneurismaquellevaaunamortalidadquevaríaentre80y 90%1_{. Supresentacióndependedel diámetroydesu}

trata-mientooportuno2,4 _{conlarealizacióndediferentestécnicas}

quirúrgicas,entreellaslareparacióncon prótesis endovas-cular.Laimplementacióndeestatécnicahadisminuidolos desenlaces fatalescomo lamortalidadtemprana a30días, el tiempo decirugía, el volumende sangrado ylos reque-rimientosdetransfusión.Dadoelavancequirúrgicosehan implementado diferentestécnicas anestésicascon elfinde realizar unprocedimiento, tanto desde la parte quirúrgica comoanestésica,menosagresivoyconmejoresresultados5,6_.

Latécnica de reparoendovascular (EVAR)de aneurisma aórticofuepracticadaporprimeravezporDotteren1969;pero fueen1990cuandoserealizóconéxitoporVolodosyParodi7,8

yaprobadoporlaFoodandDrugAdministrationen19999_,

repre-sentandounodelosavancesmásimportantesparaelmanejo delosaneurismasaórticosenlaactualidad.

la anestesia local más sedación (AL+S), definida como un bloqueo de campo o de nervios circundantes en laregión inguinal,conlaadministracióndeagentesintravenososcon propiedadessedantes.

Alutilizarotrasopcionesanestésicassehatrasformadola ideadequelatécnicaanestésicaexclusivaparaelreparode AAAeslaAG.Enesteestudiosedescribenlastécnicas emplea-dasenpacientesconAAA,llevadosareparaciónconprótesis endovascularentreenero2009yenero2015enelHospitalde SanJosédeBogotá.

Materiales

y

métodos

Sellevóacabounestudiodescriptivoretrospectivo.Se inclu-yeron todos los pacientes mayores de 18 a ˜nos de edad diagnosticadosconAAAquefueronllevadosacorreccióncon prótesisendovasculardesdeenero2009hastaenero2015,por el ServiciodeCirugía Vasculardel Hospitalde SanJosé en Bogotá.Seexcluyeronaquellosconaneurismasaórticosrotos, aquienesselescorrigiódeurgencia,losaneurismasque com-prometieranlavasculaturadelaaortatorácicay/ofemoraly cuandolacorrecciónsehizodemaneraabierta.

Lospacientesalosqueselerealizó másdeun procedi-mientodecorrección deAAAcon prótesisendovascular se registraronyanalizaronenformaindependiente,teniendoen cuentaquefueronenmomentosquirúrgicos,técnicas anes-tésicasytiemposanestésicosdiferentes.

LosregistrosdelospacientesconAAAtratadosconprótesis endovascularfueronidentificadosmediantelabasededatos deprocedimientosrealizadosporelServiciodeCirugía Vascu-lardelHospitaldeSanJosédeBogotá;losdatosseobtuvierona partirdelahistoriaclínica,registrodeanestesiaydescripción quirúrgica.Serecolectaronvariablessociodemográficas, ante-cedentesmédicosylasrelacionadasconlatécnicaanestésica (tiempodeanestesia,complicaciones,usodevasopresorese inotrópicos)ytiempodeestanciahospitalaria.

Análisis

estadístico

Launidaddeanálisiscorrespondióalosprocedimientosde correccióndeAAAconprótesisendovascular.Laestadística descriptivaserealizóentérminosdefrecuenciasabsolutasy relativasparalasvariablescualitativasypormediode media-nasyrangosintercuartílicosparalascuantitativas.Losdatos seanalizaronutilizandoelprogramaStata13 ®.Esteestudio fueconsideradounainvestigaciónsinriesgoyaprobadopor elcomitédeéticaeninvestigacionesconsereshumanosdel HospitaldeSanJosé.

