USO TERAPÉUTICO DE LA GLUTAMINA ENTERAL Y/O PARENTERAL, EN NIÑOS EN CONDICIONES PATOLÓGICAS: REVISIÓN DE LITERATURA María Alejandra Marentes López CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA FACULTAD DE CIENCIAS PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA Bogotá D.C

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USO TERAPÉUTICO DE LA GLUTAMINA ENTERAL Y/O PARENTERAL, EN NIÑOS EN CONDICIONES PATOLÓGICAS: REVISIÓN DE

LITERATURA

María Alejandra Marentes López

CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA FACULTAD DE CIENCIAS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA Bogotá D.C

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USO TERAPÉUTICO DE LA GLUTAMINA ENTERAL Y/O PARENTERAL, EN NIÑOS EN CONDICIONES PATOLÓGICAS: REVISIÓN DE

LITERATURA

María Alejandra Marentes López

TRABAJO DE GRADO

Presentado como requisito parcial para optar por el título de

Nutricionista Dietista

Directora

Luz Stella Hidalgo Neira ND, Esp.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS

CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Bogotá D.C, 2021

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NOTA DE ADVERTENCIA

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y por qué las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la

justicia”.

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USO TERAPÉUTICO DE LA GLUTAMINA PARENTERAL Y/O ENTERAL EN NIÑOS EN CONDICIONES PATOLÓGICAS: REVISIÓN DE

LITERATURA

María Alejandra Marentes López

APROBADO

Luz Stella Hidalgo ND, Esp Diana Marcela García ND, MSc Directora Jurado

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USO TERAPÉUTICO DE LA GLUTAMINA PARENTERAL Y/O ENTERAL EN NIÑOS EN CONDICIONES PATOLÓGICAS: REVISIÓN DE

LITERATURA

María Alejandra Marentes López

APROBADO

Alba Alicia Trespalacios Rangel Luisa Fernanda Tobar Vargas Bacterióloga, PhD Nutricionista Dietista, MSc Decana Facultad de Ciencias Directora de carrera

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DEDICATORIA

A mi mamá, por creer siempre en mí, ser un ejemplo de dedicación y esfuerzo, apoyarme en mi carrera profesional y hacerla posible. A mi abuelito, por motivarme a ser una mejor persona cada día y a honrarlo con mis acciones.

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VII

AGRADECIMIENTOS

A Dios, por todas las bendiciones que me ha brindado a lo largo de mi vida y a mi mamá, por permitirme cumplir con este logro académico.

A mi familia, por formarme con los valores y principios que me caracterizan, por creer en mí y ser mi soporte en situaciones difíciles.

A mis amigas, por ser mi apoyo y compañía incondicional durante estos años y por enseñarme el verdadero valor de la amistad.

A mi directora, Luz Stella Hidalgo, por guiarme en este proceso y tener siempre la mejor disposición para hacer que este trabajo se llevara a cabo.

A mí, por mi disciplina y esfuerzo constante, por siempre ser yo misma y trabajar por mis sueños.

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VIII

TABLA DE CONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN………..14

2. MARCO TEÓRICO………15

2.1 Glutamina………..15

2.2 Prematurez………16

2.3 Enterocolitis necrotizante……….17

2.4 Síndrome de intestino corto………...18

2.5 Cáncer………..19

2.6 Sepsis………20

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN………...21

4. OBJETIVOS………..24

4.1 Objetivo general………...24

4.2 Objetivos específicos………24

5. METODOLOGÍA………..24

5.1 Diseño de la investigación………24

5.2 Población y muestra……….24

5.3 Variables de estudio……….25

5.4 Búsqueda y selección de artículo……….25

5.5 Estrategia de búsqueda………25

5.6 Recolección y organización de la información………26

6. RESULTADOS………..26

6.1 Prematurez………...31

6.2 Leucemia linfoblástica aguda………..31

6.3 Cirugía/sepsis………...32

6.4 Linfoma no Hodking………...…..32

6.5 Diarrea persistente………...32

6.6 Deficiencia de glutamina sintetasa………...32

6.7 Distrofia muscular de Duchenne………..33

6.8 Trasplante alogénico de células madre………33

6.9 Unidad de Cuidados Intensivos………33

7. ANÁLISIS DE RESULTADOS………35

8. CONCLUSIONES ………41

9. RECOMENDACIONES ………...42

10. BIBLIOGRAFÍA………...42

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IX

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Variables dependientes e independientes………..24

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión ………25

Tabla 3. Tipos de estudio que integran la revisión………..27

Tabla 4. Resumen resultados artículos………33

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X

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Diagrama de búsqueda, depuración y selección de artículos………..27

Figura 2. Países origen de la realización de los estudios………28

Figura 3. Vía de administración de la glutamina……….29

Figura 4. Categorías de población estudio………..30

Figura 5. Patologías en las que tuvo lugar la suplementación de glutamina…………31

Figura 6. Recomendación de la suplementación de glutamina en niños……….35

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XI

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Cadena de búsqueda por base de datos………49 Anexo 2. Matriz de revisión de literatura………50

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XII RESUMEN

La glutamina es un aminoácido catalogado principalmente como no esencial. Sin embargo, en condiciones de hipercatabolismo, estrés metabólico o enfermedad, se ha considerado como semiesencial debido a su alta tasa de utilización, en comparación con su síntesis. La suplementación de glutamina ha sido ampliamente estudiada en años recientes debido a que se le atribuye un papel importante en el mantenimiento del sistema inmunológico, preservación de la función intestinal y antioxidante, entre otros.

Sin embargo, los ensayos existentes se han realizado, principalmente, en población adulta y animal, por lo que el objetivo de este estudio fue identificar la evidencia científica descrita frente al uso terapéutico de la glutamina en niños en condición de enfermedad. Para esto, se realizó una revisión de literatura, de tipo descriptivo, donde se consolidó la información de 19 artículos y aspectos como: tipo de estudio, población, resultados relevantes, conclusiones e información adicional (dosis, vía de administración, presentación comercial, etc). Seguido de esto, se agrupó la evidencia científica por patologías con el fin de identificar si la suplementación de glutamina en niños era recomendada, y finalmente se estableció un mecanismo fisiológico, molecular o bioquímico que explicara la acción de este aminoácido en cada una de las patologías. Como resultado principal, se obtuvo que la evidencia científica existente no permite establecer si la suplementación de glutamina es benéfica en población pediátrica. Sin embargo, resalta los posibles efectos positivos que puede causar en patologías como leucemia linfoblástica aguda, deficiencia de glutamina sintetasa y algunas condiciones derivadas de la prematurez.

