Relación neutrófilos-linfocitos en bacteriemia en pacientes adultos que ingresan al Servicio de Urgencias

(1)

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Repertorio

de

Medicina

y

Cirugía

Artículo

de

revisión

Relación

neutrófilos-linfocitos

en

bacteriemia

en

pacientes

adultos

que

ingresan

al

Servicio

de

Urgencias

Camilo

Vallejo

a,∗

,

Héctor

Fabio

Londo ˜no

a,b

,

Dairo

Vargas

Zabala

a,c

,

Andrés

Felipe

Solano

c,d

,

Kelly

Tavera

c,d

y

Luisa

Maya

a

a_Departamento_de_Medicina_Interna,_Universidad_del_Cauca,_Hospital_{Universitario}_San_José,_Popayán,_Colombia

b_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Hospital_{Universitario}_San_José,_Popayán,_Colombia

c_Hospital_{Universitario}_San_José,_Popayán,_Colombia

d_Departamento_de_Medicina_Interna,_Universidad_de_Antioquia,_Medellín,_Colombia

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel13dejuliode2017 Aceptadoel1deagostode2017 On-lineel6deseptiembrede2017

Palabrasclave:

Relaciónneutrófilos-linfocitos Bacteriemia

Curvadelacaracterísticaoperativa delreceptor

Urgencias

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:determinarlavalidezdiagnósticadelosvaloreselevadosdelarelación neutrófilos-linfocitos(RNL)enpacientesconbacteriemiaqueingresanaurgencias.

Materialymétodos:seincluyeron104pacientesdeloscualescumplieronloscriteriosde inclusión81ysecompararonconpacientesconhemocultivosnegativosenrelación1:1. Seconstruyólacurvadelacaracterísticaoperativadelreceptor(ROC)ysedeterminaronla sensibilidad,especificidad,valorespredictivosyrazonesdeprobabilidadesparalasvariables devalorabsolutodeleucocitos(VAL)ydeneutrófilos(VAN),PCRyRNL.

Resultados:losúnicosmarcadoresdeinfecciónconáreabajolacurva(ABC)>0,7 fueron PCRyRNL.SiendoparalaRNLenbacteriemiaelpuntodecortede13,2conunaABCde 0,71;sensibilidad63%yespecificidad71,6%;valorpredictivopositivo(VPP)de69%yvalor predictivonegativo(VPN)de66%.ElpuntodecorteparalaPCRenbacteriemiafuede17,1 conunaABCde0,73;sensibilidad66%yespecificidad74,7%;VPPde73%yVPNde69%.En elgrupodebacteriemiaseencontródiferenciaestadísticasignificativaenlavariableedad conunamediade68±17,1vs58±21,1delgruposinbacteriemia(p=0,001).Elpromediode pacientesconTFG<60ml/min/1.73m2enelgrupoconbacteriemiafue69,1%alcompararse enelgruposinbacteriemia46,9%,conunvalordep=0,0042.

Conclusión:losvaloreselevadosdelaRNLenpacientesqueingresanaurgencias,sonun buenpredictorydefácilaccesoenbacteriemia.

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:vallejocastillo@gmail.com(C.Vallejo). http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2017.08.003

(2)

Neutrophil-to-lymphocyte

ratio

in

adult

patients

with

bacteremia

at

the

Emergency

Service

Keywords:

Neutrophil-to-lymphocyteratio Bacteremia

Receivingoperating characteristiccurve EmergencyService

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: To determine the diagnostic valueof increased levels of the neutrophil-to-lymphocyteratio(NLR)inpatientsadmittedtotheemergencyservicewithbacteremia. Materialsandmethods: One-hundred-fourpatientswereincluded,ofwhich81were eligi-bleandwerecomparedwithpatientswithnegativebloodculturesina1:1relationship. Receivingoperatingcharacteristic(ROC)curveswereconstructedandthesensitivity, spe-cificity,predictivevaluesandprobabilityindicatorsfortheabsoluteleukocytecount(ALC) andneutrophilabsolutecount(NAC),CRPandNLRweredetermined.

