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Repertorio
de
Medicina
y
Cirugía
Artículo
de
investigación
Técnica
anestésica
para
reparo
endovascular
de
aneurisma
de
aorta
abdominal
Luis
A.
Mu ˜noz
a,
Luis
E.
Reyes
a,
Raúl
E.
Camargo
a,∗,
María
A.
Rodríguez
b,
Edwin
A.
Romero
by
Carlos
G.
Ni ˜no
baAnestesiologíayReanimación,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,HospitaldeSanJosé,Bogotá,Colombia bAnestesiologíayReanimación,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia
i n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo:
Recibidoel16demayode2017 Aceptadoel10dejuliode2017
On-lineel4deseptiembrede2017
Palabrasclave:
Anestesia Aneurisma
Técnicaendovascular Aneurismaaórticoabdominal Anestesialocal
Anestesiageneral Anestesiaregional
r
e
s
u
m
e
n
Elaneurismadelaaortaabdominalesmuyfrecuenteennuestromedioyanivelmundial, porloquedebeconocerseelmanejoanestésicoysusimplicacionesalargoplazo.
Objetivo:compararlastécnicasanestésicasenpacientesconaneurismadeaortaabdominal llevadosareparaciónconprótesisendovascularentreenero2009aenero2015enelHospital deSanJosédeBogotá.
Métodos:estudiodescriptivoretrospectivodepacientesmayoresde18a ˜nosconaneurisma deaortaabdominalcorregidos(EVAR)conprótesisendovascularexcluyendolosrotos,los practicadosdeurgenciaoconcorreccióndemaneraabierta.
Resultados:de79reparosendovasculares(EVARs)58(73,4%)fueronenhombres,los ante-cedentes más observados fueron hipertensión arterial (68,3%), enfermedad pulmonar obstructivacrónica(20,2%)yconsumodetabaco(15,1%).Latécnicamásutilizadafue anes-tesialocalmássedación(50,6%),seguidadeanestesiageneral(39,2%)yregional(10,1%);esta últimamostrómayorestabilidadhemodinámica,menorrequerimientodevasopresorese inotrópicos.Hubo33(41,7%)complicacionesanestésicas.
Conclusiones:laanestesialocalmássedaciónfuelatécnicamásutilizada,conunamayor frecuenciaencasosconcomorbilidades.Eltiempoanestésicoylaestadíahospitalariafue similaralaanestesiageneral,aunqueconmenorescomplicaciones;laregionalrequirió menorusodevasopresoreseinotrópicos.
©2017PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.ennombredeFundaci ´onUniversitariade CienciasdelaSalud-FUCS.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:raulcamargom@gmail.com(R.E.Camargo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2017.07.004
Anesthesia
for
endovascular
abdominal
aortic
aneurysm
repair
Keywords:
Anesthesia Aneurysm
Endovasculartechnique Abdominalaorticaneurysm Localanesthesia
Generalanesthesia Regionalanesthesia
a
b
s
t
r
a
c
t
Abdominalaorticaneurysmisverycommoninourcountryandworldwide,thus,an unders-tandingofanestheticmanagementandanesthesialong-termimplicationsisessential.
Objective: Tocomparetheanesthetictechniquesusedinpatientswhounderwent prosthe-tic[stent-graft]endovascularabdominalaorticaneurysmrepairbetweenJanuary2009and January2015atHospitaldeSanJoséinBogotá.
Methods: Adescriptiveretrospectivestudyincludingpatientsaged18yearsandolderwho hadanEVAR.Thosewithrupturedaneurysms,whounderwentemergencyoperationsor openprocedures,wereexcluded.
Results: Outof79EVARs,58(73.4%)wereperformedinmen,themostcommonantecedents were,hypertension(68.3%), chronicobstructive pulmonarydisease(20.2%)and tobacco smoking(15.1%).Localanesthesiaassociatedwithsedationwasthemostfrequentlyused technique(50.6%),followedbygeneralanesthesia(39.2%)andregionalanesthesia(10.1%); thelatterprovidedgreaterhemodynamicstabilityandreducedneedforvasopressoragents andinotropes.Thirty-three(41.7%)anesthesiacomplicationswereobserved.