Resultados

Untotal de79 reparos endovascularesfueronidentificados en los registros de historias clínicas que correspondieron a 76 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión (fig.1).Delainformaciónrecolectadasemuestraqueeltotal delapoblación sometida areparoendovasculareran enel momento de laintervención mayoresde 50 a ˜nos de edad, conunamedianade73a ˜nosyrangointercuartílicode69a

81a ˜nos.Untotalde58(73,4%)procedimientosfueron realiza-dosenhombres,reflejandounamayorprevalenciadegénero (tabla1).

Losantecedentespatológicosdemayorprevalenciafueron hipertensión arterialenun68,3% (54/79)seguido porEPOC enun20,2%(16/79)yentercerlugartabaquismocon15,1% (12/79).Elantecedentedehipertensiónarterialfueprevalente enelsexofemeninocon80,9%(17/21)frenteal63,7%(37/58) dehombres.

Engeneral,delastécnicasanestésicasempleadas,laAL+S fuelamásusadacuandosecomparófrentealaAGylaAR, utilizándoseen40(50,6%),31(39,2%)y8(10,1%)pacientes res-pectivamente.Sinembargo,enhombreslatécnicaanestésica másempleadafuelaAG,utilizadaen26de58procedimientos (44,8%)(tabla1).

Solo9delos40procedimientos(22,5%)bajoAL+S requirie-rondelusodevasopresoresyenuno(2,5%)deinotrópicos.De estosfármacoslosmásempleadosfueronetilefrinaen cua-troprocedimientos(10%)ydopaminaenuno(2,5%).Asuvez, delos31procedimientosejecutadosbajoAG,20(64,5%) requi-rieronvasopresoresy4(12,9%)inotrópicos;enestegrupolos vasopresoresmásutilizadosfueronlaefedrinaylaetilefrina, yentodaslasocasioneselinotrópicodeelecciónfuela dopa-mina,cuyousoduranteelprocedimientoquirúrgicoentodos loscasosfuesecundarioahipotensiónarterialsostenidamás bradicardia(tabla2).

Latécnicaanestésicaenlaquemenosseemplearon vaso-presoresfuelaAR,conunsoloprocedimiento(12,5%)enel queseusóetilefrinamásefedrina.Enningúnprocedimiento seadministraroninotrópicos(tabla2).

Lamedianadetiempodeestanciaintrahospitalaria rela-cionada con la AL+S yla AG fue de 2 días, con un rango intercuartílico de1a4días enamboscasos, mientrasque paralaARseobservóunmenortiempodeestanciaconuna medianade1,5díasconunrangointercuartílicode1a2días (tabla3).

Latécnicaanestésicaquemostrómayorduraciónen minu-tosalrealizarelprocedimientoquirúrgicofuelaARconuna medianade212minutosconunrangointercuartílicode180a 250minutos,laAGylaAL+Spresentaronelmismotiempo empleado en minutos con una mediana de 180 minutos (tabla3).

Se presentaron 33 (41,7%) complicaciones anestésicas, siendo más frecuentes con la AG (60,6%). La hipotensión arterialfuelamayor,independientedelatécnicaanestésica utilizada.SoloenunaocasiónenlaqueseadministróAL+S fuenecesarialaconversiónaAGdebidoatiempoprolongado decirugía.Lacrisishipertensiva solosepresentóconAL+S, evidenciadaen2ocasiones(16,7%)(tabla3).

Registros de procedimientos de reparo Endovascular de aneurisma de aorta en el

Hospital de san josé entre enero de 2009 y Enero de 2015

N= 410

Registros de Procedimientos para Reparo endovascular de

Aorta torácica y Femoral

N= 329

Registros de Procedimientos para Reparo endovascular de

Aneurisma de aorta Abdominal

N=81

1 registro de Anestesia repetido 1 procedimiento sin Registro de anestesia

Registros de procedimientos Anestésicos 79

Con 76 pacientes que cumplen los Criterios de inclusión

Figura1–Diagramadeflujodeseleccióndepacientesquecumplieronloscriteriosdeinclusión.

