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REVISIÓN

Cirugía

Robótica

Transoral

(TORS),

en

el

manejo

de

lesiones

neoplásicas

de

cabeza

y

cuello

Enrique

Cadena

,

Ricardo

Guerra

y

Carlos

Pérez-Mitchell

a_{GrupoCirugíadeCabezayCuello,InstitutoNacionaldeCancerología,BogotáD.C.,Colombia}

b_{UnidaddeOtorrinolaringología,cirugíadecabezaycuello,cirugíarobótica,Cirurobótica,ClínicadeMarly,BogotáD.C.,}

Colombia

c_{UnidadOtorrinolaringología,UniversidadNacional}

deColombia,BogotáD.C.,Colombia

d_{UnidaddeOtorrinolaringología,SesióndeLaringología,HospitalUniversitarioInfantildeSanJosé,FundaciónUniversitariade}

CienciasdelaSalud,BogotáD.C.,Colombia

e_{InstitutoOncológicodeCabezayCuelloHospitalHIMASanPablo,Caguas,PuertoRico}

f_{DepartamentodeOtorrinolaringología,CirugíadeCabezayCuello,UniversidaddePuertoRicoRecintodeCienciasMédicas,}

SanJuan,PuertoRico

Recibidoel29deenerode2014;aceptadoel10dejuniode2014 DisponibleenInternetel8deseptiembrede2014

PALABRASCLAVE

Carcinomadecélulas escamosas;

Neoplasiasdecabeza ycuello;

Robótica;

Operacionesremotas

Resumen Elcáncerdecabezaycuelloesunaenfermedadmuycomplicadacuyaincidencia

havenidoincrementandoenlaúltimadécadayestárelacionadaconlainfeccióndelvirusdel

papilomahumano.Labasedeltratamientoeslacirugía,quedebehacerseconintervenciones

extensasymutilantesatravésdelcuello,sonacompa˜nadasdequimioterapiayradioterapia,

dejandosecuelasfuncionalesdifícilesdemanejar.Desde2009seaprobóelusodelrobotDa

Vinci® _{pararesecartumoresdela orofaringeysupraglotis,conlacirugíarobóticatransoral.}

Lasbondadesdeestatécnica,queincidenenlaprontarecuperacióndelpaciente,yqueestán

derivadasdelaexcelentevisióntridimensionalylaversatilidaddemovimientosdelinstrumental

articulado(EndoWrist®_{),hanhechoquelasrecomendacionesdesuusoesténredefiniéndose}

continuamente.Esteartículoresumelasventajas,lasdesventajas,lasindicacionesdemanejo

actual,elcuidado posoperatorio, larehabilitacióny la terapiaadyuvantedeestenovedoso

tratamiento.

© 2014Instituto Nacional deCancerología. Publicado por Elsevier España,S.L.U. Todoslos

derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](E.Cadena). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2014.06.003

KEYWORDS

Squamouscell carcinoma; Headandneck tumors; Robotics;

Remoteoperations

TransoralRoboticSurgery(TORS),inthemanagementofheadandnecktumors

Abstract Headandneckcancerisacomplicateddisease,withanincreasingincidenceinthe

lastdecade,andisassociatedwiththehumanpapillomavirusinfection.Thebasictreatment

issurgery,whichshouldbedonewithinterventionsthroughtheneck,whichareextensiveand

crippling,supplementedbychemotherapyandradiotherapy,leavinghard-to-manage

functio-nalsequels.TheuseoftheDaVinci® _{robotwasapprovedin2009fortheresectionoftumors}

oftheoropharynxandsupraglotis,usingtransoralroboticsurgery.Thebenefitsofthis

techni-que,leadingtoanearlyrecoveryofthepatient,arisefromtheexcellentthree-dimensional

viewsandexceptionalmovementsoftheautomatedinstrument(EndoWrist®_{).Thishasledto}

the recommendations for itsuse beingcontinuously redefined. This articlesummarizes the

indications,advantages,disadvantages,postoperativecare,management,rehabilitation,and

adjuvanttherapyofthisnewtreatment.

© 2014 Instituto Nacional de Cancerología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights

reserved.

Introducción

Essorprendenteelincrementoenlaincidenciadetumores decabezaycuello.Sonlaquintaneoplasiamásfrecuente, yengeneral,sonel 7%de loscasos nuevosdecáncer. En el mundose reportan cerca demedio millón decasos de cáncerencavidadoral,orofaringe,hipofaringeylaringe,y enelInstitutoNacionaldeCancerologíadeColombia(INC) durante2010sepresentaron170casosnuevoscontumores enestalocalización,deloscuales142(83,5%)fueron car-cinomasescamocelulares1_{.Segúncálculos estimados,para}

2020seduplicaránlascifrasmundiales,produciéndosecerca dequinientasmilmuertescadaa˜no.