Results: Theonlyinfectionmarkerswithanareaunderthecurve(AUC)>0.7wereCRPand NLR.ThecutoffvalueforNLRinbacteremiawas13.2withanAUCof0.71;whichprovided asensitivityof63%,andaspecificityof71.6%;positivepredictivevalue(PPV)of69%and negativepredictivevalue(NPV)of66%.ThecutoffvalueforCRPinbacteremiawas17.1with anAUCof0.73;whichprovidedasensitivityof66%andaspecificityof74.7%;PPVof73% andNPVof69%.Astatisticallysignificantdifferencewasfoundinpatientsmeanage68± 17.1yearswithpositivebloodculturesvspatientsmeanage58±21.1yearswithnegative bloodcultures(p=0.001).TheaveragenumberofpatientswithaGFR<60ml/min/1.73m2 inthepositivebacteremiagroupwas69.1%comparedwiththenegativebacteremiagroup 46.9%,(p=0.0042).

Conclusion: IncreasedvaluesofNLRinpatientsadmittedtotheemergencyservicearea reliableandaccessiblepredictorinbacteremia.

Introducción

Labacteriemiaysuconsecuenciaelshocksépticoson

enti-dades frecuentes en la práctica clínica y están entre las

principalescausasdeingresoenlaunidaddecuidado

inten-sivo. Dichoespectroclínicoseasocia conpobre pronóstico

cuyamortalidadestimada oscilaentre25 y50%,locualha

impulsado múltiplesestrategias para hacerfrente algrave

problema,comoporejemplolacampa ˜nasobreviviendoala

sepsis, que convocaen forma periódica unpanel mundial

de expertos para dar directrices claras para el manejo de

lospacientes1–4_._El_estándar_de_oro_para_el_diagnóstico_de_la

bacteriemiasonloshemocultivos,sinembargolas

principa-leslimitantesdeestapruebasoneltiempoprolongadoque

requiereylabajatasadepositividad5_,_elemento_que_juega_en

contradelasposibilidadesdesobrevidademuchospacientes, enespeciallosgraves4_.

Sehabuscadoalolargodeltiempounmarcadorclínico

oparaclínico quesea suficientementesensibley específico

paraestablecercuálespacientesquecursenconbacteriemia

ysepsisgravesefavorecenconundiagnósticorápidoeinicio

oportunodelaterapiaantibiótica,mejorandolosresultados

clínicos,enforma concomitantecon el usoracional de los

recursosensalud4,6_._Existen_distintos_marcadores_con

dife-rentesbondades ylimitaciones quehan sido estudiados y

reportadosenlaliteratura,sinembargosonpocoslosde uti-lidad clínica2,7_. _La_proteína C _reactiva _es_quizá _uno _de _los

másutilizadosenel díaadía, massucapacidadpara

pre-decirbacteriemiaesalgonomuyclaro;laprocalcitoninaes

otromarcadorpopularperomenosutilizadoydisponible,cuya asociaciónconbacteriemiaychoquesépticopresentauna

uti-lidadevidentecomolodemuestraelmetaanálisisdeWacker

et al.8_, _aunque _tiene _desventaja _desde _el _punto _de

costo-efectividadconotrosmarcadoresdeinfecciónbacteriana9_._En

el a ˜no 2001Zahorec et al.identificaron larelación

neutró-filos/linfocitos comomarcador de inflamaciónenpacientes

críticos, quedesde entonces sehavenido estudiandoysu

uso escada vezmás extendido endistintas entidades

clí-nicas,incluidoslospacientes conpatologíainfecciosa10_._La

respuestainflamatoriasistémicaenelpacientesépticotiene

correspondenciaconunadisminuciónenlaapoptosisdelos

neutrófilosconlaconsecuenteneutrofilia–claveenla inmuni-dadinnataalainfección–reflejandoelda ˜notisular;asímismo hayaumentoenlaapoptosisdeloslinfocitos,aspectoquese relacionaconsupresióndelsistemainmuneydisfunción orgá-nicamúltiple,inducidaporlafamilia delfactordenecrosis tumoralalfa4,11_.

La relación neutrófilos-linfocitos (RNL) hasido utilizada

en distintos tipos de tumores malignos, enfermedad

coro-naria, patologías inflamatorias como apendicitis aguda y

pancreatitis; sin embargolos últimos reportes enla

litera-tura médica mundial enfocan el estudio de estemarcador

inflamatorio como factor pronóstico de bacteriemia, dada

suextremafacilidad,rapidezycosto-efectividad,sumadoal

buenrendimientodiagnósticoquepuedeofrecer4,7,9_._No_está

demásrecordarquelatasadefalsospositivospuedesermuy

alta, debido a lautilización y uso en diferentes entidades

clínicas,porloquelaevaluacióndelpacienteyelusodeotros

(3)

revelar la situación del paciente, disminuyendo en forma ostensibleerroreseneldiagnóstico7_.