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XIII ABSTRACT

Glutamine is an amino acid listed primarity as non-essential. However, under conditions of hypercatabolism, metabolic stress or disease, it has been considered semi- essential due to its high utilization rate, compared to its synthesis. Glutamine supplementation has been widely studied in recent years because it is attributed an important role in the maintenance of the immune system, preservation of intestinal and antioxidant function, among others. However, existing trials, have mainly been conducted in adult and animal populations, so the aim of this study was to identify the scientific evidence described against the therapeutic use of glutamine, in critical ill children. For this purpose, a descriptive literature review was made, where the information of 19 articles was consolidated, some aspects to consider were: type of study, population, relevant results, conclusions and additional information (dosage, route of administration. commercial presentation, etc.). Additionally, the scientific evidence was grouped by pathologies, in order to identify whether glutamine supplementation in children was recommended, and finally a physiological, molecular or biochemical mechanism was established to explain the action of this amino acid in each of the pathologies, The main result was that the current scientific evidence does not allow to establish whether glutamine supplementation is beneficial in pediatric populations. However, it highlights the possible positive effects, it may cause in pathologies such as acute lymphoblastic leukemia, glutamine synthetase deficiency and some conditions resulting from prematurity.

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14 1. INTRODUCCIÓN

El cuerpo humano requiere para su funcionamiento, entre muchos otros compuestos, los aminoácidos. Éstos se clasifican en “esenciales” y “no esenciales”, denominados de esa forma de acuerdo a la capacidad del organismo de sintetizarlos de novo. La glutamina es un aminoácido no esencial en condiciones fisiológicas, sin embargo, es considerada condicionalmente esencial o semi-esencial en condiciones patológicas y/o situaciones de estrés metabólico.

Este aminoácido se encuentra principalmente en alimentos fuente de proteína de origen animal como la carne, huevos y lácteos. Sin embargo, es suministrado en ocasiones, de forma sintética por vía parenteral o enteral, con el fin de suplementar o cubrir requerimientos aumentados de este compuesto generados por algún estado patológico.

Dicha suplementación ha sido ampliamente estudiada y utilizada en situaciones clínicas debido a que se le atribuyen efectos benéficos para el estado de salud y nutricional de personas en situación de enfermedad. Algunos de estos efectos son: baja prevalencia de enfermedades infecciosas, mejora del estado inmunológico, menor tiempo de recuperación y, por consiguiente, disminución de estancia hospitalaria, entre otras. No obstante, este tipo de estudios y aplicaciones clínicas involucran, fundamentalmente, poblaciones adultas o animales.

Debido a lo anterior, es necesario establecer si la suplementación de glutamina confiere, de igual forma, beneficios en la población pediátrica e identificar las patologías o condiciones clínicas en las que existe evidencia científica relacionada. Por lo tanto, a continuación, se presenta una revisión de literatura en la que se seleccionaron artículos de investigación y revisión cuyo objeto de estudio era la suplementación de glutamina en niños en condiciones patológicas y que pretende brindar sustento teórico a futuras intervenciones clínicas realizadas por el personal de salud, que pueden influir en la evolución de enfermedades pediátricas.

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15 2. MARCO TEÓRICO

2.1 Glutamina

La glutamina es un aminoácido polar sin carga. Está formado por un grupo carboxilo, un grupo amino libre, un átomo de hidrógeno y una cadena lateral. En la cadena lateral se encuentra un grupo amino, por lo que la glutamina posee dos átomos de nitrógeno en total (Canul et al., 2009). La glutamina se forma a partir de glutamato y amoníaco en una reacción catalizada por la glutamina sintetasa con la colaboración del ATP. Por otro lado, la hidrólisis de la glutamina (catalizada por la glutaminasa) regenera el glutamato y el amoníaco (Sánchez, 2017).

Este aminoácido libre más abundante en la circulación y en los depósitos intracelulares.

Representa el 30% a 35% de todo el nitrógeno de los aminoácidos que se transportan en el plasma y más del 50% del conjunto de aminoácidos libres en el músculo esquelético y en el líquido cefalorraquídeo. Está presente en una concentración 10 veces mayor que cualquier otro aminoácido (Calle et al., 2018).

La circulación esplácnica es la fuente primaria de absorción de glutamina. En sujetos sanos, aproximadamente entre el 60 y 90% del consumo de este aminoácido es absorbido. Si se administra vía enteral, cerca 10% se convierte a glucosa, mientras que por vía parenteral este valor es del 7%, debido a que la conversión de glucosa se da en el lecho esplácnico. Estudios in vivo demuestran que su absorción es preferentemente en yeyuno, por tanto, en pacientes con resección intestinal la utilización de glutamina se puede ver disminuido hasta en un 20%. (Canul et al., 2009)

La glutamina interviene en varios procesos metabólicos, dentro de los cuales se encuentra el ciclo de Krebs donde, a través del glutamato, se convierte en alfa- cetoglutarato, un componente esencial en esta ruta metabólica. Por otro lado, la desaminación de la glutamina a través de la glutaminasa produce glutamato, un precursor del ácido gamma-aminobutírico (GABA), inhibidor de la neurotransmisión.

La transferencia de amida nitrógeno de glutamina a través de la reacción de amido

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transferasa también está involucrada en la biosíntesis de purinas y pirimidinas, los componentes básicos del ADN y ARN. También, hace parte del glutatión, que protege contra el daño de los radicales libres, ya que se compone de glutamato, cistina y glicina.

(Neu et al., 1996)

La suplementación de glutamina en niños, se ha estudiado en diversas enfermedades debido a su papel en mecanismos antioxidantes, mediación de respuesta inmune, replicación y regeneración de células intestinales, entre otros. Algunas de las patologías en las que se ha estudiado dicha suplementación son: enterocolitis necrotizante, síndrome de intestino corto, cáncer y sepsis.

2.2 Prematurez

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la prematuridad como el nacimiento que ocurre antes de completarse las 37 semanas o antes de 259 días de gestación, desde el primer día del último periodo menstrual. Dentro de la prematuridad podemos distinguir grados, que se establecen en función de las semanas de gestación:

extremadamente prematuros (< 28 semanas de gestación), muy prematuros (28-31 semanas de gestación) y prematuros moderados-tardíos (32-36 semanas de gestación) (Reyes-Hernández et al., 2020).

El aumento de los embarazos en mujeres menores a 18 años de edad y mayores a 35 años, han sido recientemente uno de los factores de más riesgo relacionados con el desencadenamiento de un parto prematuro, junto con el aumento de las gestaciones múltiples (embarazos gemelares, trillizos cuatrillizos, quintillizos) (Reyes-Hernández et al., 2020).

La prematuridad es considerada como una condición patológica ya que “no solo es causa importante de muerte, sino también lo es de otros eventos adversos, como son las alteraciones fisiológicas y del neurodesarrollo, complicaciones respiratorias, oftalmológicas, cardiacas, gastrointestinales, metabólicas e inmunológicas entre otras”

(Reyes-Hernández et al., 2020).

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Se han realizado algunos estudios relacionados con los posibles beneficios de la suplementación de glutamina en este tipo de pacientes. Uno de ellos: Thompson y col.

(2003) demostró que la glutamina parenteral puede reducir el tiempo necesario para establecer una alimentación completa y parece ser bien tolerada y segura en un grupo de 35 recién nacidos con peso extremadamente bajo al nacer aleatorizados entre nutrición parenteral estándar suplementada con glutamina (16% de aminoácidos) o nutrición parenteral estándar que contiene una solución de aminoácidos isonitrogénicos isocalóricos (Mok & Hankard, 2011).