Hábitoscomoelconsumodetabacoinhaladoymascado, másalcoholyposiblementedrogas,sereconocencomo fac-torescausalesdeestaalarmanteenfermedad.Apesardelos esfuerzosuniversalesnosehalogradoimplementarmedidas preventivasqueincidandirectamentesobrelascifrasantes mencionadas.

En la actualidad el manejo de este tipo de cáncer, se centraen el tratamiento curativo con múltiples armas terapéuticas, entrelasque están: losnuevos medicamen-tos oncológicos, la radioterapia (3D, IMRT: radioterapia de intensidad modulada, por sus siglas en idioma inglés: Intensity-ModulatedRaditionTherapyTechnique),yla ciru-gíaabiertaquetradicionalmentehasidomutilante,invasiva y deformante. Sin embargo, en la última década se ha abierto una ventana alternativa con el surgimiento de la cirugíarobótica,queencabezaycuelloestácentradaenel usodeunpuertodeaccesonaturalcomoeslacavidadoral. WeinsteinyO‘Malley,ladescribencomolacirugíarobótica transoral(TORS, porsussiglasenidiomainglés,TransOral RoboticSurgery)2_.

Elpresenteartículodescribeestanovedosatécnicayla presentacomounaalternativaparalospacientesquesufren dealteracionesfuncionales,neoplásicasbenignasymalignas deltractoaerodigestivosuperior(cavidadoral,orofaringe, hipofaringeylaringe),enumerandolasventajas,las desven-tajas,lasindicacionesquirúrgicas,elmanejoposoperatorio, larehabilitaciónylaterapiaadyuvante.

Ventajasydesventajas

La cirugía mínimamente invasiva busca la realización de procedimientossencillosocomplejosatravésdepeque˜nos orificiosopeque˜nasincisiones,esasícomosehan desarro-lladotécnicasvideoasistidasparalograresteobjetivo.Para el áreade cabeza ycuello, durante losúltimos a˜noshan surgidomúltiplesdescripcionesdeabordajesatravésdela cavidadoralconlafinalidaddeextirparlesionesbenignaso malignasconayudademicroscopios,endoscopiose instru-mentalquirúrgicoqueesmanipuladodirectamenteporlas manosdelcirujano.Inclusoelláserhademostradoseruna herramientasumamenteútilenestosprocedimientos.

Encuantoalareseccióndetumoresmalignosdeltracto aerodigestivosuperior(TADS)esnecesariodejarunmargen librede tejido sano alrededor deltumor, lo que técnica-mente es muy difícil con el instrumental de endoscopia tradicional,debidoaquesonimplementosrígidos,además detenerlimitacionesderivadasdelavisión endos dimen-siones. Como una alternativa muy útil surgió la TORS, y O‘Malleydestaca ensupublicacióndel2006, porlavisión tridimensionalyelusodeinstrumentalconmovimientos ver-sátilesquepermitenseraplicadosenlacirugíadecavidad oral,orofaringe,hipofaringe,supraglotisyglotis3_.Aligual

para este autor y su grupo, la TORS ofrece claras venta-jassobrelastécnicasendoscópicasyabordajesquirúrgicos transoralestradicionales, siendosegura,menosmórbida y potencialmentemásefectivaparalesionesbenignaso malig-nasdecabezaycuello4_.

Parkycolaboradores,ensupublicaciónconsiderando141 casosoperadosconTORS,destacanlassiguientesventajasy limitacionesdeestatécnicaendiferentesresecciones tumo-ralesdecabezaycuello5_:

- Cavidad oral y orofaringe: resección completa de los

Figura1 Visióntridimensionaldelcampooperatorio,tejido linfoideoredundanteenpacienteconsíndromedeapnea hipop-neaobstructivadelsue˜no(SAHOS).Brazo1:espátulamonopolar EndoWrist®_{de5mm.Brazo2:disectorMarylandEndoWrist}®_de

5mm.

aumenta,cuandoesteeslocalizadoenánguloagudo.La visión3-Ddelabasedelalenguaayudaaobtenerun mar-gensuficientedelaparteprofundayposterior.Enloscasos delenguaoral ydepisodelabocaestavisión tridimen-sional es muy importante para disminuirsección de los nervios.Enlareduccióndeltejido linfoideoredundante enbasedelalengua,depacientescon apneadelsue˜no fuemuyútil(fig.1).