Tabla1–Característicasgeneralesdelapoblación

Femenino N=21

Masculino N=58

TodosN=79

EDADmediana(RIQ) 77(69-81) 72(69-79) 73(69-81)

PESOmediana(RIQ) 60(50-65) 69(62-76) 67(60-75)

Antecedentespatológicosn(%)

Hipertensiónarterial(HTA) 17(80,9%) 37(63,7%) 54(68,3%) Enfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC) 8(38,1%) 8(13,7%) 16(20,2%)

Tabaquismo 2(9,5%) 10(17,2%) 12(15,1%)

Diabetes 0 5(8,62%) 5(6,3%)

Infartoagudodemiocardio(IAM) 1(4,7%) 9(15,5%) 10(12,6%)

Fallacardíaca 3(14,2%) 3(5,1%) 6(7,5%)

Insuficienciarenalcrónica(IRC) 1(4,7%) 7(12%) 8(10,1%)

Hipotiroidismo 5(23,8%) 8(13,7%) 13(16,4%)

Tuberculosis 0 1(1,7%) 1(1,27%)

Tromboembolismopulmonar(TEP) 0 1(1,7%) 1(1,27%)

Técnicaanestésican(%)

General 5(23,8%) 26(44,8%) 31(39,2%)

Regional 1(4,7%) 7(12%) 8(10,1%)

Tabla2–Relaciónentrelatécnicaanestésicayelvasopresory/oinotrópicoutilizado

Técnicaanestésicayvasopresory/oinotrópico

Anestesiageneral Anestesiaregional Anestesialocal+sedación

n=31 n=8 n=40

Vasopresorn(%)

Efedrina 7(22,5%) 0 3(7,5%)

Etilefrina 7(22,5%) 0 4(10%)

Etilefrina+efedrina 3(9,8%) 1(12,5%) 0

Noradrenalina 1(3,2%) 0 2(5%)

Noradrenalina+etilefrina 1(3,2%) 0 0

Noradrenalina+etilefrina+efedrina 1(3,2%) 0 0

Total 20(64,5%) 1(12,5%) 9(22,5%)

Inotrópicon(%)

Dopamina 4(12,9%) 0 1(2,5%)

Total 4(12,9%) 0 1(2,5%)

Tabla3–Relaciónentretipodetécnicaanestésica,antecedentesycomplicacionesanestésicas

Anestesialocal+ sedaciónn=40

Anestesiaregional n=8

Anestesiageneral n=31

Edad 73,5(69-81) 74,5(70-84) 73(68-79)

Antecedentesn(%)

HTA 31(77,5%) 3(37,5%) 20(64,5%)

Tabaquismo 6(15%) 3(37,5%) 3(9,68%)

EPOC 10(25%) 1(12,5%) 5(16%)

Tiempoestanciaendías,mediana(RIC) 2(1-4) 1.5(1-2) 2(1-4) Duraciónanestesiaenmin,mediana(RIC) 180(165-210) 212(180-250) 180(150-240)

Complicacionesanestésicasn=33(41,7%)

Anestesialocal+ sedaciónn=12 (36,4%)

Anestesiaregional n=1(3%)

Anestesiageneral n=20(60,6%)

Conversiónanestesiageneral 1/12(8,3%)* _{0 0}

Crisishipertensiva 2/12(16,7%) 0 0

Hipotensiónarterialsostenida+bradicardia 1/12(8,3%) 0 4/20(20%) Hipotensiónarterialsostenida 1/12(8,3%) 0 3/20(15%) Hipotensiónarterial 7/12(58,3%) 1/1(100%) 13/20(65%)