Conclusions: Localanesthesiawithsedationwasthemostfrequentlyusedtechnique pre-dominantlyincaseswithconcomitantcomorbidities.Operatingtimeandlengthofstay inhospitalwassimilartothatofgeneralanesthesia,withfewercomplications;regional anesthesiarequiredlessuseofvasopressorandinotropicsupport.
©2017PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.onbehalfofFundaci ´onUniversitariade CienciasdelaSalud-FUCS.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Elaneurismadelaaortaabdominal(AAA)sedefinecomouna dilatacióndelaarteriaconaumentodemásdel50% desu diámetrooriginal,esgeneradoporprocesosdegenerativosy enfermedadateroscleróticaquellevanadegradacióndelas proteínasdelamatrizextracelulardelvasoocasionandouna paredaórticafrágilysusceptibledeformarunaneurisma1.La
importanciadelosAAAseresaltadebidoaquesonel65%del totaldelosaneurismasdelaaorta2.
Esta patologíaafectaprincipalmente ahombres deraza blanca,generando unaumentode suaparición apartirde los50a ˜nos,llegandoatenerunaprevalenciade78porcada 100.000habitantesenlaoctavadécadadevida1.Estahavenido
enaumentodebidoalincrementodelaexpectativadevida, asícomodeenfermedadescrónicasyelconsumodetabaco, seestimaqueel90%delospacientesconestapatologíafuma ohafumadoalgunavezensuvida2.
Losfactoresderiesgo sonsimilaresa lasenfermedades coronariayarterialperiférica:sexomasculino,razablanca, tabaco(aumenta el riesgode 20 a25% delcrecimientodel aneurismay el cese del mismoreduce lascomplicaciones pulmonaresydisminuyelamorbimortalidadpostoperatoria despuésdeunreparoexitosodelaneurisma)1,hipertensión
arterial(nosoloseasociaconlaformacióndeaneurismas, sinoqueaumentaelriesgoderotura),terceraedad, dislipide-mia,enfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC)(siendo un factor de riesgo independiente) e historia familiar de aneurisma(pacientesconfamiliaresdeprimergradode con-sanguinidadtienenunriesgo12vecesmayordedesarrollar unaneurismay18vecesentrehermanos)1.Caberesaltarque
algunaspatologíascongénitasaumentanlaprobabilidadde presentarunaneurismaaórticocomosonlossíndromesde Marfan,Ehlers-DanlosydeLoeys-Dietz3.
Entrelascomplicacionesmástemidas estálaroturadel aneurismaquellevaaunamortalidadquevaríaentre80y 90%1. Supresentacióndependedel diámetroydesu
trata-mientooportuno2,4 conlarealizacióndediferentestécnicas
quirúrgicas,entreellaslareparacióncon prótesis endovas-cular.Laimplementacióndeestatécnicahadisminuidolos desenlaces fatalescomo lamortalidadtemprana a30días, el tiempo decirugía, el volumende sangrado ylos reque-rimientosdetransfusión.Dadoelavancequirúrgicosehan implementado diferentestécnicas anestésicascon elfinde realizar unprocedimiento, tanto desde la parte quirúrgica comoanestésica,menosagresivoyconmejoresresultados5,6.
Latécnica de reparoendovascular (EVAR)de aneurisma aórticofuepracticadaporprimeravezporDotteren1969;pero fueen1990cuandoserealizóconéxitoporVolodosyParodi7,8
yaprobadoporlaFoodandDrugAdministrationen19999,
repre-sentandounodelosavancesmásimportantesparaelmanejo delosaneurismasaórticosenlaactualidad.
la anestesia local más sedación (AL+S), definida como un bloqueo de campo o de nervios circundantes en laregión inguinal,conlaadministracióndeagentesintravenososcon propiedadessedantes.
Alutilizarotrasopcionesanestésicassehatrasformadola ideadequelatécnicaanestésicaexclusivaparaelreparode AAAeslaAG.Enesteestudiosedescribenlastécnicas emplea-dasenpacientesconAAA,llevadosareparaciónconprótesis endovascularentreenero2009yenero2015enelHospitalde SanJosédeBogotá.