- Laringe: el cáncer temprano de la glotis es tratadode

formaregularconcordectomíaendoscópica.Aligualque enlacavidadoral,existelimitaciónenlascirugíadeestas lesionespornotenervisiónenprofundidad,peroahorala perspectiva3-DdelaTORSpermiteunanálisisgeométrico deláreayconayudadelosbrazosarticuladossepueden realizarmovimientosadosmanosenunpeque˜nocampo operatorio, permitiendoreseccionesen bloquesinda˜no detejidossanoscontiguos.

- Hipofaringe: debido a su anatomía compleja y

posi-ción más profunda usaron el retractor FK-WO (Feyh-Kastenbauer Weistein-O´Malley) en conjunto con el separador convencional de endoscopia. Esto limitó en forma importante el campo devisión haciendo los pro-cedimientosmuy difíciles.Sinembargo,lavisión3-D en conjuntoconlosbrazosarticuladoslespermitiómanejar los tejidos envarios planosaxiales, coronales y sagita-les. Además, realizaron desbridamientodel pericondrio

internodel cartílagotiroides, lo que noesfactible con elláser.Despuésdelacirugíalospacienteslograronuna rápidarehabilitaciónparaladegluciónyparalafonación.

- Espacio parafaríngeo: la visión tridimensional permitió

visualizar la pulsación de la arteria carótida, el rafe pterigomandibularyelmúsculo pterigoideomedial,que usualmente a simple visión son difíciles de diferenciar. Además,seevitóeltraumadeparescraneales.

Asimismo, se suprime por completo el temblor deri-vado del uso de instrumentos largos y finos a través de un mínimo campo operatorio. Esto sumado a la visión 3---D(cercanaaltumor)yalinstrumental5mmEndoWrist® (multi-articulado),loquefacilitalasdisecciones,haciendo latécnicasegura,fácilyeficientesinlamorbilidadasociada alacirugíaabierta4,6_{(fig.2).Sinembargo,unaposible}

des-ventaja podría ser el obtener márgenes negativos en las piezas quirúrgicas, tanto es así que para Quon, O‘Malley y cols. en uninicio, el tratamiento adyuvante con radio-terapiasiemprefuenecesarioencarcinomasavanzadosde orofaringe4_{.Encomparaciónconlatradicionalmicrocirugía}

lásertransoral(TLMporsussiglasenidiomainglés: Transo-ralLaserMicrosurgery)paraT1yT2deorofaringe,laTORS permite resecciones en bloque con márgenes quirúrgicos confiables tanto enlabiopsia porcongelación como enla patologíadefinitiva,paralocualserecomiendaqueel ciru-janoorienteenfrescolapiezaquirúrgicaenconjunto con elpatólogo6,7_.

Una desventaja adicional son los costos derivados por elusodelrobotydelinstrumental,especialmenteporque se recomiendaemplear diferentes retractores de cavidad oral dependiendo delsitio que vaa ser intervenido. Para amígdalaslingualeselretractordeDingmanoelretractor deCroweDavis seadaptanalStorzendoscopeholderque vasostenidoenelriel delamesadeoperaciones(fig. 3). Paralabasedelengua,laringeylahipofaringeelseparador de FK-WO o LARS(por sus siglasenidioma inglés:Larynx AvancedRetractorSystem) deRemakleyLawson5_{(fig. 4).}

Al final de la intervención, se usan agenteshemostáticos comoSurgiflo®_,FloSeal® _oTisseel® _{deformarutinariapara} disminuirelsangradopostoperatorio.

Apesardeloanteriormente mencionado,laTORS está demostrando ventajas, entre ellasestá la rápida toleran-ciadelavíaoralenpacientesintervenidosconestatécnica enunpromediode6,2díasylaprontarecuperacióndela

Figura2 InstrumentalmultiarticuladoEndoWrist® _{de5mm,movimientosde360}0_{.(1)DisectordeMaryland.(2)Espátula}

Figura3 RetractorCroweDavis.(A)Vistalateral,curvaalaizquierdaparareseccióndelesionesdelladoderecho.(B)Exposición obtenidaconretractordecurvaalaizquierda,permiteexcelentevisualizacióndelaorofaringesuperior.

Figura4 RetractorLARS.(1)Valvabasedelengua.(2)Valva deencía.(3)Valvaslaterales.(4)Cánuladesucciónaire.

degluciónyfonación.Eléxitodelarápidarecuperaciónen degluciónsedebea lapreservaciónparcial delos múscu-losconstrictoresydelplexonervioso parafaríngeo,loque disminuyeladisfagiaylabroncoaspiración4_.

Tradicionalmente,larecomendaciónpostoperatoriapara elmanejodelavíaáreaenlostumoresmalignoseseluso rutinariodelatraqueostomía,condecanulación temprana enpromedioalos5,5días,yenlostumoresbenignos única-menteintubaciónorotraqueal,aunqueestarecomendación hacambiado5_{.Ennuestrospacienteshemosevitadola}

tra-queostomíadeformarutinaria.