∗ _{Complicacióndeorigenquirúrgico,portiempoprolongado.}

100.00 100.00

66.67

5.26 8.33 7.14

0.00

0.00 0.00

33.33

5.26

0.00

21.43

0.00

0.00 0.00

0.00

89.47 91.67

71.43

100.00

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

Porcentaje de procedimientos

AÑO

Anestesia General Anestesia Regional Anestesia Local + Sedación

*

Discusión

Dadalaevoluciónenlosúltimosa ˜nosdelasopciones terapéu-ticasparaelmanejodelaenfermedadaneurismáticaaórtica, quevadesdelacorrecciónquirúrgicaabiertahastaelreparo endovascular,laanestesiavadelamanoconestosavances yse haencaminado aluso detécnicas menos invasivas y mórbidas,asícomomássegurasparaelpaciente.Este estu-diodescribeestatendenciaenpacientescon AAA,llevados aEVARenel HospitaldeSanJosé,evidenciando un impor-tantenúmerodeprocedimientosejecutadosena ˜nosrecientes bajounaanestesiamenosinvasiva,loquelepermiteal lec-tordeducirconclusionescríticasconlosresultadosobtenidos paralatomadedecisionesenelmomentodeenfrentarseaun procedimientodereparoendovascular.

Comosedescribeenlaliteratura,elpresenteestudio mos-trósimilitudesencuantoelusoylaadministracióndelaAL +S, la cualcorresponde aun bloqueo de campoo de ner-vioscircundantesa laregióninguinal realizadoennuestra instituciónporloscirujanos,asociadoconlaadministración transoperatoriaporpartedelanestesiólogodeagentes anes-tésicos intravenososcon propiedades sedantes,ansiolíticas einclusoanestésico como el propofol,el remifentanil o la dexmedetomidina.Estohacequealmomentodesuusose tengaunavariedaddemedicamentosqueestándisponiblesa nivelmundialysondeusofrecuenteennuestrainstitución, brindandodeestamaneraunaopcióninteresanteparala rea-lizacióndeEVARenlasaladehemodinamia10_.LaAL+Sfue

latécnicaanestésicamásutilizadaenelHospitaldeSanJosé teniendounmayoraugeapartirdela ˜no2012,guardandouna relacióninversarespectoalempleodelaAGenestemismo periodo,conmenorescomplicacionescardiovasculares (bradi-cardiaehipotensión)cuandosecomparaconprocedimientos realizadosbajoAG11,12_{.Deacuerdoconloshallazgos}

encon-trados,lospacientesevaluadosenquienesseempleólaAL+S yAR, mostraron unamayor estabilidad cardiovascular con cifrastensionalesenrangodeseguridad,locualcoincidecon loreportadoporotrosautores.

Se ha descrito además que el uso de técnicas menos invasivasgeneraunadisminucióndeatelectasiasbasales e infecciones respiratorias5–9,13–18_{. La AL+S ha sido}

conside-radacomo una prácticaanestésica bien tolerada yfactible de realizar13_{,sobre todo enaquellos pacientes con}

comor-bilidades representativas y transcendentales no solo para riesgocardiovascularsinoparaeldesarrollodeAAA11_,como

EPOC,HTAytabaquismo,quesevereflejadoennuestro estu-diodondelamayoríadelospacientesapesardepresentar antecedentesdeimportanciaalahoradeserllevadosal pro-cedimientobajoAL+S,nodesarrollaroncomplicacionesque amenazaranlavidaodesencadenaranlamuerte.

Las comorbilidades descritas siempre deben ser toma-dasencuentaalahoradeseleccionarlatécnicaanestésica a emplear, yaque el 92% de los pacientes con AAA tiene debaseunaenfermedadateroescleróticadetodoslosvasos delcuerpo,incluyendoelcorazón(enfermedadcoronaria)14_,

porloqueenelintraoperatoriopuedenpresentarse diferen-tessituaciones comoel aumentodel consumode oxígeno, taquicardia,reducción de la fibrinólisisy el desbalance en elaporteyconsumodeoxígeno, pudiendodesencadenarse

infarto agudodemiocardio. Esporello que laAL+Spuede atenuarenmayormedidaelestrésquirúrgicoylas situacio-nesantesdescritas,comparadaconlaAGylaAR19_.Apesar

dequeennuestroestudioningúnpacientepresentóIAM,sí podemosresaltarquelascomplicacionesanestésicasse pre-sentaronconmayorfrecuenciaalemplearlaAGseguidade AL+SylaAR.