Materiales
y
métodos
Sellevóacabounestudiodescriptivoretrospectivo.Se inclu-yeron todos los pacientes mayores de 18 a ˜nos de edad diagnosticadosconAAAquefueronllevadosacorreccióncon prótesisendovasculardesdeenero2009hastaenero2015,por el ServiciodeCirugía Vasculardel Hospitalde SanJosé en Bogotá.Seexcluyeronaquellosconaneurismasaórticosrotos, aquienesselescorrigiódeurgencia,losaneurismasque com-prometieranlavasculaturadelaaortatorácicay/ofemoraly cuandolacorrecciónsehizodemaneraabierta.
Lospacientesalosqueselerealizó másdeun procedi-mientodecorrección deAAAcon prótesisendovascular se registraronyanalizaronenformaindependiente,teniendoen cuentaquefueronenmomentosquirúrgicos,técnicas anes-tésicasytiemposanestésicosdiferentes.
LosregistrosdelospacientesconAAAtratadosconprótesis endovascularfueronidentificadosmediantelabasededatos deprocedimientosrealizadosporelServiciodeCirugía Vascu-lardelHospitaldeSanJosédeBogotá;losdatosseobtuvierona partirdelahistoriaclínica,registrodeanestesiaydescripción quirúrgica.Serecolectaronvariablessociodemográficas, ante-cedentesmédicosylasrelacionadasconlatécnicaanestésica (tiempodeanestesia,complicaciones,usodevasopresorese inotrópicos)ytiempodeestanciahospitalaria.
Análisis
estadístico
Launidaddeanálisiscorrespondióalosprocedimientosde correccióndeAAAconprótesisendovascular.Laestadística descriptivaserealizóentérminosdefrecuenciasabsolutasy relativasparalasvariablescualitativasypormediode media-nasyrangosintercuartílicosparalascuantitativas.Losdatos seanalizaronutilizandoelprogramaStata13 ®.Esteestudio fueconsideradounainvestigaciónsinriesgoyaprobadopor elcomitédeéticaeninvestigacionesconsereshumanosdel HospitaldeSanJosé.
Resultados
Untotal de79 reparos endovascularesfueronidentificados en los registros de historias clínicas que correspondieron a 76 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión (fig.1).Delainformaciónrecolectadasemuestraqueeltotal delapoblación sometida areparoendovasculareran enel momento de laintervención mayoresde 50 a ˜nos de edad, conunamedianade73a ˜nosyrangointercuartílicode69a
81a ˜nos.Untotalde58(73,4%)procedimientosfueron realiza-dosenhombres,reflejandounamayorprevalenciadegénero (tabla1).
Losantecedentespatológicosdemayorprevalenciafueron hipertensión arterialenun68,3% (54/79)seguido porEPOC enun20,2%(16/79)yentercerlugartabaquismocon15,1% (12/79).Elantecedentedehipertensiónarterialfueprevalente enelsexofemeninocon80,9%(17/21)frenteal63,7%(37/58) dehombres.
Engeneral,delastécnicasanestésicasempleadas,laAL+S fuelamásusadacuandosecomparófrentealaAGylaAR, utilizándoseen40(50,6%),31(39,2%)y8(10,1%)pacientes res-pectivamente.Sinembargo,enhombreslatécnicaanestésica másempleadafuelaAG,utilizadaen26de58procedimientos (44,8%)(tabla1).
Solo9delos40procedimientos(22,5%)bajoAL+S requirie-rondelusodevasopresoresyenuno(2,5%)deinotrópicos.De estosfármacoslosmásempleadosfueronetilefrinaen cua-troprocedimientos(10%)ydopaminaenuno(2,5%).Asuvez, delos31procedimientosejecutadosbajoAG,20(64,5%) requi-rieronvasopresoresy4(12,9%)inotrópicos;enestegrupolos vasopresoresmásutilizadosfueronlaefedrinaylaetilefrina, yentodaslasocasioneselinotrópicodeelecciónfuela dopa-mina,cuyousoduranteelprocedimientoquirúrgicoentodos loscasosfuesecundarioahipotensiónarterialsostenidamás bradicardia(tabla2).
Latécnicaanestésicaenlaquemenosseemplearon vaso-presoresfuelaAR,conunsoloprocedimiento(12,5%)enel queseusóetilefrinamásefedrina.Enningúnprocedimiento seadministraroninotrópicos(tabla2).