Indicaciones

y

contraindicaciones

Losabordajesatravésdelcuelloconosinmandibulotomía sontradicionalmenteusadosparalaextirpacióndetumores deltractoaerodigestivosuperior (TADS),dichosabordajes producen alteraciones en la fonación, deglución y respi-ración, incrementandoen formaimportante el tiempo de hospitalizaciónyderehabilitación.Sinembargo,conlaTORS selogra la extirpaciónde estostumores sinnecesidad de realizarestasmaniobrascomplejasqueconllevansecuelas cosméticasyfuncionales.

Es muy importante, para practicar este tipo de ciru-gíaobtener unabuenaexposición, porqueel instrumental EndoWrist®_{de5mmsujetoalosbrazosrobóticosarticulados}

(BRAS)deberámoverseenunpeque˜noespacio.Esporello queprevioalacirugíaelpaciente debeservaloradopara descartarlimitacionesenlaaperturabucal,oalteraciones comolaretrognatiaydentaduraaberrante.

Parafinalesde2009,laFederalDrugAdministration(FDA) aprobóelusodelaTORS,conelsistemaDaVinci®_para tumo-resmalignosT1yT2delacavidadoral,faringeylaringe,así comoparalesionesbenignasdelasmismaslocalizaciones8_.

Sinembargo,enlosúltimosa˜nossehanampliado las indi-cacionesdetumoresT1,T2,atumoresT3yT4conN(---)o N(+)encasosmuyseleccionados,inclusosehareportadosu utilidadenreseccionesdelanasofaringe,basedecráneoy espacioparafaríngeo5,7---12_.

Lasprincipalescontraindicacionesgeneralesparaeluso delaTORSson8_:

• Aperturabucalreducida • Visualizaciónparcialdeltumor • Compromisomandibular

• Compromiso tumoral dela base dela lengua,mayor al

50%

• Compromisotumoraldelaparedfaríngeaposterior,mayor

al50%

• Compromisodelafasciaprevertebral • Compromisodelaarteriacarótida

Así como lo resalta el grupo deWeinstein4_{, y una vez}

discutidaslasventajasylimitacionesdela TORS,las indi-caciones de este procedimiento para la resección de las diferenteslesioneslocalizadasenelTADScambian:

- Orofaringe:inicialmentelaTORSpuedeserempleadapara

biopsiasdelabasedelalenguayenlaevaluacióndel pri-mariodeorigendesconocido13_{.Mehtaycolsdescribenla}

utilidaddelaTORSen10pacientesconprimariodeorigen desconocido,aquiénesselesrealizóPET/CT,endoscopia convencional, amigdalectomía palatina bilateral, resec-cióndelabasedelenguaconTORS,encontrándoseen90% deelloseltumorprimarioenestaúltimalocalización14_.

LascontraindicacionesespecíficasparaelusodelaTORS entumoresdeorofaringeson4_:

• EstadoIVCexceptolasmetástasisadistanciacurables

• T4aconcompromisodemúsculosextrínsecosdelalengua

contrismusasociado

• TumoresT4b

• Compromisodelosmúsculosconstrictores

Lascontraindicacionesnorelacionadasconeltumorson4_:

• Lesiones benignas que causen trismos que impidan el

abordajeconelinstrumentalEndoWrist® _de5mm.

• Arteriacarótidaretrofaríngeaqueestálocalizada

inme-diatamente por detrás de la fosa amigdalina, que contraindicalaamigdalectomíaradical.

• Contraindicaciones médicas anestésicas, así como las

relacionadas con disminución de la cicatrización por segundaintención,entrelas cualesestála anticoagula-cióncrónica.

La reconstrucción debe ser considerada en casos con defectos posoperatorios grandes para disminuir la bron-coaspiración. Una buena alternativa es el colgajo radial microvascularizado15,16_{,especialmentesiseharealizadoen}

formaconcomitantelaTORSyladiseccióndecuello,conel findeevitarlafistula17_{.Silareseccióncomprometemásdel}

50%delpaladarblandoesindispensable restaurarla com-petenciavelofaringea.Serecomiendancolgajosfaríngeoso uncolgajolibreradialmicrovascularizado18_.

Ensíntesis,laTORSenorofaringe estáindicada inicial-mente para tumores benignos, carcinomas T1, T2 y para T3,T4aseleccionados.Adicionalmente,parareduccióndel tejido amigdalinoredundante de la base de la lengua en pacienteconSAHOS(síndromeapneahipopneaobstructiva delsue˜no).