Teniendo en cuenta que la AL+S requiere el uso de medicamentoscoadyuvantesparalasedación,comola dex-medetomidinaqueesunodelosfármacosmásusadospara lasedaciónconscientedurantelosprocedimientos vascula-rescomo fístulasarteriovenosas, endarterectomíasyEVAR, loscualespermitenunasedaciónmássegura,disminuyendo elriesgodedepresiónrespiratoriaygenerandouna estabili-dadcardiovascular,sinmayorimpactoparaeldesenlacede los pacientes,inclusoenlos cortosperiodos declampeo y declampeoendovascularenloscualeslascifrastensionales puedenvariar.Ademásdelageneracióndelavasodilatación periféricaprogresivaasociadaconladisminucióndela fre-cuenciacardíaca,garantizaelcontroldelascifrastensionales enlamayoríadelospacientes,conunaventajaadicionalen el controldeldolorporsuefectoanalgésicointrínseco20,21_.

Apesardequeennuestroestudionoserecolectó informa-ciónacercadelosfármacosempleadosparalasedaciónysin haberlatomadocomounavariable,podemosasegurarquees unodelosmedicamentosmásusadosennuestrainstitución. Estalimitacióndenoconsiderarquémedicaciónseusóenel EVA,puedeserunaventanaparaeldise ˜nodenuevosestudios, talescomoensayosclínicos,paracompararelmejorperfil far-macológicoenelmanejodelasedaciónenesteprocedimiento. Enel estudioEUROSTARnohubodiferenciasenla mor-bilidad respecto ala técnica anestésicaempleaday el uso de cualquiera deellos no interfirióenlos segundos proce-dimientosendovascularesrealizadosenunmismopaciente, debido a que no se efectuaron en el mismo tiempo qui-rúrgico nicorrespondíanaunacomplicaciónsecundariade latécnicaanestésicaempleadaprimero22_.Ennuestro

estu-dio podemosencontrar similitudesentresdelospacientes descritosquefueronllevadosanuevosprocedimientos endo-vascularesenotrotiempoquirúrgico,puescon ningunade las técnicas anestésicas empleadas surgieron complicacio-nes queamenazaran la vida. Es importante dar a conocer que el AmericanCollegeofCardiology/American Heart Associa-tion(ACC/AHA)noabogaporunmododeanestesiaespecífico, perorespaldaquelaescogenciadelatécnicaseadependiente deltipodecirugía,delaexperienciadelequipoquirúrgicoy delestadopremórbidodelpaciente,locualpodemos eviden-ciarennuestroestudioenelquedesde2009hasta 2015,la prácticaquirúrgica,lagananciaenlacurvadeaprendizajede lastécnicasylosresultadosobtenidosdelatécnica anesté-sicautilizadasebasaronenlaintegralidaddelequipo,además detiemposquirúrgicosmáscortosymayorconocimientode lastécnicasanestésicasempleadasdiferentesalaAG23_.Por

opcionescondiferentesmedicamentos,lograrunasedación óptimaydeestamanerapoderusarloscomounadyuvante enalgunadelastrestécnicasempleadasenlaactualidad.Se puedeconcluirentoncesqueapesardeexistirdivergencias alahoradeescogerlatécnicaanestésicaparaelmanejode EVAR,laAGnoeslaúnicaopciónysedebentener presen-tessiemprelasdiferentestécnicasanestésicasdescritasenla literatura.