2.3 Enterocolitis necrotizante

La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad inflamatoria aguda del intestino que afecta principalmente a los recién nacidos prematuros y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la unidad de cuidados intensivos neonatales. La presentación clínica puede ser insidiosa o fulminante y va desde apnea, distensión abdominal y heces sanguinolentas hasta perforación intestinal, peritonitis, sepsis, shock y muerte (Bellodas Sanchez & Kadrofske, 2019).

La patogenia de la ECN es multifactorial y la inmadurez del tracto gastrointestinal (GI), la colonización microbiana y la isquemia GI juegan un papel importante en el desarrollo de la misma. El factor etiológico más importante es la prematurez. Sin embargo, en los últimos años, los investigadores han informado de otros tres factores que se han asociado con un aumento de la ECN en los prematuros: (1) anemia; (2) transfusiones de glóbulos rojos empaquetados; y (3) alimentación enteral antes, durante o después de las transfusiones de sangre (Everhart et al., 2021)

Uno de los mecanismos más estudiados frente a la enterocolitis necrotizante es el relacionado con la activación del gen TLR4 en el revestimiento del intestino prematuro por las bacterias Gram negativas que colonizan el intestino prematuro, éstas conducen a una serie de efectos deletéreos, que incluyen un aumento de la apoptosis de los enterocitos, deterioro de la curación de la mucosa y una mayor liberación de citocinas proinflamatorias, que en conjunto conducen al desarrollo de ECN. Además, la

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translocación de bacterias Gram negativas a través de la mucosa intestinal conduce a la activación de TLR4 en el revestimiento del endotelio del mesenterio intestinal prematuro, lo que resulta en una reducción del flujo sanguíneo y el desarrollo de isquemia y necrosis intestinal (Niño et al., 2016).

La suplementación de glutamina en esta patología se ha estudiado con frecuencia debido a que, según Becker et al., (2000) y citado por Dilsiz et al., (2003). en prematuros con ECN, se han encontrado valores medios de este aminoácido más bajos, en comparación con prematuros sin la enfermedad por lo que se ha concluido que los bajos niveles de glutamina pueden predisponer a los niños a desarrollar ECN.

2.3 Síndrome de intestino corto

El síndrome de intestino corto (SIC), se refiere a la suma de alteraciones funcionales que resultan de una reducción crítica en la longitud del intestino, y que en ausencia de un tratamiento adecuado se manifiestan con diarrea crónica, deshidratación crónica, desnutrición, pérdida de peso, deficiencia de nutrientes y electrolitos, así como falla para crecer que se presenta con mayor frecuencia durante el periodo neonatal (Valdovinos et al., 2012).

Las principales causas del síndrome de intestino corto son enfermedades congénitas y perinatales como atresia intestinal, gastrosquisis, malrotación/vólvulo y enfermedad de Hirchsprung de segmento largo. Sin embargo, la causa más común es la enterocolitis necrotizante, constituyendo al menos 30% de los casos reportados. Aproximadamente, 20% del SIC en la población pediátrica se desarrolla fuera de la etapa neonatal. El vólvulo y el trauma son las principales etiologías en esta población. (Mutanen & Wales, 2018).

La digestión y absorción de los nutrientes se completa dentro de los primeros 100 a 150 cm del yeyuno en un niño sano. En ausencia de un colon íntegro, la longitud mínima de intestino delgado sano para evitar el uso de nutrición parenteral es de aproximadamente 100 cm. Niños con una cantidad menor de ésta, presentan

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manifestaciones importantes de malabsorción debido a que no pueden desarrollar transportadores específicos de vitamina B12 y sales biliares (Valdovinos et al., 2012).

Por lo anterior, se ha propuesto que, por sus funciones de replicación y regeneración intestinal, la suplementación de glutamina promueve la adaptación del intestino después de una resección masiva, y la ausencia de glutamina dietaria o por vía parenteral puede llevar a una respuesta adaptativa subóptima. (Canul et al., 2009) 2.4 Cáncer

El cáncer involucra la división y reproducción anormal de células que pueden diseminarse por todo el cuerpo (Hamilton & Grant, 2017) . La etiología de la mayoría de los cánceres infantiles es desconocida. Cerca de cinco por ciento de todos los cánceres en los niños son causados por una mutación hereditaria (una mutación genética que puede transmitirse de padres a hijos). No obstante, varias exposiciones ambientales se han relacionado al cáncer infantil. Una es la radiación ionizante, la cual puede conducir a la formación de leucemia y de otros tipos de cáncer en niños y adolescentes. (Instituto Nacional de Cáncer, 2021).

La aparición del cáncer se puede explicar por medio de mecanismos moleculares, como el desarrollo de oncogenes. “Un oncogén puede definirse como un gen alterado, cuyo producto actúa de manera dominante para acelerar el crecimiento celular o la división celular.Los oncogenes se generan por “activación” de protooncogenes celulares norm ales, que codifican proteínas estimulantes del crecimiento” (Molly et al., 2018).

Dicha activación puede efectuarse por diversos mecanismos como: mutación, inserción del promotor, inserción del intensificador, translocación cromosómica y amplificación génica. “La fisiopatología del cáncer infantil no se comprende tan bien y puede ser diferente de la del cáncer en adultos. El cáncer infantil puede ser la culminación de una serie de cambios genéticos moleculares que comenzaron muy temprano con errores durante el proceso altamente proliferativo de desarrollo que comienza en el útero” (Moasser & Ai, 2015).

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Se ha descrito que la administración de glutamina regenera la función de los linfocitos y mejora el metabolismo proteico en estos pacientes. De esta manera, se ve aumentada la selectividad de los fármacos antitumorales al proteger al paciente del daño oxidativo a través de un aumento del glutatión celular. No hay consenso en la administración rutinaria de glutamina en cáncer, sin embargo, hay evidencia clínica en la mejoría de síntomas como la mucositis en los pacientes que reciben quimioterapia (Canul et al., 2009).

2.5 Sepsis

El término “sepsis” se puede definir como disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección y "shock séptico", el subconjunto de sepsis con disfunción circulatoria y celular / metabólica asociado con un mayor riesgo de mortalidad. (Weiss et al., 2020).

La etiología primaria puede atribuirse tanto al patógeno infectante como a la respuesta del huésped. Si bien cualquier infección puede precipitar la sepsis, los patógenos más comunes son bacterias, virus y hongos, dentro de los cuales se encuentran: Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae (Plunkett & Tong, 2015).