- Laringe:eneltratamientodelcáncertempranoo

inter-mediodelasupraglotissiempreseenunciancomometas: erradicarlaenfermedad,minimizarlamorbilidady pre-servar la función tanto ventilatoria como la deglutoria. La cirugía abierta puede cumplir con estas metas, sin embargo,seasocia alausualmorbilidaddeun procedi-miento abierto, por lo quealgunos grupos recomiendan la radioterapia con o sin quimioterapia que también está asociada a alta morbilidad, como lo es la disfun-ción en deglución y en el habla, que puede conllevar a largadependenciaagastrostomía. Enrelaciónaesto, Weinsteinysugruporeportaronen2007,elmanejo qui-rúrgicoparatumoressupraglóticosconTORS,resaltando laexcelenteexposiciónylareseccióncompletasin com-plicaciones, refiriendo que este procedimiento es una granalternativaencomparaciónconlastécnicas quirúr-gicasabiertas ylaringectomíassupraglóticas transorales convencionales19_{.ComoventajadelaTORSestálavisión}

en3-Dmagnificada,permitiendounaresección multipla-naren360◦_{.Conelfindeobtenerunaadecuadaexposición}

delcampooperatorioserecomiendaelusodelretractor FK-WOoelretractordeLARS20_.

Entre las indicaciones actuales para laringectomía supraglótica asistida conrobot estánlas reseccionesde tumores benignos,tumores malignos T1,T2 yT3 selec-cionados (mínima invasión del seno piriforme, invasión espacio pre-epiglótico que permita preservar el 50% de

labasedelalengua,siemprecon márgenesoncológicos adecuados)4,20_.

Lascontraindicacionesparalaringectomíasupraglótica asistida conla TORS incluyen: invasióndeloscartílagos cricoidesy/otiroides,invasiónbilateraldeloscartílagos aritenoides,compromisodelacomisuraposteriory ante-rior,fijacióndelaritenoidesydelplieguevocal,invasión dela base de lenguacercana a 1cm delas papilas lin-guales,pobrereservapulmonar(VEF1/CFV<50%)4,20_.En

resumen,lasindicacionesdeTORSenlaringeson:tumores benignos,cánceressupraglóticosT1,T2yT3 selecciona-dos.

- Hipofaringe:elcarcinomadehipofaringeestáentrelosde

máspobrepronóstico,pueslastasasdesobrevidanohan mejoradoapesardelosavancesenlastécnicasde quimio-radioterapia.Recientemente,sehapublicadounartículo querelatalamejoríaenlacalidaddevidaporla preserva-cióndelórgano,conlatécnicademicrocirugíatransoral láser(TLM)21_{.Derivadadeestatécnicaseha}

implemen-tado el uso del robot para la resección de tumores de esta localización, tomando como criterios de inclusión; pacientescon18a˜nosomás,conindicaciónquirúrgicay movilidaddealmenosuncartílagoaritenoides21_.

Las contraindicaciones para aplicar esta técnica, en generalsonlasmismasdelacirugíaabierta.Asícomo,el antecedentedetratamientoprevioconradioterapiayla presenciadeenfermedadavanzadaqueproduzcafijación delplieguevocal,invasióndelcartílagotiroides, compro-misodeláreaposcricoidea oel ápexdelseno piriforme. Serecomiendarealizardiseccióndecuello entre8a 10 días previos ala TORS, paraesta última usar el endos-copio de 30 grados21_{. Comparativamentecon la TLM la}

visión3-Dconelendoscopiode0y30gradospermiteun margenseguro,enespecial enlapartemásdistal dela disección,estosumadoalaversatilidadenlaarticulación delosinstrumentosEndoWrist®_{,loquedacomoresultado} unareseccióngeométricadelórgano.

- Primariodesconocido:lostumoresprimariosdeorigenno

conocido en cabeza y cuello siempre han sido un reto mayorparaelespecialista,yaqueusualmenteestán ocul-tos en la base de la lengua, enlas amígdalas linguales o palatinas.Por lo generalsu tama˜noes menor a5mm haciéndolosinvisiblesalavisualizaciónconimágenesde PET-CT que para el momento actual son el patrón de oro para su detección22_{. Estos son del 2% al 4% de los}

escamocelularesdecabeza ycuello,ytradicionalmente su tratamiento es disección de cuello acompa˜nada de quimioterapiayradioterapia dela mucosadelanillo de Waldeyer,lo quedeja secuelasdedisfagia severa hasta en el 50% de los pacientes acompa˜nada de importante xerostomía14,23_.