RespectoalpuntodecortedelaRNLenpacientessin

pato-logía oncológica, en el 2014 se publicó el estudio por The

NationalHealthandNutritionExaminationSurvey(NAHNES)

enNuevaYork,enelcualseincluyeron9.427pacientes,el

obje-tivofueestablecerunpuntodecortedelaRNLdependiendo

delarazaalaquepertenecían,encontrándoseunaRNLde

1,76parapacientesderazanegra,2,0parahispanosyde2,24 parapacientesderazablanca12_.

Xia et al. en suestudio publicado en 2014encontraron

que la RNL tuvo muy buen rendimiento como factor

pro-nósticopara el diagnóstico de bacteriemia, aligual que la

procalcitonina.Sinembargo, estaúltimaresultasermenos

costo-efectivaynoestádisponiblesiempreenloscentros hos-pitalarios.RecomiendanincluirlaRNLenlaprácticaclínica diariapor sufácilejecución, interpretación, rapidezy bajo costo9_.

Akillietal.en2014identificaronlaRNLalta(>11,6)como unfactorpronósticoindependientedelasmortalidades intra-hospitalariayalos6meses;ademásseestablecióquevalores

porencimadelpuntodecorteserelacionaroncondesarrollo

desepsisydisfunciónorgánicamúltiple,conunadiferencia

estadísticasignificativa13_.

En el presente a ˜no los últimos reportes sobre RNL nos

muestransuutilidad como predictor de infecciones

bacte-rianasenpacientesconcirrosis,EPOCexacerbadoyaquellos

enfermoscríticos,demostrandoelgraninterésquedespierta

enlacomunidadcientíficaysuaplicabilidadclínica12–16_.

EnLatinoamérica yColombiano sehanhechoestudios

paraestablecerlavalidezdelaRNLcomopredictor de

bac-teriemia.Elpresenteanálisispretendedeterminarlavalidez

diagnósticade losvalores elevadosde larelación

neutrófi-los/linfocitosenpacientesconbacteriemiaqueingresanen

urgenciasdelHospitalUniversitarioSanJosédePopayánenel

periododejunioadiciembrede2016.

Materiales

y

métodos

Serealizóunestudioanalíticoretrospectivoobservacionalde precisióndiagnóstica17,18_en_pacientes_con_hemocultivos

posi-tivospara gérmenespatógenos enel servicio de urgencias

delHospitalUniversitarioSanJosédelaciudaddePopayán,

duranteelperiodo1dejunioa31dediciembrede2016,los

cualessecompararoncon aquelloscon sospechade

bacte-riemiaenelmismoperiodoconhemocultivosnegativosen

relación1:1.

Atodoslospacientesconposiblebacteriemiaselesrealizó

venopunciónperiféricaseparadautilizandoelprocedimiento

institucionalestandarizadodeasepsiayantisepsia,

recolec-tandounpardebotellasdecultivoparagérmenesaerobios

yanaerobios,lascualesfuerontransportadasaun

laborato-rioinsitudondefueronincubadosenelequipoBacT/ALERT

3D(Biomerieux,Hazelwood,EE.UU.)a37◦_C_hasta_los₅_días.

Losparámetrosdehematologíafueronmedidosenelequipo

automatizadoCoulterlh-500(BeckmanCoulter,Brea,EE.UU.), mientraslaPCRylosotrosvaloresdequímicasanguínea

fue-rondeterminadosenelequipoUniCelDxC600Synchronde

muestrasclínicas(BeckmanCoulter,Brea,EE.UU.).

Losdatosdemográficosbásicosdelospacientesse

toma-ron alingreso deurgenciassiendoregistradosenunabase

de datos enExcel,almismo tiempoqueseregistraron los

valores obtenidosdelhemograma inicial:valores absolutos

de leucocitos (VAL), neutrófilos(VAN) ylinfocitos (VAl),así

comoelcálculodelaRNL.Ademásdelosvaloresobtenidos

delaquímicasanguínea:creatinina,nitrógenoureico,lactato

yalbúmina.