La respuesta normal de huésped a la infección es un proceso inflamatorio destinado a localizar y controlar la infección. La respuesta inflamatoria se desencadena cuando las células inmunitarias innatas reconocen el patógeno invasor. Después, estas células se activan para secretar citoquinas proinflamatorias, que son responsables de reclutar células polimorfonucleares que conducen a la vasodilatación y la permeabilidad vascular. En la respuesta normal del huésped, esta respuesta se regula y localiza mediante una respuesta antiinflamatoria simultánea. La sepsis se produce cuando esta respuesta normal y proinflamatoria del huésped excede sus restricciones homeostáticas habituales y se convierte en un proceso generalizado, dando lugar a una inflamación alejada de la fuente de infección (Plunkett & Tong, 2015).

La respuesta metabólica al estrés, en particular la infección, puede producir una alteración sobre la homeostasis de la glutamina. Ello se favorece por un deficiente

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estado nutricional previo y el uso de corticoides, así como del ayuno al que pueden estar sometidos los pacientes críticos. Se ha demostrado que la concentración plasmática de glutamina disminuye posterior a la cirugía, sepsis, trauma mayor, o quemadura (Canul et al., 2009).

Según un estudio realizado por Beale et al (2008), en pacientes con sepsis, la farmaconutrición enteral precoz con dipéptidos de glutamina, vitamina C y E, betacaroteno, selenio, zinc y butirato, en combinación con una fórmula de inmunonutrición da lugar a una recuperación significativamente más rápida de la función orgánica en comparación con el grupo control.

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN

La glutamina es un aminoácido catalogado, principalmente como no esencial. Sin embargo, en condiciones de hipercatabolismo, se ha considerado como semiesencial debido a su alta tasa de utilización, en comparación con su síntesis. “Es el principal combustible de las células de los tejidos caracterizados por su acelerada replicación;

como las células de defensa y las epiteliales, así como las de la mucosa intestinal, participa como mediador en la modulación de la respuesta inmune, y coadyuva como preservador del sistema glutatión y de los antioxidantes” (Ramos et al., 2009). En situaciones de estrés metabólico, se ha demostrado que, dado el aumento de su demanda, es necesario suplementar en cantidades adecuadas y corregir su deficiencia para prevenir posibles complicaciones (Canul et al., 2009).

La investigación sobre la utilización de la glutamina como estrategia terapéutica para población pediátrica, en situaciones de enfermedad o estado crítico es escasa, en comparación con población adulta, debido a que la mayoría de estudios relacionados con los potenciales beneficios del uso de este aminoácido, se han hecho en adultos en estado crítico y en distintas circunstancias patológicas o bien en neonatos en estado crítico, en quienes la mayoría tenía sepsis o enterocolitis necrotizante. (Ramos et al., 2009) “Sin embargo, hay menos datos disponibles sobre los efectos del suplemento de glutamina en bebés mayores y niños con diversas enfermedades” (Mok & Hankard, 2011).

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Frente a la suplementación de glutamina, en lactantes con enfermedad gastrointestinal quirúrgica se han realizado varios ensayos en lactantes de muy bajo peso al nacer, pero sólo dos ensayos aleatorizados pequeños, doble ciego, probaron si la glutamina suplementaria podría ser beneficiosa para este tipo de población: Duggan, et al (2004), citado por (Mok & Hankard, 2011) compararon la glutamina enteral con una mezcla isonitrogénica de aminoácidos no esenciales en 20 recién nacidos y lactantes menores de 12 meses que recibieron nutrición parenteral (NP) después de una cirugía gastrointestinal y no encontró ningún efecto aparente sobre la duración de la NP. Por otro lado, Albers, et al (2005) compararon la NP estándar con la NP suplementada con glutamina isonitrogénica en 80 recién nacidos y lactantes (<2 años de edad) después de una cirugía mayor del tracto digestivo y concluyó que la suplementación con glutamina parenteral no mejora la permeabilidad intestinal u otros resultados (mortalidad, duración de la estadía en la UCI o en el hospital, sepsis comprobada por cultivo, uso de antibióticos o recursos de la UCI).

Frente al uso de la glutamina en niños con síndrome de intestino corto, Ladd y col (2005), citado por (Mok & Hankard, 2011), observaron que el tratamiento tardío (a los 6 años de edad en promedio) con hormona del crecimiento y suplementación concurrente de glutamina enteral (30 mg/d) administrados durante períodos prolongados mejoró el crecimiento y dio como resultado la independencia de la NP.

Con respecto al tratamiento de la enfermedad diarreica, “en modelos animales (ratas y conejos) con diarrea secretora inducida por la toxina del cólera, la solución de rehidratación oral (SRO) a base de glutamina fue más eficaz para inducir la absorción de electrolitos y agua que las SRO a base de glucosa” (Mok & Hankard, 2011). Sin embargo, algunos ensayos controlados realizados en lactantes y niños, no confirman una mayor eficacia por parte de las SRO a base de glutamina, en comparación con las SRO a base de glucosa.

En relación al tratamiento de pacientes oncológicos, “algunos estudios en pacientes adultos con cáncer indican efectos beneficiosos de la suplementación con glutamina después de la quimioterapia-radioterapia o el trasplante de médula ósea (TMO). Sin

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embargo, los datos sobre los efectos de la suplementación con glutamina en pacientes de oncología pediátrica son limitados (Mok & Hankard, 2011).

Por otra parte, “el alto costo de la glutamina para ser empleada por vía endovenosa limita su empleo en las instituciones hospitalarias; en cambio la glutamina para administración enteral tiene un costo significativamente menor” (Ramos et al., 2009).

En relación a lo anterior, se formula la pregunta de investigación: ¿Qué evidencia científica existe frente al uso terapéutico (enteral o parenteral) de la glutamina en la evolución de diversas patologías y condiciones clínicas en población pediátrica?

Con el objetivo de dar respuesta a ésta, se propone la realización de una revisión de literatura de tipo descriptivo que permita revisar y recopilar la evidencia científica en relación al uso de la suplementación de glutamina en niños con sepsis, enterocolitis necrotizante, síndrome de intestino corto, cáncer y otras condiciones críticas que requieran el uso de soporte nutricional enteral y/o parenteral. Por otro lado, pretende brindar sustento teórico y científico para profesionales de la salud (médicos y nutricionistas dietistas) frente a la alternativa del uso de la glutamina en instituciones hospitalarias, dado que “está demostrado que los niveles plasmáticos de glutamina están bajos en lo enfermos graves ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y que dicho descenso se correlaciona con la mortalidad” (Bonet & Grau, 2007).

Además, según un estudio realizado por (Li et al., 2007), la suplementación con glutamina parenteral en bebés prematuros puede acortar los días de nutrición parenteral, la duración de estancia hospitalaria y reducir los episodios de infección adquirida en el hospital.

La ausencia de estudios y conocimiento frente a este tema limita las intervenciones realizadas a la población pediátrica, por lo que resulta necesario revisar y consolidar la literatura científica que evidencie el uso de la glutamina para el tratamiento de niños en condición de enfermedad.

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24 4. OBJETIVOS

4.1 General

Identificar la evidencia científica existente frente al uso terapéutico de glutamina en niños en condición de enfermedad.

4.2 Específicos

4.2.1 Identificar cuáles patologías y condiciones clínicas en niños, se ven beneficiadas del uso de la glutamina vía enteral o parenteral.