Lamedianadetiempodeestanciaintrahospitalaria rela-cionada con la AL+S yla AG fue de 2 días, con un rango intercuartílico de1a4días enamboscasos, mientrasque paralaARseobservóunmenortiempodeestanciaconuna medianade1,5díasconunrangointercuartílicode1a2días (tabla3).
Latécnicaanestésicaquemostrómayorduraciónen minu-tosalrealizarelprocedimientoquirúrgicofuelaARconuna medianade212minutosconunrangointercuartílicode180a 250minutos,laAGylaAL+Spresentaronelmismotiempo empleado en minutos con una mediana de 180 minutos (tabla3).
Se presentaron 33 (41,7%) complicaciones anestésicas, siendo más frecuentes con la AG (60,6%). La hipotensión arterialfuelamayor,independientedelatécnicaanestésica utilizada.SoloenunaocasiónenlaqueseadministróAL+S fuenecesarialaconversiónaAGdebidoatiempoprolongado decirugía.Lacrisishipertensiva solosepresentóconAL+S, evidenciadaen2ocasiones(16,7%)(tabla3).
Registros de procedimientos de reparo Endovascular de aneurisma de aorta en el
Hospital de san josé entre enero de 2009 y Enero de 2015
N= 410
Registros de Procedimientos para Reparo endovascular de
Aorta torácica y Femoral
N= 329
Registros de Procedimientos para Reparo endovascular de
Aneurisma de aorta Abdominal
N=81
1 registro de Anestesia repetido 1 procedimiento sin Registro de anestesia
Registros de procedimientos Anestésicos 79
Con 76 pacientes que cumplen los Criterios de inclusión
Figura1–Diagramadeflujodeseleccióndepacientesquecumplieronloscriteriosdeinclusión.
Tabla1–Característicasgeneralesdelapoblación
Femenino N=21
Masculino N=58
TodosN=79
EDADmediana(RIQ) 77(69-81) 72(69-79) 73(69-81)
PESOmediana(RIQ) 60(50-65) 69(62-76) 67(60-75)
Antecedentespatológicosn(%)
Hipertensiónarterial(HTA) 17(80,9%) 37(63,7%) 54(68,3%) Enfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC) 8(38,1%) 8(13,7%) 16(20,2%)
Tabaquismo 2(9,5%) 10(17,2%) 12(15,1%)
Diabetes 0 5(8,62%) 5(6,3%)
Infartoagudodemiocardio(IAM) 1(4,7%) 9(15,5%) 10(12,6%)
Fallacardíaca 3(14,2%) 3(5,1%) 6(7,5%)
Insuficienciarenalcrónica(IRC) 1(4,7%) 7(12%) 8(10,1%)
Hipotiroidismo 5(23,8%) 8(13,7%) 13(16,4%)
Tuberculosis 0 1(1,7%) 1(1,27%)
Tromboembolismopulmonar(TEP) 0 1(1,7%) 1(1,27%)
Técnicaanestésican(%)
General 5(23,8%) 26(44,8%) 31(39,2%)
Regional 1(4,7%) 7(12%) 8(10,1%)
Tabla2–Relaciónentrelatécnicaanestésicayelvasopresory/oinotrópicoutilizado
Técnicaanestésicayvasopresory/oinotrópico
Anestesiageneral Anestesiaregional Anestesialocal+sedación
n=31 n=8 n=40
Vasopresorn(%)
Efedrina 7(22,5%) 0 3(7,5%)
Etilefrina 7(22,5%) 0 4(10%)
Etilefrina+efedrina 3(9,8%) 1(12,5%) 0
Noradrenalina 1(3,2%) 0 2(5%)
Noradrenalina+etilefrina 1(3,2%) 0 0
Noradrenalina+etilefrina+efedrina 1(3,2%) 0 0
Total 20(64,5%) 1(12,5%) 9(22,5%)
Inotrópicon(%)
Dopamina 4(12,9%) 0 1(2,5%)
Total 4(12,9%) 0 1(2,5%)
Tabla3–Relaciónentretipodetécnicaanestésica,antecedentesycomplicacionesanestésicas
Anestesialocal+ sedaciónn=40
Anestesiaregional n=8
Anestesiageneral n=31
Edad 73,5(69-81) 74,5(70-84) 73(68-79)
Antecedentesn(%)
HTA 31(77,5%) 3(37,5%) 20(64,5%)
Tabaquismo 6(15%) 3(37,5%) 3(9,68%)
EPOC 10(25%) 1(12,5%) 5(16%)
Tiempoestanciaendías,mediana(RIC) 2(1-4) 1.5(1-2) 2(1-4) Duraciónanestesiaenmin,mediana(RIC) 180(165-210) 212(180-250) 180(150-240)
Complicacionesanestésicasn=33(41,7%)
Anestesialocal+ sedaciónn=12 (36,4%)
Anestesiaregional n=1(3%)
Anestesiageneral n=20(60,6%)
Conversiónanestesiageneral 1/12(8,3%)* 0 0
Crisishipertensiva 2/12(16,7%) 0 0
Hipotensiónarterialsostenida+bradicardia 1/12(8,3%) 0 4/20(20%) Hipotensiónarterialsostenida 1/12(8,3%) 0 3/20(15%) Hipotensiónarterial 7/12(58,3%) 1/1(100%) 13/20(65%)
∗ Complicacióndeorigenquirúrgico,portiempoprolongado.