Loscriteriosdeexclusióndelestudiofueronlossiguientes9_:

1) menores de 18 a ˜nos de edad; 2) con patologías

hema-tológicas (neoplasias hematológicas adquiridas, neutrofilia

congénita–síndromedeDown–);3)conneoplasiasno

hemato-lógicas;4)sinparaclínicoscompletos;5)coninfecciónporVIH;

6) quienesrecibencorticoidesoquimioterapiay6) aquellos

conhemocultivosconsideradoscontaminados.

Elestudioserealizóenconsonanciaconlosprincipiosdela declaracióndeHelsinki(1964)yenmiendasposteriores.Todos

losdocumentosdelestudiofueronevaluadosyaprobadospor

elcomitédeéticainstitucional,enelactadeaprobaciónn.o_2.

Análisis

estadístico

Elanálisisdelosdatosfuedesarrolladousandoelsoftware

estadístico XLSTAT 2017. Las variables continuas se

expre-saron mediante lamedia ± DE(desviación estándar) ylas

categóricassedescribieroncomofrecuencia(porcentaje).Se

utilizaronlaspruebastdeStudentparacompararlosdatos

continuosyloscategóricossecompararonconjialcuadrado

dePearson.Enamboscasoselvalordep<0,05seconsideró

para mostrardiferenciaestadísticamentesignificativaentre

lasvariables.Seconstruyólacurvadelacaracterística opera-tivadelreceptor(ROC)conlafórmuladeClopper-Pearsonpara

unintervalodeconfianzade95%paralasvariablesdeVAL,

VAN,PCRyRNLcomparadasconelgrupoconhemocultivos

negativos(sinbacteriemia),tomandocomounvalordeárea

bajolacurva(ABC)>0,7paradeterminarunabuenaprueba

diagnóstica.Tambiénsedeterminaronlasensibilidad,

espe-cificidad, valores predictivosnegativo ypositivo, yrazones

deprobabilidadesparalasúltimasvariablesnombradas.Los

valoresóptimosdelpuntodecorteenlacurvaROCse

calcula-ronutilizandounpasodeoptimizacióncomúnquemaximizó

elíndicedeYouden19_.

Resultados

Untotalde104pacientestuvieronhemocultivospositivos;23 cumplieronloscriteriosdeexclusiónyfinalmente81con

bac-teriemiafueroncomparadosconotros81 conhemocultivos

negativos. Delosexcluidos2fueronmenoresde18a ˜nos,3

cursabanconpatologíashematológicas,8conneoplasiasno

hematológicas,unosinparaclínicoscompletos,2con

infec-ciónporVIH,3recibíancorticoidesoquimioterapiay4con

hemocultivosconsideradoscomocontaminados.

Las característicasclínicas delospacientessedescriben en la tabla1. La edadmedia en el grupo con bacteriemia

fue 68 ± 17,1 a ˜nos con 59,3% de sexo masculino,

compa-rada con el grupo sin bacteriemia cuya edad media fue

(4)

Tabla1–Característicasclínicasdelospacientesenelgrupodebacteriemiayelcontrol

Grupobacteriemia(n=81) Gruposinbacteriemia(n=81) Valorp

Edad(MEDIA±DE) 68±17,1 58±21,1 0,001

Femeninon(%) 33(40,7) 32(39,5) 1

EPOCn(%) 20(24,7) 16(19,8) 0,5

Diabetesn(%) 25(30,9) 15(18,5) 0,06

TFG<60ml/min/1,73m2_n_(%) ₅₆_(69,1) ₃₈_(46,9) _0,0042

HTAn(%) 41(50,6) 40(49,4) 0,87

Fallacardiacan(%) 17(21) 14(17) 0,54

Lactato(media±DE) 3,08±2,9 2,78±2,6 0,6

Albúmina(media±DE) 2,01±0,6 2,3±0,5 0,058

Valoresexpresadoscomon(%)omedias±desviaciónestándar(DE).

con un valor p= 0,001. Así también se encontraron

dife-rencias entre el porcentaje de pacientes que presentaban

tasa de filtraciónglomerular(TFG) < 60ml/min/1,73m2 _en

elgrupoconbacteriemia(69,1%),alcompararseenelgrupo

sinbacteriemia(46,9%)conunvalorp=0,0042,considerándose estadísticamentesignificativo.Todoslospacientescon

bacte-riemiatuvieronhipoalbuminemiaperoladiferencianotuvo

significaciónestadística.