La identificación del tumor primario oculto puede aumentar la sobrevivencia de 58% al 100% en aquellos pacientesquelopadecen24_{.Porelcontrario,cuandoesto}

noselogralastasadesobrevidadependedeltama˜nodel conglomeradoganglionardecuello,esasícomoparalos N1esde69%,paralosN2esde58%yparalosN3esde 30%25_.

diagnóstico.Estevirusestápositivoentreel47%yel63% de los escamocelulares de orofaringe, y usualmente se anidanenlasamígdalaslingualesopalatinas,queporsu epitelioescamosoreticulado yfrágilfacilitaeldepósito delvirusysuconsecuenteinfección.Adicionalmente,los tumoresVPHpositivos muestranpredilecciónpor metás-tasisaganglios enformatemprana, loqueexplicaría la presentacióninicialdelcarcinomaengangliosdelcuello sinunalesióndefaringeevidente.

Los escamocelulares VPH positivos tienen propensión porlamucosadelaorofaringe.Porelcontrario,losVPH negativosselocalizanenlahipofaringeylaringe.En con-secuencia,lapresenciaoausenciadeVPHpuedeorientar alcirujanoenlabúsquedadelprimario26_{.Sumadoaesto,}

la determinación de VPH en aspiración con aguja fina (ACAF)de adenopatías de cuello, puede ser una herra-mientaútilenladecisiónterapéutica27_.

Deacuerdoaloanterior,unavezsedeterminela pre-senciadelVPHenlospacientesconprimariosocultosysi lalesiónprimarianoesdetectadaenlaamígdalapalatina, unnuevoenfoqueterapéutico,eslaresecciónmediante TORSdelabasedelalenguaipsilateralalconglomerado ganglionarposterioraladiseccióndecuello,conlocualse puededejarel manejoconradioterapiaadyuvante,sólo paraaquellosquetienengangliosconinvasión extracap-sular14_.

Finalmente,laevaluacióndelaorofaringeconbiopsias asistidasconrobot enlospacientescontumoresde pri-mariodesconocido,puedensermuchomáscosto-efectivas quelasbiopsiasaleatoriasaciegasdelTADS13_.

- Apnea obstructiva del sue˜no: los pacientes que sufren

del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sue˜no (SAHOS),sonevaluadosconpolisomnogramayusualmente son manejadosen forma conservadoracon equipos que producen presiónpositiva enla vía área (CPAP: porsus siglasenidiomainglés,Continuous PositiveAirway Pres-sure).Elusodeestosdispositivosusualmentedeterioran lacalidaddevidadelospacientes,nodanunasolución definitivaalproblema,queporlogeneralestárelacionado conobstruccióndelafaringederivadadelcolapsodelas paredesfaríngeasodelahipertrofiadeltejidoamigdalino enlabasedelalengua.

Para el grupo de Weinstein y O´Malley, el uso de la TORS en los pacientes que sufren de este síndrome ha sido de gran utilidad. Proponen amigdalectomía lingual asociadaa cirugía de uvulopalatofaringoplastia con una tasaderespuestaquirúrgicadel65%yéxitodel45%,con reducción delíndice de apnea-hipopnea de 55,6 a 24,1 (p<0,001),conaumentodelamediadesaturación arte-rialpreoperatoria de 75,8%a una mediapostoperatoria de 81,7% (p=0.013). Conesto concluyen, que esta téc-nicaresultaenunadisminuciónsignificativadelíndicede apnea-hipopnea, con importante aumento dela satura-cióndeoxígenoydelaescaladesue˜nodeEpworth28_.

En el reporte de Friedman y cols., al comparar la reducciónvolumétricaobtenida porlaTORS enrelación conlaradiofrecuencia,latasadecuraciónfuede66,7% parala primera yde 20,8% para la segunda29_.

Comple-mentando este estudio, está el de Vicini ycols, donde se concluye que la hipertrofia de la base de la lengua enpacientescon SAHOS,puedeser manejada enforma efectiva ysegura con TORS30_{. Este mismo autor refiere}

quelautilidaddelaradiofrecuenciaenestoscasos,está limitada sólo a obstrucciones leves y para las severas recomienda la TORS. Anota también, que el uso de la TLM para el manejo del SAHOS ha sido abandonadoen muchas partesdelmundodebido ala dificultadtécnica que conlleva realizarla, igualmente por el severo dolor posoperatorio30_{. Dentro de las ventajas del uso del}

TORS está la posibilidad de resección multiplanar en cualquieránguloenunazonadeanatomíamuycompleja, acompa˜nadadevisiónen3-Dmagnificada,conexcelente toleranciaymínimodolorparaelpaciente.

Manejodelcuello

LosórganosdelTADStienenunaredlinfáticaintrincadacon undrenajequenosiempreespredecible,porloqueaquellos pacientesquesufrendecáncerenestazonarequierendel manejocomplementariodelcuellocomopartefundamental deltratamiento.