AlserelprimerestudiorealizadoenelHospitaldeSanJosé enfocadoenladescripcióndelastécnicasanestésicas emplea-dasenEVARdesde2009yteniendoencuentaqueapartirde 2011elusodelaAL+Shasidolatécnica másempleada,le brindaalgrupodeanestesiaunenfoqueobjetivoalmomento deseleccionareltipodeanestesiaparafuturos procedimien-tos,locualconstituyeunafortaleza.

Existenalgunaslimitacionesalmomentodeanalizarlos resultadosobtenidosporserunestudio conunapoblación peque ˜na,lo cualessusceptibledepérdidade registros clí-nicosconsubregistrodelosmismosyaquesebasasoloen losdatosque yaseencuentranescritos. Ademásalserun estudioobservacionalydescriptivo,losdatosobtenidosdelas característicasdelapoblación,signosvitales,complicaciones anestésicasytiemposintraoperatoriosentreotros,no permi-tenestablecerrelacionesniasociacionesentrelasvariablesni estimarelriesgodefactoresindividualesdelospacientesode losprocedimientosrealizados.

Por otro lado es importante la medición de la estabili-dad hemodinámicacon las diferentes técnicas anestésicas empleadas para considerar la morbimortalidad, pero para evaluarestoscambiossonnecesariaslamonitoríadelgasto cardíaco,lavariabilidaddelvolumensistólicoylamedición delactato,entreotros,conelempleodedispositivosinvasivos quenosonusadosenformaregularenestetipode procedi-mientos.

Conclusiones

El artículo analiza las diferentes técnicas anestésicaspara el manejo del EVAR, los resultados obtenidos, las compli-cacionesanestésicas, el usode vasopresores einotrópicos, eltiempoanestésico,elgéneroylaedadpromediode pre-sentación del aneurisma, para decidir el tipo de anestesia quedebeemplearseencadapaciente.Laliteraturapresenta diferentes prosy contras acercade lasdiferentes técnicas anestésicas empleadas, pero es de vital importancia eva-luar alpaciente como individuoúnico,con comorbilidades importantesyantecedentesrelevantesparalageneraciónde aneurismasdelaaortaabdominalyasíprocederalaselección delprocedimientoanestésicoapropiado.

Es importante establecer que la técnica anestésica empleada debeser la quepresente una mayor estabilidad enlossignosvitales,queseamenosmórbida,pocoinvasiva, segurayprácticaparacadaindividuoenparticular,quegenere una disminuciónen las oscilaciones de los signos vitales, comohipotensiónybradicardia,lascualessonamenazantes enuntejidovascularyalesionado.Porellosepuedeconcluir quelaAGpresentaconmayorfrecuenciaestetipode compli-cacionesanestésicasalmomentodecompararloconlaARy laAL+S.

LaAL+Seslatécnicamásempleadaennuestrainstitución, nopresentadiferenciaseneltiempodeestanciahospitalaria nienladuraciónanestésica,perosíreveladiferenciasenel menorusodevasopresoreseinotrópicosaligualquelaAR. Sinembargo,nopodemosconcluirqueestaúltimatécnicasea laidealrespectoalaAL+SylaAG,pueslapoblaciónanalizada espeque ˜naconsolo8procedimientosdelos79realizadosy nosepuedenhacerasociaciones.

Parademostrarelverdaderoimpactoenla morbimortali-dadacortoylargoplazodelospacientesconAAAsometidos aEVAR,serequiererealizarestudiosanalíticosconuna ade-cuadamuestraquepuedanevaluarconmayorprecisióncuál técnicaanestésicaesmásefectivaysegura.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publi-cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AgradecimientosalServiciodeCirugíaVasculardelHospital deSanJoséporcolaborarconlabasededatosenlos procedi-mientosrealizadosdereparoendovascular.

Agradecimientos alDepartamentodeInvestigacióndela FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSaludporlaayuda metodológica,ylacolaboraciónenlaescrituradelmanuscrito.

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