4.2.2 Describir los mecanismos fisiológicos y bioquímicos de la glutamina en el tratamiento de diversas enfermedades y condiciones clínicas en niños.

5. METODOLOGÍA

5.1 Diseño de la investigación

Revisión de literatura de tipo descriptiva, en la cual se selecciona y compila evidencia científica relacionada con el uso terapéutico de la glutamina en población infantil

5.2 Población y muestra

Artículos de revisión e investigación publicados entre los años 2011 y 2021 que evidencien los diferentes usos de la glutamina enteral y/o parenteral en el tratamiento de enfermedades y condiciones críticas en niños.

5.3 Variables de estudio

Tabla 1. Variables independientes y dependientes

Variables independientes Variables dependientes - Uso terapéutico de la glutamina en

niños

- Nutrición parenteral - Nutrición enteral - Patologías

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- Edad - Dosis

Fuente: Elaboración propia

5.4 Búsqueda y selección de artículo

La búsqueda de los artículos se realizó por medio de bases de datos como:

EbscoHost, PubMed, Science Direct y Cochrane. Los criterios de inclusión y exclusión para la selección de los mismos fueron:

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión Criterios de exclusión - Artículos de revisión e

investigación publicados desde el año 2011 hasta el año 2021

- Artículos cuya población de estudio sean niños y/o adolescentes - Artículos que se encuentren en

idioma inglés y español

- Artículos que contengan información relacionada con la suplementación de glutamina vía oral, parenteral y/o enteral en diversas patologías existentes en población pediátrica

- Artículos cuya población de estudio sean animales o in vitro - Artículos que contengan

información relacionada con la suplementación de la glutamina en conjunto con otros aminoácidos

Fuente: Elaboración propia

5.5 Estrategia de búsqueda

Los términos de búsqueda y operadores boleanos empleados en las bases de datos descritas anteriormente fueron: (glutamine OR “glutamine

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supplementation”) AND (children OR kids OR pediatric) NOT (animal* or mice or rat*) NOT (adults OR adult OR elderly). Lo anterior, se organizó en cadenas de búsqueda de acuerdo a la base de datos utilizada (Anexo 1).

5.6 Recolección y organización de la información

Los artículos seleccionados para la presente revisión se sometieron a un proceso de búsqueda, depuración y selección, contemplados en la metodología PRISMA, utilizada para la realización de revisiones sistemáticas y que incluye una lista de 27 ítems de comprobación, dentro de los cuales se retomaron para este trabajo, los siguientes: especificación de criterios de elegibilidad, especificación de fuentes de información, presentación de estrategias de búsqueda, definición de proceso y recolección de datos, selección, caracterización de los estudios y discusión de resultados. La información correspondiente a los 19 artículos seleccionados fue consignada en una matriz (Anexo 2), en la cual se consolidaron aspectos relevantes de cada uno de ellos, como: nombre del artículo, año de publicación, autores, tipo de estudio, población estudio, resultados principales, conclusiones e información anexa (vía de administración y dosis de la glutamina).

3. RESULTADOS

El proceso de búsqueda de los artículos se realizó en 4 bases de datos: PubMed, Science Direct, EBSCO Host y Cochrane. El total de artículos obtenidos en dicha búsqueda fue de 196, dentro de los cuales se encontraban artículos repetidos, con población de estudio diferente a población pediátrica, cuyo objeto de estudio era la suplementación de otros aminoácidos, entre otras razones mencionadas en la Figura 1; razón por la cual fueron excluidos de la revisión. Posteriormente, fueron descartados 7 de los artículos debido a que requerían pago para su visualización. Debido a esto, finalmente, se seleccionaron 19 artículos que cumplían con todos los criterios de inclusión e hicieron parte de la presente revisión.

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Figura 1. Diagrama de búsqueda, depuración y selección de artículos

Fuente: Elaboración propia

Nota: Los artículos fueron descartados debido a que se repetían, incluían en la suplementación otro compuesto, el objeto de investigación principal no era la glutamina, contemplaban población adulta o niños sanos y/o estaban en un idioma diferente al inglés o español.

Teniendo en cuenta lo anterior, se realizó una revisión de 19 artículos, de los cuales 18 corresponden a artículos de investigación y 1 a artículo de revisión. El tipo de estudio más frecuente fue ensayo aleatorizado controlado con placebo, con un porcentaje de 21.05% (Tabla 3).

Tabla 3. Tipos de estudio que integran la revisión

Tipo de estudio Número de artículos Porcentaje

Ensayo aleatorizado controlado con placebo

4 21.05%

Ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado

3 15.78%

Ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo

2 10.5%

Ensayo prospectivo aleatorizado 1 5.26%

(28)

28

Ensayo retrospectivo 1 5.26%

Ensayo clínico aleatorizado controlado

1 5.26%

Ensayo aleatorizado, doble ciego, cruzado

1 5.26%

Prueba aleatorizada pre-post ensayo de grupo controlado

1 5.26%

Ensayo terapéutico 1 5.26%

Ensayo clínico prospectivo aleatorizado, doble ciego intervencionista

1 5.26%

Ensayo aleatorizado 1 5.26%

Ensayo prospectivo aleatorizado, doble ciego multicéntrico

1 5.26%

Revisión sistemática 1 5.26%

Fuente: Elaboración propia

Por otro lado, como se observa en la Figura 2 se pudo establecer que los países en donde se realiza un mayor número de ensayos relacionados con la suplementación de glutamina en niños con patologías son los Países Bajos (4 ensayos), seguidos por el Reino Unido (3 ensayos).

Figura 2. Países origen de la realización de los estudios.

Fuente: Elaboración propia

(29)

29

Con respecto a la vía de administración utilizada en los diferentes ensayos que integran la revisión, se observó que la nutrición parenteral fue la vía de administración más frecuentemente empleada para evaluar la suplementación de glutamina en niños en condiciones patológicas (35%). La suplementación enteral se suministró en el 31.6%

de los ensayos, la suplementación oral en el 15.8%, la mixta (enteral y parenteral) se suministró en el 5.3%; y el 10.5% restante corresponde a la revisión sistemática en las que la vía de administración no estaba descrita y un artículo en el que se emplearon, simultáneamente, las dos vías de administración según los requerimientos y condición del paciente, por lo que se denomina en la Figura 3. como “Parenteral o enteral”.

Figura 3. Vía de administración de la glutamina

Fuente: Elaboración propia

En relación a la edad en la que se encontraron mayor cantidad de estudios, se observó que los recién nacidos prematuros son la población de estudio más común en la suplementación de glutamina, seguidos de los recién nacidos a término, escolares y los menores de 18 años, quienes fueron clasificados de esa forma debido a que en los artículos correspondientes no se daba a conocer la edad exacta de los participantes. Es de destacar que la distribución evidenciada en la Figura 4 fue realizada con el fin de

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30

organizar y clasificar en categorías a la población infantil que hizo parte de los estudios revisados, ya que los estudios contemplaban grupos etarios muy variados.