Los gérmenes gramnegativos predominaron entre los

pacientesconbacteriemia,siendolamodalaEscherichiacoli en29yentrelosgrampositivoslamodafueelStaphylococcus aureuselcualsepresentóen17pacientes.

Lastablas2y3resumenelanálisisestadísticodelobjetivo principal.Ladistribucióndelasmediasdetodoslos marcado-resdeinfeccióntuvounadiferenciaestadísticasignificativa

entre el grupo con bacteriemia y el grupo sin bacteriemia

(p<0,05),comoseobservaenlatabla2.Aunquecaberesaltar quetraslaconstruccióndelacurvaROCsololaRNLylaPCR tuvieronunáreabajolacurva(ABC)>0,7(fig.1)como

indica-tivodeunabuenapruebadiagnóstica,lossiguientesvalores

obtenidosconunintervalodeconfianzafueronde95%

(IC-95%)paraRNLde0,713(IC-95%=0,6-0,79)yparaPCRde0,739 (IC-95%=0,6-0,81),siendooptimizadoporelíndicedeYouden

elpuntodecorteparaRNLde13,2yparaPCRde17,1para

bacteriemia.

Discusión

Enlospacientesqueingresanenelserviciodeurgenciascon sospechadebacteriemia,dentrodelosparaclínicosderutina

accesiblesencualquierniveldeatencióndenuestrosistema

desalud,seencuentranlosmarcadoresdeinfección

anali-zadosenesteestudio,siendolosmásusadosanivelmundial

relacionadosconbacteriemialaprocalcitonina,PCR,RNL,VAL, VANyVAl20_.

EnnuestroestudioencontramosquelaPCRylaRNLfueron

losúnicosmarcadoresdeinfecciónbacterianaquese

presen-tancomobuenapruebadiagnósticaparabacteriemia,locual

concuerdaconelestudiodeLowsbyetal.4_,_publicado_en_2014,

dondelaRNLtieneunaABCiguala0,71siendoestevalor supe-rioralaABCdelosutilizadosdeformaconvencionalcomoson elVALyelVAN,yennuestrocasomuysimilaralaPCR. Res-pectoaldise ˜nometodológicodelestudioenelcualseutilizan

dosgruposdepacientesemparejadoslaprevalenciade

bac-teriemiaseríadel50%siendoasíelvalorpredictivopositivo

paralaPCRyRNLdel73y69%respectivamente,

considerán-dosemejorespredictoresdebacteriemiaqueelVALyelVAN

quepresentanunvalorpredictivopositivodel61y66% respec-tivamente.Caberesaltarquelosvalorespredictivosdependen delaprevalenciadebacteriemiareportadaencadaestudio4_.

Acaece,noobstanteningunodelosmarcadoresdeinfección

bacterianaanalizadosincluyendolaRNLfuesuficientepara

establecercuálespacientestendríancultivopositivoo nega-tivo;sinembargoestemarcadorpodríaincluirseenunsistema depuntuaciónjuntoconotrosdatosdelahistoriaclínicayel

examenfísicoparamejorarsurendimientodiagnósticoyasí

llegaraundiagnósticomáspreciso.

RespectoalpuntodecortedelaRNLde13,2esdiferente

alosreferenciadospara bacteriemiaenestudios previos4,9_,

siendo este de mayor valor respectivamente 13,2 vs. 10 y

11,34.Ademáspresentamejorespecificidadqueelestudiode

Lowsbyetal.4_(71,6_vs._57%)_y_mejor_sensibilidad_que_el_de_Xi

et al.(63vs.40,9%),denotandoasísuutilidadencuantoel

puntodecorteespecificadoparanuestrapoblación.