100.00 100.00
66.67
5.26 8.33 7.14
0.00
0.00 0.00
33.33
5.26
0.00
21.43
0.00
0.00 0.00
0.00
89.47 91.67
71.43
100.00
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
Porcentaje de procedimientos
AÑO
Anestesia General Anestesia Regional Anestesia Local + Sedación
*
Discusión
Dadalaevoluciónenlosúltimosa ˜nosdelasopciones terapéu-ticasparaelmanejodelaenfermedadaneurismáticaaórtica, quevadesdelacorrecciónquirúrgicaabiertahastaelreparo endovascular,laanestesiavadelamanoconestosavances yse haencaminado aluso detécnicas menos invasivas y mórbidas,asícomomássegurasparaelpaciente.Este estu-diodescribeestatendenciaenpacientescon AAA,llevados aEVARenel HospitaldeSanJosé,evidenciando un impor-tantenúmerodeprocedimientosejecutadosena ˜nosrecientes bajounaanestesiamenosinvasiva,loquelepermiteal lec-tordeducirconclusionescríticasconlosresultadosobtenidos paralatomadedecisionesenelmomentodeenfrentarseaun procedimientodereparoendovascular.
Comosedescribeenlaliteratura,elpresenteestudio mos-trósimilitudesencuantoelusoylaadministracióndelaAL +S, la cualcorresponde aun bloqueo de campoo de ner-vioscircundantesa laregióninguinal realizadoennuestra instituciónporloscirujanos,asociadoconlaadministración transoperatoriaporpartedelanestesiólogodeagentes anes-tésicos intravenososcon propiedades sedantes,ansiolíticas einclusoanestésico como el propofol,el remifentanil o la dexmedetomidina.Estohacequealmomentodesuusose tengaunavariedaddemedicamentosqueestándisponiblesa nivelmundialysondeusofrecuenteennuestrainstitución, brindandodeestamaneraunaopcióninteresanteparala rea-lizacióndeEVARenlasaladehemodinamia10.LaAL+Sfue
latécnicaanestésicamásutilizadaenelHospitaldeSanJosé teniendounmayoraugeapartirdela ˜no2012,guardandouna relacióninversarespectoalempleodelaAGenestemismo periodo,conmenorescomplicacionescardiovasculares (bradi-cardiaehipotensión)cuandosecomparaconprocedimientos realizadosbajoAG11,12.Deacuerdoconloshallazgos
encon-trados,lospacientesevaluadosenquienesseempleólaAL+S yAR, mostraron unamayor estabilidad cardiovascular con cifrastensionalesenrangodeseguridad,locualcoincidecon loreportadoporotrosautores.
Se ha descrito además que el uso de técnicas menos invasivasgeneraunadisminucióndeatelectasiasbasales e infecciones respiratorias5–9,13–18. La AL+S ha sido
conside-radacomo una prácticaanestésica bien tolerada yfactible de realizar13,sobre todo enaquellos pacientes con
comor-bilidades representativas y transcendentales no solo para riesgocardiovascularsinoparaeldesarrollodeAAA11,como
EPOC,HTAytabaquismo,quesevereflejadoennuestro estu-diodondelamayoríadelospacientesapesardepresentar antecedentesdeimportanciaalahoradeserllevadosal pro-cedimientobajoAL+S,nodesarrollaroncomplicacionesque amenazaranlavidaodesencadenaranlamuerte.