Figura 4. Categorías de población estudio

Fuente: Elaboración propia

Por otro lado, las patologías objeto de estudio en la población infantil y en las cuales se pretendía establecer si se veían beneficiadas de la suplementación de glutamina fueron: prematurez, leucemia linfoblástica aguda (LLA), cirugía/sepsis, linfoma no Hodking, diarrea persistente, deficiencia de glutamina sintetasa, distrofia muscular de Duchenme, trasplante alogénico de células madre y pacientes en UCI sin especificar patología.

(31)

31

Figura 5. Patologías en las que tuvo lugar la suplementación de glutamina

Fuente: Elaboración propia

6.1 Prematurez

Se encontraron 7 artículos, de los cuales 3 correspondían a ensayos aleatorizados controlados con placebo, 2 ensayos aleatorizados doble ciego controlados con placebo, 1 ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado y 1 revisión sistemática, cuya patología de estudio era la prematurez; 4 de ellos concluyeron que la suplementación de glutamina confería algún beneficio a este grupo de niños, mientras que los artículos restantes no evidenciaban ningún efecto en estos niños, posterior a la suplementación de glutamina. El promedio de dosis encontrado en los artículos de investigación para esta población, fue de 0.3 g/kg/día (vía parenteral o enteral).

6.2 Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

Se encontraron 3 ensayos; 1 aleatorizado, 1 retrospectivo y 1 Prueba aleatorizada pre- post ensayo de grupo controlado cuya patología de estudio era LLA; la totalidad de éstos evidenció beneficios para los niños con esta condición, luego de ser sometidos a la suplementación de glutamina. La dosis promedio de glutamina suministrada fue de

(32)

32

0.4 g/kg/día, vía parenteral (1 artículo), oral (1 artículo) y enteral o parenteral (1 artículo).

6.3 Cirugía/sepsis

Se encontraron 3 ensayos; 1 ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, 1 ensayo prospectivo aleatorizado, doble ciego, controlado y 1 ensayo clínico prospectivo, doble ciego, intervencionista cuya patología/condición de estudio era cirugía/sepsis. Dos de ellos, concluyeron que la suplementación de glutamina no confiere ningún beneficio para estos pacientes, mientras que el ensayo restante evidenció un efecto positivo en estos niños, al aumentar la HSP70; una proteína con propiedades antiinflamatorias. La dosis promedio de glutamina suministrada fue de 0.4 g/kg/día, vía parenteral.

6.4 Linfoma no Hodking

Se encontró 1 ensayo prospectivo cuya patología de estudio era Linfoma no Hodking.

En éste, concluyeron que la suplementación de glutamina no tenía ningún efecto sobre la mucositis, fiebre, duración de hospitalización, entre otros parámetros evaluados para este tipo de enfermedad. La dosis de glutamina suministrada fue de 0.4g/kg/día, vía parenteral.

6.5 Diarrea persistente

Se encontró 1 ensayo clínico aleatorizado, controlado cuya patología de estudio era diarrea persistente. Dicho ensayo no evidenció efectos benéficos de la suplementación de glutamina sobre la evolución de la diarrea persistente. La dosis de glutamina oral empleada fue de 1.5 g/kg/día (niños entre 5-12.5 kg) y 2 g/kg/día (niños entre 12.6-20 kg).

6.6 Deficiencia de glutamina sintetasa

Se encontró 1 ensayo terapéutico cuya patología de estudio era deficiencia de glutamina sintetasa, en el que se obtuvo como resultado que la suplementación de glutamina era una opción terapéutica segura para estos pacientes ya que corregía los niveles de

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33

glutamina plasmática. La dosis de glutamina enteral suministrada al niño de 4 años de edad que participó en el estudio, inició en 17 mg/kg/día y terminó en 1020 mg/kg/día, mientras que la de parenteral fue de 21 mg/kg/día.

6.7 Distrofia muscular de Duchenne

Se encontró 1 ensayo aleatorizado, doble ciego, cruzado; cuya patología de estudio era distrofia muscular de Duchenne. En el estudio, no se observó ningún efecto, provocado por la suplementación de glutamina, sobre el metabolismo de la insulina que pudiera beneficiar la condición de estos pacientes. La dosis de glutamina oral empleada fue de 0.5 g/kg/día, vía oral.

6.8 Trasplante alogénico de células madre

Se encontró 1 ensayo prospectivo aleatorizado, cuya condición clínica era trasplante alogénico de células madre. Se concluyó que la suplementación de glutamina no afectó el desarrollo de mucositis en estos pacientes ni tuvo un papel relevante en la evolución de los mismos. La dosis de glutamina parenteral empleada fue de 0.4 g/kg/día, vía parenteral.

6.9 Pacientes en UCI

Se encontró 1 ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado cuya patología no era especificada y contemplaba pacientes en UCI con nutrición parenteral. Este estudio evidenció que la suplementación de glutamina no confiere beneficios a los niños con este tipo de alimentación y pertenecientes a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. La dosis de glutamina empleada fue de 0.4 g/kg/día, vía parenteral.

Tabla 4. Resumen resultados artículos

Patologías Promedio dosis Recomendación Duración promedio del tratamiento Prematurez 0.3 g/kg/día No es concluyente 27 días

(34)

34 Leucemia

linfoblástica aguda

0.4 g/kg/día Recomendada para el tratamiento de mucositis

16 días

Cirugía/sepsis 0.4 g/kg/día No es concluyente 4 días Linfoma no Hodking 0.4 g/kg/día No recomendada 7 días Diarrea persistente 1.5-2 g/kg/día No recomendada 12 días Deficiencia de

glutamina sintetasa

1 g/kg/día Recomendada 30 días

Distrofia muscular de Duchenne

0.5 g/kg/día No recomendada 4 meses

Trasplante alogénico de células madre

0.5/kg/día No recomendada 23 días

UCI 0.4/kg/día No recomendada No se

especifica

Fuente: Elaboración propia

Finalmente, se estableció que el 47.4% de la evidencia científica recomendaba o reconocía algún beneficio de la suplementación de glutamina en niños en condición de enfermedad, mientras que el 52.6% no reportaba algún beneficio luego de la suplementación. Sin embargo, es importante mencionar que un ensayo perteneciente a cirugía/sepsis, a pesar de concluir que la suplementación de glutamina no tenía un beneficio aparente en este tipo de pacientes, resaltó que, para algunos de ellos, con características específicas (inmunoparesis postoperatoria), dicha suplementación podía ser de utilidad.

(35)

35

Figura 6. Recomendación de la suplementación de glutamina en niños

Fuente: Elaboración propia

7. ANÁLISIS DE RESULTADOS

La presente revisión de literatura pretendía identificar la evidencia científica existente frente al uso terapéutico de la glutamina en niños en condición de enfermedad. Se analizaron 19 artículos, de los cuáles 9 concluyeron que la suplementación de glutamina en niños tiene algún beneficio para su condición clínica o patología.