Con el advenimiento de técnicas combinadas de qui-mioterapiayradioterapiapara preservacióndeórganoen estadioslocalmente avanzadosenlapasadadécada,seha relegadoelmanejoquirúrgicoalesionestumoralesque pue-danserresecadasconlatécnicadeTLM,ensugranmayoría T1yT2.Porlogeneralelusodelaradioterapiaparael cue-lloesrutinarioconlaconsecuentemorbilidad,restringiendo tambiénlasindicacionesdelacirugíaabiertaaloscasosde rescate.

Enrecientepublicaciónsedescribenlospatronesde dre-najedelTADS31_:

- Orofaringe:paladarblandohacianivelesIIAyIII

bilateral-mente, fosas amigdalinas enorden de frecuenciahacia niveles IIA, III, IIB, IV y IIB, base de lengua y paredes faríngeaslateralestambiénenordendefrecuenciahacia nivelesIIA,IIByIVbilateralmente.

- Laringe:lasupraglotiseslademayordrenajelinfáticoel

cualesregularmentehacialosnivelesIIA,IIIyIVdeforma cruzadaybilateral.

- Hipofaringe:lamayoríadelaslesionessondelseno

piri-formequetiene unricodrenajehacianivelesIIA,IIIyIV unilateralmente.

Teniendo en cuenta este patrón de drenaje, se hará el manejo del cuello que puede ser de forma electiva o terapéutica dependiendo si existen ganglios positivos o negativos7_{.Sinembargo,unaalternativaeselusodel}

gan-gliocentinela,previomapeolinfáticoconlinfogammagrafía como lo describe Shoaib y colaboradores32_{. Vermeeren y}

sugrupo,refierenque el uso deSPECT/CT(por sus siglas en idioma inglés: Hybrid Single-Photon Emission Compu-ted Tomography with integrated Computed Tomography), mejoralalocalizacióndelosganglioscentinelasdelacabeza yelcuello.Especialmenteporquedisminuyeelefecto som-bradelalesiónprimariasobrelosrelevosganglionaresmás cercanos,lo que la hace unaherramienta muy útil en la evaluaciónpreoperatoriadelcuello,ydefineelmanejodel mismoenlospacientesN(0)33_.

ehipofaringe. Vigili ycols,proponen unprotocolode lin-fogammagrafía yganglio centinela en el mismo día de la resección quirúrgica en los pacientes con cánceres de la cavidadoral34_{,loquenoesfactibleenlafaringeylaringe}

porladificultadparainyectarelradiocoloideanivel peri-lesional,conel pacientedespierto,unabuenaalternativa esenlavaloración inicialdelalesiónprimariabajo anes-tesia general. La adquisición de imágenes se recomienda realizarlaconequipohíbrido deSPECT/CT,queda imáge-nes anatómicas precisas que contribuyena definir el tipo de abordaje para el cuello bien sea, disección selectiva, superselectivaogangliocentinela.

Encontraposición,Weinsteinsiemprepracticadisección selectivadecuellodelosnivelesIaIVenaquellos pacien-tescon cáncer escamocelular deorofaringe,clínicamente N0 o N135_{, basado en que el mayor riesgo de metástasis}

esalosnivelesIIAyIII.Sinembargo,según estateoríaes razonablerealizarsólodiseccióndesuperselectivadeestos niveles en aquellos N0, o incluso practicar la técnica de gangliocentinela.AligualqueparaelgrupodeAubry, encon-tramosseguraladisecciónsimultáneadecuellodurantela TORS9_.

Engenerallarecomendaciónparaelmanejodelcuello esladisección selectivao DRMC,8a 10 díasprevios ala cirugíaTORS,yencáncerdeamígdalalingualopalatinala ligaduraipsilateralselectivadelasarteriaslingualyfacial ayudaa disminuirel riesgo desangrado intraoperatorio y postoperatorio7_.

Reconstruccióninmediata

Eltemadereconstruccióndespuésdelasresecciones practi-cadasconTORS,hasidopocodiscutido.Weinsteinysugrupo nolarecomendaroninicialmente,yprefirieronla cicatriza-ciónporsegundaintenciónenlamayoríadeloscasos,oa losumo,faringoplastiadelvelopalatinoremanente7_.Pero

enpacientes con radioterapia previay cirugíade rescate conTORSlacicatrizacióndesegundaintenciónesmala,por loquelareconstruccióninmediataesindispensable.Como alternativasestánloscolgajos locales,losregionaleso los injertoslibresmicrovascularizados.Estosocluyeneldefecto comunicantedellechoquirúrgicoconelcuello,protegiendo así la arteria carótida, ademásque mantienen la compe-tencia velopalatina con lo que se mejora la deglución y fonación15,17,36_.