EnColombiaseharealizadounestudioprevioconnuevos

predictores de sepsis21 _con _un _{dise ˜no} _{metodológico}

simi-lar, aunque los grupos no son comparables debido a que

Tabla2–Marcadoresdeinfecciónenelgrupoconysinbacteriemia

Marcadoresdeinfección Grupoconbacteriemia Gruposinbacteriemia Valorp

RNL 19,3±13,5 11,5±13,3 0,0003

PCR(mg/dl) 20,4±11 11,2±10 <0,0001

Conteodeleucocitos 16.675±7.967 12.834±5.952 0,0006

Conteodeneutrófilos 14.852±7.782 10.508±5.713 <0,0001

Conteodelinfocitos 1.014±689 1.415±981 0,003

(5)

Tabla3–CurvaROCparamarcadoresdeinfeccióneneldiagnósticodebacteriemia

Marcadoresdeinfección ABC(IC-95%) Corteóptimo Sen(IC-95%) Esp(IC-95%) VP+ VP- LR+

LR-RNL 0,713(0,6-0,79) 13,2 63%(51-73%) 71,6%(60-80%) 69% 66% 2,2 0,5

PCR(mg/dl) 0,739(0,6-0,81) 17,1 66%(54-76%) 74,7%(63-83%) 73% 69% 2,6 0,4

Conteodeleucocitos 0,645(0,5-0,7) 11.800 74%(62-82%) 51%(40-60%) 61% 67% 1,53 0,5

Conteodeneutrófilos 0,673(0,5-0,7) 12.100 60%(49-71%) 69%(57-78%) 66% 64% 1,9 0,5

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Ta

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Tasa de falsos positivos (1-especificidad)

Curvas ROC, PCR y RNL

RNL PCR

Figura1–Áreabajolacurva(ABC)paraRNLde0,713 (IC-95%=0,6-0,79)yparaPCRde0,739(IC-95%=0,6-0,81).

en nuestro caso evaluamos bacteriemia; cabe resaltar que

losresultadosrespectoaestostresbiomarcadoresevaluados

porGamaz-Diazetal.en2011,enrelación conbacteriemia

tuvieronresultados comparados conla RNLmenores a los

encontradosennuestroestudio.

Otro punto importante fueron las características

clíni-cas del grupo de pacientes con bacteriemia respecto a la

edad y aquellos con TFG <60ml/min/1,73 m2_, _existiendo

diferencias estadísticamente significativas entre los

gru-pos, lo cual se asocia con un aumento en el riesgo de

bacteriemia en este grupo. Se propone por lo tanto la

implementacióndenuevasestrategiasdeclasificacióndela

enfermedadrenalcrónicaparaprevenirsudesarrolloen nues-trapoblación22_.

Respectoalosgérmenesaisladosenloshemocultivos, con-cuerdanconelperfilepidemiológiconacionaldescritoenlos

pacientescríticamenteenfermosdelestudiodeMolinaetal.

en20115_.

Limitaciones

Esunestudiounicéntrico,retrospectivo,conuncortotiempo derecoleccióndelamuestrayporlotantounnúmeropeque ˜no

de pacientes, además de un porcentaje alto de enfermos

excluidos.Lanoinclusióndeaquellosconsepsiscon hemocul-tivosnegativosnonospermitedescartarlaimplicacióndela RNLenrespuestaalainfecciónbacterianagraveenpacientes sinbacteriemia.

Conclusiones

EselprimerestudiorealizadoenLatinoaméricayColombia

paraevaluarlavalidezdiagnósticadelaRNLenbacteriemia

enpacientesqueingresanenurgencias,siendounpredictor

rápidoydefácilaccesoentodoslosnivelesdeatenciónde

nuestrosistemadesalud,encontrandounpuntodecortede

13,2 conunaABCde 0,71con sensibilidaddel 63%y

espe-cificidad del 71,6%.Así mismopara la PCRenbacteriemia

seencontróunpuntodecortede17,1conunaABCde0,73

con sensibilidad del66% y especificidad del 74,7%,valores

muysimilaresalosdelaRNL.Enelgrupodebacteriemiase

encontródiferenciaestadísticamentesignificativaenla varia-bleedadconunamediaenestegrupode68±17,1vs.58±21,1 enelgruposinbacteriemia;además,enelpromediode pacien-tesconTFG<60ml/min/1,73m2_en_el_grupo_con_bacteriemia (69,1%)alcompararseenelgruposinbacteriemia(46,9%)con unvalorp=0,0042.Debidoalpeque ˜notama ˜nodelamuestray larecopilaciónretrospectivadedatos,seránnecesarias inves-tigacionessubsecuentesparaconfirmarlavalidezdiagnóstica

delaRNLenbacteriemia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AmisobrinoSamuelTerán,porlainspiraciónymotivación

pararealizaresteestudio.

b

i

b

l

i

o

g

r

a

f

í

a

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