En relación con lo anterior, los artículos hallados tuvieron como objeto de estudio 7 patologías. La primera de ellas fue la prematurez, donde se observó que, de los 7 artículos identificados, 4 de ellos recomiendan la suplementación de glutamina debido a que según de Kieviet et al (2014), se asocia con el aumento del perímetro cefálico en el primer año de vida ya que este aminoácido es un combustible importante y sustrato para las células de rápida proliferación y crecimiento. Este mismo estudio indica que la suplementación de glutamina puede evitar las infecciones neonatales, lo que concuerda con los resultados obtenidos por de Kieviet, Oosterlaan, Vermeulen, et al., (2012), en donde el número de infecciones neonatales fue menor en el grupo suplementado con glutamina, en comparación con el grupo control.

(36)

36

Por otro lado, Wang et al (2013) indica que la suplementación de glutamina tiene efectos hepatoprotectores en niños con nutrición parenteral, ya que disminuye la apoptosis hepatocelular y la lesión oxidativa hepática, lo que puede estar relacionado con el aumento de la concentración de glutatión en el hígado, puesto que la glutamina es precursora de éste. En un estudio con población y dosis de glutamina similares, Wang et al., (2010) observó que la suplementación de este aminoácido puede mejorar la tolerancia hepática en niños de muy bajo peso al nacer, disminuyendo indicadores bioquímicos de daño hepático como: niveles séricos de aspartato aminotransferasa (AST) y bilirrubina total.

Adicionalmente, Sevastiadou et al (2011) observó que el uso de glutamina puede tener efectos benéficos para la integridad intestinal y la incidencia de septicemia y ECN. Uno de los mecanismos más importantes mediante los cuales la glutamina funciona para proteger el intestino contra lesiones y aumento de permeabilidad es mediante una mayor expresión de proteínas de choque térmico (HSP), quienes puede proteger a las proteínas celulares del daño y prevenir la lesión y muerte celulares (Wischmeyer, 2006).

Finalmente, se encontró que la suplementación de glutamina disminuye el riesgo de dermatitis e infecciones del tracto gastrointestinal (van Zwol et al., 2011). Lo anterior, debido a que este aminoácido aumenta la producción de citoquinas de linfocitos T, específicamente las Th1, quienes, a través de la producción de IFN g y linfotoxina, son responsables de dirigir las respuestas inmunitarias mediadas por células y la activación de los macrófagos que conducen a la erradicación de patógenos intracelulares (W.-K.

Chang et al., 1999).

Por otro lado, los 3 artículos faltantes concluyen que la suplementación de glutamina no otorga algún beneficio o efecto adverso en las habilidades motrices y conductuales de los niños a los 8 años de vida (de Kieviet, Oosterlaan, van Zwol, et al., 2012) ni neurocognitivas y académicas a los 13 años (Twilhaar et al., 2018). Es de destacar, que las dosis empleadas en todos los ensayos que contemplaban la prematurez como objeto de estudio fueron de 0.3 g/kg/día y administradas vía enteral (a excepción de uno), por

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37

lo que este tipo de resultados pudieron deberse a que los efectos positivos de la glutamina en el desarrollo cerebral del prematuro no alteran los resultados neurocognitivos a largo plazo porque éstos se anulan por otros factores, como deficiencias nutricionales, infecciones, factores ambientales, etc, o sólo se expresan en determinadas condiciones. (Twilhaar et al., 2018).

Además, la revisión sistemática analizada concluye que los datos de ensayos disponibles no proporcionan evidencia de que la suplementación con glutamina confiera beneficios importantes para los bebés prematuros (Moe-Byrne et al., 2016).

Otra de las enfermedades en las que se estudió la suplementación de glutamina, fue en la leucemia linfoblástica aguda. En los 3 artículos encontrados, fue posible concluir que, según Y. H. Chang et al (2017), la suplementación de glutamina tiene efectos positivos para los pacientes con esta condición ya que parece ser factible y segura para prevenir la mucositis oral sin comprometer el pronóstico de los mismos. El mecanismo de esta reacción no ha sido esclarecido completamente, pero se le atribuye la recuperación de la mucosa debido a que aumenta la altura de las vellosidades, la profundidad de la cripta y el índice de proliferación celular.

Por otro lado, Han et al., (2016) concluyó que la suplementación de glutamina puede mejorar eficazmente el estado nutricional sistémico de los niños con leucemia, mejorando la función inmunitaria. Sin embargo, el mecanismo específico no ha sido entendido en su totalidad. El autor cita otro estudio con una posible explicación a esta reacción que consiste en que la glutamina conduce a la inhibición del crecimiento de células leucémicas mieloides con defectos en el gen ID.

Por su parte Widjaja et al., (2020) observó que la glutamina oral previene la mucositis oral y reduce los costos hospitalarios. No obstante, no se le atribuye un mecanismo específico a este efecto protector.

Frente a la condición de cirugía/sepsis, en los 3 artículos encontrados, se observó que (Jordan et al., 2016) que la suplementación de glutamina en niños con sepsis grave o en el postoperatorio de una cirugía mayor, contribuyó a mantener altos niveles de HSP-

(38)

38

70 durante más tiempo, lo que, como se mencionó con anterioridad, beneficia las condiciones críticas de los pacientes. Sin embargo, Ong et al (2012) concluyó que la suplementación con glutamina durante la nutrición parenteral no redujo la incidencia de sepsis en lactantes quirúrgicos con enfermedad gastrointestinal; conclusión que fue soportada por Bishay (2020), quién evidenció que la suplementación de glutamina parenteral y enteral no previene la invasión microbiana en niños quirúrgicos, aunque ayuda a recuperación de la inmunoparesis postoperatoria previniendo una mayor invasión microbiana. Cabe resaltar, que los 3 estudios usaron la misma marca comercial de glutamina y los dos primeros tuvieron como tiempo de tratamiento 5 días, mientras que el tercer estudio intervino a la población 3 días, lo que pudo influir en el resultado.

Con respecto al linfoma no Hodking, en el artículo encontrado se observó que la suplementación parenteral de glutamina no tiene efecto sobre la mucositis, fiebre y neutropenia febril, duración de la hospitalización, glóbulos rojos, requerimientos plaquetarios, y hematológicos, gastrointestinales, y toxicidades hepáticas en niños que reciben quimioterapia (Yildirim et al., 2013). Los resultados anteriores no fueron concluyentes, y se atribuyen, entre otras razones, al reducido tamaño de la muestra (12 pacientes), ya que la presentación y dosis de glutamina empleadas son similares a las de otros estudios: Dipeptiven y 0.4 g/kg/día, respectivamente.