Las comorbilidades descritas siempre deben ser toma-dasencuentaalahoradeseleccionarlatécnicaanestésica a emplear, yaque el 92% de los pacientes con AAA tiene debaseunaenfermedadateroescleróticadetodoslosvasos delcuerpo,incluyendoelcorazón(enfermedadcoronaria)14,
porloqueenelintraoperatoriopuedenpresentarse diferen-tessituaciones comoel aumentodel consumode oxígeno, taquicardia,reducción de la fibrinólisisy el desbalance en elaporteyconsumodeoxígeno, pudiendodesencadenarse
infarto agudodemiocardio. Esporello que laAL+Spuede atenuarenmayormedidaelestrésquirúrgicoylas situacio-nesantesdescritas,comparadaconlaAGylaAR19.Apesar
dequeennuestroestudioningúnpacientepresentóIAM,sí podemosresaltarquelascomplicacionesanestésicasse pre-sentaronconmayorfrecuenciaalemplearlaAGseguidade AL+SylaAR.
Teniendo en cuenta que la AL+S requiere el uso de medicamentoscoadyuvantesparalasedación,comola dex-medetomidinaqueesunodelosfármacosmásusadospara lasedaciónconscientedurantelosprocedimientos vascula-rescomo fístulasarteriovenosas, endarterectomíasyEVAR, loscualespermitenunasedaciónmássegura,disminuyendo elriesgodedepresiónrespiratoriaygenerandouna estabili-dadcardiovascular,sinmayorimpactoparaeldesenlacede los pacientes,inclusoenlos cortosperiodos declampeo y declampeoendovascularenloscualeslascifrastensionales puedenvariar.Ademásdelageneracióndelavasodilatación periféricaprogresivaasociadaconladisminucióndela fre-cuenciacardíaca,garantizaelcontroldelascifrastensionales enlamayoríadelospacientes,conunaventajaadicionalen el controldeldolorporsuefectoanalgésicointrínseco20,21.
Apesardequeennuestroestudionoserecolectó informa-ciónacercadelosfármacosempleadosparalasedaciónysin haberlatomadocomounavariable,podemosasegurarquees unodelosmedicamentosmásusadosennuestrainstitución. Estalimitacióndenoconsiderarquémedicaciónseusóenel EVA,puedeserunaventanaparaeldise ˜nodenuevosestudios, talescomoensayosclínicos,paracompararelmejorperfil far-macológicoenelmanejodelasedaciónenesteprocedimiento. Enel estudioEUROSTARnohubodiferenciasenla mor-bilidad respecto ala técnica anestésicaempleaday el uso de cualquiera deellos no interfirióenlos segundos proce-dimientosendovascularesrealizadosenunmismopaciente, debido a que no se efectuaron en el mismo tiempo qui-rúrgico nicorrespondíanaunacomplicaciónsecundariade latécnicaanestésicaempleadaprimero22.Ennuestro
estu-dio podemosencontrar similitudesentresdelospacientes descritosquefueronllevadosanuevosprocedimientos endo-vascularesenotrotiempoquirúrgico,puescon ningunade las técnicas anestésicas empleadas surgieron complicacio-nes queamenazaran la vida. Es importante dar a conocer que el AmericanCollegeofCardiology/American Heart Associa-tion(ACC/AHA)noabogaporunmododeanestesiaespecífico, perorespaldaquelaescogenciadelatécnicaseadependiente deltipodecirugía,delaexperienciadelequipoquirúrgicoy delestadopremórbidodelpaciente,locualpodemos eviden-ciarennuestroestudioenelquedesde2009hasta 2015,la prácticaquirúrgica,lagananciaenlacurvadeaprendizajede lastécnicasylosresultadosobtenidosdelatécnica anesté-sicautilizadasebasaronenlaintegralidaddelequipo,además detiemposquirúrgicosmáscortosymayorconocimientode lastécnicasanestésicasempleadasdiferentesalaAG23.Por
opcionescondiferentesmedicamentos,lograrunasedación óptimaydeestamanerapoderusarloscomounadyuvante enalgunadelastrestécnicasempleadasenlaactualidad.Se puedeconcluirentoncesqueapesardeexistirdivergencias alahoradeescogerlatécnicaanestésicaparaelmanejode EVAR,laAGnoeslaúnicaopciónysedebentener presen-tessiemprelasdiferentestécnicasanestésicasdescritasenla literatura.