Cuidadoposoperatorio

Existe muy poco descrito en relación al cuidado posope-ratorio específico para TORS. Es muy importante que el cuidadoposoperatorio comiencedesdeelmismomomento delacirugía,porloquedebeexistirunacomunicación con-tinuaentreelequipoquirúrgicoyeldeanestesia.Durante el manejo posoperatorio inmediatose fijan dos objetivos primordiales, el primero mantener permeabilidad de la vía área y el segundo reinicio temprano de la alimenta-ción.

Alterminarelprocedimientoseintercambiaeltubode anestesia argollado por untubo orotraqueal flexible y no reforzadoloquefacilitael cuidadodurantesu permanen-cia,que usualmenteesde 24a48 horas paraprotegerla

víaaéreadelaobstrucciónporedemaoporsangrado.Este últimotieneunabajaincidenciaqueessólode5,4%37_.

Reco-mendación adicional es el uso de esteroides intravenosos duranteeltiempodeintubación.

Enaquellospacientesconcirugíasportumoresmalignos, seprefieremonitoreoenunidaddecuidadointensivo,bien seaparaoxigenaciónoparasoporteventilatoriocuandosea requerido,alavezadministracióndenutriciónatravésde unasondaflexibleparaalimentación,hastaelretirodeltubo orotraqueal, posteriormentese continuacon dietablanda por10 días5_{.El tiempodehospitalización enpromedioes}

de3días,conlocualsedisminuyelaestanciahospitalaria de7a10días,comparadaconlacirugíaconvencional.

En los casos que requieren de soporte ventilatorio prolongado el uso de traqueostomía temporal es una opción a considerar, y en aquellos con dificultad prolon-gada para la deglución la gastrostomía se debe realizar tempranamente15,36,38_.

Terapiaadyuvante

Durante décadasel manejodelos tumoreslocalizados en elTADShantenidocomosupiedraangularlaradioterapia preoperatoria, postoperatoria, neoadyuvante o adyuvante a quimioterapia,o como único tratamiento.Sin embargo, en el último quinquenio con el advenimiento de la ciru-gía robótica transoral está planteado un cambio en este paradigmaporquesehandemostradoreseccionestumorales completascondichatécnicadisminuyendolasindicaciones deradioterapiaadyuvantepostoperatoria dirigidaallecho tumoral.

Enloreferentearadioterapiapostoperatoriaparael cue-llodespuésdediseccióndecuello,Weinsteinysugrupoen publicaciónde2010planteanlainexistenciadeaceptación enloscriterios paraaplicarla35_{. Porconsenso deexpertos}

paraeseentonces,seproponenoadministrarlaencasosde diseccionesselectivasdecuello, quedemostraronpN(0) o pN(+)sinevidenciadeextensiónextracapsular.Ensu artí-culo,Weinsteinreportóqueel 86%delospacientespN1y queel30%delospacientespN2,noteníaninvasión extra-capsular,despuésdepracticarlesdiseccióndecuelloyTORS paramanejodeescamocelularesdeorofaringe.Planteaque sepuededisminuirelvolumen,ladosisoinclusono adminis-trarquimioniradioterapiaenestoscasos,conlafinalidadde disminuirladependenciaagastrostomía,derivadadeestos tratamientos35_.

En general no está claro el tratamiento adyuvante despuésdediseccióndecuello yTORS paratumores esca-mocelularesdeorofaringe,porloqueWeinsteinyO´Malley recomiendanlaquimioterapiaylaradioterapiasimultánea enconcordanciaconBernier39_{,delaEuropeanOrganisation}

for Researchand Treatment ofCancer40 _{ydela Radiation}

Therapy Oncology Group (RTOG)41_{, en aquellos casos en}

quesedemuestreprimeromárgenespositivosyluego gan-gliosdelcuelloconinvasiónextracapsular7_{.Enestecasoes}

Rehabilitación

Larehabilitaciónestáencaminadaalograrprontoreintegro delpacienteasusactividadescotidianas.Porello,es indis-pensableconformar unequipomultidisciplinariointegrado por terapista respiratoria, terapista física y del lenguaje con alta experiencia en el manejo de trastornos degluto-riosyfonatorios.Ademássedebecontarconprofesionales expertosenlarehabilitaciónnutricionalyocupacional.

Recomendaciones

Unavezrealizadaestarevisiónpodemosrecomendareluso delaTORSparaaccederazonascomplejasdelacabezayel cuello,comosonlafaringeylalaringe,conelfinde mane-jar alteraciones funcionalesy neoplásicasde estas áreas. Siempreycuandoelgrupotratantetengaconocimiento pro-fundodelaanatomíadeláreaycuenteconelentrenamiento adecuadoyconozcalasindicacionesdesuuso,asícomoel manejoposoperatorio.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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