Adicionalmente, el estudio prospectivo aleatorizado que evaluó los posibles efectos de la suplementación de glutamina en niños con trasplante alogénico de células madre, que, de igual forma, empleó una dosis de glutamina de 0.4 g/kg/día, concluyó que la suplementación no afecta a la mucositis ni al desenlace en estos pacientes en condiciones de buena alimentación (Uderzo et al., 2011)

La diarrea persistente, es otra de las patologías en donde se halló evidencia científica en relación con la suplementación de glutamina. Kamuchaki et al., (2013) encontró que la suplementación de glutamina oral en niños de 2 a 60 meses provenientes de Uganda, no mejoró la diarrea persistente, debido a que, tanto el grupo control, como el de intervención tuvieron una duración media de esta condición de 5 días. El mecanismo por el cual se cree que el uso de este aminoácido puede ser benéfico para esta condición

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39

es que la “glutamina se utiliza como un combustible importante y sustrato de nucleótidos por las células de la mucosa y el sistema inmune intestinal, y por lo tanto, puede prevenir la atrofia del intestino”(Melis et al., 2004).

A pesar de no incluir en su análisis, una posible razón por la cual dicho estudio no obtuvo resultados positivos, Songül Yalçın et al., (2004) menciona que una probable explicación a este tipo de resultados es que el transporte rápido podría disminuir la absorción de glutamina. Además, este estudio, en donde los resultados fueron favorables, difiere en la cantidad de glutamina suplementada y tiempo de tratamiento, puesto que emplea 0.3 g/kg/día por 7 días, mientras que el estudio realizado por Kamuchi et al., (2013) emplea dosis de 1.5 g/kg/día-2 g/kg/día, por al menos, 12 días.

Por otro lado, el ensayo terapéutico que evaluaba el efecto de la suplementación de glutamina en un paciente pediátrico con deficiencia de glutamina sintetasa concluyó que la suplementación de glutamina mixta (vía enteral y parenteral) es una opción terapéutica segura para la deficiencia hereditaria de glutamina sintetasa ya que corrige los niveles plasmáticos de este aminoácido. Dado que en esta patología hay, presumiblemente, alguna absorción neta a niveles más bajos de ingesta de glutamina, en comparación con individuos sanos. Además, el fenotipo bioquímico central podría mejorarse sustancialmente, mostrando una mayor disponibilidad de glutamina en el líquido cefalorraquídeo y el tejido cerebral. Cabe resaltar que el uso de este aminoácido provocó una leve mejoría clínica que se vio limitada por una en encefalopatía grave de larga data (Häberle et al., 2012).

Por su parte, según Letellier et al., (2013), la suplementación de glutamina en la distrofia muscular de Duchenne, no confiere ningún efecto sobre el metabolismo de la glucosa/insulina a largo plazo. Por su parte, Mok et al., (2009), empleando la misma dosis y muestra, demostró que la glutamina oral sí tiene un efecto positivo en el metabolismo de las proteínas disminuyendo la degradación de proteínas de todo el cuerpo en la distrofia muscular de Duchenne.

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40

Con respecto a los pacientes pediátricos en Unidad de Cuidados Intensivos, Ikram et al. (2011) concluyó que la adición de glutamina a la NP neonatal no confiere beneficios adicionales a los bebés en la UCI, debido a que no se observaron diferencias significativas en el grupo de control ni de intervención en relación a: duración media del período de ventilación, duración media de estancia hospitalaria, sepsis, ECN, etc, parámetros que fueron evaluados, debido a la función atribuida a la glutamina de defensa de los glóbulos rojos frente al estrés oxidativo, protección de la barrera intestinal y como rol indispensable en el sistema inmunológico. Los resultados anteriores, concuerdan con los estudios encontrados incluidos en la categoría

“cirugía/sepsis”, en donde también se emplea una dosis de 0.6 g/kg/día, en condiciones similares.

Adicionalmente, a pesar de que la vía de administración de glutamina más frecuente para su suplementación, fue la parenteral, aún se desconoce si la glutamina administrada por vía enteral es más eficaz que la administración parenteral (Sevastiadou et al., 2011)

Finalmente, es relevante mencionar la presentación y marcas comerciales empleadas en los ensayos con el fin de evaluar la aplicabilidad y el uso de la glutamina actualmente en Colombia. Los artículos que integraron la revisión y que pusieron en conocimiento el tipo de suplemento de glutamina, emplearon Dipeptiven (FreseniusKabi) con una concentración de 20 g de glutamina en 100 mL de solución, Resource Glutamine (Nestlé Health Science) con una concentración de 100 g de glutamina en 100 g de polvo y Adamin-G (Nutricia) con una concentración de 5 g de glutamina en 5 g de polvo, suministrados por vía parenteral, enteral y oral, respectivamente. Por lo anterior, es posible señalar que los ensayos que tuvieron como vía de administración principal la nutrición parenteral, y que evidenciaron algún beneficio de la suplementación de glutamina, pueden reproducirse en Colombia ya que esta marca comercial es empleada actualmente en el área de nutrición clínica pediátrica en el tratamiento de enfermedades como el síndrome de intestino corto. Sin embargo, no se cuenta con información o estudios que soporten este tratamiento en el país.

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Por otro lado, las presentaciones de glutamina restantes, y por lo tanto, los ensayos que las involucran, deberían ser adaptados a la presentación de glutamina utilizada en la actualidad en Colombia (Glutapak), ya que ésta presentación en polvo contiene 15 g, como tamaño de porción, mientras que las dos mencionadas anteriormente, estiman un tamaño de porción de 5 g, aportando la totalidad de ellos en forma de L-glutamina, mientras que una porción de Glutapak aporta 10 g de glutamina.

8. Conclusiones

- La evidencia científica analizada no permite concluir si la suplementación de glutamina en niños es recomendable.

- Los artículos revisados permiten suponer que la suplementación de glutamina en niños, puede recomendarse para el tratamiento de: deficiencia de glutamina sintetasa, mucositis (presentada como efecto de quimioterapia/radioterapia en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda).

-No es claro si la suplementación de glutamina puede ejercer un efecto preventivo sobre algunas condiciones o enfermedades en niños prematuros, como la enterocolitis necrotizante, dermatitis y enfermedades infecciosas. Es necesario la realización de más estudios que permitan llegar a una conclusión.

- La evidencia científica analizada no recomienda la suplementación de glutamina en niños con sepsis/cirugía, distrofia muscular de Duchenne, linfoma no-Hodking, trasplante alogénico de células madre, diarrea persistente o niños en Unidad de Cuidados Intensivos.

- La dosis promedio empleada en la suplementación de glutamina en niños es: 0.47 g/kg/día, 0.44 g/kg/día y 0.8 g/kg/día; vía parenteral, enteral y oral, respectivamente.

- No se ha establecido si existe una mayor eficacia entre la suplementación de glutamina vía enteral o vía parenteral.

- La patología pediátrica más estudiada frente a la suplementación de glutamina es la prematurez.

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42 9. Recomendaciones

- Se sugiere aumentar la realización de ensayos relacionados con la suplementación de glutamina en niños en condiciones patológicas, como: enterocolitis necrotizante, dermatitis, enfermedades infecciosas, entre otras, que permitan confirmar o rectificar la evidencia científica actual e identificar posibles usos adicionales de este aminoácido en población pediátrica.

- Se recomienda llevar a cabo investigaciones relacionadas con la suplementación de glutamina en niños en condiciones patológicas en Colombia y otros lugares de América Latina.

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