AlserelprimerestudiorealizadoenelHospitaldeSanJosé enfocadoenladescripcióndelastécnicasanestésicas emplea-dasenEVARdesde2009yteniendoencuentaqueapartirde 2011elusodelaAL+Shasidolatécnica másempleada,le brindaalgrupodeanestesiaunenfoqueobjetivoalmomento deseleccionareltipodeanestesiaparafuturos procedimien-tos,locualconstituyeunafortaleza.
Existenalgunaslimitacionesalmomentodeanalizarlos resultadosobtenidosporserunestudio conunapoblación peque ˜na,lo cualessusceptibledepérdidade registros clí-nicosconsubregistrodelosmismosyaquesebasasoloen losdatosque yaseencuentranescritos. Ademásalserun estudioobservacionalydescriptivo,losdatosobtenidosdelas característicasdelapoblación,signosvitales,complicaciones anestésicasytiemposintraoperatoriosentreotros,no permi-tenestablecerrelacionesniasociacionesentrelasvariablesni estimarelriesgodefactoresindividualesdelospacientesode losprocedimientosrealizados.
Por otro lado es importante la medición de la estabili-dad hemodinámicacon las diferentes técnicas anestésicas empleadas para considerar la morbimortalidad, pero para evaluarestoscambiossonnecesariaslamonitoríadelgasto cardíaco,lavariabilidaddelvolumensistólicoylamedición delactato,entreotros,conelempleodedispositivosinvasivos quenosonusadosenformaregularenestetipode procedi-mientos.
Conclusiones
El artículo analiza las diferentes técnicas anestésicaspara el manejo del EVAR, los resultados obtenidos, las compli-cacionesanestésicas, el usode vasopresores einotrópicos, eltiempoanestésico,elgéneroylaedadpromediode pre-sentación del aneurisma, para decidir el tipo de anestesia quedebeemplearseencadapaciente.Laliteraturapresenta diferentes prosy contras acercade lasdiferentes técnicas anestésicas empleadas, pero es de vital importancia eva-luar alpaciente como individuoúnico,con comorbilidades importantesyantecedentesrelevantesparalageneraciónde aneurismasdelaaortaabdominalyasíprocederalaselección delprocedimientoanestésicoapropiado.
Es importante establecer que la técnica anestésica empleada debeser la quepresente una mayor estabilidad enlossignosvitales,queseamenosmórbida,pocoinvasiva, segurayprácticaparacadaindividuoenparticular,quegenere una disminuciónen las oscilaciones de los signos vitales, comohipotensiónybradicardia,lascualessonamenazantes enuntejidovascularyalesionado.Porellosepuedeconcluir quelaAGpresentaconmayorfrecuenciaestetipode compli-cacionesanestésicasalmomentodecompararloconlaARy laAL+S.
LaAL+Seslatécnicamásempleadaennuestrainstitución, nopresentadiferenciaseneltiempodeestanciahospitalaria nienladuraciónanestésica,perosíreveladiferenciasenel menorusodevasopresoreseinotrópicosaligualquelaAR. Sinembargo,nopodemosconcluirqueestaúltimatécnicasea laidealrespectoalaAL+SylaAG,pueslapoblaciónanalizada espeque ˜naconsolo8procedimientosdelos79realizadosy nosepuedenhacerasociaciones.
Parademostrarelverdaderoimpactoenla morbimortali-dadacortoylargoplazodelospacientesconAAAsometidos aEVAR,serequiererealizarestudiosanalíticosconuna ade-cuadamuestraquepuedanevaluarconmayorprecisióncuál técnicaanestésicaesmásefectivaysegura.
Responsabilidades
éticas
Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.
Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publi-cacióndedatosdepacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Agradecimientos
AgradecimientosalServiciodeCirugíaVasculardelHospital deSanJoséporcolaborarconlabasededatosenlos procedi-mientosrealizadosdereparoendovascular.
Agradecimientos alDepartamentodeInvestigacióndela FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSaludporlaayuda metodológica,ylacolaboraciónenlaescrituradelmanuscrito.
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